Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
Коронарограмма левойвенечной артерии  Поставьте клинический диагноз. ИБС. Коронароклероз. Стеноз левой венечной артерии. Стенокардия напряжения. Какие методы исследования могут использоваться для верификации ИБС? ЭКГ, СМЭКГ (холтеровское), ЭХО-КГ, велоэргометрия и тредмил-тест (пробы с физической нагрузкой), селективная коронарография, фармакологическая нагрузочная проба (с добутамином) Из слайда ЭХО-кардиография (стресс-ЭХО-КГ): - нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ (гипокинезия, акинезия, дискинезия) - Снижение фракции выброса при нагрузке - снижение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда Сцинтиграфия миокарда Выявление наличия и локализации дефекта перфузии, его обратимость и зону рубцовых изменений Какой метод исследования используется для оценки толерантности к физической нагрузке? !Стресс-ЭХО: нагрузки - физические (велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия)! Какова базисная терапия при ИБС, стенокардии напряжения? А- аспирин /клопидогрел + нитраты В- БАБ С- статины Д- ингибитор АПФ или АРА – 2 Приведите классификацию ишемической болезни сердца. 1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия. 2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV). 2.2. Нестабильная стенокардия: 2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС). 2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС). 2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. 2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия. 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Микроваскулярная стенокардия (“синдром Х”). 5. Инфаркт миокарда. 5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный). 5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). 6. Постинфарктный кардиосклероз. 7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы). С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? 1. Другие клинические формы ИБС (ИМ) 2. Другие СС заболевания (перикардит, миокардит, аортальный стеноз, пролапс митрального клапана) 3. Другие патологические состояния (плеврит, крупозная пневмония, острый эзофагит) Перечислите показания к хирургическому лечению ИБС? (- Стенокардия 3-4 ФК, которая не поддается медик-му лечению - безболевая ишемия - значимое поражение коронарных артерий >50%) Определяющие факторы: Выраженность стенокардии и ее устойчивость к лекарственной терапии Анатомия поражения коронарного русла: степень и локализация поражения, количество пораженных сосудов Сократительная функция миокарда ПОКАЗАНИЯ: 1) выраженное (более 70% просвета сосуда) стенозирующее поражение всех трех основных коронарных артерий или ствола левой коронарной артерии; 2) стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозной терапии (многососудистое поражение); 3) послеинфарктная стенокардия при наличии резидуального стенозирующего коронарного атеросклероза Какие существуют способы хирургического лечения ИБС? АКШ; КАГ с последующим стентированием Аневризма – АКШ+ протезирование онкология – АКШ+резекция Лазерная реканализация миокарда (если невозможно АКШ, если отсутствует дистальное русло) Основные методы хирургического лечения Операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце (без ИК) Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (Головная часть Heart Laser, через которую поступают лазерные импульсы, прикладывается к эпикарду левого желудочка. Heart Laser синхронизируется с сокращениями сердца с помощью ЭКГ, после чего производятся от 15 до 40 лазерных «выстрелов», в результате которых образуются трансмиокардиальные каналы. После процедуры каналы со стороны эпикарда закрываются самостоятельно. Скорее всего, во время дальнейшего послеоперационного периода каналы полностью закрываются сгустками фибрина) Операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и остановленного сердца Перечислите способы реваскуляризации миокарда. Непрямые методы реваскуляризации симпатэктомия кардиопексии оментокардиопексия пневмокардиопексия перикардиопексия операция Фиески операция Вайнберга Операция Фиески. Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий. [2, с.56] Автор с успехом провёл операцию на больной стенокардией. Затем это вмешательство было забыто и только после 50-х гг. возрождено М. Баттезати. [3, с.71] Операция Вайнберга. Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации. B. Прямые методы реваскуляризации аортокоронарное шунтирование маммарно-коронарное шунтирование анастомоз с желудочно-сальниковой артерией аутопластика коронарных артерий стентирование коронарных артерий баллонная дилатация венечных артерий эндартерэктомия Какие варианты эндоваскулярных хирургических вмешательств существуют при ИБС? Чрескожная транслюминальная балонная ангиопластика , стентирование. Назовите осложнения острого инфаркта миокарда. В остром периоде: нарушение ритма и проводимости, ОЛЖН, кардиогенный шок, острая аневризма сердца, разрыв сердца, реактивный перикардит, ТЭ. В подостром: нарушение ритма и проводимости, хроническая НК, хр.