Перечень клинических задач по производственной практике Модуль 1. Задача 1 Пациент Р., 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита
 Скачать 141.5 Kb.
|
|
Перечень клинических задач по производственной практике – Модуль 1 Клиническая подготовка медицинской сестры в сестринском деле в терапии Задача 1 Пациент Р., 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита. Жалобы на повышение температуры, тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течение 6 лет. Пациент беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения. Объективно: температура 38,80С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд./мин., напряжен, АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Пациенту назначена экскреторная урография. Задания Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Ответ: Проблемы пациента: Настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии. Приоритетной проблемой является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия). Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение дизурии к концу недели. Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурических явления отсутствуют. Цель достигнута. Объясните пациенту характер предстоящей процедуры и подготовки его к ней. Ответ: Экскреторная урография – это диагностический метод исследования почек и мочевыводящих путей с помощью применения рентгенконтрастных веществ. Метод экскреторной урографии основан на способности мочевыделительной системы выводить введенные в организм рентгенконтрастные вещества. Благодаря этому возможно при проведении рентгенографии определить особенности строения и функции таких органов и структур, как мочевой пузырь, уретра, почки, лоханки, мочеточники. Подготовка пациента к внутривенной урографии. Цель. Исследование проводится с целью диагностики. Цель подготовки заключается в предупреждении газообразования и очищении кишечника. Показания. Заболевания мочевыводящей системы. Противопоказания. Повышенная чувствительность к рентгеноконтрастным веществам, содержащим йод (аллергические реакции); противопоказания к постановке очистительной клизмы. Техника выполнения подготовки к внутривенной урографии: 1. За 2 - 3 сут до исследования из рациона пациента исключают газообразующие продукты: молоко, черный хлеб, бобовые, яблоки и т.д. При метеоризме врач назначает карболен по 2 - 3 таблетки 4 раза в сутки. 2. Накануне исследования со второй половины дня ограничивают прием пациентом жидкости. 3. Вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму. 4. К назначенному времени пациента и историю болезни доставляют в рентгеновский кабинет. 5. В рентгеновском кабинете процедурная медицинская сестра отделения внутривенно вводит пациенту рентгеноконтрастное вещество, хорошо выделяемое почками, в дозе 25 - 40 мл 30 - 50% раствора. Затем ему делают серию рентгеновских снимков. 6. Истории болезни возвращают в отделение после исследования. Примечание. Перед введением рентгеноконтрастного вещества необходимо выявить у пациента аллергологический анамнез, делая акцент на йодсодержащие вещества. Перед исследованием за 1-2 сут проверяют индивидуальную чувствительность пациента к йоду. Для этого очень медленно внутривенно вводят 1 мл верографина и наблюдают за реакцией пациента в течение суток. При появлении зуда, насморка, крапивницы, тахикардии, слабости, понижении АД применение рентгеноконтрастных веществ противопоказано. Подготовка к экскреторной урографии 1. Подготовка пациента к ЭУГ не является обязательной, однако значительно улучшает информативность исследования. 2. Этапы предварительной подготовки направлены на устранение проекционных наслоений от содержимого кишечника (газ, каловые массы): 2.1. Рекомендована диета: - за 2-3 дня до исследования исключить из рациона продукты, вызывающие метеоризм: сырые овощи, соки, цельное коровье молоко, яйца, черный хлеб, газированные напитки, орехи и другие продукты (в зависимости от индивидуальных особенностей); - можно употреблять: мясной бульон, в небольшом количестве мясо, птицу, макаронные изделия, отварной картофель; - в день исследования приветствуется легкий сухой завтрак или перекус для исключения голодного газообразования (стакан сладкого чая с сухариками, можно сдобными, печеньем). 2.2. Эспумизан по схеме: за 1 день до исследования — по 2 капс. или по 2 ч.ложки эмульсии 3 раза в сутки и в день исследования утром — 2 капс. или 2 ч.ложки эмульсии. 