Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Б.В. Петровскому.Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа): 1) пищеводная грыжа, 2) кардиальная грыжа, 3) кардио-фундальная, Грыжи ПОД параэзофагеального типа: 1) фундальная гража, 2) антральная грыжа, 3) кишечная (тонко- или толсто-) грыжа, 4) сальниковая грыжа, Гигантские грыжи: 1) субтотальная желудочная грыжа, 2) тотальная грыжа, Короткий пищевод: 1) приобретенный короткий пищевод, 2) врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Какие осложнения возможны при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы? Рефлюкс-эзофагит; · Пептическая язва пищевода; · Пептическая стриктура пищевода; · Пищеводное кровотечение (острое или хроническое); · Выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод; · Ущемление грыжи; · Перфорация пищевода; С какими заболевания необходимо дифференцировать диафрагмальные грыжи? Дифференцировать грыжи пищевода приходится со всеми заболеваниями органов пищеварения, которые проявляются болями в эпигастральной и загрудинной областях, дисфагией (затруднением при глотании), изжогой, отрыжками, рвотой. Словом, необходимо исключать и хронический гастрит, и пептическую язву желудка, двенадцатиперстной кишки, и хронический панкреатит, и даже патологию толстой кишки и желчевыводящих путей. Иногда хиатальные грыжи, имеющие значительные размеры, приходится дифференцировать с релаксацией диафрагмы, так называемой болезнью Пти (Petit), при которой уменьшается резистентность диафрагмы, вследствие чего органы брюшной полости поднимаются вверх и как бы смещаются в грудную клетку, но при этом располагаются не над диафрагмой, а под ней. Некоторые клинические симптомы хиатальных грыж, например ретростернальную (загрудинную) боль, нужно отличать от сердечно-сосудистой патологии: стенокардии и инфаркта миокарда. Задача 9. Больная 67 лет поступила в отделение через 20 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, рвоту, лихорадку. В анамнезе желчнокаменная болезнь, ИБС, стенокардия напряжения, II ФК, НК 0–1 ст. Артериальная гипертензия II стадия. Ранее неоднократно были подобные приступы, купированные консервативными средствами, а также неоднократно получала курсы лечения в кардиологических стационарах. При объективном исследовании: кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричные. Пациентка умеренного питания. АД 180 / 100 мм рт. ст. Пульс 88 в мин., ритм правильный. Язык сухой, покрыт налетом. Живот не вздут, защитное напряжение мышц в правых отделах, здесь же резкая болезненность, положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Образцова, френикус-симптом. Количество лейкоцитов – 12 • 109/л, температура тела – 38,3 оС.  Эхограмма желчного пузыря. В шейке желчного пузыря визуализируется гиперэхогенная структура до 1,5 см в диаметре (показана стрелкой), дающая широкую акустическую тень. Каков предварительный диагноз? Острый обтурационный калькулезный деструктивный холецистит. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК, НК-0, Артериальная гипертензия 2 ст.. Приведите необходимый предоперационный объем диагностических исследований? ОАК, ОАМ биохимические анализы (билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза, АсАт, АлАт, амилаза крови и мочи, мочевина крови и креатинин), коагулограмма, гр. Крови и Rh фактор, УЗИ, ЭКГ , Rg гр Кл. В чем будет заключаться предоперационная подготовка? Консультация кардиолога, выполнение его назначений, катетеризация центральной вены, катетеризация мочевого пузыря, короткая инфузионная дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы с инсулином, аскорбиновой кислотой - 400 мл, раствор реамберина 400 мл), при необходимости введение кардиотоников, болюсное в-венное введение перед операцией за 1 час антибиотика широкого спектра действия (например цефалоспорин 3 поколения Цефтриаксон – 1,0). Какова хирургическая тактика у данной больной? После консультации кардиолога и выполнения предоперационной подготовки выполняется экстренная операция – холецистэктомия (если возможно из минилапаротомного доступа) с интраоперационной холангиографией, при необходимости ревизия холедоха (холедохотомия, холедохолитотомия), наружное дренирование холедоха, санация, дренирование брюшной полости. Расскажите хирургическую анатомию внепеченочных желчных путей. См задачу 2 (картинка) Приведите методы интраоперационного исследования желчевыводящих путей. 