Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
|
Консервативная терапия 1. Полный физический и психический покой (то есть, строгий постельный режим). Все лечебные и диагностические процедуры, транспортировки должны проводиться больному в положении лежа. 2. Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом. 3. Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при выборе консервативной тактики ведения больного. 4. Гастопротекторы: альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги. 5. Парентеральное введение препаратов: а) раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х суток, затем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или омепразол, эзомепразол, париет, ласег). б) этамзилат натрия 12,5% - 2,0 внутримышечно 4 раза в сутки или дицинон 12,5%-2,0 4 раза в сутки; в) платифиллин 0,2% - 1,0 подкожно 3 раза в сутки; 6. Восполнение ОЦК - инфузионная терапия в зависимости от объема кровопотери. Переливание эритромассы, плазмы, перфторана показано только при кровопотере тяжелой степени (дефицит ОЦК более 30%, Нв крови ниже 70 г/л). При невозможности остановки кровотечения (F1 а по Форресту) или рецидиве – экстренная операция. Задача 20. Женщина в возрасте 53 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, потемнение мочи, кожный зуд, желтушность склер, «белый» кал. За последние 4 мес. приступ четвертый. В анамнезе- медработник, донор крови. При объективном исследовании выявляются небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках спине, груди. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень не выступает из под края реберной дуги. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Данные лабораторного обследования больной: общий белок-85 г/л, альбумин 37 г/л, АсАт - 212 МЕ/л, АлАт - 184 МЕ/л, ЛДГ - 199МЕ/л, щелочная фосфатаза - 833 МЕ/л, общий билирубин 38 мг/л, холестерин - 2,6 г/л, лейкоциты крови - 3,2 10, гемоглобин 121 г/л, гематокрит 35,2%, тромбоциты 128 .Абдоминальная ультрасонография. Общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты. Поджелудочная железа и почки в норме. Сопутствующая патология: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен. Ваш диагноз. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Механическая желтуха (нет лейкоцитоза, лихорадки, имеется клиника холестаза и холестатического гепатита). Дифференциально-диагностический ряд заболеваний с механической желтухой (холедохолитиаз, панкреатит, опухоли ПЖЖ, БДС, протоков, холангиты, рубцовые стриктуры желчных протоков) 2. Необходимые дополнительные методы исследования. ЭРХПГ (эндоскопический метод введения контраста через большой дуоденальный сосочек с целью контрастирования желчных протоков и панкреатического протока. Выявляются конкременты желчного протока (холедохолитиаз), сдавление холедоха, стриктуры желчных протоков, опухоли желчных протоков) – инвазивный способ (мб осложнение: острый панкреатит вплоть до панкреонекроза, тк контраст вводят под давлением и он попадает в панкреатический проток); КТ или МРТ (современные неинвазивные методы исследования широко используются для выявления причин механической желтухи) Лабораторные исследования: маркеры гепатитов (В и С), дополнительно к проведенным исследованиям амилаза крови и мочи. Лечебная тактика. Госпитализация в хирургическое отделение. -инфузионная, дезинтоксиакационная терапия, -антибактериальная терапия для профилактики холангита, -спазмолитики, -анальгетики, -холинолитики. Комплекс вышеприведенного диагностического обследования и дальнейшее решение от тактике хирургического лечения пациентки. Необходимый объем консервативной терапии. Назначается диета (стол 5а), обогащенная углеводными и белковыми продуктами. При наличии признаков энцефалопатии количество потребляемого белка сокращают (до 20-30 г/сут). Для ограничения всасывания аммиака эффективны высокие очистительные клизмы, антибактериальная деконтоминация кишечника (ванкомицин), пероральное применение препаратов лактулозы (дюфалак). Нейтрализация уже образовавшегося в сыворотке крови аммиака проводится препаратами глутаминовой кислоты, L-орнитин-аспартата (гепа-мерц). В целях дезинтоксикации и восполнения энергетического баланса проводят внутривенную инфузию растворов глюкозы с добавлением электролитов и витаминов (акорбиновая кислота, витамины группы В, глюконат кальция, хлорид калия). В/венное введение реамбирина. При выраженной интоксикации инфузионная терапия проводится в режиме форсированного диуреза. По показаниям используются экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, MARS-терапия при печеночной недостаточности - Аппарат для проведения альбуминового диализа системы «MARS – искусственная печень» выполняет детоксикационную