Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
|
Задача №2. Больная М., 52 лет, доставлена в клинику бригадой скорой медицинской помощи через 12 часов с момента заболевания. Жалобы при поступлении на резкую слабость, головокружение, жидкий стул калом черного цвета. Считает себя больной около 12 часов, когда появилась слабость, была рвота кофейной гущей с последующим 2-х кратным, обильным стулом жидким калом черного цвета. Язвенного анамнеза нет. Объективно: больная заторможена, сонлива. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета. АД 90/40 мм.рт.ст., пульс 120 /мин. слабого наполнения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, аускультативно — усиленные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диагноз и дополнительные методы исследования D-s: Острое желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок 2 ст. Дополнительные методы обследования: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): • физикальное обследование (подсчет пульса, ЧД, измерить АД, пальцевое исследование прямой кишки); • общий анализ крови; • общий анализ мочи; • биохимический анализ (общий белок и его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, креатинин, мочевина, остаточный азот, сахар крови); • определение группы крови; • определение резус фактора; • коагулограмму (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО); • ЭКГ; • ЭФГДС: Определение степени острой кровопотери: (тяжелая степень) Шоковый индекс 1,33(дефицит оцк 30%) У данного больного тяжёлая кровопотеря около 1,5 л Первый метод: Шоковый индекс Альговера-Брубера = ЧСС/АД систолическое
В норме индекс Альговера равен 0,5. Увеличение на 0,1 соответствует кровопотери на 0,2 мл.
Второй метод: гравиметрический . Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих сатфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и суммируют с объемом крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%. Методы определения групповой принадлежности крови: Стандартными изогемаглютинирующими сыворотками, цоликлонами. Тактика, лечение: Госпитализация в орит. ЭГДС, при продолжающимся кровотичение- эндоскопический гемостаз, гемостатическая терапия, Восполнение кровопотери- кристаллоиды через 2-3 переферических катетера. Гемотрансфузия при Нb менее 90г/л. Хир. Операция показана при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения. При кровоточащей язве желудка- резекция желудка. При язве ДПК-пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки по Финнею с стволовой ваготомией или пилородуоденотомия с иссечением язвы задней стенки по Финнею с стволовой ваготомией. Либо резекция желудка. Мой вариант- Органосохраняющие операции с ваготомией: При кровотечении из дуоденальной язвы показаны: • пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ; • экстрадуоденизация (выведением язвенного кратера из просвета кишки) при пенетрации +СтВ и пилоропластика; • антрумэктомия+СтВ в модификации Бильрот I; Радикальные операции: • резекция желудка по Бильрот I - при желудочной локализации язвы; • резекция желудка по Бильрот II - при больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно Паллиативные операции: • гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы . Показания: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации. Показания к неотложному хирургическому вмешательству: В экстренном порядке: • продолжающееся струйное кровотечении (FIa) • геморрагический шок • диффузное кровотечение (FIb) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ; • рецидив кровотечения; В срочном порядке: При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения; При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива; При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции; Объем инфузионно-трансфузионной терапии: На догоспитальном этапе 0,5 л полигюкина, 0,5 л лактосола, 0,5 физ раствор, (10 мл эр массы на кг и 10 мл плазмы на кг, коллоидов 20 мл на кг, кристаллоидов 10 мл на кг). На госпитальном 4 л: 1 л полигюкина, 2 л кристаллоидов, 1 л крови. Мой варинат: Клинический протокол: ИТТ при тяжелой степени кровопотери • При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов 50х109 и ниже, альбумин); Критическим уровнем показателей гемоглобина является 65-70 г/л, гематокрит 25- 28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови) • Критерии адекватности проводимой ИТТ: • Повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.); • Почасовой диурез (не менее 30 мл/час); • Пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать. • При быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии • Клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии): • Повышение АД; • Уменьшение ЧСС; • Увеличение пульсового