педиатрия. ОПН.ХПН. задачи (для студентов). Острая почечная недостаточность (опн) Задача 1
 Скачать 24.11 Kb.
|
|
Острая почечная недостаточность (ОПН) Задача № 1. Мальчик В., 12 лет. Начало заболевания протекало как острое желудочно-кишечное заболевание, сопровождаясь болями в животе, диареей, рвотой. В стуле была примесь крови. Госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «острая дизентерия». Через 5 дней признаки гастроэнтероколита исчезли, но стали развиваться анемия, олигоанурия. Повысилось артериальное давление до 160/100 мм рт.ст. Появились макрогематурия, иктеричность кожи и видимых слизистых. Суточный диурез 400 мл. В последующие 2 дня количество мочи – до 200 мл в сутки. Нарастают вялость, адинамия, пастозность лица, голеней. В биохимическом анализе крови – общий белок 73 г/л, альбумин 43 г/л, мочевина 19,2 ммоль/л, креатинин 212 мкмоль/л, общий билирубин – 22,74 мкмоль/л, холестерин 3,9 ммоль/л, прямой билирубин 7,58 мкмоль/л, калий 5,0 ммоль/л, натрий 133 ммоль/л, хлориды 101 ммоль/л; в клиническом анализе крови - эритроциты 2,4х1012/л, гемоглобин 78 г/л, лейкоциты 7,9х109/л, тромбоциты 110х1012 /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 17%, моноциты 5%, СОЭ 48 мм/ч. В анализе мочи – удельный вес мочи 1010; 0,495 г/л белка, лейкоциты и эритроциты в значительном количестве, гиалиновые и зернистые цилиндры. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Дайте обоснование диагноза. 3. Составьте план дальнейшего обследования ребенка. 4. Оцените функциональное состояние почек. 5. Каковы терапевтические мероприятия? 6. Перечислите исходы данного заболевания. Задача №2 Мальчик 10 лет поступил в больницу с жалобами на головную боль, тошноту, вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи. Три недели назад перенес ангину, неделю назад выписан в школу. В течение последних двух дней появились головная боль, тошнота, потеря аппетита, стал мало мочиться, моча была темно-коричневого цвета, мутная. В связи с этими жалобами направлен на госпитализацию. Раннее развитие без особенностей; до года страдал атопическим дерматитом, после года часто болел ОРВИ, трижды – ангинами. При осмотре ребенок бледный, вялый, жалуется на головную боль. Отмечаются одутловатость лица, отеки на голенях. АД 145/90 мм.рт. ст. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Границы сердца при перкуссии расширены влево. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС 58/ в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +2,5 см, край мягкий. За сутки выделили 300 мл мочи; моча красно- коричневого цвета, мутная. Общий анализ мочи: относительная плотность 1024, белок 1,5 г/л, эритроциты- измененные покрывают все поля зрения, лейкоциты –4-6 в поле зрения. Посев мочи – результат отрицательный. Клинический анализ крови: Hb - 105 г/л; лейк. - 9,2х19, п/я - 7%, с/я - 71%, эоз. - 1%, лимф. - 18%, мон. - 3%, тромб. - 530х109, СОЭ 25 мм/час Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, альбумины 32 г/л, холестерин 4,6 ммоль/л, мочевина 15 моль/л, креатинин 140 мкмоль/л, АСЛ:О 1:1000, калий 5,1 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л. УЗИ почек - почки увеличены в размерах, контуры ровные, топика обычная. Дифференцировка слоев паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы умеренно повышена. Чашечно-лоханочная система без деформаций. Вопросы: 1. Сформулируйте развернутый диагноз. 2. Как Вы оцениваете функцию почек у больного? 3. Составьте план обследования. 4. Ваша тактика лечения? Показано ли проведение инфузионной терапии? 5. Какие осложнения возможны при данном заболевании? 6. Каков прогноз заболевания? Задача 3. Девочка 5 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху, гепатит А. ОРВИ — редко. Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На следующий день появилась резкая боль в поясничной области, озноб, температура тела 39°С, двукратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета. При поступлении в стационар состояние тяжелое, в сознании, вялая. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: правая —по правому краю грудины, левая — по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС — 100 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень+4 см из-под края ребер. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стул жидкий, с прожилками крови. Олигоанурия. На следующий день — анурия. Дополнительные данные лабораторных исследований: Общий анализ крови: НЬ — 100 г/л, Эр — 3,5х1012/л, Ретик — 8%, Тромб. — 70,0×109/л, Лейк — 15,7х109/л, п/я — 2%, с — 70%, л — 19%, м -9%, СОЭ — 25 мм/час. Общий анализ мочи: количество — 20,0 мл, цвет — темно-коричневый, относительная плотность — 1,008, белок — 0,66%о, лейкоциты — 4-6 в п/з, эритроциты — до 100 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок — 68 г/л, СРБ — ++, общий билирубин — 40 мкмоль/л (прямой — 3,5 мкмоль/л, непрямой — 36,5 мкмоль/л), холестерин — 4,7 ммоль/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л, мочевина -38,6 ммоль/л, креатинин — 673 ммоль/л (норма — до 100), калий — 6,19 ммоль/л, натрий — 140 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину: 18 мл/мин. УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, ЧЛС не изменена. Вопросы. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Перечислите причины, приводящие к развитию данного состояния и его патогенез. 3. Какова причина желтушного синдрома? 4. Объясните механизм макрогематурии. 5. Объясните механизм почечной недостаточности. 6. Чем обусловлены изменения в общем анализе крови? 7. Проведите дифференциальный диагноз. 8. Составьте план дальнейшего обследования ребенка. 9. Оцените функциональное состояние почек. 10.Каковы ваши терапевтические мероприятия? 11.Перечислите исходы данного заболевания. 12.Какова длительность диспансерного наблюдения? Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Задача №1. Мальчик 12,5 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области, головокружение, урежение мочеиспускания. Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3600 г, длина 53 см. Грудное вскармливание до 2 мес. До 1 года страдал атопическим дерматитом. Из инфекций перенес краснуху, вирусный гепатит В. Медицинский отвод от прививок. Болен с рождения: в анализах мочи отмечалась лейкоцитурия (до 10 лейкоцитов в поле зрения), наблюдались эпизоды повышения температуры тела до 38,8°С. Впервые был обследован в стационаре в возрасте 2 лет, диагностирован двухсторонний смешанный ПМР IV-V ст. мегауретер. По поводу этого проведена антирефлюксная операция. В дальнейшем ребенок регулярно наблюдался нефрологом. Неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бактериурия. С 12-летнего возраста стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи - нарастающая протеинурия, в биохимическом анализе крови - периодическое повышение уровня мочевины и креатинина. При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Дополнительные данные исследования Общий анализ крови: НЬ - 95 г/л, Эр - 4,3x1012/л, Лейк - 11,0х109/л, п/я - 7%, с - 71%, э - 1%, л - 16%, м - 5%, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: белок - 0,3%о, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - единичные в преп., бактерии - много. Биохимический анализ крови: общий белок - 66,0 г/л, холестерин -4,4 ммоль/л, мочевина - 15,8 ммоль/л, креатинин - 280,0 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,2 ммоль/л. УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка - 82x40 мм, паренхима - 10 мм. Левая почка - 96x48 мм, паренхима - 19 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа. Проба по Зимницкому: ДД - 350,0, НД - 1600,0; колебания относительной плотности - 1,000-1,006. Вопросы. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какова тактика дальнейшего обследования? 3. Каков патогенез гипертензионного синдрома у этого больного? 4. Каков патогенез протеинурии у данного больного? 5. Каков патогенез гипоизостенурии у данного больного? 6. К какой группе заболеваний относится основное заболевание? 7. Назовите функциональные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза. 8. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 9. Консультации каких специалистов необходимы этому больному? 10. Каков исход заболевания? 11. Назначьте лечение. 12. Какова длительность диспансерного наблюдения? Задача №2. Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи. Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на III АКДС — аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит. В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появились протеинурия до 0,2%о, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически у ребенка отмечались эпизоды макрогематурии, протеинурия и гематурия носили упорный характер. При поступлении в стационар состояние довольно тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Костно-мышечная система без патологии. ЧСС — 72 ударов в мин. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систолический шум. АД 140/100 мм рт.