2.3. Для очищения кишечника рекомендуется принимать Флит Фосфо-сода по схеме: за день до дня проведения процедуры в 7:00 вместо завтрака выпить не менее одного стакана жидкости: сок, чай, вода. Принять первую дозу препарата. Для этого необходимо растворить содержимое одного флакона (45 мл) в половине стакана холодной воды (120 мл). Выпить раствор и запить не менее чем одним стаканом холодной воды (240 мл). В 13:00 следует выпить три стакана воды (720 мл). В 19:00 выпить один стакан воды. Вторая доза препарата принимается непосредственно после ужина. Растворить содержимое второго флакона (45 мл) в половине стакана холодной воды (120 мл). Выпить раствор и запить не менее чем одним стаканом холодной воды (240 мл). Опишите алгоритм проведения катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Ответ: Цель. Освобождение мочевого пузыря; введение лекарственного средства; промывание мочевого пузыря. Показания. Острая и хроническая задержка мочи; получение мочи для исследования; местное лечение заболеваний мочевого пузыря. Противопоказания. Травмы мочевого пузыря; острое воспаление мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретры). Оснащение. Стерильные мягкие катетеры разного диаметра - 2 шт.; ватные шарики - 2 шт.; марлевые салфетки - 2 шт.; глицерин; шприц Жане; лоток; пеленка; резиновые перчатки; емкость для мочи (если мочу берут для исследования на стерильность, то посуда должна быть стерильной); пинцет: 700 - 1 500 мл раствора фурацилина 1:5 000; 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина; набор для подмывания; водяная баня для подогрева фурацилина; емкость с 3 % раствором хлорамина, промаркированная надписью «Для дезинфекции катетеров». Катетеризация мочевого пузыря у мужчин, алгоритм выполнения. 1. Моют руки. Обрабатывают их 0,5 % раствором хлоргексидина. 2. Кладут на стерильный лоток два стерильных катетера, закругленные концы которых смазывают стерильным глицерином, два стерильных ватных шарика, смоченных фурацилином, две стерильные салфетки, пинцет, шприц Жане с раствором фурацилина, подогретым на водяной бане до +37...+38 "С, 3. Подмывают пациента. Между его ногами ставят емкость для мочи. 4. Надевают стерильные перчатки и встают справа от пациента. 5. Стерильной салфеткой оборачивают половой член ниже головки. 6. Берут половой член между III и IV пальцами левой руки, слегка сдавливают головку, а I и II пальцами слегка отодвигают крайнюю плоть. 7. Правой рукой берут ватный шарик, смоченный фурацилином, и обрабатывают головку полового члена движениями от отверстия уретры к периферии. 8. В наружное отверстие уретры вливают одну-две капли стерильного глицерина. 9. В правую руку берут стерильный пинцет. 10. Стерильным пинцетом берут катетер на расстоянии 5 - 6 см от закругленного конца, а свободный конец захватывают между IV и V пальцами.  11. Вводят катетер пинцетом на 4 - 5 см, удерживая его I и II пальцами левой руки, фиксирующими головку полового члена. 12. Перехватывают катетер пинцетом и медленно вводят его еще на 5 см. Одновременно левой рукой натягивают половой член на катетер, что способствует его лучшему продвижению по уретре. 13. Как только катетер достигнет мочевого пузыря, появляется моча, и свободный конец катетера следует опустить в емкость для мочи. 14. После прекращения выделения мочи катетер соединяют с шприцем Жане, наполненным фурацилином, и медленно вводят 100 - 150 мл раствора в мочевой пузырь, а затем, направив катетер в лоток, удаляют содержимое. 15. Промывание повторяют до тех пор, пока из мочевого пузыря не будет выделяться прозрачная жидкость. 16. Закончив промывание, вращательными движениями осторожно извлекают катетер из уретры. 17. Еще раз обрабатывают наружное отверстие уретры ватным шариком, смоченным фурацилином. Примечания. Перед проведением вмешательства необходимо установить доверительные отношения с пациентом. Необходимо сохранять стерильность катетера на 20 см от закругленного конца. Медицинская сестра имеет право выполнять катетеризацию только мягким катетером и только по назначению врача Задача 2 У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Задания Определите и обоснуйте состояние пациента. Ответ: Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние: рвота “кофейной гущей” резкая слабость кожные покровы бледные, влажные снижение АД, тахикардия обострение язвенной болезни желудка в анамнезе Составьте алгоритм действий м/с. Ответ: Алгоритм действий медицинской сестры: 1) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица). 2) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс. 3) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения. 4) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения. 5) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния. 6) Приготовить кровоостанавливающие средства: заполнить капельную систему 5% раствором e-аминокапроновой кислоты; набрать в шприц 10 мл 10% кальция хлорида для в/в инъекции; набрать в шприц 4 мл викасола для в/м инъекции. 