давления; • Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового); Методы определения совместимости при переливании донорской крови. Совместимость по системе АВ0, совместимость по Rh, биологическая проба. Возможные осложнения при геморансфузии: Тромбоэмболия, воздушная эмболия, посттрансфузионные реакции (пирогенные, антигенные, аллергические), собственно осложнения гемотрансфузии (гемотрансфузионный шок, синдром массивных гемотрансфузий, цитратная и калиевая интоксикация), инфекционные осложнения (СПИД, гепатиты) Понятие об универсальном доноре и исключение из него универсальный донор — Индивидуум с 1 й группой крови (антигенный тип 0 в системе групп крови АВ0); его кровь пригодна для переливания индивидуумам с любыми другими группами крови. Если у человека система НН – фенотип Бомбея, то подобное правило на него не действует. Такие люди могут получать кровь от доноров НН. Это связано с тем, что в эритроцитах у них имеются антитела именно против Н. Универсальными донорами не могут быть те, кто имеет антигены А, В или любые другие нетипичные элементы. Их реакции, как правило, во внимание принимаются нечасто. Причина заключается в том, что при переливании иногда транспортируется совсем небольшое количество плазмы, в которой непосредственно и располагаются инородные частицы. Задача № 3 Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,50С. Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность. Лабораторные данные: Лейкоцитоз - 32*109/л, п/я – 18 %, с/я – 43 %, СОЭ – 32 мм/час, определяется анизо - и - пойкилоцитоз. Клинический диагноз: О.З: Острый гангренозный аппендицит. Состояние после аппендэктомии О.О.З: нагноение п/о раны. Причина ухудшения состояния: нагноение п/о раны- инфицирование ее во время операции. Возможно не были наложены провизорные швы (первично-отсроченные), рекомендованные при остром гангренозном аппендиците для профилактики нагноения п/о раны. Какие клинические и лабораторные данные позволяют заподозрить осложнение? Клинически- послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность, лихорадка. Лабораторно- Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ Тактика ведения: Снять швы, развести края раны, вскрыть абсцесс послеоперационной раны, выполнить санацию промыванием раны антисептиками, и вести как гнойную рану Какие химиотерапевтические и антисептические средства применимы в данной ситуации? Антибиотики в/м, промывание растворами АС (3% перекись водорода, водный раствор хлоргексидина, фурациллин), водорастворимые мази (левомиколь, диоксиколь) Нуждается ли больной в переводе в другое отделение? Если да, то в какое? Да, в отделение гнойной хирургии. Виды дренирования раны. Пассивная, активная, проточно-промывная дренирование Методы асептики. Асептика: организационные мероприятия (планирование хирургического отделения, разделение потоков больных), обязательное ношение масок, кварцевание, проветривание, влажная уборка, стерилизация хирургического инструментария, шовного материала, имплаттантов, обработка хирургического поля, рук хирурга.   Задача 4 Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. В анализах крови общий билирубин 30 мкмоль/л, прямой билирубин 17 мкмоль/л, непрямой - 13 мкмоль/л, лейкоциты 12х 109/л., амилаза крови 56 мг/ч.л (N 12-32). После проведенной инфузионной терапии состояние больного улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился, но оставались тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, лабораторные показатели пришли к норме. На 14 сутки у больного отмечена субфебрильная температура - 37,4°С. На следующий день состояние больного резко ухудшилось: больной в сопоре, кожные покровы землистого цвета с желтушным оттенком, имеется петехиальная сыпь, температура тела 39,8°С, потрясающие ознобы, АД 60/40 мм.рт.ст., ЧСС 128 уд.в мин., лейкоциты 30х109/л, мочевой пузырь пуст, креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л. Клинический диагноз. О.З. Острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз О.О.З. Тяжелый панкреатогенный сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок, эндотоксикоз 3 степени, полиорганная недостаточность (острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность) Причина внезапного ухудшения состояние. Развитие инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного сепсиса с выраженной эндогенной интоксикацией Какие клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить развитие данного осложнения? Резкое ухудшение общего состояния больного на 14 сутки (фаза гнойных осложнений при панкреонекрозе) с развитием сопора, повышение температуры до гектических цифр с потрясающими ознобами, выраженная гипотония с тахикардией, желтушность кожных покровов, анурия, гиперлейкоцитоз, увеличение креатинина, мочевины и остаточного азота. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Лабораторный протокол: - общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула); Характерна гемоконцентрация, проявления синдрома системного воспалительного ответа - общий анализ мочи при наличии диуреза; Характерна высокая плотность мочи, появление форменных элементов, цилиндрурия - биохимический анализ крови (амилаза крови и мочи, билирубин, мочевина, креатинин в динамике, сахар, АЛТ, ACT, ЛДГ); Для панкреатита характерно повышение сывороточной амилазы, гипергликемия. Объем девитализированных тканей косвенно характеризует уровень внутриклеточного фермента - ЛДГ. Другие биохимические маркеры характеризуют наличие и тяжесть органной дисфункции. - электролиты (К, Na, Са); Коагулограмма для оценки нарушений свертываемости крови. Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам Протокол инструментальных исследований: 1.ЭКГ 2. Р-графия грудной клетки 3. УЗИ органов брюшной полости. 4. КТ при возможности выполнения 5.Диагностическая лапароскопия после стабилизации состояния больного. Дополнительно: • транскутанные пункции объемных жидкостных образований, выполняемые под контролем ультрасонографии с последующим бактериологическим исследованием биоматериала; • определение в плазме крови больного концентрации прокальцитонина, являющегося универсальным биохимическим маркером выраженности системной воспалительной реакции и тяжести бактериальной инфекции. Тактика ведения данного больного. Перевод больного в ОРИТ, реанимационные мероприятия Проведение ИВЛ, оксигенотерапии Противошоковая терапия - Интенсивная инфузионная, дезинтоксикационная терапия, переливание гипериммунной плазмы, антибактеральная терапия по септическому протоколу, введение больших доз ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол), введение глюкокортикостероидов, сердечно-сосудистые средства, антиагреганты (дипиридамола, пентоксифиллина), анальгетики, спазмолитики, витамины,. Методы эфферентной терапии: - экстракорпоральная детоксикация: гемодиализ, гемо- и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез, энтеросорбция. – электрохимическая детоксикация. По ДВС синдрому: для ликвидации гиперкоагуляции показано введение антикоагулянтов (гепарина), дезагрегантов (дипиридамола, пентоксифиллина), фибринолитиков. Больные должны находиться под постоянным динамическим контролем показателей гемостаза. В качестве заместительной терапии при ДВС-синдроме применяются трансинфузии свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной или эритроцитарной массы (при падении уровня тромбоцитов или Hb); криопреципитата (при сердечной недостаточности), физраствора. При кровотечениях, угрожающих жизни, возможно назначение антифибринолитических средств (аминокапроновой к-ты, ингибиторов протеаз). По показаниям применяют кортикостероиды, оксигенотерапию, плазмаферез. Для восстановления микроциркуляции и нарушенных функций органов назначают ангиопротекторы, ноотропные препараты, посиндромную терапию. В случае ОПН проводят гемодиализ, гемодиафильтрацию. При хроническом ДВС-синдроме целесообразно использование дезагрегантов, вазодилататоров, в послеоперационном периоде - гепаринотерапию Показанием к операции при панкреонекрозе являются: инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит; стойкая или прогрессирующая полиорганная дисфункция/недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии. После уточнения распространенности гнойного процесса инфекционных осложнений панкреонекроза и стабилизации состояния больного оперативное лечение – -некрсеквесрэктомия, - применение открытого" метода дренирующих операций при панкреонекрозе. Он имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественной распространенностью некротического поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. "Полуоткрытые" и, особенно, "открытые" методы дренирования забрюшинной клетчатки абсолютно показаны при инфицированном распространенном панкреонекрозе, септической флегмоне забрюшинной клетчатки, распространенном гнойном перитоните. "Открытые" методы дренирующих операций включают два основных варианта: 1) панкреатооментобурсостомию; 2) лапаростомию. Панкреатооментобурсостому формируют путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны. Рыхлая тампонада дренажами Пенроза полости сальниковой сумки, мобилизованной парапанкреатической жировой клетчатки, обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам во время последующих этапных ревизий, некрсеквестрэктомий и санаций забрюшинного пространства "по программе", проводимых через 48-72 часа. При распространенном поражении забрюшинной клетчатки, выходящей за пределы парапанкреатической зоны вплоть до клетчатки малого таза, а также при распространенном (диффузном и