1. Интраоперационная холангиография (вводят контраст через дренаж); 2. Холедохотомия с ревизией холедоха (с помощью зондов или специальных ложечек), в тч с применением холедохоскопии. Дайте определение постхолецистэктомическому синдрому. Было определение в ответах: Симптомокомплекс ,обусловленный перенесенной ХЭ и связанный изменениями функционирования желчевывод-х путей :боль различной интен-ти, диспептический синдром (тошнота, вздутие , урчание, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея),синдром мальабсорбции, гиповитаминоз ,↓ Мт. Из интернета: Истинный ПХЭС – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Он включает нарушения моторики сфинктера Одди и нарушение двигательной функции двенадцатиперстной кишки. Чаще всего возникает нарушение тонуса сфинктера Одди по типу гипотонии или гипертонии. Однако к ПХЭС относят и состояния, причины которых не были устранены во время операции, и развившиеся вследствие перенесенных манипуляций на билиарном тракте. Это оставленные в протоках камни, патология большого дуоденального сосочка, парафатеральной области или стеноз дистального отдела холедоха, кисты желчных протоков и другие механические препятствия в желчных протоках, которые могли быть устранены во время операции, но по различным причинам остались незамеченными. Вследствие оперативного вмешательства могли произойти повреждения желчных путей, сужения и рубцовые изменения желчных протоков. Причиной ПХЭС могут также стать заболевания желудочно–кишечного тракта, которые развились вследствие длительного существования желчно–каменной болезни и сохраняются после оперативного лечения. Это хронический панкреатит, гепатит, дуоденит, гастрит. Исходя из этих положений можно выделить, по меньшей мере, 4 группы основных причин, обусловливающих развитие после холецистэктомии различной клинической симптоматики: 1) функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря; 2) диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции; 3) технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции, эндоскопических манипуляций; 4) обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний, в первую очередь гепатопанкреатобилиарной зоны, а также развитие новых патологических состояний, обусловленных адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с холецистэктомией. Перечислите осложнения желчнокаменной болезни: острый калькулезный холецистит, водянка и эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха на почве холедохолитиаза, гнойный холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха, о.деструктивный панкреатит, вторичный билиарный цирроз, билиодигистивные свищи, стенозирующий папилит. Какие медикаментозный средства Вы назначите после операции? Выполнение назначений кардиолога. Анальгетики (анальгин, трамадол) Спазмолитики (дротаверин) Антибиотикотерапия: Рекомендуемый выбор антибиотиков при неосложненном ОХ: Цефтриаксон 1 г в/в каждые 8 часов. При осложненном ОХ, включая высокий риск анаэробной инфекции (УД – А): Цефепим 1 г в/в каждые 12 часов или Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа. Ингибиторы бетта-лактамаз: Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль 1,5-3 г в/в каждые 6 часов, при риске энтерококковой инфекции - комбинация с Гентамицином 240 мг в/в каждые 24 часа. Инфузионная дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы с инсулином, аскорбиновой кислотой - 400 мл, физиологический раствор 0,9 % хлорида натрия, растовор реамберина 400 мл), гепатопротекторы (гептрал) профил-ка ТЭ (фраксипарин в небольщих дозах). Перечислите заболевания, при которых может наблюдаться механическая желтуха? Холангиолитиаз, рубцовые стриктуры холедоха и БДС, склерозирующий холангит, рак головки ПЖ, злокачественные опухоли БДС, холангиокарцинома, болезнь Клацкина, врожденная патология (атрезии желчных протоков). Назовите местные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии? Местные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии могут быть выявлены как до операции, так и непосредственно в процессе эндовидеохирургического вмешательства: - выраженные рубцовые и воспалительные процессы в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки, которые изменяют топографо- анатомические ориентиры и затрудняют визуализацию элементов треугольника Кало; - разлитой (распространенный) перитонит при наличии плотных фибринозных сращений