Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
 Скачать 159.03 Kb.
|
Задача №58У мужчины 29 лет вначале снизилось зрение на правый глаз, затем через два месяца, зрение снизилось и на левый глаз. Вначале заболевания были небольшие боли в глазных яблоках. При исследовании полей зрения выявлена темпоральная гемианопсия (двусторонняя). На глазном дне первичная, частичная атрофия зрительных нервов. Вопросы по задаче: Где локализуется процесс? Поставьте предположительный клинический диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциацию? Назначьте необходимое обследование. Определите план лечения. Оптико-хиазмальный арахноидит. Задача № 59 У больной 29 лет, на фоне субфебрилитета, появились жалобы на сильную головную боль давящего характера, боль при движении глазных яблок, в последующем стала отмечать общую слабость. Ночью развился приступ с потерей сознания и судорогах в правых конечностях, в связи с чем доставлена в стационар. При осмотре: АД 110/70 мм рт ст, пульс 95 в минуту, температура тела 39º С. В неврологическом статусе: сопор, ригидность мышц затылка 2 см, симптом Кернига 130º с обеих сторон, парез взора вправо, площе правая носогубная складка, менее активны правые конечности. Сухожильные рефлексы выше справа, справа симптом Бабинского. Дополнительные исследования: в крови отмечается лейкоцитоз 12×109/л. Ликвор прозрачный, слегка мутный, 120 клеток в мкл, лимфоциты 80%, нейтрофилы 20%, глюкоза 2,2 мМоль/л, белок 1,2 г/л. Вопросы по задаче: Установите топический диагноз. Дайте оценку изменению состава ликвора. Поставьте клинический диагноз. Наметьте план дополнительных обследований для уточнения диагноза. Обозначьте основные направления терапии. Поражены оболочки мозга и левая лобная доля. Серозный ликвор. Вирусный (герпетический) менингоэнцефалит План обследований: ПЦР ликвора и крови, МРТ головного мозга, исследования внутренних органов для исключения первичного очага инфекции (ЭКГ, УЗИ, R-графия, анализы крови, мочи). Этиологическое лечение (противовирусные препараты), дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (инфузия кристаллоидов, антигистаминные препараты, гормоны), противоотечная терапия (осмотические диуретики), симптоматическая терапия (жаропонижающие) Задача № 60 Больной 40 лет, после летнего отпуска проведенного на Дальнем Востоке, обратился к врачу поликлиники с жалобами на головную боль, миалгии, болью в горле, повышение температуры тела. Был поставлен диагноз ОРВИ. Через три дня температура поднялась до фебрильных цифр, наросла головная боль до тошноты, присоединилось головокружение, был направлен для дообследования в стационар. При осмотре: АД 130/80 мм рт ст, пульс 95 в минуту, температура тела 38º С. В неврологическом статусе: ригидность мышц шеи 3 см, симптом Кернига 140º с обеих сторон, ограничение движение глаз во все стороны из-за боли. Отмечается дисфония, дисфагия, глоточные рефлексы снижены, сухожильные рефлексы оживлены с обеих сторон, клонусы стоп. Отмечается тремор пальцев рук, атаксия при выполнении координаторных проб, нистагм. В анализе крови отмечается лейкоцитоз; ликвор – бесцветный, слегка мутный, лимфоцитарный плеоцитоз, 120 клеток в 1 мкл, глюкоза 2,2 мМоль/л, белок 1,4 г/л. На МРТ выявляются гиперинтенсивные зоны в Т2-режиме в субтенториальных структурах головного мозга. Вопросы по задаче: Установите и обоснуйте топический диагноз. Дайте оценку изменению состава ликвора. Поставьте клинический диагноз. Какие данные анамнеза для этого следует уточнить. Назначьте дополнительные обследования, консультации смежных специалистов. Обозначьте основные направления терапии. Ответ Поражены оболочки мозга, продолговатый мозг, мозжечок. Серозный ликвор. Вирусный (дальневосточный) энцефалит. Укусы насекомых (комаров). План обследований: ПЦР ликвора и крови, консультация инфекциониста. Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (инфузия кристаллоидов, антигистаминные препараты, гормоны), противоотечная терапия (осмотические диуретики), симптоматическая терапия (жаропонижающие, противорвотные, анальгетики), ноотропы, метаболиты. Постановка назогастрального зонда. Задача № 61 Больной 35 лет, после перенесенной тяжелой вирусной инфекции с высокой температурой, головной болью, тошнотой, стал отмечать постепенное снижение зрения на оба глаза, появились приступы распирающей давящие головной боли в области лба. Обратился в поликлинику к офтальмологу, было выявлено концентрическое сужение полей зрения, признаки атрофии зрительного нерва. В неврологическом статусе определяется вегетативно –сосудистые нарушения в виде симпатотонии при проведении орто- и клиностатических проб, оценке дермографизма. Вопросы по задаче: Определите, какие структуры нервной системы поражены. Поставьте клинический диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз. Назначьте необходимые для этого дополнительные обследования. Поражены хиазма, гипоталамус. Опто-хиазмальный арахноидит. Опухоль гипофиза, рассеянный энцефаломиелит. МРТ головного мозга, зрительные вызванные потенциалы. Задача № 62 У больного на фоне повышенной температуры, болей в пояснице нарушились движения в ногах, появилось онемение в них, появились затруднения при мочеиспускании, в связи с чем доставлен в неврологическое отделение. При осмотре отмечается симптом Кернига до 120º с обеих сторон, средний и нижний симптом Брудзинского. Нижний выраженный парапарез до 2 баллов, со снижением коленных и оживлением до клонусов ахилловых рефлексов. Двусторонний симптом Бабинского. Верхний брюшной рефлекс живой, симметричен, средний и нижний не вызываются. Расстройство болевой и температурной чувствительности с уровня пупка до аногенитальной зоны, нарушение суставно-мышечного чувства в ногах. Задержка мочеиспускания. Вопросы по задаче: Поставьте и обоснуйте топический диагноз. Поставьте клинический диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз. Назначьте необходимые для этого дополнительные обследования. Поражен спинной мозг на уровне нижних грудных и поясничных сегментов (Тhх-LIV). Миелит нижнегрудного и поясничного отдела. Гематомиелия, острый рассеянный энцефаломиелит. МРТ спинного мозга, исследование ликвора. Задача № 63 У больного 56 лет на протяжении 2-х недель отмечаются приступы слабости и онемения правой кисти, длящиеся от нескольких минут до часа. Во время последнего приступа отмечался «перекос» лица, появилась нечеткость речи, что послужило поводом для обращения к неврологу поликлиники. При осмотре АД 120/80 мм рт ст, пульс 84 в минуту. Систолический шум в проекции левой общей сонной артерии. В неврологическом статусе: асимметрия носогубных складок, легкая девиация языка вправо. Парезов конечностей на момент осмотра не выявлено. Сухожильные рефлексы с рук справа выше. Нарушена болевая чувствительность в правой кисти. Вопросы по задаче: Как называется описанный тип расстройства чувствительности? Определите и обоснуйте топический диагноз. Предположите клинический диагноз. Какова тактика ведения пациента? Назначьте необходимые дополнительные обследования. Корковый тип расстройства чувствительности. Средние и нижние отделы коры пре- и постцентральной извилин левого полушария головного мозга. ПНМК по типу ТИА в корковых ветвях левой средней мозговой артерии Срочная госпитализация в неврологическое отделение для проведения дообследования и лечения. УЗДГ БЦА, МРТ и МРА головного мозга. Задача № 64 Больной 55 лет лечился в поликлинике у оториноларинголога по поводу обострения хронического отита. Явной положительной динамики на фоне лечения не отмечалось. Последние несколько дней на фоне фебрильной температуры, снижения слуха стал отмечать головную боль, головокружение с тошнотой. Был направлен на консультацию к неврологу. При клиническом осмотре в неврологическом статусе выявлена ригидность мышц затылка до 4 см, симптом Кернига под углом 150º с обеих сторон, положительный скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон. В остальном неврологический статус без очаговых симптомов. Вопросы по задаче: Поставьте топический диагноз. Назовите предполагаемый клинический диагноз. Назначьте необходимые для уточнения диагноза дообследования. Предложите варианты результатов дополнительных исследований. 