3. Напишите показания и алгоритм применения пузыря со льдом. Пузырь со льдом вызывает сужение кровеносных сосудов кожи и более глубоко расположенных органов, тканей, а также снижение чувствительности нервных рецепторов, уменьшение отека тканей. Показания: 1) внутренние кровотечения; 2) 2-ой период лихорадки; 3) острые воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит); 4) первые сутки после травмы; 5) послеоперационный период; 6) укусы насекомых. Противопоказания: 1) коллапс; 2) шок; 3) спастические боли. Оснащение рабочего места: 1) пузырь для льда; 2) лед;.3) полотенце или пеленка; 4) чистая ветошь; 5) емкость с дез.раствором. Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1. Установить доверительные отношения с больным, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие на ее проведение. 2. Наполнить пузырь кусочками льда на 2/3 объема. 3. Вытеснить из пузыря воздух. 4. Плотно завинтить крышку пузыря. 5. Проверить пузырь со льдом на герметичность. 6. Обернуть пузырь полотенцем или пеленкой. Основной этап выполнения манипуляции. 7. Подать пузырь больному. 8. Вымыть руки и осушить полотенцем. 9. Держать пузырь со льдом 20-30 минут, делая перерыв на 10-15 минут. Сливать воду по мере таяния льда, а в пузырь добавлять свежие кусочки льда. 10. На область головы класть пузырь не рекомендуется. При необходимости используют приспособления для подвешивания пузыря на 3-5см над головой на 20 минут. 11. Снять пузырь, осмотреть поверхность кожи. Заключительный этап выполнения манипуляции. 12. Из пузыря вылить воду, удалить остатки льда. 13. После применения пузырь для льда продезинфицировать (согласно инструкции по применению данного дезинфектанта). 14. Вымыть руки и осушить полотенцем. Возможные осложнения: 1) отморожение. Примечание: держать пузырь со льдом можно в течение суток, делая перерыв через каждые 20-30 минут на 10 – 15 минут. Сливать воду по мере таяния льда, а в пузырь добавлять свежие кусочки льда. Задача 3 В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого. Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы. Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Задания Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Настоящие проблемы пациента: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты. Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно- сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования. Приоритетные проблемы: лихорадка. Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигну Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты для исследования на бак. посев с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и обучите пациентку правилам пользования карманной плевательницей. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ ДЛЯ СБОРА МОКРОТЫ НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ Обязательный перечень документов для исследования Общий анализ мокроты (бланк ф. 216/у). Рекомендации для сбора и сдачи анализа Мокроту для общеклинического исследования рекомендуется собирать с утра и натощак во время приступа кашля в специальный медицинский контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой. Чтобы предотвратить примешивание к мокроте содержимого полости рта, перед откашливанием производится санация ротовой полости – необходимо почистить зубы, прополоскать рот и горло кипяченой водой. При плохо отделяемой мокроте, накануне принять отхаркивающие средства, теплое питье. Мокрота собирается пациентом самостоятельно посредством глубокого откашливания. Следует предупредить пациента, что необходимо собирать только мокроту, отделяющуюся при кашле, а не при отхаркивании! Подготовка пациента и техника получения мокроты После проведения санации ротовой полости, пациент должен сесть на стул напротив открытого окна. Сделать 2 глубоких вдоха и выдоха. На 3-ем вдохе встать со стула, что бы наполнить легкие воздухом и сразу же после этого с силой и резко вытолкнуть воздух из легких, чтобы диафрагма поджала легкие. Такой выдох вызовет естественный кашель. Пациент должен откашлять мокроту и сплюнуть в специальный пластиковый медицинский контейнер, плотно закрыть контейнер завинчивающейся крышкой. Условия хранения биоматериала дома и доставки в лабораторию Необходимо доставить пробу в лабораторию как можно быстрее, и не позднее 1 часа после ее получения. Хранить медицинский контейнер с пробой необходимо в прохладном и темном месте. Памятка для пациента Анализ мокроты для бактериологического исследования Исследование мокроты назначено Вашим лечащим врачом. Цель исследования – объективно оценить состояние Вашего здоровья. Перед сбором материала на исследование не рекомендуется курить, специальных ограничений в питании нет, нельзя грызть орехи, семечки (во избежание травм слизистой полости рта). Мокроту для исследования собирают до приема пищи, после полоскания ротовой полости теплой кипяченой водой, при этом нельзя утром чистить зубы щеткой, так можно повредить слизистую десен. Необходимо собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику: 1. Классический вариант: Первую пробу мокроты пациент собирает при первом посещении лечебного учреждения. По завершении процедуры сбора мокроты пациент получает контейнер для самостоятельного сбора мокроты в домашних условиях на следующий день. Вторую пробу пациент собирает самостоятельно рано утром следующего дня и доставляет ее в медицинское учреждение. Третья проба собирается под наблюдением медицинского работника в тот же день, после того как пациент доставит в медучреждение вторую пробу материала. 