между петлями кишечника и брюшной стенкой, расширением петель тонкой кишки вследствие ее пареза более до 4-5 см в диаметре; - внутрипеченочный желчный пузырь (в ряде случаев – спорное утверждение); - билио-билиарные или билио-дигестивные свищи; - злокачественное поражение желчного пузыря. Гнойничковые заболевания кожи брюшной стенки Назовите основные клинические признаки холангита и приведите триаду Шарко. Триада : желтуха, боли в правом подреберье ,↑ Т Сост-е тяжелое, вялость, пульс↑, АД↓, озноб. Задача 13. У больной 26 лет отмечаются периодические приступы головокружения, слабости, дрожания во всем теле. Указанные симптомы купируются после приема сладкого чая или внутривенного введения 40% раствора глюкозы. По поводу данного состояния была обследована. Объективно: больная повышенного питания, кожные покровы обычной окраски, со стороны сердца и легких патологии не обнаружено. Живот симметричен, не вздут, мягкий, безболезненный. Опухолевидные образования не определяются. В анализах крови и мочи, биохимических анализах отклонений от нормы нет; концентрация сахара крови на фоне приема сладкого колеблется от 4,4 до 6,6 ммоль/л, на фоне возникающей слабости снижение сахара до 2,5 – 3 ммоль/л. При проведении аортоцелиакографии (рис. 1) обнаружена зона гиперваскуляризации в области головки поджелудочной железы.    Какие заболевания можно заподозрить у данной больной? Инсулинома головки поджелудочной железы. Какие функциональные пробы можно использовать для верификации диагноза? Проба с голоданием → провокация гипогликемии → триада Уиппла( ↓Глю менее 2,5 и ↓, развитие нервно-психических проявлений, купирование приступа перорал-м и в/в введением Глю). Иммуносупрессивнй тест→введение инсулина→ ↓Глю , ↑ С-пептида. Инсулин-провокационный тест → в/в Глю→ высвобождение эндогенного инсулина, его у-нь ↑ Найдено мною: - До настоящего времени не потеряла своей диагностической значимости классическая триада, описанная Уипплом (Whipple): • приступы спонтанной гипогликемии натощак; • падение во время приступа уровня сахара крови; • купирование приступа введением глюкозы. - Для исключения гиперинсулинизма применяется проведение провокационного теста с 72-часовым голоданием, который является самым высокочувствительным при этой патологии. Во время пробы с голоданием полностью исключают прием любой пищи с сохранением обычного питьевого режима чистой воды. - Тест с подавлением уровня С-пептида — препараты инсулина вводят внутривенно в течение 60 мин (0,1 ME на 1 кг массы) до развития гипогликемии. Каждые 10 мин забирают кровь для определения уровня С-пептида. У здоровых людей при гипогликемии наблюдают снижение содержания С-пептида в плазме крови более чем на 50%, у больных инсулиномами — снижение его содержания менее чем на 50%. • Тест с толбутамидом — 1 г препарата вводят внутривенно, кровь исследуют через 5 мин и далее каждые 1/2 ч в течение 3 ч. У большинства больных инсулиномами концентрация глюкозы в крови снижается до 1,94 ммоль/л и менее, содержание иммунореактивного инсулина обычно повышается за 5 мин до 150 мкМЕ на 1 мл и более по сравнению с нормальным уровнем (около 100 мкМЕ). • Тест с глюкагоном — концентрация иммунореактивного инсулина после введения глюкагона внутривенно (1 мг) повышается до максимума (130 мкМЕ/мл) через 5 мин у здоровых людей, у больных инсулиномами возрастание значительно больше (часто более чем в два раза). • Тест с лейцином (L-лейцином) — введение внутрь 150 мг L-лейци-на на 1 кг массы тела почти не влияет на содержание глюкозы или иммунореактивного инсулина в плазме крови у здоровых лиц. У 50% больных инсулиномами отмечают резкое повышение содержания иммунореактивного инсулина и снижение концентрации глюкозы. - Тест, основанный на применении глюконата кальция. Последний усиливает секрецию иммунореактивного инсулина и провоцирует развитие гипогликемического состояния у больных инсулиномами. Перечислите методы инструментального обследования для клинической диагностики? УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы, сцинтиграфия, ангиография Какие признаки при целиакографии характерны для данного заболевания? Зона гиперваскуляризации С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? Лекарст-я и алкогол-я гипогликемия, гипофизарная и надпочечниковая нед-ть , опухоли печени и надпочечников, галактоземия, неадекватное снабжение глюкозой (недостаточное питание, демпинг-синдром, почечная