Сит. Ситуационная задача. Задача 3 (психиатрия и наркология)
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Вопросы: Поставить и обосновать клинический диагноз. Какие факторы провоцируют данной заболевание? Каков патогенез заболевания? Принципы лечения? Глоссалгия Болеют женщины, провоцирует заболевание стресс; зачастую заболевание начинается в климактерическом периоде, при других эндокринных нарушениях, возможно патология зубо-челюстно-суставных систем. Невротические расстройства, канцерофобия. Антидепрессанты. Ситуационная задача № 11 (нервные болезни) Больная 42 лет обратилась к врачу с жалобами на распираю-щую головную боль, усиливающуюся по утрам, на высоте головной боли бывает рвота. Головная боль беспокоит в течение нескольких месяцев, усилилась и стала постоянной в последние недели. В последнее время появились затуманивание зрения, шаткая похбдка. В неврологическом статусе: крупноразмашистый нистагм при взгляде влево, мимопопадание при выполнении координаторных проб левыми конечностями (пальце-носовая и пяточно-коленная пробы). На глазном дне: стушеванность границ сосков зрительных нервов, На рентгенограмме черепа остеопороз турецкого седла. Вопросы; Какие признаки повышения внутричерепного давления имеются у больной? Предположительный диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза? Возможно ли исследование спинномозговой жидкости у данной больной? 1. Головная боль по утрам, рвота, затуманивание зрения; на глазном дне стушеванность границ сосков зрительных нервов. 2, Опухоль левого полушария мозжечка, 3. -рентгенография черепа обзорная; -компьютерная, ядерно-магниторезонансная томография головного мозга. 4, Исследование ликвора противопоказано, т.к. процесс локализует ся в задней черепной ямке, и имеются признаки гипертензионно- го синдрома, подтверждённые отёком соска зрительного нерва, обнаруженные при офтальмоскопии Ситуационная задача № 18 (нервные болезни) Больной С, 76 лет. Жалуется на приступы нестерпимых, стреляющих болей в левой половине лица. Приступ длится около минуты, начинается и прекращается внезапно. Во время приступа больной замирает, поскольку так легче переносить боль. В межприступ-ном периоде болей нет. Частота приступов до 10 в сутки. В области нижней десны слева имеется триггерная точка, прикосновение к ко= торой вызывает типичный приступ болей. Заболел около полугода назад. По поводу болей было выполнено удаление зубов нижней челюсти слева, несмотря на это боли сохраняются. Объективно: В полости рта патологии нет. Чувствительность на лице не нарушена. Выявляются патологические рефлексы орального автоматизма. Другой патологии нет. Назначение финлепсина (карбамазепина) значительно уменьшило частоту приступов и их интенсивность. Вопросы: Какой нерв поражен? Поставить клинический диагноз. С чем связано поражение нерва? Почему в данной ситуации эффективен противоэпилептический препарат карбамазепин? 1. Тройничный. 2, Типичная невралгия тройничного нерва (невралгия преимущественно центрального генеза). 3. Как правило, в пожилом возрасте имеется сдавление нерва мозжечковой артерией, либо туннельные синдромы в области костных каналов; вторичный синдром при аневризме, опухоли, 4, В головном мозгу формируется очаг возбуждения, подобный эпилептическому - генератор патологически усиленного возбуждения. Ситуационная задача № 25 (нервные болезни) Больной X,, 36 лет, Беспокоят боли в левой половине лица в течение 3 лет. Боль постоянная, длительная, умеренной интенсивности, в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва слева, триггерной зоны нет. Несколько раз в год бывают приступы усиления болей длительностью несколько часов, боль усиливается постепенно и также постепенно проходит. В анамнезе травма нижней челюсти. Объективно: Соматически здоров. В полости рта патологии не выявлено. Умеренная боль при пальпации точки выхода нижнечелюстного нерва на лице слева. Гипестезия в этой же зоне. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Пробная терапия карбамазепином в дозе 200 мг 3 раза в день без существенного эффекта. Вопросы: Поставить и обосновать клинический диагноз. О чем свидетельствует отсутствие эффекта от применения карбамазепина? Необходимо ли продолжить терапию карбамазепином? Лечение. Невропатия 3 ветви тройничного нерва преимущественно периферического генеза, Это свидетельствует о том, что в патологический процесс не вовлечены структуры ЦНС и не возник очаг патологи чески усиленного возбуждения. Нет Физиолечение (ИРТ, магнитотерапия), витамины группы В, антидепрессанты. Ситуационная задача № 32 (нервные болезни) Больная Ц., 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы интенсивных головных болей пульсирующего, ломящего характера, чаще в левой половине головы, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, светобоязнью, Считает себя больной с пубертатного возраста, когда впервые без видимой причины появились стереотипные приступы, начинающиеся с мелькания мушек, искр перед правым глазом с последующим присоединением резкой боли в височной области с иррадиацией в глазное яблоко и последующим ее распространением по всей