2.Сбор диагностического материала дважды в первый день: (в случае если имеется риск неполучения всех трех образцов). Первая проба. Пациент приходит в больницу или поликлинику и под наблюдением медицинского работника собирает мокроту, накопившуюся в течение 1–2 часов после сна. Вторая проба. Мокрота собирается больным в тот же день через некоторое время (2–3 часа) после взятия первой пробы. Третья проба. Мокрота собирается самим больным утром следующего дня и доставляется им в медицинское учреждение. При возможности желательно собирать утреннюю порцию мокроты в течение трех дней последовательно (обычно эта схема практикуется в условиях стационара). В условиях стационара собирается три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи. Технология сбора: пациент делает два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд после каждого вдоха и медленно выдыхает. Затем вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть (вытолкнуть) воздух. Ещё раз вдохнуть и хорошо откашляться. Снять с ёмкости крышку, поднести ёмкость как можно ближе ко рту и осторожно сплевывать в неё мокроту по мере ее откашливания. По завершению сбора мокроты закрыть ёмкость крышкой, выйти из кабины и передать ёмкость медицинскому работнику. Если мокрота отсутствует или отделяется небольшое количество, следует применять откашливающее средство или сделать аэрозольные ингаляции, усиливающие секрецию бронхов (метод стимуляции выделения мокроты обязательно согласуйте с врачом или медицинской сестрой). Очень важно, чтобы Вы правильно следовали указанным рекомендациям, так как только в этом случае будут получены точные результаты исследования. Пользование карманной плевательницей. Индивидуальными плевательницами пользуются при заболеваниях органов дыхания с отхождением мокроты и для сбора ее на исследование. Технология: 1. Необходимо объяснить пациенту правила пользования плевательницей. 2. Следует выдать ему сухую чистую плевательницу с плотной крышкой. 3. Заполнить мокроту на ¼ объема 3-ным раствором хлорамина, при туберкулезной патологии – 5-ным раствором хлорамина. 4. После дезинфекции мокроту слить в канализацию, а мокроту от туберкулезных больных сжечь с опилками в специальной печи. 5. Использованные плевательницы дезинфицировать в 3-ном растворе хлорамина в течение 1 часа. Если плевательницей пользовался туберкулезный пациент, то обработка проводится 5-ным раствором хлорамина в течение 4 часов. 6. Затем плевательницу следует промыть проточной водой. Хранить в чистом сухом виде в специально отведенном месте. 3. Опишите технику оксигенотерапии с применением носового катетера. Техника оксигенотерапии с применением носового катетера Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения процедуры Получить согласие пациента на проведение процедуры Подготовить необходимое оснащение: носовой катетер в упаковке, лубрикант (глицерин), систему кислородных трубок, дозиметр с дистиллированной водой, стерильные перчатки, контейнер с дезинфектантом. Выполнение: Определить длину, на которую должен быть введен носовой катетер (расстояние от мочки уха до кончика носа) Вымыть и осушить руки, надеть перчатки. Вскрыть упаковку, извлечь катетер и обработать глицерином Ввести катетер в нижний носовой ход до нужной метки (примерно 15-18 см) Осмотреть зев и убедиться, что конец катетера виден при осмотре Закрепить катетер на щеке и крыле носа пациента лейкопластырем (катетер не должен выпадать из носового хода и причинять неудобства) Соединить катетер с дозиметром, заполненным водой или этиловым спиртом (при отеке легких) Открыть вентиль дозиметра и отрегулировать скорость поступления кислорода по назначению врача. Примечание: катетер может находиться в полости носа не более 12 ч Извлечь катетер и осмотреть слизистую оболочку носа пациента Помочь пациенту занять удобное положение. Спросить о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально Провести дезинфекцию оснащения и утилизацию одноразового инструментария. Вымыть и осушить руки Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента Задача 4 Пациент Н. 19 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит. Жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проблемы пациента Настоящие: - боли в суставах; - лихорадка; - неприятные ощущения в области сердца; - снижение аппетита; - слабость; - плохой сон; Потенциальные: - формирование порока сердца; - риск развития ревмокардита; - сердечная недостаточность. Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.
