ЗАДАЧА. Задача 2 Больному 25 лет, служащий. Анамнез мать по характеру неуравновешенная вспыльчивая, властная, постоянно тревожилась о здоровье единственного сына.
 Скачать 46.66 Kb.
|
| ЗАДАЧА № 8 Больной 78 лет. Анамнез: мать больной отличалась деспотичным характером. В старости за несколько лет до смерти у нее возникло расстройство памяти и неправильное поведение. Отец умер от рака пищевода. Старшая сестра больной – 76 лет, в течение последних лет страдает выраженными расстройствами памяти. Вяла, бездеятельна, неряшлива. Больная росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, закончила 9 классов. Работала курьером, машинисткой, вахтером. С 55 лет вышла на пенсию, не работала. В 18 лет вышла замуж, имела 3 беременности, закончившихся нормальными родами. Климакс в возрасте 50 лет, протекал безболезненно. Физически больная всегда была крепкой, только однажды болела в возрасте 28 лет воспалением легких. По характеру тревожная, склонная к колебаниям настроения. Отличалась аккуратностью и большим чувством долга. Начиная с 63 лет, постепенно становилась все более раздражительной, упрямой, несговорчивой, преобладало пониженное настроение. Позже, с 67 лет, по ничтожному поводу могла кричать, нецензурно бранила родных, придиралась к ним, большинство их действий вызывало у нее недовольство, стала мелочной и скупой. Спустя еще два года окружающие заметили, что больная забывает имена, цифры, числа, адреса, не берет сдачу в магазине. Стала воровать у соседей продукты, посуду, разные мелочи, прятала их, потом забывала, куда положила краденое. Обвиняла родных и соседей в том, что они воруют у нее продукты, вещи. Среди ночи вставала, бродила по квартире, пыталась выйти из дома. Когда ее хотели раздеть и уложить, она всякий раз оказывала сопротивление, кричала «на помощь», «караул». Вскоре изменилось поведение больной и в дневное время: она стала суетливой. Уходила из дома, бродила по улицам, не находила обратную дорогу, часто домой ее провожали соседи или сотрудники полиции. Иногда зажигала газовую плиту и ставила на огонь пустую кастрюлю. Психическое состояние: в первые дни пребывания в отделении бесцельно бродит по палатам, не находит свою койку, ложится на чужие постели, в дальнейшем стала находить свою палату, койку, туалет. Жалуется, что у нее воруют вещи, избивают ее. Обращается к другим больным с требованием вернуть ей «три халата, плюшевое пальто, чулки, два платья», злобным тоном угрожает, иногда бьет больных, говорит, что позовет милиционера. По ночам собирает свою постель, завязывает в простыни, говоря: «Надо ехать». Окружающих называет родственниками, сослуживцами или соседями. В ответ на вопрос, что она сегодня делала, сообщает: «Отправила детей в школу и пошла на работу». Говорит, что ей то 34 года, то 14 лет, что родители ее живы и в настоящее время заняты в огороде. В неврологическом статусе - легкая сглаженность левой носогубной складки, сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях несколько снижены. Соматическое состояние: дряблость и землистый оттенок кожи, глухость тонов сердца, А/Д=140/80 мм.рт. ст. Со стороны дыхательной и пищеварительной систем выраженной патологии нет. Результаты МРТ-параметров показали: поражение белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне и в области семиовальных центров (лейкоараиозис); увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое (interuncal) расстояние, расширение перигиппокампальных щелей, уменьшение объема гиппокампа. Данные ЭЭГ: отмечается подавление α- ритма в затылочной области, смещение фокуса его спектральной мощности в теменно-центральные области, смещение максимальной мощности в θ- и Δ- частотных диапазонах в центральные теменные области, генерализация Δ-активности и сдвиг ее фокуса в теменно-затылочные области. |
