Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
|
Скелетотопия: 1. головка - L1 2. тело - Th12 3. хвост – Th11. Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган. Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены. Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной, но чаще встречается вытянутая форма [35]. Поджелудочную железу условно разделяют на четыре отдела: головка, перешеек, тело и хвост. Некоторые анатомы отдельно выделяют крючковидный отросток. Длина поджелудочной железы в среднем составляет 16-17 см Ширина органа в области головки 5 см (колебания от 3,0 до 7,5 см), в области тела − в среднем 3,5 см, в области хвоста − 0,3 – 3,4 см. Толщина головки в норме 1,3 – 3,4 см, тела − 1,0 – 2,8 см, хвоста − 0,6 – 2 см. Спереди поджелудочная железа в области тела и хвоста покрыта брюшиной, которая является задней стенкой сальниковой сумки и прилежит к задней стенке желудка. К нижней узкой поверхности тела поджелудочной железы, также покрытой париетальной брюшиной, прилегают горизонтальная част двенадцатиперстной кишки, петли тонкой и левый изгиб ободочной кишки. Можно отсюда информацию: ПЖ располагается в надчревной области и левом подреберье Вне брюшинно. Спереди отграничена от органов сальниковой сумкой Фасциальный покров по задней поверхности ПЖ, головка и спереди и сзади Передняя поверхность располагается выше корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и пересекается ей на середине Хвост иногда покрыт брюшиной со всех сторон Спереди от ПЖ – задняя стенка желудка, отделенная от неё сальниковой сумкой Сальниковый бугор ПЖ достигает нижней поверхности печени. Спереди и книзу от тела – flexura duodenojejunalis К хвосту прилегает спереди селезеночный изгиб поперечно-ободочной кишки. Конец хвоста достигает селезенки Позади ПЖ: в области головки – нижняя полая вена, начальный отдел воротной. В области тела – брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения. В области хвоста – левая почка Верхние брыжеечные сосуды пересекают железу сверху вниз, выходят из-под нижнего края У верхнего края от аорты отходит чревный ствол, от него влево - селезеночная артерия, вместе с нижележащей веной переходит на переднюю поверхность хвоста В редких случаях общая печеночная артерия лежит на передней поверхности головки!!! Перевязка при резекции 3.Какова роль поджелудочной железы? Экзокринная ф-ция: выработка поджелудочного сока, содержащего протеолитические ферменты, трипсин, химотрипсин, амилазу ® переваривание, всасывание жирорастворимых витаминовЭндокринная: инсулин и глюкагон, регулирующие углеводный и жировой обмен 4.Приведите классификацию острого и хронического панкреатитов. Острый панкреатит Формы заболевания: Отечный (интерстициальный) панкреатит Стерильный панкреонекроз (вид зависит от доминир спектра E) ¾ --- - Жировой – увеличение, исчезновение дольчатости, уч-ки стеатонекроза и геморрагий ¾ Геморрагический – кровоизлияния, гем пропитывание, некроз черного/серого цвета ¾ Смешанный Инфицированный панкреонекроз Распространенность поражения : Ограниченный --- тр-ся в абсцесс ¾( Мелкоочаговый – до 1 см ¾ Крупноочаговый - более 1 см ) Локальный Распространенный – более чем 1го отдела п/жел Хронический панкреатит По этиологии · Биллиарнозависимый · Алкогольный · Дисметаболический · Инфекционный · Лекарственный - эстрогены · Аутоиммунный По клинике · Болевой · Диспептический · Сочетанный · Латентный По морфологии · Интерстициально-отечный · Паренхиматозный · Фиброзно-склеротический · Гиперпластический · Кистозный По характеру клинического течения: · Редко-рецидив · Часто-рецидивирующий · С постоянно присутствующей симптоматикой ХП 5. Какое осложнение, на Ваш взгляд, имеет место у больного Б.? Постнекротическая киста ПЖ 6. Перечислите методы инструментальной диагностики, которые Вы назначите данному пациенту? УЗИ + дуплексное сканирование магистральных сосудов брюшной полости МСКТ МРТ (диф д-ка ХП и рака ПЖ) тонкоигольную биопсию с аспирацией жидкости из полости кисты Гистологическое исследование 7.Проведите дифференциальный диагноз данного состояния с опухолью поджелудочной железы. Выполнить коричневатая жидкость с высоким содержанием амилазы
8. Какую операцию следует выполнить у данного больного? Субтотальная резекция головки с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) 9. Обоснуйте показания к хирургическому лечению. Показано при персистирующем болевом синдроме и всех осложнениях ХП, в связи с возможностью дальнейшего аутолиза ткани ПЖ и переходом воспалительного процесса на парапенкреальную клетчатку. 10. Какие радикальные и паллиативные операции выполняются при осложнениях такого рода? Если нерасширенный проток, не связанный с кистой, то чрескожное пункционно-дренажное лечение – повторные пункции или наружное дренирование кисты под контролем УЗИ или КТ + цитология, онкомаркеры, амилаза + цистография Если киста, связанная с протоком, операция внутреннего дренирования – цистогастро- или цистодуоденоанастомоз под эндоскопическим, УЗ ил РГ контролем Субтотальная резекция головки с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) Цистопанкреатоеюноанастомоз Панкреатодуоденальная резекция при невозможности исключения опухоли ПЖ Какие осложнения панкреатита Вы знаете? Осложнения ОП Местные:
Системные: Панкреатогенный шок, Септический шок, Полиорганная недостаточность Осложнения ХП «панкреатические» o Фиброзно-воспалительные изменения в ПЖ o Панкреатическая протоковая гипертензия o Вирсунголитиаз (камни в протоках) o Постнекротические и ретенционные кисты ПЖ o Свищи ПЖ o Ложные аневризмы артерий «внепанкреатические» o Нарушение эвакуации пищи по ДПК (сдавление стенки кишки / дуоденальная дистрофия) o Биллиарная гипертензия (сдавление / стриктура холедоха) o Внепеченочная ПГ (тромбоз или экстравазальная компрессия селезеночной вены) Приведите классификацию кист поджелудочной железы. Типы постнекротических кист на основании данных ЭРПХГ: I – нерасширенный проток, не связанный с кистой II - нерасширенный проток, сообщающийся с кистой III - нерасширенный проток со стриктурой, не связанный с кистой IV - нерасширенный проток со стриктурой, сообщающийся с кистой V - нерасширенный проток, полная обструкция VI – киста, не связанная с хроническим панкреатитом VII - киста, связанная с хроническим панкреатитом Задача без номера.  1. Предварительный диагноз. Острый тромбофлебит (флеботромбоз) бедренной вены левой нижней конечности. 2.Какие факторы могли привести к развитию данного состояния. -длительное положение сидя, длительный авиаперелет, перепады атмосферного давления во время перелета. -возраст старше 40 лет (увеличивает риск) -наличие в анамнезе варикозного расширение вен нижних конечностей. 3.Перечислите ультразвуковые признаки флотации головки тромба. -визуализация тромба как эхогенной структуры, расположенной в просвете вены с наличием свободного пространства, -колебательные движения верхушки тромба, -отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, -наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, -огибающий тип кровотока при ЦДК, - наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии. Наличие в просвете вены однородных структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания, т.е. располагающихся свободно в кровотоке - (флотирующий тромб); На данном УЗДГ – в общей бедренной вене участок тромба, свободно флотирующий в просвете вены, длинной 6 см. 4.Какие дополнительные методы обследования необходимы у данного больного. 1)Ультразвуковое ангиосканирование — основной диагностический метод тромбоза глубоких вен нижних конечностей. В случае плохой УЗ визуализации, возможна рентгеноконтрастная флебография (МРТ флебография) позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить информацию о морфологических изменениях венозной системы. 3)Лабораторная диагностика включает определение в крови уровня D-димера (белковая фракция – результат распада фибрина в процессе фибринолиза). Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования. Кроме того, выполянется ОАК, ОАМ, биохимические анализы, коагулограмма 4)Рентгенография грудной клетки 5.Опишите тактику лечения данного больного. 1)Госпитализация Постельный режим из-за флотирующего тромба, возвышенное положение н/конечности Данному пациенту показано срочное оперативное лечение в связи с продленным до 6 см флотирующим тромбом в просвете общей бедренной вены– высокий риск развития ТЭЛА. Задачами оперативного вмешательства при ТГВ являются предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла. Это может быть тромбэктомия, имплантация кава-фильтра. При распространении тромбоза на ОБВ в обязательном порядке проводится тромбэктомия. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения или неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, протяженный (более 4 см длиной) флотирующий тромб с узким основанием (угроза фатальной легочной эмболии), невозможность его удаления оперативно – об этом стоит сказать в контексте, что данная операция у этого пациента не целесообразна, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией 1) Медикаментозное лечение Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин). Нефракционированный (стандартный) гепа- рин (НФГ) назначают внутривенно в качестве терапии первой линии у госпитализированных пациентов с ТГВ. Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией до достижения увеличения активи- рованного частичного тромбопластинового вре- мени (АЧТВ) в 1,5–2,5 раза выше исходного. Возможные режимы терапии: ––болюсно 5000 ЕД, затем инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч; ––болюсно 80 ЕД/кг, затем инфузия со ско- ростью 18 ЕД/кг/ч. Лучшей биодоступностью и более прогнозируемой фармакокинетикой и фармакодинамикой обладают НМГ при подкожном введении. Благодаря этим свойствам НМГ не требуют постоянного лабораторного контроля, кроме определения количества тромбоцитов. Исключение составляют пациенты с выраженным дефицитом или избытком массы тела, а также больные с почечной недостаточностью. В этих случаях рекомендовано определение анти-Xа-активности. Кроме того, фармакодинамика НМГ позволяет использовать их один или два раза в день. Схема лечения низкомолекулярными гепаринами: Клексан (Эноксапарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки 2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки 2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки Фраксипарин (Надропарин) 