аневризма сердца, ТЭ, синдром Дресслера, постинфарктная стенокардия Опишите клинические и инструментальные признаки аневризмы сердца. Клиника: признаки СН (одышка ,эпизод отека легких), нарушение ритма (перебои в работе сердца), ТЭ осложнения ;тахипноэ, влажные хрипы, отеки, асцит, гепатомегалия. Инструментально: ЭКГ («застывшая»ЭКГ: длительный подъем сегмент ST), ЭХО-КГ(визуализация полости аневризмы, кардиомегалия), рентгенография, МРТ. Задача 5. Женщина 34 лет больна 2 года. При клиническом исследовании выявлены признаки тиреотоксического зоба в легкой форме. Щитовидная железа увеличена до 2-й степени. В правой доле определяется узел до 4 см. Результаты сканирования показали наличие в правой доле «горячего узла» размером 4 х 5 см. Функция остальной ткани повышена. Отмечается снижение уровня ТТГ и увеличение тиреогормонов.  Радиоизотопная сканограмма щитовидной железы Сформулируйте клинический диагноз. Диффузно-узловой зоб 2 степени, тиреотоксикоз легкой степени. Приведите классификацию зоба. Что такое аберрантный зоб? Международная классификация зоба (ВОЗ): 0 - Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого) 1 - Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи; сюда же относят узловые образования, не приводящие к увеличению ЩЖ 2 - Зоб четко виден при нормальном положении шеи *по О. В. Николаеву: 0 степень — железа нормальной величины (не видна, не пальпируется); I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях; II степень — железа видна во время глотания и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена; III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи"; IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания. *Аберрантный зоб — увеличенная добавочная щитовидная железа (загрудинный, внутригрудной, корня языка, подъязычный, позадипищеводныи и др.). Какие специальные методы исследования используются при заболеваниях щитовидной железы? Лаб: Уровень ТТГ(пониж), Т4 и Т3(повыш), антитела к рец-м ТТГ (АТ-рТТГ) - является наиболее информативным для диагностики диффузного токсического зоба. Наличие антител подтверждает иммуногенную природу гипертиреоза. Данное исследование рекомендовано Американской ассоциацией клинических эндокринологов в 2002 г. АТ-рТТГ можно применять в качестве предиктора исхода консервативной терапии - чем выше титр, тем меньше вероятность стойкой ремиссии при консервативной терапии Инструм: УЗИ щж с цветным и энергетическим доплеровским картированием, соноэластографией (на злокач-ть), тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием для верификации диагноза, сцинтиграфия. Какие методы морфологической верификации диагноза можно использовать? тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием для верификации диагноза Опишите клиническую картину тиреотоксикоза. Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза: легкая — частота сердечных сокращений 80—100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно. средняя — частота сердечных сокращений 100—120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20 % от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена. тяжелая — частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена. *Глазные симптомы (экзофтальм), диспепсия. Жалобы на: - нервозность, - потливость, - сердцебиение, - повышенную утомляемость, - повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, - общую слабость, - эмоциональную лабильность, - одышку, - нарушение сна, иногда бессонницу, - плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, - диарею, - дискомфорт со стороны глаз – неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век, - нарушения менструального цикла. Ванамнезе: - наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы, - частые острые респираторные заболевания, - локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит). Физикальное обследование: - Увеличение размеров щитовидной железы, - нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии), - нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия), - нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста), - нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика), - глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего – при взгляде вверх), - мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич). Какую тактику лечения Вы предложите? Обоснуйте ее. после предоперационной подготовки и достижения медикаментозного эутиреоза (тиреостатич. преп.тимазол) больной показана субтотальная резекция щитовидной железы учитывая наличие «горячего» узла в правой доле ЩЖ, что может говорить о функциональной автономии щитовидной железы, являющейся с крупным «горячим» узлом показанием к операции. Показания к хирургическому лечению больных зобом. Данные РНИМУ им. Н.