5.Назначьте лечение с учетом результатов дополнительных методов. Поражены оболочки мозга. Вторичный отогенный (гнойный) менингит. Исследование ликвора, МРТ головного мозга Ликвор мутный, желто-зеленый, нейтрофильный плеоцитоз, тысячи клеток в мкл, повышение белка до нескольких г/л, снижение глюкозы. Этиологическое лечение (санация первичного очага, антибиотики), дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (инфузия кристаллоидов, антигистаминные препараты), противоотечная терапия (осмотические диуретики), симптоматическая терапия (жаропонижающие, анальгетики). Задача № 65 Больной 78 лет предъявляет жалобы на постепенно нарастающую в течении нескольких лет скованность, неловкость при ходьбе, периодическое дрожание рук. Так же беспокоит общая слабость головокружение, головная боль, чаще при повышении АД. При осмотре АД 160/100 мм рт ст, пульс 78 в минуту. В неврологическом статусе олигобрадикинензия, гипомимия, флексорная поза, повышение мышечного тонуса по типу зубчатого колеса, отмечается мелкоамплитудный тремор пальцев рук в покое. Походка шаркающая, мелкими шажками, отмечается феномен пропульсии. Так же в статусе отмечается легкая анизорефлесия, установочный нистагм при взгляде в стороны, пошатывание в позе Ромберга. Вопросы по задаче: Выделите основной клинический синдром. При поражении каких структур нервной системы он возникает. Поставьте клинический диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Определите тактику ведения пациента. Экстрапирамидный гипертонический-гипокинетический. Палидарная система (бледный шар, черная субстанция). Дисциркуляторная энцефалопатия II с синдромом паркинсонизма. Болезнь Паркинсона. Амбулаторное лечение: гипотензивные препараты, антиагреганты, вазоактивные препараты, ноотропы. Задача № 66 Больная 55 лет поступила в неврологическое отделение с нарушением движений в ногах, онемением нижней части тела и ног, недержанием мочи. Ранее длительно беспокоили периодические боли в поясничной области. Состояние возникло резко, после физической нагрузки. В неврологическом статусе нижняя вялая параплегия, проводниковые расстройства поверхностной чувствительности с уровня сосков, недержание мочи и кала. Температура тела нормальная, менингеальных знаков не получено. Вопросы по задаче: Поставьте и обоснуйте топический диагноз. Предположите клинический диагноз Наметьте план дополнительных обследований Назначьте лечение Поражены нижние грудные (с ТhV), поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга. Острое нарушение спинального кровообращения в артерии Адамкевича. МРТ спинного мозга Антиагреганты, вазоактивные препараты, ноотропы. Задача № 67 Больной 54 лет обратился к неврологу с жалобами на пошатывание при ходьбе, неустойчивость, особенно в вечернее время, темное время суток. Кроме того отмечает ощущение покалывания, «ползанья мурашек», иногда жжение в пальцах рук, стопах. Жалобы нарастают постепенно последние 3 года. Около 10 лет страдает сахарным диабетом, получает инсулин. При осмотре черепные нервы – без грубых симптомов поражения. Отмечается снижение ахилловых, коленных и карпо-радиальных рефлексов, расстройство поверхностной и глубокой чувствительности в области кистей рук, голеней и стоп. В позе Ромберга – шаткость, усиливающаяся при закрывании глаз. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, хуже с ног. Вопросы по задаче: Как называется ведущий клинический синдром? Какие структуры нервной системы поражены? Поставьте клинический диагноз Назначьте дополнительные методы обследования. Сеситивная ататксия Двигательные и чувствительные волокна дистальных отделов периферических нервов Диабетическая полинейропатия ЭНМГ Задача № 68 Больная 19 лет обратилась в поликлинику к неврологу с жалобами на приступы потери сознания, возникающие при нахождении в душном помещении, при волнении. Во время начала приступа ощущает общую слабость, «дурноту», подташнивание, потемнение в глазах. Иногда сознание не утрачивается. Со слов окружающих при этом, как правило, бледнеет. При осмотре выявляется лабильность вазомоторных реакций в виде побледнения или покраснения кожи, тахикардии, гипергидроза ладоней и стоп. Вопросы по задаче: Как называется данный вид нарушения сознания? С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие необходимо провести дообследования? Какова первая помощь при данных приступах? Синкопа. Эпилептичекий приступ. ЭЭГ, МРТ головного мозга Уложить на горизонтальную поверхность, обеспечить доступ «свежего» воздуха при необходимости использование местно раздражающих препаратов (нашатырный спирт). Задача № 69 Больной Б., 52 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на нарастающую слабость в руках, общую слабость, похудание, подергивания в мышцах рук, спины, грудных мышцах, редкие попёрхивания при приёме жидкости, возникновение носового оттенка голоса. Считает себя больным около 1,5 лет, с тех пор, как возникли затруднения при написании текста правой рукой. Позже обратил внимание на похудание рук и всего тела, за 1,5 года потерял около 15 кг массы тела (с 80 до 65 кг). В неврологическом статусе – гипотрофии мышц обеих рук, плечевого пояса, особенно надостных и трапециевидных мышц, фасцикулярные подёргивания в мышцах рук, туловища, грудной клетки, бёдер, в языке. Рефлексы и мышечный тонус на руках снижены, выявляется патологический кистевой рефлекс Россолимо с 2-х сторон. В ногах мышечный тонус повышен по спастическому типу, сухожильные рефлексы высокие, рефлекс Бабинского с обеих сторон. Чувствительных, координационных, тазовых расстройств нет. Выявляются высокие глоточные, нёбные, нижнечелюстной и надбровный рефлексы, а также рефлексы орального (стволового) автоматизма – хоботковый и назолабиальный. Вопросы по задаче: 1.Какие структуры нервной системы вовлечены в процесс? 2.Поставьте клинический диагноз. Какой метод дополнительной диагностики позволит верифицировать диагноз? 3.С какими заболеваниями возможен дифференциальный диагноз? 4.Каковы течение и прогноз заболевания? 5.Каковы, на Ваш взгляд, перспективы лечения? 1.Верхние (центральные) и нижние (периферические) мотонейроны с 2-х сторон на всём протяжении, более всего – в области шейного утолщения спинного мозга. 2.Болезнь двигательного нейрона – боковой амиотрофический склероз, шейно-грудная форма. Электронейромиография (игольчатая) – выявление признаков дегенерации тел мотонейронов в передних рогах спинного мозга. 3.Спинальная амиотрофия (поздние формы), вертеброгенно-сосудистая миелопатия, в меньшей степени – миопатия, миастения, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. 4.Неуклонное прогрессирующее течение, приводящее к грубой инвалидизации и летальному исходу в течение нескольких лет. 5.В настоящее время эффективного лечения нет. Задача № 70 Пациентка М., 23 лет, обратилась к врачу-неврологу по поводу повторного в течение месяца приступа сильной головной боли в левой половине головы, особенно в области виска, длившейся более суток и имевшей нарастающее течение. Во время приступа пыталась лечь и заснуть, «убрать свет», устранить лишние звуки, «перетянуть голову холодным полотенцем». Во время второго приступа – рвота, несколько уменьшившая интенсивность боли, после чего больная смогла заснуть. После пробуждения боль исчезла. Ранее подобной боли не отмечала, но сообщила, что подобная головная боль есть у мамы (46 лет), а ранее, до наступления менопаузы, отмечалась и у тёти (сестра матери, 54 года). Сообщила, что в течение последнего месяца недосыпала в связи с подготовкой дипломной работы (4-5 часов сна в сутки). Накануне второго приступа отметила свой день рождения. Объективно неврологической симптоматики не выявлено. При осмотре кожные покровы бледные, АД = 100/65 мм рт ст, пульс – 84 в минуту. Оценила интенсивность своей головной боли в 8,5 баллов (из 10 возможных) по визуально-аналоговой шкале. |