разлитом) фибринозно-гнойном перитоните прибегают ко второму варианту "открытого" дренирования - лапаростомии. В этой ситуации проводят тампонаду не только верхнего этажа забрюшинного пространства, но и параколической и/или паранефральной клетчатки. При этом множественные дренажи Пенроза выводят через люмботомию и/или лапаротомную рану. Края лапаротомной раны фиксируют лавсановыми лигатурами через все слои с определенным диастазом для обеспечения адекватного оттока перитонеального экссудата и снижения уровня внутрибрюшного давления. В последние годы используют методы лапароской "закрытой" и "открытой" оментобурсоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники хирурги выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию и формируют оментобурсостому. В последующем выполняют этапные санации, а между операциями через дренажи проводят лаваж полости сальниковой сумки. Малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря выполняют под контролем УЗИ и КТ. При неэффективности вышеперечисленных малоинвазивных методов дренирования при панкреонекрозе показано стандартное оперативное лечение. Если необходимо назначение антибактериальных средств, то каких? Тиенам, цефепим, ципрофлоксацин, метронидазол, амоксиклав При инфицированном панкреонекрозе антибиотики в том числе назначаются по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (пункции) с учетом чувствительности флоры Нашел: Антибактериальная терапия. Препараты выбора: - цефалоспорины III (цефоперазон и цефотаксим) или IV (цефепим) поколения+метронидазол; - фторхинолоны {ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) +метронидазол; - карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин). Показаны ли больному методы эфферентной терапии? Если показаны, то при каких условиях и какие? Да, абсолютно показаны при тяжелом течении острого панкреатита, сопровождающегося гнойными осложнениями с проявлениями эндотоксикоза, инфекционно-токсического шока, и безусловно при явлениях панкреатогенного сепсиса Экстракорпоральная детоксикация. Гемо- и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез, энтеросорбция. Наиболее вероятная причина появления петехиальной сыпи у больного. Септицемия с повреждением мелких сосудов бактериальными факторами, не исключается тромбоцитопения на фоне развивающегося ДВС синдрома (основной причиной ДВС-синдрома выступают септические осложнения бактериальных и вирусных инфекций, шок любой природы.) Септицемия: форма сепсиса для которой характерны выраженный токсикоз (высокая температура, затемненное сознание), гиперергическая реакция организма, отсутствие гнойных метастазов, быстрое течение. Развитие септицемии связано зачастую со стрептококком; Проявления: гемолитическая желтуха, геморрагический синдром ( петехиальная сыпь на коже, кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках). Гиперплазия лимфоидной и кроветворной ткани(в лимфоидной ткани появление незрелых форм клеток гемопоэза, очаги внекостного кроветворения). Васкулиты (токсико- аллергические с фибриноидными изменениями стенок сосудов) и межуточное воспаление в паренхиматозных органах. 9. Какой комплекс лечебных мероприятий будет направлен на ликвидацию данного осложнения? Ингибиторы ферментов (контрикал), гепарин при контроле времени свёртывание 10.Прогноз для данного больного. Учитывая крайне тяжелое состояние больного прогноз сомнительный, вероятность летального исхода высока, но при интенсивной терапии в условиях ОРИТ с применением всего спектра современных методов лечения, возможности при стабилизации состояния выполнения хирургических вмешательств остаются шансы на спасение данного пациента Задача 5 Больной А., 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Какой предварительный диагноз можно поставить? Опухоль периампулярной области (гепатопанкреатодуоденальной зоны), механическая желтуха. Объяснение: неразрывная анатомофункциональная взаимосвязь поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка или терминального отдела общего желчного протока, а также из наиболее общих клинических проявлений опухолевого их поражения - блокады оттока желчи с развитием механической желтухи - дает основание объединять опухоли, здесь локализующиеся, понятием «периампулярные». Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики помогут установить окончательный диагноз? ОАК, ОАМ, Б\Х (АСАТ, АЛАТ, билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза, ГТП, С-РБ, мочевина, кратинин, амилаза крови и мочи), коагулограмма, онкомаркеры. УЗИ брюшной полости с ЦДК и соноэластографией, МСКТ органов брюшной полости, МРТ с контрастированием, ФГДС с эндоузи, ЭРХПГ, лапароскопия с биопсией. 3. Каким образом можно помочь больному? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||