| ЗАДАЧА № 9 Больному 50 лет. Родители умерли, когда больному было 2 года, воспитывался в чужой семье. В детстве перенес ряд инфекционных заболеваний, рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, закончил 9 классов. В профессиональном училище получил специальность слесаря, потом работал на заводе. Во время службы в армии (с 18-ти до 20-ти лет) перенес контузию головного мозга, в дальнейшем ухудшился слух. По характеру был общительным, «душа компании», веселым, вспыльчивым, ревнивым, самолюбивым. Женат с 22 лет, от брака имеет двоих детей. Отношения с женой первые три-четыре года были хорошими, затем начались ссоры. С 16-ти лет начал выпивать, в начале изредка, потом чаще, постепенно перестал контролировать количество потребляемого алкоголя, забывал отдельные эпизоды периода опьянения. С 25-ти лет толерантность возросла до 0,5-0,75 л. водки, стал испытывать выраженное влечение к спиртному, пил до нескольких дней подряд, к 30 годам начал опохмеляться. Жена бранила его за пьянство, много раз собиралась оставить его, но он каждый раз давал обещания, что «не будет больше пить», просил прощения. Становился все более эгоистичным, безразличным к интересам семьи, черствым, раздражительным. Года четыре назад стал замечать, что жена куда-то часто уходит из дома, что она хуже к нему относится. Если, придя с работы, не заставал ее дома, настойчиво выяснял, где она была. Ответы жены не удовлетворяли больного. Подозревал, что она ему изменяет, следил за ней. Возникали ссоры, жена плакала, больной усматривал в этом тоже подтверждение своих подозрений. Однажды во дворе увидел жену, оживленно разговаривающую с мужчинами из их дома, позже заметил, что к ним на дачу часто заходит сосед (ему 70 лет). Все это окончательно его убедило, что жена ему неверна. Требовал у нее признания, находил доказательства ее неверности в том, что постель вечером заправлена не так, как утром, видел подозрительные пятна на одежде жены. По утверждению больного, жена ухитрялась выйти из комнаты, «не отпирая двери», поэтому делал особые отметки на дверях и окнах. Во время ссор, которые возникали почти ежедневно, угрожал жене расправой, однажды избил ее, был привлечен за это к уголовной ответственности. Психический статус. Фон настроения приподнят, приветлив, достаточно общителен, несколько развязен в поведении. Не скрывает факт злоупотребления алкоголем. Не видит в этом ничего предосудительного. С большой охваченностью рассказывает о своих взаимоотношениях с женой, при этом становится напряженным, злобным. Уверен в ее изменах, обиженно рассказывает о «причиненном ему оскорблении», приводит нелепые доказательства ее неверности. Без тени стеснения описывает пятна, обнаруженные на ее белье. Свое помещение в больницу считает несправедливым, обвиняет в этом жену. Считает ее лицемерной. Он уже, якобы, давно собирает доказательства ее неверности: бывало, что в их доме «пахнет табаком», хотя оба не курят, в гостях жена нередко выходила в другую комнату следом за каким-нибудь мужчиной. Намерен после выписки из больницы развестись с нею, так как «не желает больше терпеть ее безобразное поведение», она может «развратить сыновей». Память, мыслительные способности не нарушены. В отделении пытается занять себя чтением, к которому проявляет довольно поверхностный интерес. Дополнительные вопросы к заданию: 6. Чем лечить больного? 7. Можно ли считать больного вменяемым. Нужна ли мера социальной защиты. Если нужна, то какая? |
| ЗАДАЧА № 10 Больному 37 лет. Родители злоупотребляли алкоголем, воспитанием ребенка не занимались, рос без надзора, был общительным, шаловливым. В школу пошел с 7 лет, учился без желания, пропускал уроки, не готовил домашние задания, формально переводился из класса в класс. После 8-го класса начал работать в строительной бригаде разнорабочим. С 18 до 20 лет служил в армии. Служба протекала нормально, взаимоотношения с сослуживцами и командирами были удовлетворительными. Женат с 22-х лет, имеет одного ребенка. Употреблять спиртные напитки начал с 13-ти летнего возраста, систематическое злоупотребление алкоголем - с 19лет, когда впервые появилась психическая зависимость, напивался до глубоких степеней опьянения, испытывал навязчивое влечение к алкоголю. С 25-ти лет значительно возросла толерантность к алкоголю, влечение к спиртному стало носить неодолимый характер, стал пить запоями длительностью до месяца, тогда же возникли амнестические формы опьянения. После запоев беспокоили головокружение, тошнота, потливость, бессонница, пропадал аппетит, стал регулярно