глюкозурия, лактация), при инсулинаутоиммунном синдроме возникает гипогликемия, сочетающаяся с наличием инсулинсвязывающих антител у больных, никогда не получавших ранее инсулин. Причина гипогликемии недостаточно ясна. Полагают, что гипогликемия развивается, когда большие количества инсулина высвобождаются из комплекса с антителами. Опишите возможные внеорганные места локализации морфологического субстрата. Очень редко (в 1-5% случаев) возможна локализация инсулином за пределами ПЖ (внепанкреатические инсулиномы): в желудке, тощей, подвздошной, двенадцатиперстной, поперечной ободочной кишке, малом сальнике, желчном пузыре, воротах селезенки, а также исключительно редко—в легких, щитовидной железе, надпочечниках. Чем клинически проявляются гастринома, глюкоганома? Гастринома в избыточных количествах секретирует гастрин: клин-ки проявляется синдромом Золлингера-Эллисона. - В 90% случаев при синдроме Золлингера-Эллисона, обусловленном гастриномой, развивается тяжелая язвенная болезнь, рефрактерная к лечению. Множественные гастродуоденальные язвы протекают очень упорно, часто рецидивируют, плохо поддаются противоязвенной терапии. Язвы могут обнаруживаться в желудке, луковице двенадцатиперстной кишки, нередко они имеют атипичную постбульбарную локализацию (в тощей кишке). При прободении язвы может возникать желудочно-кишечное кровотечение, представляющее угрозу для жизни. Субъективными проявлениями язвенного процесса служат интенсивные боли в эпигастрии, отрыжка кислотой, изжога. Могут наблюдаться явления эзофагита, иногда приводящие к сужению пищевода. Попадание большого количества соляной кислоты в кишечник приводит к повреждению слизистой, усилению моторики тонкой кишки и замедлению процессов всасывания. Вследствие этого развивается тяжелая диарея; стул имеет обильный водянистый характер и содержит большое количество жира (стеаторея). Диарея и стеаторея сопровождают течение гастриномы в 50 % случаев. При злокачественной гастриноме отмечается значительное снижение массы тела. У 60% пациентов выявляются метастазы гастриномы в печень и другие органы. Глюкоганома: глюкагонпродуцирующая опухоль, происходящая из клеток островков Лангерганса, расположенных преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Обычно протекает злокачественно. Глюкагонома проявляется гипергликемией, гиполипидемией, потерей веса, анемией, характерными хроническими эритематозными кожными высыпаниями с участками поверхностного некроза, стоматитом, глосситом и гингивитом. Возможны поносы, тромбозы, тромбоэмболии, баланит и вагинит. Диагноз глюкагономы устанавливается на основании лабораторных анализов, данных КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии и других исследований. Лечение – операции, лекарственная терапия. Почему поджелудочную железу относят к железам смешанной секреции? Вырабатывается поджелудочный сок (трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза)-внешняя секреция . Вырабатываются гормоны (инсулин, глюкагон и пр.)- внутренняя секреция Какие гормоны вырабатывает поджелудочная железа? А-кл- глюкагон В-кл-инсулин Дельта -кл- соматостатин F кл- панкреатический полипептид Влияние инсулина на углеводный и жировой обмен.    Способы хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли. показана плановая операция – удаление опухоли. При возможности выполняют энуклиацию опухоли, при невозможности ее выполнения и расположении опухоли в области тела и хвоста поджелудочной железы выполняют резекцию поджелудочной железы, при локализации в области головки – панкреатодуоденальную резекцию, при локализации в области крючковидного отростка – резекцию последнего. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде? Острый панкреатит, панкреонекроз, перитонит, свищи ПЖ, кровотечения из ткани поджелудочной железы. З  адача 15.