Оценка: пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знания по профилактике ревматизма. Цель достигнута. 2.Объясните пациенту необходимость соблюдения постельного режима. Ревматизм - это системное инфекционно-аллергическое заболевание с поражением тканей сердечно-сосудистой системы и суставов. Известно, что женщины страдают ревматизмом примерно в 3 раза чаще, чем мужчины, однако в зрелой возрастной категории это различие исчезает. В последнее время участились случаи ревматизма у детей и подростков причем заболевание развивается обычно после недолеченных респираторно-вирусных инфекций, ангин. Основной причиной развития ревматизма считается стрептококковая инфекция, которая поражает организм со сниженным иммунитетом. Такое поражение стрептококком (группы А) ответственно за острую фазу заболевания. Впоследствии, при затяжных проявлениях ревматизма, на первый план выходят аллергические и аутоиммунные причины неприятных симптомов. Показано также, что некоторые генетические факторы играют ключевую роль в предрасположенности к ревматизму, а значит, ревматизмом чаще страдают кровные родственники. С целью профилактики формирования осложнений, развития недостаточности кровообращения на время лечения пациенту нужно придерживаться постельного режима 2-3 недели, а при сильном кардите (воспалении сердца) назначают строгий постельный режим на 2-3 недели, а затем постельный режим до 6 недель, затем еще 4-6 недель пациент будет находиться в больнице, а затем 8-10 недель — дома. Строгий постельный режим больному запрещается вставать, садиться, поворачиваться самостоятельно. Все санитарно-гигиенические мероприятия, кормление осуществляются только с помощью медицинской сестры. Сестринское вмешательство – полностью компенсирующая помощь. Длительность строгого постельного режима устанавливает врач каждому больному индивидуально, в зависимости от особенностей течения его заболевания. Постельный режим характеризуется несколько большей физической активностью больного в постели: разрешается поворачиваться, под наблюдением врача или медсестры выполнять лёгкие гимнастические упражнения и через некоторое время - присаживаться на кровати с опорой на подушку, ноги находятся на кровати. Сестринское вмешательство - полностью компенсирующая помощь. Палатный режим. Разрешается сидеть на стуле рядом с кроватью, вставать и даже ходить по палате. Туалет, кормление больных и физиологические отправления осуществляются в палате. При расширении палатного режима пациенту разрешается посещение столовой, процедурного кабинета, туалета в пределах этажа. Сестринская помощь - частично компенсирующая. Опишите технику измерения АД. Алгоритм измерения артериального давления Цель: оценка состояния сердечно - сосудистой системы и общего состояния пациента Показания: контроль за состоянием пациента Противопоказания: нет Подготовка пациента: психологическая подготовка пациента объяснить пациенту смысл манипуляции Алгоритм действий: 1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния 2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца 3. Подложить валик или кулак под локоть пациента 4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец) 5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить фонендоскоп 6. Соединить манжету с тонометром 7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм ртутного столба сверх того 8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке, приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки 9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона - это систолическое давление 10. Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления - это диастолическое давление. 11. Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных руках 12. Взять минимальное значение А\Д и записать данные в лист динамического наблюдения Примечание В норме у здоровых людей цифры А\Д зависят от возраста В норме систолическое давление колеблется от 90 мл рт. столба до 149 мл. рт. столба Диастолическое давление от 60 мл рт. столба до 85 мл рт Гипертензия - это повышенное А\Д Гипотензия - это пониженное А\Д Задача 5 В стационар поступил пациент Л. 28 лет с диагнозом язвенная болезнь 12-перстной кишки. Жалобы на острые боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервным перенапряжением, много курит. Пациент обеспокоен состоянием своего здоровья, снижением трудоспособности. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Пациенту назначено исследование ФГДС. Задания Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проблемы пациента Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры. Потенциальные: кровотечения, пенетрация, перфорация. Приоритетная проблема пациента: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели. Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знания о мерах профилактики этого заболевания. Цель достигнута. Объясните пациенту характер предстоящей процедуры и подготовьте его к ней. ФГДС, или фиброгастродуоденоскопия — это одно из самых достоверных исследований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование помогает выявить язву желудка и двенадцатиперстной кишки, рак, полип желудка, рефлюксную болезнь, стеноз двенадцатиперстной кишки. Кроме возможности видеть органы изнутри врач получает еще одно важное преимущество — можно взять образец самой ткани для лабораторного исследования. Исследование проводится с помощью фиброволоконной оптики (зонд, гастроскоп, эндоскоп). Пациент должен лежать на левом боку, левая щека прижата к подушке, руки сложены на груди или животе. В рот ему дают специальный пластмассовый мундштук, который зажимается зубами и губами. Именно через него врач осторожно вводит эндоскоп до корня языка. Глубоко вдохнуть — и вот аппарат уже в пищеводе. Остальное уже за специалистом, а пациенту требуется спокойно лежать и глубоко дышать. Длится процедура 5-30 минут. Насколько она болезненна? На самом деле боли почти нет. Но процедура действительно неприятная. Особенно для людей с сильным рвотным рефлексом. Для уменьшения чувствительности больному опрыскивают рот раствором лидокаина или дают под язык таблетку фалиминта. Процедура вызывает обильное слюноотделение. Во время обследования медсестра удаляет ее специальным отсосом. Не бойтесь, что не сможете нормально дышать с трубкой во рту. Ее диаметр составляет всего 8-11 миллиметров. Как подготовиться к ФГДС? ФГДС — это введение инородного тела в органы желудочно-кишечного тракта. Так что самое главное при подготовке — отказ от пищи минимум за 12 часов. В идеале – легкий ужин минимум за четыре часа до сна в ночь перед процедурой. Например, рыба с овощами, курица с гречкой. Отказаться лучше и от курения, хотя бы за пару часов до процедуры. Сигареты обостряют рвотные рефлексы и провоцируют выработку желудочной слизи, которая может помешать обследованию. Лекарства отменяют (по согласованию с врачом) за несколько дней. То же касается алкоголя, острой или тяжелой пищи. Предупредите врача об аллергии на лекарства. После процедуры кушать можно только часа через полтора-два. Если врач брал пробу тканей, то на несколько часов откажитесь от горячего питья и еды. Опишите технику постановки очистительной клизмы. Постановка очистительной клизмы, алгоритм Клизма - это введение жидкости в нижний отдел толстого кишечника с лечебной или диагностической целью. В зависимости от цели различают два вида клизм: освобождающие (очистительная, послабляющая, сифонная) и вводящие (лекарственная, питательная). Постановка очистительной клизмы. Цель. Освобождение кишечника от каловых масс и газов. Показания к постановке очистительной клизме: запор (задержка стула более 48 ч); подготовка к операциям, родам; подготовка к рентгенологическому исследованию ЖКТ, пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза, органов малого таза, органов мочевыделения; отравления; перед постановкой лекарственных и питательных клизм. Противопоказания. Кровоточащий геморрой; острые воспалительные заболевания прямой кишки и анального отверстия; выпадение прямой кишки; желудочные и кишечные кровотечения; опухоли прямой кишки. Оснащение. Кружка Эсмарха с резиновой трубкой; штатив для подвешивания кружки Эсмарха; стерильный наконечник из пластмассы или эбонита; зажим; подкладная клеенка, судно; вазелин; резиновые перчатки; кипяченая вода 1,5 - 2,0 л комнатной температуры; термометр для воды; емкость с маркировкой «для использованных наконечников» с 3% раствором хлорамина; кушетка; таз. Постановка очистительной клизмы, техника выполнения. 1. В кружку Эсмарха наливают 1,5 - 2,0 л воды комнатной температуры 18 - 22 "с, выпускают воздух из системы, накладывают зажим. Кружку вешают на штатив на высоте 1,0-1,5 м над кушеткой. 2. Надевают наконечник на свободный конец резиновой трубки, смазывают его вазелином. 3. На кушетку постелить клеенку. 4. Пациенту предлагают лечь на левый бок, просят согнуть ноги в коленях и тазобедренных суставах. 5. Надевают перчатки, раздвигают левой рукой ягодицы, осматривают анальное отверстие и осторожно вводят наконечник в прямую кишку легкими вращательными движениями на глубину 3 - 4 см в направлении к пупку, а затем до 8 - 10 см параллельно копчику. 6. Снимают зажим на резиновой трубке и медленно вливают в просвет прямой кишки 1-2 л воды. 7. Чтобы в кишечник не попал воздух, необходимо оставить на дне кружки небольшое количество воды. 8. Перед извлечением наконечника на трубку накладывают зажим. 9. Вращательными движениями осторожно извлекают наконечник в обратной последовательности (сначала параллельно копчику, а затем от пупка). 