функцию печени. Система состоит из трех контуров: кровяной, альбуминовый, диализный. Кровь пациента протекает через диализатор, где донорский альбумин фиксирует на себе токсичные вещества от альбумина крови пациента. В процессе рециркуляции он очищается от водорастворимых и жирорастворимых токсинов с помощью диализа и адсорбентов, в качестве которых используются анионобменная смола и активированный уголь, после чего альбумин повторно попадает в диализатор. Этот принцип лег в основу термина МАРС — молекулярно-адсорбционная рециркуляционная система). Для профилактики холангита назначают антибиотики, предпочтительно цефалоспорины. Важной составляющей лечения механической желтухи выступает профилактика эрозий, язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают ингибиторы протоновой помпы и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты. NB При наличии клинических и лабораторных признаков острого холангита декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков и комплексное консервативное лечение необходимо проводить в экстренном порядке и в полном объёме (см. ниже). Оперативное лечение. Основа ведения больных с механической желтухой - этапное лечение. На первом этапе достигают разрешения или снижения степени выраженности желтухи с помощью малоинвазивных инструментальных методов декомпрессии протоков, на втором выполняют хирургические вмешательства, направленные на окончательное восстановление оттока жёлчи. Малоинвазивные методы: ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия – создание адекватного дренирования протоков. После ЭПСТ возможна литоэкстракция – удаление конкрементов из холедоха с помощью литоэкстрактора; эндоскопическая литотрипсия (дробление крупных камней холедоха литотриптором с последующим их удалением с помощью эндоскопа), ЧЧХС (чрезкожная чрезпеченочная холангио-/холецистостомия) с наружным или наружно-внутренним дренированием (под УЗ наведением через кожу проводится пункция через печень – желчных протоков/желчного пузыря, в которые вводят дренаж (необходимо для неинвазивного дренирования (декомпрессии) желчных протоков); является как диагностическим методом, так и лечебным (разгрузка желчных протоков при механической желтухи). Лапароскопическая или обычная микрохолецистостомия При доброкачественной природе обтурационной желтухи у 50% больных малоинвазивные инструментальные способы позволяют полностью устранить механическую желтуху и являются окончательными методами лечения. Сочетаются с лапароскопической холецистэктомией, которая выполняется в дальнейшем с целью хирургического хронического калькулезного холецистита. Второй половине больных выполняют прямые хирургические вмешательства в различные сроки после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функции важнейших органов и систем. Открытые (инвазивные, лапаратомные) хир-е вмеш-ва при холедохолитиазе: Холецистэктомия, холедохолитотомия (вскрытие холедоха и удаление камней из него) Завершение операции: 1 либо дренирование желчных протоков (методы Кера, Вишневского, Пиковского) либо реконструктивная операция на желчных протоках (наложение билидигестивных анастомозов – между желчным протоком и кишкой, чаще ХДА), либо выполнение папиллосфинктеротомии. Задача 21. Больной Н., 52 лет, поступил с жалобами на желтушность кожных покровов, потемнение мочи, светлый кал. 3 месяца назад перенес приступ болей в эпигастрии, после чего появилась желтушность склер. Лечился в стационаре, желтуха была купирована. Две недели назад без болевого приступа вновь появилась желтуха. В весе за время болезни потерял 8 кг. Злоупотребляет алкоголем. При осмотре иктеричность кожи и слизистых, правая доля печени несколько увеличена, пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь. Лабораторные методы исследования: билирубин общий - 88мкмоль/л , билирубин прямой 56 мкмоль/л, билирубин непрямой - 32 мкмоль/л, протромбиновый индекс 73 %, альбумин сыворотки - 32 г/л, амилаза крови 48 мг/кх/ч. При УЗИ печень однородна, край +3 см из-под реберной дуги, внутрипеченочный протоки расширены, холедох расширен до 12 мм. В головке поджелудочной железы определяется образование пониженной плотности диаметром 33 мм. При попытке РХПГ холедох и вирсунгов проток не контрастированы. Диагноз: Опухоль головки ПЖЖ. Механическая желтуха Необходимые дополнительные методы исследования. КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства Рентгенография грудной клетки (матастазы) Возможно лапароскопия Дополнительно к лабораторным методам исследования необходимы опухолевые маркеры, амилаза крови и мочи, кратинин, мочевина крови, щелочная фосфатаза, ЛДГ, гамма ГТП 3. Лечебная тактика. Госпитализация в хирургическое или онкологическое отделение. -инфузионная, дезинтоксиакационная терапия, -антибактериальная терапия для профилактики холангита, -спазмолитики, -анальгетики, Комплекс вышеприведенного диагностического обследования и дальнейшее решение о тактике хирургического лечения пациента. Консультация онколога. 