опохмеляться. В опьянении груб, циничен, придирчив. В семье частые скандалы из-за его пьянства. Последние пять лет на одном месте работы долго не удерживался, обычно его увольняют за прогулы. Год назад, после очередного запоя, на фоне проявлений похмелья перестал спать по ночам, испытывал страх, стал подозрительным, ночью слышал голос соседа, доносившийся сверху, который грозил ему убийством, бранил за пьянство, за вред, который он причинил семье. Утром голос исчез. Через год, будучи в командировке в течение двух недель каждый день употреблял алкоголь. Возвратившись домой, на вокзале услышал голос жены. Она, якобы, окликала его, потом стала звать на помощь: плача, «говорила», что она попала под поезд и осталась без ноги. Больной побежал в медицинский пункт вокзала, стал просить, чтобы спасли его жену. Оттуда был доставлен в психиатрическую больницу. Психический статус. Напряжен, тревожен, испытывал страх, говорил «здесь со мной расправятся». Вместе с тем, правильно определял свое местонахождение («в психиатрической больнице»), верно называл текущую дату, уверял, что он здоров, а жена действительно плакала и просила о помощи. Говорил, что со всех сторон он слышит мужские и женские голоса, они угрожают ему «смертной казнью», называют его «пьяницей», «развратником», обсуждают его поступки. Другие голоса приглашают его выпить, защищают его, возражают осуждающим. Состояние больного на 10-й день улучшилось: исчезли страх, галлюцинации, стал принимать участие в играх, смотреть телевизионные передачи. Память не нарушена. Считает, что в состоянии побороть влечение к алкоголю, что мог это сделать и раньше, преуменьшает тяжесть пьянства, причиной своего пьянства считает разногласия с женой. Доказывает, что прогулы у него были случайными, не связанными с пьянством, будто с работы его не увольняли, а он уходил сам. В соматическом состоянии: сердцебиение, пульс 90-95 ударов в 1 минуту. Глухость тонов сердца. Боли в подложечной области после еды, изжога, запоры. В неврологическом состоянии: тремор пальцев рук, век, резко выраженный стойкий красный дермографизм. Дополнительные вопросы к заданию: 6. Чем лечить больного? 7. Каков прогноз заболевания? 8. Как оценить трудоспособность больного? |
| ЗАДАЧА № 11 Больной 49 лет, домохозяйка. Отец был здоров, умер в старости, мать умерла от рака груди. В детстве болела ветряной оспой. Воспитывалась в условиях доминирующей гиперопеки. Наследственность психопатологически не отягощена. Окончила 7 классов. Несколько лет работала кассиром, после того, как вышла замуж, не работает, занимается домашними делами. По характеру – мнительная, тревожная, застенчивая, зависела от мужа, не могла самостоятельно принять какого-либо решения. С 48 лет стали нерегулярными менструации, беспокоят «приливы жара» к голове, головные боли, утомляемость, раздражительность, плохой сон. Обратилась в психоневрологический диспансер месяц назад после того, как умер муж от рака желудка. Тяжело переживала утрату, много плакала, сон был прерывистый, с трудностью засыпания, при засыпании видела мужа, который звал ее к себе, казалось, что за ее спиной кто-то стоит, настроение было пониженным, постоянно думала о том, как она будет жить одна без мужа, страшили материальные затруднения. Настроение подавленное, выражение лица печальное, на глазах слезы. Постоянно думает о муже, слышит его голос, видит по вечерам сбоку его тень. Рассказывая об этом, плачет, верит, что жизнь для нее потеряла смысл. Часто жалуется на головные боли, на участившиеся приступы «приливов жара», потливость, сердцебиение. После лечения (трех недель) тоска значительно уменьшилась. Стала ходить на прогулки. Хлопотала об устройстве на работу. В неврологическом состоянии без отклонений. В соматическом состоянии: гиперемия лица, влажность рук, учащение пульса при упоминании о смерти мужа до 115 ударов в минуту, колебания АД до 165/110 мм.рт.ст.. Глухость тонов сердца. Дополнительные вопросы к заданию: 6. Чем лечить больную? |
