Задача 29 Повторнородящая 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности
 Скачать 25.18 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 29 Повторнородящая 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. В анамнезе двое физиологических родов, одни патологические, осложнившиеся гипотоническим кровотечением, шесть артифициальных абортов. Течение настоящих родов осложнилось первичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем проводилась родостимуляция окситоцином. Продолжительность первого периода родов 13 часов, второго – 40 минут. Родилась живая доношенная девочка массой 4300. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. С последом выделилось около 300 мл. крови. Родовые пути осмотрены в зеркалах – целы. Матка сократилась недостаточно, периодически расслабляется, дно ее на уровне пупка. Из половых путей порциями выделяется кровь, жидкая и в сгустках. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Кровопотеря составила 500 мл, кровотечение продолжается. 1.Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 40 недель. Роды 3 срочные. Первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. ОАГА. Крупный плод. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. 2. Определите врачебную тактику, алгоритм остановки кровотечения. Опорожнение мочевого пузыря. Внутривенное капельное введение 10 ЕД Окситоцина на 200 мл 0,9 %NaCl. Наружний массаж матки. Холод на низ живота. Введение ПГ: Миролют в прямую кишку до 5 таблеток (100мг). Массаж матки на кулаке. Не помогло – временные методы и лапаротомия, наложение компрессионных швов по B-Lynch , перевязка последовательная артерий, удаление матки. 3.Ошибки, допущенные при ведении родов. Недостаточное введение окситацина, с целью родосмуляции. При отсутствии эффекта от окситацина не были введены простогландины (50 мг через каждые 3-4 часа). 4.Укажите причины возникшего в родах осложнения. 3 роды, первичная слабость родовой деятельности, крупный плод, 6 абортов ЗАДАЧА № 30 Повторнородящая 25 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при переношенной бере¬менности. В анамнезе одни физиологические роды, два артифициальных аборта. Первый период настоящих родов протекал без ос¬ложнений. Во втором периоде родов при врезывающейся го¬ловке, на высоте потуги роженица почувствовала резкую боль за грудиной. Состояние роженицы тяжелое: выраженный ци¬аноз лица и верхней половины туловища, кашель с мокротой, одышка, обильное потоотделение. АД 70/40 мм рт. ст. PS 112 в мин. слабого наполнения. Частота дыхания 40 в мин. За одну потугу родился плод женского пола массой 4200, с признаками перенашивания. Через 5 мин. самостоя¬тельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Матка сократилась. Кровопотеря 400 мл. Родильнице оказываются реанимационные меропри¬ятия. Через 15 мин. после окончания родов началось обиль¬ное кровотечение из половых путей. Кровь алая, жидкая, без сгустков, истекает непрерывной струйкой. Появилась кровоточивость в местах инъекций, примесь крови в моче. Общая кровопотеря 1500 мл., продолжается. Масса тела 60 кг. Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 42 недели, роды 2 запоздалые, , крупный плод, ОАГА. Ранний послеродовый период.,Эмболия околоплодными водами, Кардиопульмональный шок. ДВС синдром фаза гиперкоагуляции. Геморргагический шок. Определите врачебную тактику. Эндотрахеальный наркоз, ИВЛ. Экстренная лапаратомия- перевязка внутренних подвздошных артерий ( если без эффекта- экстирпация матки). Коагулограмма, ЭКГ. 3. Составьте план инфузионной терапии. Пункция центральной вены, начало инфузионной терапии. Восполнение ОЦК: ОЦК 4200-4600 – потеря более 30%. Кристаллоиды, коллоиды (инфукол)1200-1500, СЗП (20-30мл на кг )-1250-1800, эр масса 250 мл, ингибиторы протеаз – транексам. Экстирпация – минус ещё литр крови и тогда потеря более 50% ОЦК кристал 2500, коллоидыинфукол 1л, полиглюкин1,5л.сзп 1800,эр масса 1750, альбумин 1л. ЗАДАЧА № 31 Родильница 29 лет, на третьи сутки после операции кесарева сечения, выполненной на фоне длительного безводного периода, появились: повышение температуры до 38,5, тахикардия, прогрессирующее вздутие кишечника, задержка газов, разлитая боль в животе. Сформулируйте вероятный диагноз Послеродовый период, 3 сутки после ОКС, выполненная на фоне длительного безводного периода. Акушерский перитонит вследствие инфицирования околоплодными водами, реактивная фаза. Составьте план обследования для уточнения диагноза. План обследования: - общее физикальное обследование родильницы - термометрия, измерение частоты пульса и артериального давления Лабораторная диагностика: - ОАК - биохимический анализ крови - ОАМ - гемостазиограмма Инструментальные методы исследования: - УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, определение наличия свободной жидкости в брюшной полости Определите врачебную тактику. Релапаратомия- экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости через открытое влагалище, боковые контрапертуры. 4. Наметьте план лечения. Оперативное лечение в экстренном порядке. Предоперационную подготовку провести в течении 1,5-2 часов. Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство – релапаротомия с экстирпацией матки, санацией и дренированием брюшной полости. в послеоперационном периоде проводить комплексное лечение ]: -антибактериальная терапия; -коррекция метаболических нарушений; -инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая,иммуномодулирующая, симптоматическая, гормональная терапия; - коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов; - симптоматическая терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений функций ЦНС; - стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ; ЗАДАЧА № 32 Родильница , 12-е сутки послеродового периода, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение. Беременность первая, осложнилась железодефицитной анемией, кольпитом, гестационным пиелонефритом с острым течением. Течение родов осложнилось разрывом шейки матки 2-ой степени, частичным плотным прикреплением плаценты, патологической кровопотерей. В родах произведено ручное отделение плаценты. Выписана на 6-е сутки с явлениями умеренно выраженной анемии. Считает себя больной в течении пяти суток, когда появились: повышение температуры до 39, ознобы, боли внизу живота, слабость, головная боль, одышка, гнойные выделения из половых путей. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних суток отмечается ухудшение состояния. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: В момент осмотра состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с серо-желтушным оттенком, на коже живота, конечностей мелкоточечная геморрагическая сыпь. Т - 39,20С. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке. Границы сердца расширены, Пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 110/60-115/60 мм.рт.ст. Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 28-30 в минуту. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Край печени на 4 см. ниже реберной дуги, плотный, болезненный, Селезенка увеличена в размерах. Живот обыч¬ных размеров, не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами. При пальпации безболезнен во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации - перистальтика активная, перкуторно-тимпанический звук над всей поверхностью. Дно матки за лоном. Выделения гноевидные. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, слева определяется разрыв, ушитый тремя кетгутовыми швами, края разрыва с гнойным налетом. Из цервикального канала обильные гнойные выделения. БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим за внутренний зев для 2 см. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 9-10 неделям беременности, мягкой консистенции, болезнено при пальпации. Придатки не определяются. Область их безболезнена. Своды глубокие, параметрии свободны. Сформулируйте клиническим диагноз. Острый послеродовый эндометрит, поздний послеродовый период, 12 сутки. Послеродовая язва шейки матки. Тяжелый сепсис. Синдом полиорганной недостаточности: ССН, ДН 2 ст (клинически), ОПН. ДВС синдром фаза гипокоагуляции Составьте подробный план обследования. План обследования: ОАК ОАМ, определение СКФ, контроль диуреза БАК (СРБ, общий белок +фракции, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин+фракции, калий, натрий) Коагулограмма Бактериальный посев из цервикального канала-бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности Бактериологический посев венозной крови, с определением антибиотикочуствительности. УЗИ ОМТ УЗИ ОБП+почек ЭКГ Рентгенорафия ОГП Определите врачебную тактику. Тактика Перевод в отделение реанимации Консервативное лечение в течении 8-10 часов + санация полости матки При (+) эффекте –продолжить терапию При (-) эффекте-хирургические лечение (экстирпация матки с трубами, широкое дренирование (опасность коагулопатического кровотечения)) Наметьте план лечения. План лечения(план консервативной теапии) Катетеризация 2 периферических вен Катетеризация мочевого пузыря Постановка назогастрального зонда Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенныепеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды). При MRSA-ванкомицин Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут Дезинтоксикационная терапия (плазмоферез) Лечение ДВС синдрома СЗП до 2000-3000 мл/сут Если фибриноген менее 1 г/л- криоприципитат 1 доза на 1- кг Ново-севен 90-100мкг/кг в/в Ингибиторы протеаз- контрикал 30 000 ЕД/сут Транексамовая кислота 15 мг/кг Переливание компонентов крови по жизненным показаниям (HGB менее 70 г/л,PLT менее 50*10 9/л Оценка эффективности терапии ЗАДАЧА № 33 Родильница 24 лет доставлена в гинекологическое отделение на 12-е сутки послеродового периода. Течение беремен¬ности. В родах - преждевременное излитие околоплодных вод, гипотоническое кровотечение, ручное обследование стенок полости матки. Выписана на 8-е сутки с явлениями анемии. С 10-х суток послеродового периода отмечается повышение температуры тела до 380С, потрясающий озноб, боли внизу живота, гноевидные выделения из гениталий. В последние сутки состояние резко ухудшилось. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, светобоязнь, одышку, сердцебиение, боли в животе. В сознании, но заторможена, адинамична, на вопросы отвечает неадекватно. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, холодные, влажные; кожа нижних конечностей мраморно-цианотичной окраски; цианоз носогубного-треугольника. Температура тела 35,4. Тоны сердца приглушены. Пульс 118 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/40 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, влажные хрипы. ЧДД 38 в минуту, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот обычных размеров, не вздут, болезнен в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Перистальтика активная, перкуторно - тимпанит над всей поверхностью. Моча выведена катетером, темно-коричневого цвета, почасовой диурез 10 мл. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см за внутренний зев. Тело матки в антефлексио-верзио, увеличено соответственно 9 -10 неделям беременности, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации. Придатки не определяются, область их безболезненна. Своды на обычном уровне, параметрии свободны. Сформулируйте клинический диагноз. Острый послеродовый эндоментрит, послеродовый период, 12 сутки. Септический шок, гиподинамическая фаза, 2ст (ШИ=1,5). Синдром полиорганной недостаточности: ДН 2 (клинически), энцефалопатия, ОПН (анурия). Составьте подробный план обследования. План обследования: ОАК ОАМ, определение СКФ, контроль диуреза БАК (СРБ, общий белок +фракции, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, Билирубин+фракции, калий, натрий) Коагулограмма Если есть выделения из цервикального канала-бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности Бактериологический посев венозной крови, с определением антибиотикочуствительности. УЗИ ОМТ УЗИ ОБП+почек ЭКГ Рентгенорафия ОГП Определите врачебную тактику. Учитывая тяжесть состояния, СШ, СПОН показана экстирпация матки с трубами, широкое дренирование после проведения интенсивной терапии. Наметьте план лечения, реанимационных мероприятий. План лечения Перевод в реанимацию Катетеризация 2 периферических вен Катетеризация мочевого пузыря Постановка назогастрального зонда Эмпирическая антибиотикотерапия (ингибиторзащищенныепеницилины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды)При MRSA-ванкомицин Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП, глюкоза, альбумины) 30-40 мл/кг/сут При отсутствии эффекта от инфузионной терапии: вазопрессоры (норадреналин – 0,1-0,3 мкг/кг/мин, если нет эффекта гидокортизон до 200мг/сут) Улучшение микроциркуляции (фраксипарин 0,3 мл 1 р/д) Дензинтоксикационная терапия (плазмоферез, контроль калия крови) Оценка эффективности терапии Санация очага (экстирпация матки с трубами, дренирование) ЗАДАЧА № 34 Родильница 32 лет, 6-е сутки после операции кесарева сечения по поводу несостоятельного рубца на матке. Настоящая беременность вторая. В анамнезе операция кесарева сечения, выполненная в связи с аномалией родовой деятельности. Послеоперационный период осложнился эндометритом, нагноением послеоперационной раны; выписана на 21-е сутки. Течение настоящей беременности осложнилось гестационным пиелонефритом, кольпитом. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние родильницы тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, боль в животе, повышение температуры, тошноту, рвоту, задержку газов. Кожные покровы сухие, бледные, с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Температура тела 38,8. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 115/60 – 110/60 мм рт.ст. ЧДД 34 в минуту, дыхание поверхностное. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот резко вздут, в акте дыхания не участвует. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. При пальпации определяется болезненность во всех отделах живота и умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина положителен во всех отделах. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанит, в отлогих местах - притупление. Перистальтика не прослушивается во всех отделах. Газы не отходят, стула не было. Суточный диурез около 500 мл. Рана на передней брюшной стенке, в удовлетворительном состоянии. Дно матки на 17 см выше лона. Матка болезненна во всех отделах. Выделения гнойные в значительном количестве. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см. Цервикальный канал свободно проходим для 2,5см за внутренний зев. Тело матки смещено кверху, мягковатой консистенции, резко болезненно при пальпации, увеличено соответственно 17-18 неделям беремен¬ности. При пальцевом исследовании области послеоперационной раны пальцы из полости матки проникают в позадипузырную клетчатку. Задний свод уплощен. Исследование затруднено из-за болезненности и вздутия кишечника. 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Составьте план дополнительного обследования. 3. Определите врачебную тактику. 4. Наметьте план лечения. ЗАДАЧА № 35 Больная 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38 градусов, общую слабость, боль внизу живота. АНАМНЕЗ: Перенесла ангину, корь, грипп. Беременностей - четыре, две закончились физиологическими родами; два артифициальных аборта, последний - неделю назад. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное, пульс 92 в мин., ритмичный. АД - 120/70 мм.рт.ст., температура - 38,2. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, несколько болезнен при пальпации над лоном, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая вокруг не изменена, из цервикального канала обильные гнойные выделения. БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, несколько больше нормы, мягкой консистенции, резко болезненное при пальпации и смещении. Своды глубокие, параметрии свободные. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Сформулируйте диагноз. Острый эндометрит после медицинского аборта. Составьте подробный план обследования и лечения. План обследования: Перечень основных диагностических мероприятий: - Общий анализ крови + ЭДС - Общий анализ мочи. - Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит). - Биохимический анализ крови (определение креатинина, остаточного азота, общего белка, сахара, билирубина). - Бакпосев на флору и чувствительность к антибиотикам; мазок на флору - Определение группы крови и резус фактора. - Исследование крови на ВИЧ. HВsAg. Анти HCV - УЗИ матки. - ЭКГ ( по показаниям) Рекомендована ранняя антибиотикотерапия антибиотиками широкого спектра действия. Определите врачебную тактику. Необходимо начать проведение антибактериальной ( применяем АБ широкого спктра действия) и десензибилизирущей терапии. Обеспечить контроль ОАК и ОАМ в последующие 3 дня после начала АБ терапии каждый день. Инфузионная теапия. Если на фоне АБ терапии наблюдается спад температуры, уменьшение болевого синдрома можно перейти на консервативное лечение. Консервю. Если динамики от АБ терапии нет то необходима смена АБ. Укажите вероятные причины возникшего осложнения. Артифициальный аборт неделю назад. |