1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки 2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки Фондапаринукс Подкожно 5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50 кг; 7,5 мг 1 раз в сутки при массе тела 50—100 кг; 10 мг 1 раз в сутки при массе тела более 100 кг Хорошая биодоступность, отсутствие действия на весь коагуляционный каскад (в основ ном активность анти-Ха-фактора), значительное сокращение числа инъекций во время всего курса гепаризации, высокая терапевтическая эффективность и отсутствие необходимости в постоянном лабораторном контроле делают низкомолекулярные гепарины (НМГ) препаратами выбора. При отсутствии противопоказаний после на- чала лечения гепарином в тот же день начинают длительную терапию варфарином для снижения риска повторных венозных тромбоэмболий. Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) продолжают как минимум на 3 мес. дольше вероятного времени рецидива. Целевой уровень MHO составляет 2–3. Антиагрегантная терапия. К дезагрегантам относится довольно большая группа препаратов со сходным механизмом действия. Для пациентов с флеботромбозом важны: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов; уменьшение ангиоспазма; улучшение микроциркуляции. В клинической практике нашли широкое применение следующие препараты. Курантил активно влияет на первичную и вторичную агрега- цию тромбоцитов. Назначают по 0,75 мг 3 раза внутрь. Тиклид по действию аналогичен Курантилу. Применяется по 250 мг 2 раза. Пентоксифиллин (Трентал, Трентал 400, Агапурин) тормозит агрегацию как тром- боцитов, так и эритроцитов. Применяется в виде раствора для внутривенного введения или в таблетированной форме в дозах 800–1200 мг в сутки. Низкомолекулярные декстраны (Реополиглюкин, Реомакродекс, Реоглюман и др.) увеличивают объем циркулирующей крови в кровяном русле, оказывая тем самым гемодилюционный эффект. 6. Опишите ход предполагаемого хирургического лечения Хирургические вмешательства при эмболоопасном тромбозе общей бедренной вены При распространении тромбоза на ОБВ в обязательном порядке проводится тромбэктомия, освобождение от тромботических масс как ОБВ, так и проксимальной части ПБВ. Вторым этапом перевязывается ПБВ дистальнее устья ГВБ. Обязательным условием выполнения подобного вмешательства служит сохранение проходимости ГВБ и отсутствие площадки фиксации тромба в ОБВ, которая может стать причиной ретромбоза. На успех подобного вмешательства можно аргументировано рассчитывать только тогда, когда проксимальная часть тромба свободно флотирует в ОБВ и в этой зоне отсутствуют повреждение эндотелия и явления флебита. Флеботомия выполняется на передней стенке ПБВ на 1,0-1,5 см дистальнее места впадения ГВБ. Удаление тромба из ОБВ чаще производится с помощью окончатого зажима на высоте пробы Вальсальвы. Критериями адекватной тромбэктомии считается удаление тромба с гладкой верхушкой и получение мощного ретроградного кровотока. Имплантация кава-фильтра (если преподаватель спросит) Хирург пунктирует бедренную, подключичную или внутреннюю яремную вену и вводит в нее катетер. При необходимости для более четкого видеомониторинга вводится рентгенконтрастный препарат. Через введенный катетер к месту имплантации фильтра доставляется проводник с интродьюсером, в котором находится сам фильтр. Эта манипуляция проводится под видеоконтролем, обеспечивающимся ретгеноборудованием или УЗ-датчиком. В выбранном для имплантации месте конструкцию освобождают от интродьюсера, и фильтр самостоятельно расправляется, занимает необходимое положение и фиксируется к венозным стенкам. Правильность имплантации проверяется на мониторе видеооборудования. При правильной установке фильтра врач вынимает катетер, на несколько минут прижимает место пункции и накладывает на него стерильную повязку. 7.Какие осложнения могут возникнуть у данного больного. ТЭЛА, в отделанном периоде посттромбофлебетический синдром 8.Какие методы профилактики осложнений необходимо применить у данного больного. - Через сутки после операции назначается курс перемежающейся пневмокомпрессии в режиме «бегущая волна с запоминанием». Механизм терапевтического действия ППК состоит в стимуляции деятельности «мышечно-венозной помпы» голени и восстановлении емкостной функции венозной системы, при этом активируется фибринолиз и уменьшается венозный стаз. Применяемая методика пневмомассажа разработана на кафедре хирургии ФПКВ НГМА (из учебного пособия – «ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕБОТРОМБОЗОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ» Клецкин А.Э., Мухин А.С., Волошин В.Н.) - Необходимо применять эластические компрессионные бинты, чулки, колготки как дополнение к медикаментозному лечению больных ТГВ (тромбозом глубоких вен). Все пациенты с ТГВ должны носить эластические компрессионные чулки для снижения риска развития посттромботического синдрома. Компрессия необходима в течение первых 2–3 недель после развития ТГВ (желательно дальнейшее постоянное использование в течение 2 лет и дольше). -Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин, и более современные, не требующие проверку МНО – ксорелто и продакса) -Длительный прием флеботропных лекарственных препаратов (троксевазин, детралекс, флебодия - 600), |