| ЗАДАЧА № 12 Больному 46 лет, бухгалтер. Родители были здоровы, уравновешены, умерли в старости. По характеру жизнерадостный, общительный, трудолюбивый. Образование 11 классов и курсы бухгалтеров. Во время службы в армии (19 лет) перенес воздушную контузию, лечился 1 месяц в госпитале, после выписки продолжал служить в части. По окончании службы в армии работал бухгалтером. За год до поступления в психиатрическую больницу появилась рассеянность, забывчивость, стал делать ошибки в работе. Перешел на более легкую работу подсобного рабочего на кирпичном заводе. Стал неряшлив, легкомысленно относился к делам, тратил деньги на пустяки, под влиянием других мог напиться пьяным, хотя сам никогда к выпивке не стремился. Недавно продал кому-то кирпич со двора завода; уличенный, нелепо оправдался тем, что постройка из этого кирпича государству обойдется дешевле потому, что человек, купивший этот кирпич, «будет строить своими силами», а на государственной стройке «надо еще платить рабочим» - строителям. В другой раз взял в магазине с прилавка пачку концентратов и две бутылки кефира, придя домой хвастался тем, что«ни копейки не потратил» на приобретение этих продуктов. Порезав палец, для перевязки отрезал кайму у шторы, мотивируя это тем, что штора от этого не стала хуже и что «со своей шторой» он может поступать как ему заблагорассудится. В последние дни появились судорожные припадки с потерей сознания. Психический статус. У больного маскообразное лицо, монотонная, невнятная (дизартричная) речь. Не помнит событий дня, имя лечащего врача запоминает после неоднократного повторения. Плохо помнит и давние события своей жизни. Делает ошибки в устном счете: «3х12» получает в ответе «32», «7+15» получает «27». Пословицу «не в свои сани не садись», объяснил: «Надо иметь свои сани». Не замечает своих ошибок, при указании на них снисходительно заявляет, что всякий может ошибиться. Настроение благодушное, с оттенком эйфории, всем доволен, со всем легко соглашается. Считает, что он здоров, обладает хорошей памятью, может работать «начальником на заводе», «командовать полком, армией». В неврологическом состоянии: анизокария, отсутствие реакции зрачков на свет, при сохранности ее на конвергенцию. Сглажена левая носогубная складка, фибриллярные подергивания в языке, ослабление коленных рефлексов. Соматическое состояние – бледность лица, пониженное питание. Глухость тонов сердца. АД 130/82 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Дополнительные вопросы к заданию: 6. Какими лабораторными данными можно подтвердить клинический диагноз? 7. Как нужно лечить больного? 8. Должен ли больной нести судебную ответственность за кражу, которую он совершил? 9. Как осуществлять контроль за дальнейшим течением болезни? |
| ЗАДАЧА № 13 Больному 40 лет, слесарь. Родной дядя страдал психическим заболеванием, был подозрительным, преследовал жену обвинениями в измене. Отец умер в возрасте 63 лет от рака печени, мать – в 59 лет от кровоизлияния в мозг. Отец по характеру был уравновешенным, отзывчивым, общительным. Мать была вспыльчивой, властной, гордой, замкнутой. Окончил 5 классов, работал в колхозе. Терпеливый, сдержанный, спокойный. В 20-летнем возрасте женился, отношения в семье были хорошими. В возрасте 36 лет стал раздражительным, придирчивым, упрямым, ссорился с женой по малейшему поводу. Три года тому назад, однажды его пригласили в прокуратуру для свидетельских показаний по делу о драке, у него были основания предполагать, что его тоже привлекут к ответственности. Выйдя из прокуратуры заметил, что за ним следом идут незнакомые люди. Решил, что после этого за ним установили наблюдение. Старался обмануть «шпионов», уйти от их наблюдения. С этой целью уехал на железнодорожную станцию за 200 км от места его жительства. Но и там ему показалось, что незнакомые лица ходят возле него, «слышал», как они договариваются окружить и убить его, пришел за помощью в отделение полиции, но по лицам сотрудников понял, что они тоже против него. Убежал в страхе через железнодорожные пути, попал под поезд. Был доставлен в больницу, где ему была произведена ампутация правой голени. В больнице был тревожен, считал, что персонал в заговоре против него, слышал угрожающие «голоса», уверял, что его хотят отравить лекарствами, поэтому отказывался от инъекций. Пытался покончить с собой, затянув шею полотенцем. В связи с