Сит. Ситуационная задача. Задача 3 (психиатрия и наркология)
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Ответ: Закрытоугольная глаукома, острый приступ на правом глазу, На левого глаза. Экспресс-инстилляция пилокарпина, диуретики, отвлекающая терапия, экстренная госпитализация в глазное хирургическое отделение. В отделении - литическая смесь, осмодиуретики, ретробульбарная блокада. При неэффективности лечения в течение 1 суток - лазерная иридэктомия, фистулизирующая операция. В послеоперационном периоде - обследование парного глаза (тонометрия, гониоскопия, тонография, периметрия). Ситуационная задача № 56 (глазные болезни) Больной 55 лет обратился к окулисту с жалобами на снижение зрения, боль в правом глазу. Из анамнеза: во время игры двухлетний внук случайно ударил чем-то острым по глазу, обратился сразу. Ранее при профилактических осмотрах острота зрения обоих глаз была равна 1,0. При осмотре: Vis OD = 0,1 коррекции не поддается. Vis OS =1,0 OD: умеренная смешанная инъекция, роговица прозрачна, на 5 часах на роговице рана длиной 4мм с переходом на лимб и склеру, в рану выпадает радужная оболочка, передняя камера мелкая, в передней камере уровень крови - гифема - 1мм, зрачок неправильной формы, подтянут к ране. В хрусталике в проекции раны помутнение, рефлекс с глазного дна тусклый, неравномерный. При пальпаторном исследовании внутриглазного давления-гипотония. OS спокоен, здоров. Установите диагноз. Какая первая врачебная помощь должна быть оказана? Куда следует направить больного? Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Какое хирургическое вмешательство показано? В какие сроки следует проводить экстракцию травматической катаракты? Назначьте лечение в послеоперационном периоде. Прогноз. Ответ: Проникающее корнеосклеральное ранение, травматическая катаракта правого глаза. Инстилляции антибиотиков, разовая доза переносимого антибиотика широкого спектра действия, противостолбнячная сыворотка по показаниям, бинокулярная повязка, экстренная госпитализация в офтальмотравматологическое отделение. Обзорная рентгенография орбит, УЗИ, первичная хирургическая обработка раны роговицы, экстракция травматической катаракты через год после травмы, если нет выпадения хрусталиковых масс. Местное и общее антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение. Ситуационная задача № 57 (глазные болезни) Мальчик 5 лет. После перенесенного ОРВИ в течение 2 недель было необильное слизисто-гнойное отделяемое из носа, затруднение дыхания через нос, головные боли, снижение аппетита. Два дня назад во время прогулки промочил ноги; после этого усилились головные боли, отделяемое из носа приняло кровянисто-гнойный вид, появился озноб, температура повысилась до 39,6°, возникли и стали быстро нарастать отёк и покраснение век справа. При надавливании на область слёзного мешка отделяемого из слёзных точек нет. Правая глазная щель сомкнута. При её раскрытии виден выраженный хемоз конъюнктивы, экзофтальм, подвижность правого глаза ограничена, попытки движения болезненны. При исследовании крови -лейкоцитоз, повышение СОЭ. На R-грамме отмечается понижение прозрачности придаточных пазух носа. Установите диагноз. Какую первую врачебную помощь необходимо оказать? Какие специалисты должны участвовать в исследовании больного? Чем обусловлено наличие экзофтальма и ограничения движений глазного яблока? Какие исследования должен произвести врач-офтальмолог? В какое отделение должен быть направлен ребенок? Какое лечение показано? Возможные осложнения заболевания при неадекватном лечении Ответ: Острый пансинусит, осложненный флегмоной орбиты. Общее антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение, консультация ЛОР, офтальмолога (острота, поле зрения, оценить степень экзофтальма и ограничения подвижности). Направить в отделение ЛОР стационара, лечение оперативное - вскрытие придаточных пазух, вскрытие и дренирование орбиты - на фоне антибиотикотерапии и противовоспалительного лечения. Септические осложнения – тромбоз орбитальных вен, кавернозного синуса. Ситуационная задача № 58 (глазные болезни) Девочка 12 лет. На фоне ОРВИ неделю назад присоединились головные боли, повышение температуры тела до 39°, озноб, снижение аппетита, обильное гнойное отделяемое из носа, появился умеренный отёк и покраснение век левого глаза. Vis OD =1,0 Vis OS = 1,0 При осмотре: OD без патологии. OS веки умеренно отечны, гиперемированы, при пальпации безболезненны. Слезостояние, при надавливании на область слёзного мешка отделяемого из слёзных точек нет. Глаз спокоен, подвижность глазного яблока в полном объеме. Глазное дно без патологии. В общем анализе крови - повышение СОЭ, лейкоцитоз. На R-грамме отмечается понижение прозрачности придаточных пазух носа. Установите диагноз. Какую первую врачебную помощь необходимо оказать? Какие специалисты должны участвовать в исследовании больного? Чем обусловлено слезостояние? Какие исследования должен произвести врач-офтальмолог? В какое отделение должен быть направлен ребенок? Какое лечение показано? Возможные осложнения заболевания при неадекватном лечении Ответ: Острый пансинусит, реактивный отек век левого глаза. Общее антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение, консультация ЛОР, офтальмолога (острота, поле зрения, глазное дно, исключить флегмону орбиты и вовлечение в воспалительный процесс слезного мешка). Направить в отделение ЛОР стационара, лечение оперативное - вскрытие придаточных пазух, вскрытие и дренирование орбиты - на фоне антибиотикотерапии и противовоспалительного лечения. Ситуационная задача № 59 (глазные болезни) На приеме у окулиста женщина 35 лет. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38°, головную боль; отёк, покраснение и боли в области век и при движении правого глаза. Данные жалобы появились 2 суток назад на следующий день после лечения у стоматолога по поводу периодонтита. При осмотре: Vis OD = 0,8 коррекции не поддается. Vis OS =1,0 OS без патологии. OD веки сомкнуты, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, при их раскрытии виден выраженный хемоз конъюнктивы, экзофтальм, подвижность правого глаза ограничена. Околоушные лимфатические узлы справа увеличены. При исследовании крови -лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтропения, сдвиг в лейкоцитарной формуле. Установите диагноз. Какую первую врачебную помощь необходимо оказать? Какие специалисты должны участвовать в исследовании больного? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Чем обусловлено наличие экзофтальма и ограничения движений глазного яблока? Какие исследования должен произвести врач-офтальмолог? В какое отделение должен быть направленбольной? Какое лечение показано? Возможные осложнения заболевания при неадекватном лечении. Ответ: Метастатическая одонтогенная флегмона орбиты правого глаза. Общее антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение, консультация ЛОР, стоматолога, офтальмолога (острота, поле зрения, оценить степень экзофтальма и ограничения подвижности, глазное дно). Провести рентгенографию околоносовых пазух и глазницы. Лечение в глазном отделении - вскрытие и дренирование орбиты на фоне антибиотикотерапии и противовоспалительного лечения. Санация одонтогенного очага инфекции. Септические осложнения -тромбоз орбитальных вен, кавернозного синуса, распространение гнойного процесса в придаточные пазухи и среднюю черепную ямку. Ситуационная задача № 60 (глазные болезни) Мужчина 49 лет. В течение последних 6 месяцев отмечает деформацию лица и появление припухания в околоушной и подчелюстной областях, за последний месяц появились двоение и сухость во рту. При осмотре: Vis OD =1,0. Vis OS =1,0 Слезные, околоушные и поднижнечелюстные слюнные железы и соответствующие лимфатические узлы с обех сторон симметрично увеличены, плотной консистенции, при пальпации безболезненны. Глазные яблоки смещены книзу-кнутри, умеренный экзофтальм. Глаза спокойны, глазное дно без патологии. Диагноз. Консультация каких специалистов небходима? Дополнительные методы диагностики. С каким заболеванием следует дифференцировать? Почему возникает двоение? Куда направить больного? Лечение. Прогноз. Возможные осложнения заболевания. Ответ: Болезнь Микулича. Консультация стоматолога (проведение контрастной сиалограммы) и гематолога. Диф. диагноз с лимфомой глазницы (анализ крови и пункция костного мозга). Диплопия возникает из-за экзофтальма книзу-кнутри при увеличении слезной железы. Лечение в отделении гематологии — рентгенотерапия, препараты мышьяка, миелосан. Возможные осложнения - развитие синдрома сухого глаза Ситуационная задача № 61 (глазные болезни) На приеме у педиатра мама с ребенком 3-х недельного возраста. У ребенка сразу после выписки из родильного дома появилось слизисто-гнойное отделяемое из правого глаза. По утрам глазная щель склеивается. Ребенок беспокойный. При осмотре: Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7°С. Кожа век справа умеренно гиперемирована, не отечна, серозно-гнойное отделяемое в медиальном углу глаза и по ресничному краю века, небольшая конъюнктивальная инъекция, роговица и глубокие среды прозрачны. При надавливании на область медиального угла глаза гнойное отделяемое из слезных точек. Левый глаз — без патологии. Вопросы: Ваш диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Какие причины вызывают данное заболевание. Необходима ли экстренная помощь? Составьте алгоритм лечения. Какие дополнительные обследования необходимо провести. Нуждается ли ребенок в хирургическом лечении. Прогноз заболевания. Ответ: Дакриоцистит новорожденных. Дифференциальная диагностика с острым конъюнктивитом. Непроходимость обусловлена наличием в области слезно-носового канала желатинозной пробки или пленки, которые рассасываются к рождению ребенка. Экстренная помощь не показана. Массаж области слезного мешка, промывание слезно-носовых путей, зондирование слезно-носового канала, местное антибактериальное лечение. При отсутствии эффекта - рентгенография с контрастированием слезно-носовых путей, ультразвуковое исследование, дакриоцисториностомия. Прогноз благоприятный. Ситуационная задача № 54 (акушерство и гинекология) У больной 26 лет на пятые сутки послеродового периода повысилась температура до 39° С. Жалобы на боли в правой молочной железе, общую слабость. Был озноб. Объективно: пульс ритмичный, 96 ударов в минуту. АД 120/80 - 110/70 мм рт.