10. Пациенту рекомендуют задержать воду на 10 - 15 мин. Для этого ему предлагают лечь на спину и глубоко дышать. 11. Использованные наконечники замачивают в 3% растворе хлорамина на 1 ч, затем по ОСТ 42-21-2-85 проводят предстерилизационную очистку, стерилизацию. Примечания. Интересуются у пациента, был ли у нею стул после очистительной клизмы. Пациентам, находящимся на постельном режиме, очистительную клизму ставят в палате, предварительно отгородив его ширмой. Сразу после введения в кишечник воды следует подставить под пациента судно. После опорожнения кишечника пациента необходимо подмыть. Если пациент на строгом постельном режиме и ему нельзя повернуться на бок, то клизму можно поставить в положении пациента на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами. На случай неудержания пациентом воды в кишечнике рекомендуется к краю кушетки поставить таз, а клеенка должна свисать над тазом. Если медицинская сестра при осмотре анального отверстия обнаружила геморроидальные узлы, она должна ввести наконечник, не травмируя их. При постоянных запорах, если не помогает простая вода, можно добавить в нее 10 г мелко наструганного детского мыла, одну столовую ложку глицерина или К) г поваренной соли. При спастических запорах вода для клизм должна быть теплой (+40°С), при гипотонических запорах - +14... + 16°С. Задача № 6 В терапевтическом отделении пациент 42 лет, страдающий бронхиальной астмой, предъявляет жалобы на внезапный приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД 38 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. У пациента приступ бронхиальной астмы. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние: характерное положение ортопноэ; экспираторная одышка; учащенное дыхание; сухие свистящие хрипы. 2. Составьте алгоритм действий м/с. Алгоритм действия медицинской сестры. вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха; при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора обеспечить прием препарата (1-2 доз) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов (с учётом предыдущих приёмов, но не более 3-4 раз в сутки); приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 0,1% р-р адреналина, преднизолон, гидрокортизон, изотонический раствор хлорида натрия; выполнить назначения врача. 3. Опишите технику использования карманного дозированного ингалятора. Последовательность выполнения процедуры: 1) взять ингалятор с лекарственным веществом; 2) психологически подготовить пациента к манипуляции; 3) сверить надпись на ингаляторе с врачебными назначениями и проверить срок годности препарата; 4) хорошо встряхнуть баллончик ингалятора; 5) снять с баллончика защитный колпачок, перевернув его вверх дном; 6) попросить пациента держать баллончик в руке, а губами охватить мундштук баллончика; 7) порекомендовать пациенту нажать на колпачок ингалятора во время глубокого вдоха; 8) попросить пациента задержать дыхание на несколько секунд; 9) после ингаляции надеть на мундштук баллончика колпачок. Задача № 7 К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра. Пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера и отдающие в левую руку, чувство стеснения в груди. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Опишите алгоритм техники подсчета пульса. Ответ: 1.У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди. 2.Алгоритм действий медицинской сестры: вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта; расстегнуть стесняющую одежду; дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов; обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации; поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью; обеспечить контроль состояния пациента (АД, пульс, ЧДД); выполнить назначения врача. Алгоритм исследования пульса Цель: оценка состояния сердечно - сосудистой системы и общего состояния пациента Показания: оценка состояния сердечно - сосудистой системы пациента Противопоказания: нет Места исследования пульса: Лучевая артерия Височная артерия Сонная артерия Бедренная артерия Подколенная артерия Артерия тыла стопы Оснащение: Часы с секундной стрелкой; Лист динамического наблюдения Алгоритм действий: 1. Охватить пальцами правой руки кисть пациента в области лучезапястного сустава 2. Расположить 1-ый палец на тыльной стороне предплечья. 2, 3, 4 пальцами нащупать лучевую артерию 3. Прижать артерию к лучевой кости и прощупайте пульс 4. Определить: Симметричность пульса Ритмичность пульса Частоту пульса Напряжение и наполнение пульса 5. Сделать запись в лист динамического наблюдения Примечание Частота пульса подсчитывается в течение в течение 1 мин (или 30 сек. и результат умножается на 2) в норме пульс 60-80 ударов в минуту Тахикардия: увеличение пульса больше 90 ударов в минуту Брадикардия: пульс меньше чем 60 ударов в минуту |