Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
|
Первый этап- наложение черзкожной холецистостомы или холангиостомы под контролем УЗИ, или лапароскопической микрохолецистостомы с цьлью декомпрессии желчных протоков и купирования проявлений механической желтухи Второй этап – единственным радикальным методом лечения периампулярных опухолей остается панкреатодуоденальная резкция (ПДР) Показано оперативное пособие: при операбельности показана панкреатодуоденальная резекция; операбельность устанавлевается на операционном столе по следующим критериям: отсутствием Mts в печени, опухоль не прорастает в ворота печени, воротную вену, область верхней брыжеечной артерии. - при неоперабельности показана паллиативная операция, наложение обходного анастамоза (холецистоеюно-, холедохоеюно- анастамоза). Взможно п/о химиотерапия. Задача № 6. Рядовой З., 30 лет, был придавлен бортом автомашины к забору. Сдавление пришлось на верхнюю часть живота. Кратковременно терял сознание. По возвращении сознания почувствовал резкое затруднение дыхания и боли в животе. Доставлен в ОМО через 2 часа после травмы. При поступлении состояние пострадавшего тяжелое, лежит на боку с поджатыми к животу ногами, бледен и безучастен к окружающему. Живот несколько вздут, умеренно напряжен, пальпация болезненна по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмерга положителен. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Каков должен быть объем первой медицинской и доврачебной помощи? Если у пострадавшего имеется подозрение на наличие закрытой травмы живота, следует придерживаться следующего алгоритма: Определите наличие сознания, частоту пульса и дыхания. При отсутствии пульса и дыхания следует немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации; Первая помощь при закрытой травме живота с признаками кровопотери – вызвать скорую медицинскую помощь, положить холод на живот, желательно пакет со льдом, замотанный в полотенце, но возможно использование обычных грелок с холодной водой. Пострадавшему придать положение на спине с валиком под полусогнутыми разведенными в стороны ногами, контролировать его состояние. Ни в коем случае при травмах живота нельзя: разрешать ему садиться или вставать на ноги; давать питье или еду. Нежелательно введение анальгетиков, чтобы на смазать клиническую картину Следует ли оперировать пострадавшего или следует проводить противошоковую терапию? В данном случае нужно экстренно оперировать больного так как согласно клинической картины имеется тупая травма живота с повреждением внутренних органов, не исключается с признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Операция является одним из главных факторов противошокового лечения. Параллельно хирургическому вмешательству требуется проведение медикаментозной противошоковой терапии – инфузии кристаллоидных, коллоидных, растворов, по показаниям переливание эритромассы, свежезамороженной плазмы. Какие органы брюшной полости должны подвергаться ревизии? В первую очередь паренхиматозные органы, такие как селезёнка и печень, повреждение которых часто приводит к тяжелым внутрибрюшным кровотечениям. Осмотру также подлежат другие органы брюшной полости, желудочно-кишечный тракт, брыжейка тонкого и толстого кишечника, малый и большой сальник, поджелудочная железы, органы малого таза и забрюшинного пространства. На операции обнаружен разрыв печени и селезенки - как Вы поступите? Наиболее частой операцией при повреждении селезенки является спленэктомия. При разрывах печени применяется ушивание ран печени различными методиками в зависимости от локализации и обширности повреждения (П - образные швы с тампонадой сальником на ножке, швы Петрова (тоже П-образные), шов Кузнецова – Пенского через всю толщу раны печени.    Что Вы сделаете с кровью, излившейся в брюшную полость при повреждениях,? Проводится реинфузия крови. Это обратное переливание пострадавшему собственной крови, излившейся в результате ранения сосудов в серозные полости, возвращая собственные клеточные элементы и иммунные тела, является наиболее физиологичным методом восполнения кровопотери. Преимущества реинфузии крови заключаются в следущем: • аутокровь - абсолютно совместимая трансфузионная среда, готовая к немедленному использованию; • нет необходимости определения групповой и индивидуальной совместимости; • отсутствует риск реакций непереносимости и переноса вирусных заболеваний; • эритроциты аутокрови циркулируют в сосудистом русле в 1,5-2 раза дольше донорских эритроцитов и сразу включаются в кровоток, в отличие от донорских эритроцитов, для которых характерно депонирование; • использование реинфузии крови, являясь эффективным в клиническом плане, дает значительный экономический эффект. В то же время для крови, собранной из серозных полостей, характерно полное отсутствие фибриногена на фоне высокой фибринолитической и тромбопластической активности, повышенное содержание свободного гемоглобина и ионов калия, что при реинфузии трех и более литров крови может повлиять на показатели гемостаза циркулирующей крови и на полноценность клубочковой фильтрации, особенно при нестабильной гемодинамике. При реинфузии кровь забирают металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания или с помощью специального отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Для консервации крови пользуются или раствором ЦОЛИПК № 7б в соотношении с кровью 1:4, или раствором гепарина - 