ст. Правая молочная железа - кожа гиперемирована, при пальпации в верхне-наружном квадранте определяется образование 5x4 см, плотно-эластической консистенции, болезненное при пальпации. Отток молока затруднен. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная. Дно матки на 4 см выше лонного сочленения. Выделения из половых путей слизисто-сукровичные, скудные. Клинический диагноз? Ответ: Послеродовый период. Острый инфильтративный мастит. Взять молоко на бактериологическое исследование. Начать антибактериальную и инфузионную терапию. Ситуационная задача № 55 (акушерство и гинекология) У повторнородящей 35 лет с осложненным течением родов (ручное отделение последа) на 4 сутки повысилась температура до 38С, появилась общая слабость и головная боль. Пульс 96 ударов в минуту. АД 120/80 - 110/70 мм рт.ст. Молочные железы мягкие. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, болезненная при пальпации. Дно матки на 2 см ниже пупка. Выделения из половых путей мутные и обильные. Ответ:Послеродовый период. Острый послеродовый эндометрит. Начать интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную и инфузионную терапию. Ситуационная задача № 64 (акушерство и гинекология) Больная 25 лет доставлена в отделение машиной скорой помощи с жалобами на приступообразные боли внизу живота, сопровождающиеся тошнотой и слабостью. Менструации регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя закончилась 5 дней назад. Заболела внезапно, когда при ходьбе почувствовала сильные боли внизу живота, тошноту. Боли вскоре стали приступообразными. Температура тела 36,80 С. Пульс 80 уд.в мин. АД 110/60 - 110/60 мм рт.ст. Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. При бимануальном исследовании слева от матки определяется тугоэластическое резко болезненное образование размерами 7х 7х 6 см. Диагноз? Ответ: Перекрут ножки опухоли левого яичника. Экстренная лапаротомия. Ситуационная задача № 65 (акушерство и гинекология) Больная 30 лет доставлена в отделение по поводу сильных болей в животе, резкой слабости и головокружения. Менструации до заболевания были регулярными, умеренными и безболезненными. Очередная менструация должна была начаться 2 недели назад. Заболела внезапно. Появились резкая боль внизу живота справа и кратковременное обморочное состояние. Затем боль приобрела постоянный характер, быстро нарастала слабость и головокружение. Состояние тяжелое. Кожа бледная. Температура тела 36,40 С. Пульс 120 ударов в минуту, слабого напряжения. АД 90/50 - 90/50 мм рт.ст. Живот напряжен и резко болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. При гинекологическом исследовании обнаружено: шейка цианотична, зев закрыт. Матка нормальной величины, справа от нее определяется резко болезненное образование без четких контуров. Задний свод сглажен. Выделения слизистые. Диагноз? Ответ: Правосторонняя внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок II ст. Ситуационная задача № 66 (акушерство и гинекология) Больная 30 лет досталена в гинекологическое отделение по поводу сильных болей внизу живота. Менструации регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя закончилась 2 дня назад. Имеет несколько половых партнеров. Гинекологических заболеваний не было. Сразу после менструации почувствовала умеренные боли внизу живота, недомогание. На следующий день боли усилились, повысилась температура тела. Состояние средней степени тяжести. Кожа лица гиперемирована. Температура тела 38,00 С. Пульс 120 ударов в минуту. АД 120/80 - 12/80 мм рт.ст. Живот в нижних отделах болезненный. При гинекологическом исследовании: вокруг наружного зева шейки матки определяется гиперемия, из шеечного канала - сукровично - гнойные выделения. Матка нормальной величины, болезненная. Придатки с обеих сторон увеличены и резко болезненные. Клинический диагноз? Ответ: Острый двухсторонний сальпингоофорит, эндометрит, эндоцервицит. Экстренное бактериологическое исследование, антибактериальная и инфузионная терапия Ситуационная задача № 67 (акушерство и гинекология) Повторнобеременная 30 лет доставлена по поводу кровянистых выделений из половых путей. Срок беременности 38 недель. Кровотечение началось внезапно. Других жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 0. Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/80 - 120/80 мм рт.ст. ВДМ 36 см. ОЖ 96 см. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Седрцебиение плода ясное, 140 ударов в минуту. Родовой деятельности нет. При влагалищном исследовании, проведенном при развернутой операционной: шейка матки длиной до 2 см, наружный зев закрыт. Через своды в матке определяется мягкая ткань, предлежащая часть плода не определяется. Из влагалища кровянистые выделения. Кровопотеря - 250 мл. Клинический диагноз? |