этим переведен в психиатрическую больницу. Был тревожен, подозрителен. Считал, что его намеревались убить, опасался, что преследователи могут его обнаружить и в этой больнице. Отказывался от лекарств. Принимал таблетки после того, как кто-нибудь из больных проглатывал таблетку из этой же коробки. Сообщил врачу, что некоторые больные специально подосланы сюда для наблюдения за ним, он якобы слышал, как одна из медсестер говорила этим больным: «не спускайте с него глаз». Замечал, как они подают жестами друг другу какие-то знаки, переглядываются. На протяжении последующих трех лет несколько раз поступал в больницу. Каждый раз лечение в стационаре дает улучшение, но вскоре идеи преследования вновь возникают. Поддерживающее лечение в диспансере принимает не аккуратно. В неврологическом состоянии и со стороны внутренних органов отклонений не выявлено. Дополнительные вопросы к заданию: 6. Чем лечить больного в стационаре? 7. В чем состоит поддерживающее лечение в диспансере |
| ЗАДАЧА № 14 Больному 36 лет, слесарь. Отец злоупотреблял алкоголем, по характеру мягкий, безвольный, неряшливый. Мать уравновешенная, застенчивая, умерла в возрасте 56 лет от рака желудка. Единственный брат больного злоупотребляет алкоголем, по характеру – беспечный, добродушный, легко поддающийся влиянию со стороны других. Больной окончил 9 классов, затем железнодорожный колледж, учился хорошо, с 18 лет начал работать помощником машиниста. По характеру был стеснительным, трудно сходился с людьми, чувствовал себя одиноким. В возрасте 16 лет стал выпивать, в состоянии опьянения становился общительным, веселым, робость пропадала. С 20 лет пил систематически, якобы для того, чтобы избавиться от «несмелости, заторможенности». В 22 года женился, имеет трех детей. С 25 лет выпивал по 1 – 2 раза в неделю по 0,5 – 1 литра водки. В последние годы пьянеет от двух-трех рюмок. С 26 лет во время похмелья испытывает сильную слабость, дрожание конечностей, головные боли, боли в сердце, после небольшой дозы водки эти явления исчезают. Из-за злоупотребления алкоголем был отстранен от работы помощника машиниста, работает сейчас слесарем, часто делает прогулы. В семье скандалы: не приносит зарплаты домой, пропивает вещи. Последние три года пьет по 15 – 20 дней, промежутки, когда бывает трезвым, становятся все короче. Пьет не только водку, но и одеколон, йодную настойку, лосьон. После запоев появляется бессонница, страх смерти. Однажды, лежа в кровати, увидел образ мужчины в черном, который подавал ему бутылку. В сентябре 2012 года пил в течение 20 дней, однажды уснул на улице. Вечером у него появился озноб, поднялась температура до 38 градусов. Пить перестал. Появилась бессонница, немотивированные тревога, страх. На третьи сутки после прекращения запоя ночью разбудил жену и заявил, что у них полная комната мышей и крыс, схватил одеяло и пытался разогнать их. Увидев, как особенно большая крыса бежит по кровати, в страхе выбежал на кухню, но и тут увидел, что по полу около его ног бегают мыши и крысы. Одна из крыс мужским голосом «пригласила его выпить». В связи с возбуждением и неправильными действиями был помещен в психиатрическую больницу. Психический статус. Озирается по сторонам, периодически стряхивает с себя что-то, брезгливо морщась. Неожиданно, сняв шапку с головы, хлопнул ею по кушетке, как бы отгоняя кого-то. Выражение лица растерянное, руки трясутся. На вопросы отвечает короткими фразами и после неоднократного повторения, число называет неточно, месяц и год правильно. Говорит что он в тюремной камере, порывается вскочить, громко кричит, что он ни в чем не виноват, просит его не убивать. К вечеру страх усилился, постоянно что-то шепотом бормочет, на вопросы отвечает невпопад, выкрикивает отдельные фразы: «Ну, режьте…бейте…уйди отсюда…» Физическое состояние: температура 38,7, выраженный тремор рук, кожные покровы покрыты обильно потом. Сердце-тоны чистые, тахикардия – 120 д/мин, пульс напряжен, А/Д – 140/90 мм.рт.ст. В неврологическом статусе повышение сухожильных и периостальных рефлексов. Дополнительные вопросы к заданию: 6. Чем лечить больного? 7. Каковы трудовые рекомендации после перенесенного острого психоза? |