У больного 60 лет через 3 года после резекции желудка по поводу каллезной язвы желудка диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза с выраженным болевым синдромом с иррадиацией в область левого реберно-позвоночного угла. Признаков стеноза анастомоза и кровотечения из язвы нет. Сопутствующей патологии у пациента не выявлено. На рентгенограмме в области гастроэнтероанастомоза имеется глубокая ниша диаметром до 4 см (рис.). При исследовании желудочной секреции отмечена высокая кислотность. При введении атропина на фоне интрагастральной рН-метрии отмечено резкое снижение секреции. Провокационный кальциевый тест не приводит к повышению желудочной секреции, что указывает на вероятное отсутствие гастриноклеточной гиперплазии. Резецированный по Ру желудок. Пептическая язва в области гастроэнтероанастомоза (1). Культя желудка (2) небольших размеров, нарушения эвакуации из культи желудка нет, проходимость анастомоза хорошая. Нормальная скорость продвижения контрастной взвеси по тонкой кишке  Каков клинический диагноз ? Состояние после резекции желудка. Пострезекционная пептическая язва гастроэнтероанастамоза. Какова причина образования пептической язвы? Причиной возникновения язвы анастомоза является гиперваготония. Какие функциональные отделы желудка Вы знаете? Кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел, пилорическая часть желудка Анатомические и функциональные отделы желудка. А - функционально желудок разделяют на проксимальный отдел (тоническое сокращение: функция хранения пищи) и дистальный отдел (функция перемешивания и переработки). Перистальтические волны дистального отдела желудка начинаются в области желудка, содержащей клетки гладкой мускулатуры, мембранный потенциал которых колеблется с наибольшей частотой. Клетки этой области являются водителями ритма желудка. Схема анатомического строения желудка, к которому подходит пищевод, представлена на рис. 10-3 А. Желудок включает в себя несколько отделов - кардиальный отдел желудка, дно желудка, тело желудка с пейсмейкерной зоной, антральный отдел желудка, привратник. Далее начинается двенадцатиперстная кишка. Желудок можно также разделить на проксимальный отдел желудка и дистальный отдел желудка. Б - разрез стенки желудка. В - трубчатая железа тела желудка Можно еще тут посмотреть http://www.grandars.ru/college/medicina/funkcii-zheludka.html С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Хр. Панкреатит, опухоли ЖКТ, с-м Золлингера-Эллисона, кишечная непроходимость. Опишите рентгенограмму желудка? Резецированный желудок. Дефект наполнения в виде ниши размером около 4 см в области гастроэнтероанастомоза. Проходимость анастомоза хорошая. 6. Какой метод инструментальной диагностики следует назначить для уточнения диагноза? ФГДС, биопсия язвы 7. С чем связана иррадиация болей в левый реберно-позвоночный угол? М.б. с хроническим панкреатитом, было написано. Я полагаю возможно с пенетрацией в поджелудочную железу. На что указывает резкое торможение секреции после введения атропина? Атропин – M-холиноблокатор → ↓ влияния вагуса Какие методы топической визуализации можно использовать для исключения гастриномы? КТ, МРТ,УЗИ брюшной полости и ПЖ Какие лекарственные средства назначите? Блокаторы протонной помпы (омез, ласег, нольпаза , М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин), Н 2 гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель и пр.). Показано ли хирургическое лечение? показано плановое оперативное лечение Какую операцию можно выполнить у данного больного? стволовая ваготомия с ререзекцией желудка. Какие патологические синдромы встречаются после резекции желудка? Наиболее полная классификация БОЖ – классификация А.А.Шалимова и В.Ф.Саенко: I. Постгастррезекционные заболевания: 1.Функциональные расстройства: - демпинг-синдром; - гипогликемический синдром; - постгастррезекционная астения; - синдром малого желудка; - синдром приводящей петли (функционального генеза); - пищевая (нутритивная) аллергия; -гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы; - постваготомная диарея. 2. Органические поражения: - рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера-Эллисона; - желудочно-кишечный свищ; - синдром приводящей петли (механического генеза); - анастомозит; - рубцовые деформации и сужения анастомоза; - рак культи желудка; - пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета; - постгастррезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит). 3. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг- синдромом. II. Постваготомические: рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части желудка с развитием ГЭРБ и пептического эзофагита, нарушение эвакуаторной функции – гастростаз или демпинг синдром, щелочной рефлюкс гастрит, желчно-каменная болезнь, панкреатит. Задача 17. Больная К. 50 лет поступила в больницу с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. За 12 часов до госпитализации после подъема тяжести почувствовала резкие боли в животе, появилось опухолевидное образование в паховой области. Состояние продолжало ухудшаться. В здравпункте больной ввели обезболивающие и спазмолитические препараты. Поставьте предварительный диагноз. Ущемленная паховая грыжа. Острая странгуляцонная кишечная непроходимость. 