И. пирогова ►Кафедра госпитальной хирургии № 2 Показания к хирургическому лечению при диффузном эндемическом зобе: • Наличие синдрома сдавления • Редко для устранения косметического дефекта. Лечебная доктрина при узловом зобе • Оперативное удаление узлов с высокой вероятностью малигнизации или наличием синдрома сдавления • В остальных случаях тщательное наблюдение, обычно с подавлением узелков тироксином Показания к хирургическому лечению диффузного тиреотоксического зоба: • Отсутствие положительного эффекта от антитиреоидных препаратов в течение 1 года (не достигнута ремиссия) • Висцеропатическая и марантическая (в случае достижения эффективности при подготовке) стадии тиреотоксикоза Каковы особенности предоперационной подготовки больных с тиреотоксическим зобом? специальная медикаментозная подготовка, цель которой является достижение эутиреоидного состояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем послеоперационном периоде: тиреостатики (мерказолил). За несколько дней (5-7 дней) до операции мерказолил отменяется. С целью устранения отмеченных возможных нежелательных явлений и профилактики кровоточивости железы, за 10-14 дней до операции назначается один из йодистых препаратов: микройод по 1 драже 2 раза в день или дийодтирозин по 0,05 г 2 раза в день. К симптоматической терапии относятся симпатолитики и бета-адреноблокаторы, седативные препараты, сердечные гликозиды, препараты калия, гепатотропные средства. Какие немедикаментозные способы предоперационной подготовки Вы можете назвать? Полноценное питание, ограничение физ. нагрузки, искл. кофеина, курения Перечислите возможные специфические осложнения при хирургическом лечении зоба. Кровотеч. с образованием гематомы, парез или паралич голос. связок (повр. Возвратного горт. n.), гипопаратиреоз транзит-го или пост-го хар-ра, тиреотокс-й криз, гипотиреоз, трахеомаляция. Какова патофизиологическая причина возникновения судорог при удалении паращитовидных желез? Какие препараты вводятся в такой ситуации? Гипопаратиреоз Сниж. паратгормона->нарушение фосфорно-кальц. обмена->сниж Ca в крови, повыш фосфата-> наруш прониц-ти мембран-> судороги.   Преп-ты Ca ( хлорист кальций, глюконат кальц) Перечислите и назовите причину возникновения глазных симптомов при токсическом зобе. Гипертонус мышечн волокон гл.ябл. и верхнего века вслед-е наруш. вегетативной иннер-и под влиянием изб-ка Т3,Т4. В 70-80% случаев у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживаются офтальмопатии. Что же представляют с собой офтальмопатии? Это прогрессирующее заболевание мягких тканей орбиты и глаза, в основе которого лежит иммуномедиаторное воспаление экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. В развитии экзофтальма участвует четыре практически равноценных фактора: 1). увеличение V экстраокулярных мышц в результате клеточной инфильтрации (нейтрофилы, плазматические клетки, тучные клетки); 2). увеличение V орбитального жира на фоне нарушения адипогенеза; 3). отек мягких тканей орбиты в результате избыточного накопления гликоз; 4). нарушение венозного тока в орбите.  Задача 7. Больной И. 45 лет поступил в стационар с жалобами на жгучие боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне туловища вперед, икоту, срыгивание, повышенное слюнотечение. Болен в течение 2 лет. Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны сердца и легких без патологии. Живот не вздут, мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. По лабораторным данным отклонений от нормы нет. При фиброгастроскопии отмечены пролабирование слизистой желудка в пищевод, гастроэзофагеальный рефлюкс, зияние кардии. В абдоминальном отделе пищевода выявлена пептическая язва на фоне эрозивного эзофагита. При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с контрастированием в положении Тренделенбурга выявлены выхождение кардиального отдела желудка в грудную полость и затекание контраста из желудка в пищевод (рис.).  Рентгенограмма пищевода и желудка: 1. пищевод, 2 – кардиальная часть желудка, 3 – диафрагма, Сформулируйте клинический диагноз. Скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Эрозивный эзофагит. Пептическая язва абдоминального отдела пищевода. (Если желудок частично выпячивается в грудную полость, диагностируется кардиофундальная грыжа) Хирургическая анатомия замыкательного аппарата кардии. Брюшной отдел пищевода простирается от входа его в пищеводное отверстие диафрагмы до места перехода в желудок. Длина этого отдела пищевода колеблется у разных людей в значительных пределах. Наиболее часто брюшной отдел пищевода имеет длину 1-3 см. Главной анатомической особенностью этого отдела пищевода является наличие утолщения кругового слоя мышечной оболочки, формирующей преджелудочный сфинктер - первого замыкательного механизма кардии. Пищеводно-кардиальный сфинктер всегда расположен ниже диафрагмы. Пищевод впадает не в верхнюю часть желудка, а несколько сбоку, вследствие чего между ним и стенкой желудка образуется кардиальная вырезка. Величина угла кардиальной вырезки (угол Гиса), в зависимости от телосложения, может быть различной и колеблется от 10 до 180 градусов. В большинстве наблюдений (81%) встречается угол Г и с а до 90 градусов, значительно реже - более 90 градусов. Часть стенки желудка в месте слияния с левой поверхностью пищевода выступает в полость, образуя своеобразный мыс, являющийся вершиной угла Гиса. Здесь, соответственно вершине угла, находится выраженная кардиальная складка, которая в совокупности с указанным мысом образует затворное устройство - клапан А.П.Губарева. Э т о т клапан является вторым важным компонентом замыкающего аппарата желудка. К третьей составной части затворного устройства относят тесные анатомические отношения нижнего отрезка пищевода с диафрагмой в области пищеводного отверстия. Проходя через диафрагму, пищевод прилежит к ней приблизительно на расстоянии 1 см и связан с ней посредством пищеводно-диафрагмальной фасции. Е г о отверстие ограничено медиальными ножками, образующими петлеобразный перекрест (Максименков А.