Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
|
Факторы, влияющие на объем операции: · вид и локализация язвы; · время, прошедшее с момента перфорации; · характер и распространенность перитонита; · наличие сочетания осложнений язвенной болезни; · возраст пациента; · технические возможности оперирующей бригады; · степень операционно-анестезиологического риска. Паллиативные операции показаны (Рекомендации 1А): · при давности перфорации свыше 12 часов; · при наличии распространенного перитонита; · при высокой степени операционно-анестезиологического риска (возраст, сопутствующая патология, нарушения гемодинамики). Резекция желудка показана (Рекомендации 1B): · при больших каллезных язвах (более 2 см); · при язвах с высоким риском малигнизации (язвы кардиального, препилорического отдела и большой кривизны желудка); · при наличии сочетания осложнений (пилородуоденальный стеноз, кровотечение). Противопоказания к резекции желудка: · давность перфорации более 12 часов; · распространенный фибринозно-гнойный перитонит; · высокая степень операционно-анестезиологического риска (по ASA> 3); · старческий возраст; · отсутствие технических условий для выполнения операции; · недостаточная квалификация хирурга. При больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов и увеличению размеров перфоративного отверстия показаны: · тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова Миниинвазивные операции(лапароскопическое ушивание язвы, тампонада сальником, иссечение язвы) показаны(Рекомендации 1А): · при стабильных гемодинамических показателях у больного; · при размере перфоративного отверстия менее 5 мм; · при локализации перфоративного отверстия на передней стенке желудка или ДПК; · при отсутствии распространенного перитонита. Противопоказания к дапароскопическим вмешательствам: · размеры перфоративного отверстия более 5 мм с выраженным перипроцессом; · распространенный перитонит; · труднодоступная локализация язвы; Виды операций: паллиативные операции: · ушивание язвы; · иссечение язвы с последующим медикаментозным лечением; · тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова при больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов). Радикальные операции: · резекция желудка; · иссечение язвы с ваготомией. План ведения больного в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки - переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии. Проведение инфузионной дезинтоксикационной терапии с применением сбалансированных солевых растворов, растворов глюкозы, реамберина. Анальгетики. Антибактеральная терапия. Из метод. руководства 1.Терапия послеоперационного периода больного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса: 1) антибиотикотерапия: 1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; 3) антисекреторная терапия: пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации; или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации 4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики – NB! нестероидные противовоспалительные препараты не назначать – риск кровотечения из язвы!); 5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды); 6) стимуляция кишечника по показаниям: клизма + неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки; или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки; или/и сорбилакт 150 мл в/в; 7) раннее дробное зондовое энтеральное питание. Задача №11 Больной С., 46 лет, поступил в отделение неотложной хирургии с жалобами на боли в животе, рвоту непереваренной пищей, отрыжку тухлым. Из анамнеза известно, что в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с периодическими обострениями. Последние 6 месяцев беспокоят вышеуказанные симптомы, похудел на 15 кг. Ухудшение около 3 суток назад, когда значительно усилилась жажда, появились судороги мышц предплечий и икр. При осмотре: Общее состояние ближе к тяжелому. Пониженного питания, масса тела 55 кг. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Вял, адинамичен. Пульс 90 в мин. АД 100/60 мм рт ст. Язык сухой. Живот увеличен в размерах за счет верхних отделов, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В эпи- и мезогастрии отчетливо определяется «шум плеска». Определяется мелкий тремор пальцев кистей рук. Общий анализ крови: эритр. 5,5х1012, Hb 180 г/л, лейк. 9,3х109. Электролиты крови: натрий 146 ммоль/л (N 135-155), калий 2,8 ммоль/л (N 3,4-5,3), бикарбонаты 33 мэкв/л (N 22-26). Рентгеноскопия желудка: Желудок резко увеличен в размерах, натощак содержит большое количество жидкости, большая кривизна определяется над входом в малый таз, перистальтика отсутствует, выходной отдел желудка сужен до 3 мм. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести осложнения язвенной болезни. ЯБДПК. Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Гастрогенная тетания, истинно тетаническая форма. С чем связано развитие судорожного синдрома? Гипокалиемия, гипокальциемия, гипохлорэмия, ацидоз, алкалоз Таким образом, в основе этого осложнения ЯБ лежит резкий сдвиг КОС в сторону алкалоза, который развивается вследствие потери большого количества хлора и ионов водорода. Это главным образом возникает при неукротимых, мучительных рвотах, приводящих к обезвоживанию организма. В результате бесконечных рвот хлор выделяется не только из крови, но и из тканей вплоть до катастрофической гипохлоремии (ахлоремия). Значительная потеря хлоридов и электролитов сопровождается расщеплением тканевых белков, в результате чего в организм попадает большое количество промежуточных продуктов распада белков. В результате последнего развивается гиперазотемия, в крови увеличивается количество бикарбонатов до состояния некомпенсированного алкалоза. Развивается накопление фосфатов, падение количества кальциума в организме. Алкалоз, обезвоживание организма, гипокальциемия, гипопротеинемия (гипоальбуминемия), накопление азотистых шлаков в крови приводят к сверхвозбуждению нервно-мышечного аппарата. Последнее проявляется повышением мышечного тонуса, судорогами, эмоциональной лабильностью и даже менингеальными явлениями. Эти функциональные сдвиги, в свою очередь, вызывают глубокие, а иногда и необратимые изменения в паренхиматозных органах. Имеются ли у больного признаки нарушения водно-электролитного обмена? Имеются: - В клинической картине гипотония, тахикардия, снижение тургора кожи, вялость, адинамия, жажда, тетанический синдром -В лабораторных анализах - Na в N, имеется гипокалийемия, повышение уровня бикарбонатов, что говорит об развитии алкалоза Патогенез нарушений водно-электролитного обмена. Частая рвота (потеря, иногда + понос из-за брожения в желудке (изотоническая дегидратация, гипокалиемия, гипокальциемия, гипохлоремия, алкалоз). Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью, парезами и параличами. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка дыхания. В результате нарушений водно-электролитного баланса и возникающих волемических расстройств >>снижается почечный кровоток,>> уменьшается клубочковая фильтрация, >>снижается диурез,>> появляется азотемия.>> В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ,>> рН крови снижается, >>алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция снижается вследствие присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная тетания. Признаки: общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью. Тактика ведения больного? Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть включено проведение следующих мероприятий: 1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, изотонического раствора хлорида натрия). Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение растворов сбалансированных кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+. Внимание! Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч. Контроль за проводимым лечением: оценка общего состояния больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, шоковый индекс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели кислотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гематокрит, креатинин, мочевина. 2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях. 3. Противоязвенное лечение. Из методических рекомендаций схема
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||