2. Опишите хирургическую анатомию пахового канала. Стенки пахового канала: 1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2) задняя – поперечная фасция; 3) верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц; 4) нижняя – паховая связка. 3. Были ли ошибки в действиях врача? Нельзя вводить спазмолитики, анальгетики, так как это может привести к самопроизвольному вправлению ущемленной грыжи и сгладить клиническую картину. Больная немедленно должна быть направлена (транспортирована) в хирургический стационар 4. Какие осложнения приобретённых грыж Вы знаете? – ущемление - невправимость - воспаление -копростаз - повреждение -новообразования - инородние тела 5. Чем обусловлены схваткообразные боли и рвота у пациента? Острой кишечной непроходимостью (предположительно острая тонкокишечная странгуляционная непроходимость) 6. Что такое «первично-ущемлённая грыжа»? Иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. 7. Назовите варианты ущемления. По механизму возникновения: эластическое (внезапное выхождение большого объема внутренних органов через узкие грыжевые ворота) каловое (постепенное переполнение петли кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами) Особые виды ущемления: ретроградное (W-образное – 2 петли находятся в грыжевом мешке, промежуточная – в брюшной полости) пристеночное (Рихтеровское) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля) 8-9-10 Каковы особенности выполнения операции при ущемлении грыжи? Существуют ли особенности операции при флегмоне грыжевого мешка? Перечислите признаки нежизнеспособности кишки. Техника операции при ущемленной грыже. Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутри, при бедренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: - восстановление нормальной окраски и тонуса; - блеск и гладкость серозной оболочки; - отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; - сохранение пульсации сосудов брыжейки; - наличие перистальтики. Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов, в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу, е) доплеро- и миография. Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резекция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапаротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают кожу, клетчатку, грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду - Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. 11. В каком положении производят транспортировку больного? Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине. 12. Допустимо ли насильственное вправление грыжи? Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж. 13. Объясните механизм «ложного» ущемления, «мнимого» вправления и последовательного ущемления? Ложное (мнимое) вправление ущемленной паховой грыжи Особую разновидность составляют ущемленные паховые грыжи, которые после применения непозволительных, грубых насильственных приемов ручного вправления заканчиваются не вправлением грыжи, а повреждением ее или ложным (мнимым) вправлением либо ложным вправлением вместе с повреждением. Ложным, или мнимым, называют такое насильственное вправление, при котором, хотя наружные признаки грыжи уменьшаются или исчезают, ущемление остается, так как внутренние органы иногда вместе с грыжевым мешком или только с ущемляющей шейкой мешка вследствие отрыва перемещаются из пахового канала вглубь, и в последующем все явления нарастают. К сожалению, до сих пор еще встречаются случаи, когда некоторые лица среди населения и даже отдельные медицинские работники, очевидно, плохо осведомленные о тяжелых последствиях, иногда очень настойчиво пытаются насильственно вправить грыжу Ложное и последовательное ущемление паховой грыжи Под понятием ложного, мнимого ущемления грыжи подразумевают такое состояние, когда существующая наружная свободная брюшная грыжа, будучи до этого всегда вправимой, под влиянием развившихся острых хирургических заболеваний внутренних органов становится вдруг напряженной, болезненной и невправимой, т. е. как бы принимает свойства ущемленной грыжи, не являясь по существу истинно ущемленной. Первое упоминание о