Н., 1974). При вдохе, в результате сокращения диафрагмальных ножек, происходит сжатие пищевода и закрытие его просвета. Во время выдоха степень сжатия пищевода ослабляется. Таким образом, в механизме закрытия кардиального отверстия участвуют три компонента - диафрагмальный, сфинктерный и клапанный. Каковы причины возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы? 1)Функцион-е и анатом-е нарушения структур ,принимающих участие в положении пищевода и желудка в брюшной полости (врож-я слабость соед-тк-х структур, инволютивные процессы в старчестве, у астеников) 2) ↑ внутрибрюш-го давления (тяж физ-й труд, ожирение, береме-ть, упорный кашель, асцит). Возможность развития грыжи пищевода у человека взрослого обуславливает действие следующих групп факторов: изменение (уменьшение) эластичности и прочности мышечной и соединительнотканной структуры диафрагмы; продолжительное и значительное увеличение давления внутри брюшной полости; изменение моторной функции пищеводной трубки. Изменения главной дыхательной мышцы, точнее соединительнотканного кольца, окружающего пищевод и обеспечивающего герметичность грудной и брюшной полости, человеческого организма связаны с возрастными особенностями (уменьшение эластичности связочного аппарата и снижение мышечной силы отмечается у большинства людей среднего и пожилого возраста); рядом заболеваний, наследственным фактором. У человека может присутствовать патология нервной системы, определяющая нарушения иннервации диафрагмы и, соответственно, повышающая вероятность развития грыжи пищевода. Подобные процессы отмечаются также у ослабленных астенизированных людей, пациентов с определенными наследственными заболеваниями (синдром Марфана). В нормальных условиях давление внутри брюшной полости превышает таковое в грудной. При определенных условиях давление еще больше повышается и органы внутри брюшной полости оказывают существенное давление на диафрагму. В месте наименьшего сопротивления – соединительнотканное кольцо в области пищеводного отверстия – формируются ворота для грыжи пищевода. Значительное увеличение давления внутри брюшной полости отмечается при: повторяющихся эпизодах рвоты; непрекращающемся кашле (ХОЗЛ, астма, рецидивирующий бронхит) асците; патологической и физиологической беременности; значительных физических нагрузках (поднятии тяжестей); ожирении 3-4 степени. Дайте объяснение эпифренальному синдрому. Эпифренальный синдром Бергмана (1932). Он проявляется болями в области сердца, приступами брадикардии или тахикардии, ощущением перебоев в области сердца, появлением головокружений, обмороков, коллапса. Он связан с натяжением ветвей блуждающих нервов. Какие лекарственные препараты Вы назначите для лечения больного? показано оперативное пособие – низведение желудка в брюшную полость, крурорафия и фундопликация по Ниссену. В до и послеоперационном периоде проводится консервативная терапия направленная на устранения гастроэзофагеального рефлюкса и лечение эзофагита и язвы пищевода: -диета - ингибиторы протонной помпы – омепразол. Они снижают моторику желудка и секрецию соляной кислоты, - антациды маалокс, альмагель, фосфалюгель. Снимают изжогу, обволакивают слизистую пищевода, защищая от воспаления - прокинетики – метоклопрамид. Снимают спазм мускулатуры, купируют тощноту, рвоту - спазмолитики дротаверин, дюспаталин. Снимают болевой синдром, спазм мускулатуры Приведите показания к хирургическому лечению. Кровотечение, развитие пептической стриктуры пищевода, безуспешность длит-й консер-й терапии с выраж-м сим-м рефлюкс-эзофагита, формированием пептической язвы пищевода, всегда при параэзофагиальных грыжах, склонных к ущемлению Какие операции выполняются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы? Крурорафия – ушивание диафрагмы и ее связок Гастропексия - фиксация желудка к поддиаф-м структурам) ; Фундопликация по Ниссену (дно желудка оборачивается вокруг пищевода, создавая манжетку, препят-ю забросу жел содер-го) Приведите дифференциально-диагностические признаки скользящих и параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы Скользящая (аксиальная), встречается почти в 90% случаях, в этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяется соотношение между пищеводом и желудком, и резко нарушается замыкательная функция кардии; Параэзофагеальная грыжа, встречается приблизительно в 5% случаях, характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенный хиатус выходят дно и большая кривизна желудка; Общим признаком для скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и параэзофагеальных является аналогичный болевой синдром. Однако если при первых постоянными спутниками бывают желудочно-пищеводный рефлюкс, эзофагит, кровотечения, то при параэзофагеальных грыжах эти патологические проявления отсутствуют. Учет анамнестических, клинических, рентгенологических и эндоскопических данных позволяет поставить диагноз. Параэзофагиальные грыжи часто ущемляются, очень опасно для жизни пациента, всегда оперируются. В чем состоит диагностическое значение внутрипищеводной рН-метрии? Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса; Приведите классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. |