ст. Живот 12 обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300-400 мл/сут., моча бурого цвета. Дополнительные данные лабораторных исследований: Общий анализ крови: НЬ — 90 г/л, Эр — 3,1х1012/л, Лейк — 6,6×109 /л, п/я — 2%, с — 56%, э — 9%, л — 31%, м — 2%, СОЭ — 25 мм/час. Общий анализ мочи: количество — 50 мл, цвет — бурый, прозрачность — неполная, реакция — щелочная, относительная плотность — 1,009, белок — 0,3%о, эпителий — 2-3 в п/з, лейкоциты — 4-5 в п/з, эритроциты -измененные сплошь все поля зрения, зернистые цилиндры — 10—12 в п/з. Биохимический анализ мочи: белок — 1,2 г/сут (норма — до 200 мг/сут), фосфор — 21 ммоль/сут (норма — 19—32), углеводы — 9,76 ммоль/сут (норма — до 1,11), аммиак — 26,7 ммоль/сут (норма — 30—65), титрационная кислотность — 40 ммоль/сут (норма — 48-62), оксалаты — 42 мг/сут (норма — до 17). Клиренс по эндогенному креатинину: 45 мл/мин (норма — 80-120). Вопросы. 1.Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния почек. 2. Дополните план обследования ребенка необходимыми исследованиями. 3. Какие изменения следует ожидать в биохимическом анализе крови? 4. Следует ли ожидать нарушения концентрационной функции почек? 5. Назовите методы исследования функционального состояния почек. 6. Объясните механизм протеинурии. 7. Объясните механизм гематурии. 8. Каков генез гипертензии? 9. Объясните происхождение оксалурии. 10.Каков генез систолического шума? 11.Какие изменения КОС могут быть у этого ребенка и каков механизм их развития? 12.Назначьте необходимое лечение. ОПН. 1. Какой из факторов не определяет скорость клубочковой фильтрации? а) величина онкотического давления плазмы б) осмотическое давление плазмы в) кислотно-щелочное равновесие г) гидростатическое давление в почечных капиллярах 2. Какой из перечисленных показателей не характеризует фильтрационную способность почек? а) клиренс эндогенного креатинина б) креатинин крови в) уровень мочевины крови г) осмолярность мочи 3. У ребенка 9 лет вчера появилась головная боль, повторная рвота. Мочится мало. Сегодня появилось нарушение зрения. Ваши неотложные мероприятия а) срочная консультация окулиста б) измерение артериального давления в) срочная консультация уролога г) клинический анализ крови 4. При консервативном лечении острой почечной недостаточности применяется следующая диета а) обогащенная белком б) обезжиренная в) голод г) все перечисленное не рекомендуется 5. При гиперкалиемии у больных с острой почечной недостаточостью применяются все следующие средства, за исключением а) хлорида магния б) глюконата кальция в) гидрокарбоната натрия г) раствора глюкозы с инсулином 6. Что является угрожающим для жизни при острой почечной недостаточности? а) повышение мочевины в крови б) повышение креатинина в крови в) гиперурикемия г) гиперкалиемия 7. Гемолитико-уремический синдром характеризуется а) внутрисосудистым свертыванием крови б) полиурией в) цианозом г) всем перечисленным ХПН. 1. Частое мочеиспускание является симптомом, характерным а) для хронической почечной недостаточности б) для воспаления мочевыводящих путей в) для гломерулонефрита г) для всех перечисленных заболеваний 2. Наиболее достоверным признаком хронической почечной недостаточности является а) артериальная гипертензия б) гипергликемия в) повышение уровня мочевины г) полиурия 3. Какой тип анемии встречается при хронической почечной недостаточности? а) гипорегенераторная б) нормохромная в) гипохромная г) все перечисленные 4. Какие из перечисленных заболеваний относятся в группу повышенного риска развития ХПН а) наследственный нефрит б) цистит в) гломерулонефрит 5. Какие из перечисленных клинических признаков при ХПН объясняются азотемией а) боли в костях б) геморрагические проявления в) психоневрологические расстройства г) боли в животе 6. Диета Джордано-Джаванетти характеризуется а) умеренным ограничением белка б) высоким содержанием белка, ограничением жиров и углеводов в) высокой энергетической ценностью и резким ограничением белка 7. Для ХПН характерно а) гиперазотемия, анемия, остеопатия б) гиперазотемия, анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия в) анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипербилирубинемия 8. Нарушения парциальных тубулярных почечных функций проявляются а) гипоизостенурией б) снижением скорости клубочковой фильтрации в) гиперазотемией, гиперкалиемией в) повышением титруемой килотности, гипокалиемией 9. Развитие остеопороза при ХПН обусловлено а) снижением чувствительности почечных канальцев к витамину Д3 б) гипопаратиреоидизмом в) нарушением гидроксилирования витамина Д2 10. Показателем терминальной стадии ХПН является а) полиурия, гипоизостенурия, снижение клубочковой фильтрации менее 50 мл в мин б) повышение креатинина выше 88 мкмоль/л в) снижение скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин г) снижение осмолярности мочи, анемия, артериальная гипертензия |