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Хранить такую кровь нельзя. Кровь вливают внутривенно через систему для переливания с использованием стандартных фильтров. Большинство хирургов используют закрытые аспирационные системы. Самая простая система состоит в следующем. Пробку стерильного флакона емкостью 500 мл, содержащего 75 мл 4 % раствора цитрата натрия, обрабатывают антисептическим раствором и прокалывают двумя иглами для гемотрансфузии: к длинной игле, конец которой опускают до дна флакона, присоединяют трубку с наконечником, обернутым в несколько слоев марли и забирающим кровь из серозной полости, а к короткой игле — шланг от электроотсоса. После наполнения флакона его переворачивают пробкой вниз и устанавливают в штатив для переливания крови. Показанием к реинфузии является наличие 500 мл и более жидкой крови в плевральных или брюшной полостях. Абсолютных противопоказаний для реинфузии крови в неотложной хирургии практически нет. Считается, что реинфузия противопоказана при повреждении полых органов брюшной полости, при длительном (свыше суток) нахождении крови в серозной полости и при выраженном гемолизе. Задача №7. Больной К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой паховой области, появившиеся после поднятия тяжести. С момента появления боли прошло 3 часа. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошно-паховой области, симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области имеется резко болезненное опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, размером 5х6х4 см, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Из анамнеза: в течение двух лет отмечал периодическое появление в правом паху данного образования, но оно самостоятельно исчезало. 1. Сформулируйте полный клинический диагноз. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? С невправимой грыжей (существует длительно, не сопровождается выраженной болью, отсутствует напряжение грыжевого выпячивания, нет резкой болезненности при пальпации и сохраняется кашлевой толчок, общее состояние больного не страдает). С копростазом при невправимой грыже (у пожилых, отсутствуют классические симптомы ущемления, нарастает постепенно без предшествующего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома, боль не такая интенсивная, задержка стула и газов, напряжение грыжевого мешка не выражено, «+» симптом кашлевого толчка). С паховым лимфаденитом (инфекция на стопе, голени, бедре или промежности, развивается постепенно, с лихорадкой, ознобом и т.д., контуры л/у более четкие, иногда пальпируется группа л/у).С натечным абсцессом (появляется в вертикальном положении и исчезает лежа, флюктуация, перкуторно тупой звук).С метастазами в паховые л/у (л/у плотные, б/б, отсутствуют симптомы ОКН, +жалобы, анамнез, обследование). 3. Какова хирургическая тактика при этом заболевании? Срочная операция – грыжесечение. 4. Назовите особенности хирургического вмешательства при данной патологии. Техника операции при ущемленной грыже. Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и кнутри. После устранения ущемления оценивается жизнеспособность органа. Во время проведения хирургической операции у этого больного оказалось, что в рану предлежат две петли тонкой кишки обычного цвета, с блестящей серозной оболочкой, перистальтирующие, сосуды брыжейки пульсируют. 5. Какой вариант патологии имеется у больного? Ретроградное ущемление (Майдля-Полиа) (когда две петли находятся в грыжевом мешке, а ущемляется третья (средняя петля), находящаяся в брюшной полости) Какова дальнейшая интраоперационная тактика? Необходимо извлечь и осмотреть также промежуточную петлю. Если она тоже жизнеспособна, то погружение кишки в брюшную полость, удаление грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. Если нет резекция тонкого кишечника на расстоянии 60-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петли кишки. Анастомоз чаще бок в бок, «конец в конец» при отсутствии большой разницы в диаметре петель. Современные методы хирургического лечения. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу Пластика проленовой или полипропиленовой сеткой – по Лихтенштейну. Лапароскопическая герниопластика, Назовите меры первичной и вторичной профилактики данной патологии. Iя профилактика: исключать стойкое ↑ внутрибр. давления (лечение заболеваний жкт, снижение веса). IIя : плановое грыжесечение. Мой вариант - Профилактика паховой грыжи может быть первичной и вторичной. Первичная подразумевает снижение риска возникновения грыжевого выпячивания у здоровых мужчин, а вторичная — предотвращение рецидива паховой грыжи после операции. Общие рекомендации и в том, и в другом случае одинаковы. Чтобы снизить вероятность образования или рецидива паховой грыжи, необходимо выполнить два требования: Избегать повышения (особенно резкого) внутрибрюшного давления, поскольку именно на этом фоне органы брюшной полости выходят в паховый канал. Укрепить стенки пахового канала, чтобы не давать возможности выхода грыжи через него. Повышению внутрибрюшного давления способствуют: нерациональные и чрезмерные физические нагрузки, запоры, ожирение, кашель. Отсюда для профилактики грыжи следует: Разумно относиться к занятиям спортом, не допускать резких движений и сильных, не соответствующих вашему уровню подготовки упражнений. Нельзя поднимать тяжести, а при наличии анатомо-физиологических предпосылок к возникновению грыжи желательно отказаться от силовых тренировок с нагрузками на брюшной пресс. Проводить профилактику запоров, для чего нужно придерживаться диеты с высоким содержанием растительных волокон (свежие овощи и фрукты, отруби), а при задержке стула более чем на сутки, прибегать к использованию слабительных препаратов. При избыточном весе нужно постараться нормализовать массу тела путем соблюдения гипокалорийной диеты и расширения физической активности (см «Как убрать живот мужчине»). В случае развития приступообразного сильного кашля следует вовремя обращаться к врачу и принимать по его назначению противокашлевые, муколитические (улучшают отхождение мокроты) или бронхорасширяющие препараты. Задача №10 Больной С., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в животе. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 4 лет неоднократно лечился амбулаторно по поводу гастрита. 3 суток назад вновь появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота, озноб. 6 часов назад боли резко усилились и распространились на правые отделы живота. Рвоты не было. К моменту поступления боли несколько уменьшились. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Лежит неподвижно, на спине. Попытка сесть вызывает усиление болей. Температура тела 37,00С. Пульс 60 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Язык сухой. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и болезнен по правому флангу и правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны по правому флангу живота и в правой подвздошной области. Кишечная перистальтика удовлетворительная. Общ. анализ крови: эритр. 4,8х1012, Hb 140 г/л, лейк. 12,3х109. Диастаза мочи 64 ЕД. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложнённая перфорацией. Диффузный перитонит. 2. С какими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости необходимо провести дифференциальный диагноз? О. панкреатит, аппендицит, холецистит, странгуляционная КН, о. абдоминальный ишемический синдром. 3. Чем можно объяснить уменьшение болевого синдрома к моменту поступления больного в стационар? Периодом мнимого благополучия (паралич нервных окончаний из-за перераздражения их желудочным соком, адаптация к агрессии, действие эндоморфинов, разведение HCl экссудатом). 4. Что такое «триада Мондора»? Язвенный анамнез, боль, мышечное напряжение. 5. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких? Обзорная Р-графия органов брюшной полости! ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, в некоторых случаях лапароскопия. 6. Тактика ведения больного? Экстренная операция (ушивание перфоративной язвы т.к. молодой возраст и отсутствует язвенный анамнез) 7. Существуют ли показания к консервативному лечению этой патологии? В чем заключается консервативное лечение по методу Тэйлора? Отказ от операции. Холод на живот, зонд в желудок (постоянная аспирация), а/б, антациды (эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка или 12 п.к. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс) Мой вариант: консервативное лечение – метод Тейлора менее эффективен. Его используют в случае отказа пациента от операции или других причин, связанных с невозможностью проведения хирургического вмешательства. Также, данный метод используют для подготовки пациента к операции. Лечение по методу Тейлора состоит из следующих этапов. Сначала необходимо освободить полость желудка. Для этого в него вводится зонд, через который делают аспирацию (высасывание) его содержимого. После этого зонд удаляется и трансназально (через нос) вводится тонкий зонд для непрерывной аспирации желудка, чтобы не допустить дальнейшее попадание его содержимого в брюшную область. Аспирация тонким зондом осуществляется непрерывно на протяжении нескольких суток. При этом, для лучшей эвакуации содержимого желудка, больного укладывают в положение Фаулера – когда туловище приподнято на 45-60° относительно горизонта. А на живот кладется емкость со льдом, для охлаждения эпигастральной области. Также, проводится комплекс следующих мероприятий: Обеспечивается полноценное парентеральное питание – снабжение организма необходимыми питательными веществами через кровь. Эта мера необходима вследствие невозможности принятия пищи обычным способом. Также, методом инфузии (введение веществ в кровоток) поддерживается нормальный водно-электролитный баланс организма. Вводятся препараты, снижающие секрецию желудка. Проводится дезинтоксикационная терапия (комплекс мер по выведению токсинов из организма). Назначается комплексная антибактериальная терапия, которая может продолжаться 7-10 суток. После определенного времени зонд удаляется. Но перед этим, для проверки герметичности желудка или 12-перстной кишки по нему вводится контрастная жидкость, которая в случае повторного вытекания за пределы полых органов ЖКТ будет видна при рентгенологическом исследовании. Консервативное лечение прободной язвы или метод Тейлора рекомендуется только в крайних обстоятельствах: отсутствие соответствующе оборудованной операционной, отсутствие хирурга и других случаях, при которых оперативное хирургическое вмешательство не представляется возможным. В противном случае, при неэффективности консервативного лечения будет потрачено время, которое могло использоваться для хирургической операции прободной язвы. Вследствие чего у пациента, несмотря на запоздалое согласие на хирургическое вмешательство, останется мало шансов для благоприятного исхода. 8. Чем определяется выбор объема оперативного пособия при этой патологии? |