подобной грыже сделал Scarpa (1814). Дальнейшие наблюдения показали, что, кроме подобных случаев, могут быть и такие, когда под влиянием тех же причин, развившихся в брюшной полости, происходят, кроме того, вторично истинные ущемления существующих наружных брюшных грыж. По Glairmont (1909), они получили название последовательных или вторичных ущемлений. Большинство описанных наблюдений ложных и последовательных ущемлений относится к паховым грыжам. Таким образом, в первой группе случаев при наличии паховой грыжи клинические симптомы ущемления представляются кажущимися, ложными, а грозная причина заболевания находится в брюшной полости. Во второй группе, хотя ущемления являются истинными, они как развившиеся вторично в зависимости от предшествующего страдания органов брюшной полости являются последовательными, вторичными. По Clairmont и К. И. Савицкому (1924), иногда грыжа при ложных ущемлениях может вправиться и без оперативного вмешательства, и все явления как бы стихают. Но проходит короткое время, и грозные симптомы заболевания брюшных органов и кишечной непроходимости выступают с прежней силой. В других случаях последовательных, вторичных ущемлений даже при раннем хирургическом вмешательстве после устранения ущемления и вправления кишок (обычно с большим или меньшим трудом), если не удается установить при этом истинный характер заболевания в брюшной полости, грыжесечение оказывается совершенно недостаточным. Явления непроходимости не исчезают, а нарастают, и, если быстро не провести второе вмешательство на брюшной полости, может наступить смертельный исход. На секции выясняется, что причина непроходимости была не только в ущемлении выпавших органов в грыжевом мешке, но и в самостоятельной патологии со стороны органов в брюшной полости. В подобных случаях может быть дана неправильная трактовка, что все эти явления развились после грыжесечения, а не предшествовали ему. 14. В чем особенности выбора пластики грыжевых ворот при косых и прямых паховых грыжах? Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается. Задача 21. У больного в возрасте 50 лет после переохлаждения температура тела повысилась до 39,5 °С, появились боли в груди слева, усиливающиеся при дыхании, отмечено отхождение скудной слизистой мокроты. Высокая температура наблюдалась в течение недели. Затем количество выделяемой мокроты с неприятным запахом увеличилось до 200 мл в сутки, общее состояние больного улучшилось, температура снизилась до нормы. При обследовании в левой подлопаточной области определялись укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Сделана рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (рис. 1).   Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции Опишите рентгенограмму легких. В нижней доле левого легкого полость округлой формы с воздухом горизонтальным уровнем жидкости О каком заболевании следует думать? Поставьте предварительный диагноз. Абсцесс нижней доли левого легкого после прорыва в бронх Какие пути попадания инфекции Вы можете назвать? -аспирационный -воздущно-капельный -гематогенный -травматический Опишите хирургическую анатомию легких. Легкие состоят из 4 зон: верхней, нижней, передней, задней. К каждой из них подходит зональный бронх – 2 пор (разветвления главного бронха – 1 порядка). --- они на сегментарные бронхи – 3 порядка, каждый из которых с соответствующей частью зоны легкого образует бронхо-легочный сегмент (напоминает пирамиду). Чаще встречается 10ти сегментарное строение. В верхней доле – 3, в средней / язычковой – 2, нижней – 5 (верхний и 4 базальных). Делятся на два субсегмента (бронхи 4-5 порядков), обладающими своими артериями и нервами. Вены – межсегментарные сосуды. Медиастинальная поверхность спереди от ворот правое легкое правое предсердие верхняя полая вена правая п/ключичная а. левое легкое левый желудочек дуга аорты левые п/ключ а и общая сонная. Верхняя часть корня – главный бронх (выше справа), легочная артерия (выше слева), л/у. Нижняя – легочные вены. Вены, артерии, бронх – спереди-назад Кровоснабжение – бронхиальные а – питание легких (доходят до респираторных бронхиол) + легочные а – ф-ция дыхание. Венозный отток – в легочные вены, бронхиальные вены, впадающие в непарную и полунепарную вены Иннервация – вагусом > и симпатикусом, каждый из которых образуют переднее и заднее легочное сплетения, связанные с ветвями сердечного и пищеводного сплетения |