4. Необходимый объем консервативной терапии. Назначается диета (стол 5а), обогащенная углеводными и белковыми продуктами. При наличии признаков энцефалопатии количество потребляемого белка сокращают (до 20-30 г/сут). Для ограничения всасывания аммиака эффективны высокие очистительные клизмы, антибактериальная деконтоминация кишечника (ванкомицин), пероральное применение препаратов лактулозы (дюфалак). Нейтрализация уже образовавшегося в сыворотке крови аммиака проводится препаратами глутаминовой кислоты, L-орнитин-аспартата (гепа-мерц). В целях дезинтоксикации и восполнения энергетического баланса проводят внутривенную инфузию растворов глюкозы с добавлением электролитов и витаминов (акорбиновая кислота, витамины группы В, глюконат кальция, хлорид калия). В/венное введение реамбирина. Для профилактики холангита назначают антибиотики, предпочтительно цефалоспорины. Важной составляющей лечения механической желтухи выступает профилактика эрозий, язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают ингибиторы протоновой помпы и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты. Оперативное лечение. Целесообразно проводить в два этапа - На первом этапе показано выполнение чрезкожной микрохолецистостомии под контролем УЗИ для декомпрессии желчных протоков и купирования механической желтухи На вотором этапе после разрешения механической желтухи показано оперативное пособие: при операбельности выполняется панкреатодуоденальная резекция; операбельность устанавливается предоперационно при проведении КТ или МРТ и на операционном столе по следующим критериям: отсутствием Mts в печени и другие органы, не прорастает в ворота печени, воротную вену, область верхней брыжеечной артерии. - при неоперабельности показана паллиативная операция, наложение обходного анастамоза (холецистоеюно-, холедохоеюно- анастамоза). *При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ia) Комментарий: операция проводится при отсутствии абсолютных противопоказаний; объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли . При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4N0-1M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли . Задача 24. Через 6 месяцев после операции по поводу острого геморрагического пан- креатита больной Б. 43 лет стал отмечать умеренную боль в животе, похудание на 5 кг, периодически жидкий стул. При пальпации в эпигастральной области выявлена опухоль 5 х 6 см. На эхограмме поджелудочной железы (рис. 1) имеет- ся объёмное жидкостное образование в области головки. При проведении эзо- фагогастродуоденоскопии отмечается экзогастральная деформация антрального отдела желудка. Уровень сахара крови – 4,8 ммоль/л, диастаза мочи – 256 ед. Эхограмма поджелудочной железы. Жидкостное образование в области головки поджелудочной железы (1). Задания: 1 Сформулируйте клинический диагноз. 2 Опишите хирургическую анатомию поджелудочной железы. 3 Какова роль поджелудочной железы? 4 Приведите классификацию острого и хронического панкреатитов. 5 Какое осложнение, на Ваш взгляд, имеет место у больного Б.? 6 Перечислите методы инструментальной диагностики, которые Вы назна- чите данному пациенту? 7 Проведите дифференциальный диагноз данного состояния с опухолью поджелудочной железы. 8 Какую операцию следует выполнить у данного больного? 9 Обоснуйте показания к хирургическому лечению. 10 Какие радикальные и паллиативные операции выполняются при осложне- ниях такого рода? 11 Какие осложнения панкреатита Вы знаете? 12 Приведите классификацию кист поджелудочной железы. Ответы: 1. Диагноз: Хронический панкреатит, осложнённый постнекротической кистой головки поджелудочной железы 2. Опишите хирургическую анатомию поджелудочной железы. Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII – VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет: 1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки; 2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена; 3. верхний и нижний края. Тело имеет: 1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка; 2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены; 3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб; 4. верхний, нижний и передний края Хвост имеет: 1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка; 2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток. Связки: 1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия); 2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком. |