половине головы. В момент приступа бледнеет, появляется светобоязнь, обостряется обоняние, присоединяется гиперакузия. Приступ длится в течение 2-3 часов, заканчивается рвотой, приносящей облегчение. При приступе АД нормальное, горячая грелка на голову несколько облегчает состояние. Приступы повторяются с частотой 1-2 раза в месяц, иногда совпадают с началом менструального цикла. В межприступном периоде практически здорова. Занята интеллектуальным трудом. При осмотре в неврологическом статусе отклонений нет. На глазном дне патологии не выявлено. Предположительный клинический диагноз. Дополнительные методы исследования. Какие провоцирующие факторы могут способствовать проявле нию болезни? Как помочь больной купировать приступ Мигрень с аурой. Необходимо проведение нейровизуализации, предпочтительнее МРТ головного мозга в сосудистом режиме. Необходимо помнить, что к развитию мигренеподобных приступов могут приводить аневризмы сосудов головного мозга, Мигрень - наследственное заболевание с нарушенной реактивностью сосудов головного мозга, Провокаторами заболевания могут быть травма головы, инфекции, гормональные перестройки в ор ганизме, Нестероидные противовоспалительные препараты; препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин, эргота- мин): триптаны (суматриптан. золмитриптан), холод, тепло на го лову. Ситуационная задача № 43 (нервные болезни )Больная 26 лет, после операции по поводу флегмоны в около-ушной области слева появилась асимметрия лица слева. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 84 в минуту, ритмичный. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Грубая асимметрия лица; левый глаз не закрывается, слезотечение, опущен левый угол рта, сглажена левая носогубная складка. Девиации языка нет. Парезов конечностей нет. Менингеальных симптомов нет. Клинический диагноз? Почему развилось данное осложнение? Представляет ли данное осложнение угрозу для жизни больной? Принципы лечения. 1. Невропатия левого лицевого нерва. 2, Не учтены особенности хода лицевого нерва в околоушной об ласти. 3. Нет. 4, Витамины группы В, диуретики, дексаметазон, впоследствии ИРТ. Ситуационная задача № 46 (нервные болезни) Молодой человек 20 лет доставлен скорой помощью с места аварии. 30 минут назад упал с мотоцикла, ударился головой. Отмечалась кратковременная потеря сознания. В приемном покое выявлен перелом нижней челюсти, в связи с этим госпитализирован в отделение стоматологии. В стационаре появилась головная боль, тошнота. Головные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота, затем потерял сознание. Объективно: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. ЧДД 20 в мин., АД - 100/60 мм рт. ст. Пульс - 54 в минуту, ритмичный. Речевого контакта нет, на болевые раздражители реагирует отдергиванием конечности, гримасой боли на лице. Анизокория S>D, которая в динамике увеличивается. Зрачковые реакции на свет слева отсутствуют, справа вялые. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в правых конечностях. Сухожильные рефлексы торпидны, без четкой разницы сторон. Симптом Бабинского справа. Ригидность мышц затылка на 3 пальца. Синдром Кернига с двух сторон. Боль при перкуссии черепа слева. О чём свидетельствуют наличие общей гиперестезии, болезненности при перкуссии черепа, ригидности мышц затылка, симптома Кернига? Предположительный клинический диагноз, его обоснование. Как можно объяснить ухудшение состояния больного после светлого промежутка? Какие методы обследования необходимо провести для уточнениядиагноза? Лечебная тактика. Все эти симптомы объединяются в менингеальный синдром.Причиной синдрома раздражения мозговых оболочек являются или излившаяся под оболочки кровь, или их воспаление, или повышение внутричерепного давления. У больного имеется артериальная гипотония и брадикардия. Этоможет быть проявлением гипертензионного синдрома, и как его следствие дислокационного, (тенториальное вклинение), поскольку уже имеются расстройство сознания и сдавление ножки мозга (наличие расширенного зрачка слева, правосторонний гемипарез). С учётом указания в анамнезе на травму головы с наличием «светлого» промежутка, и быстро нарастающего сдавления головного мозга вероятнее всего предположить у больного наличие эпидуральной гематомы слева, Ухудшение состояния больного можно объяснить дислокацией структур мозга. Для подтверждения наличия у больного оболочечной гематомы необходимо: -консультация невролога, нейрохирурга; -исследование глазного дна для выявления возможного отёка со-ска зрительного нерва; -ЭХОэнцефалоскопия для выявления смещения срединных структур мозга; -компьютерная томография мозга. 6. Единственным радикальным методом лечения является удаление гематомы путём оперативного вмешательства, которое целесообразно проводить до развития дислокационного синдрома. Ситуационная задача № 5 (лор-болезни)  Больная предъявляет жалобы на длительный односторонний насморк справа, выделения нередко носят гнойный характер, которые имеют неприятный запах, часто отхар кивание слизисто-гнойной мокроты по утрам, невозможность сосредоточиться, быструю утомляемость при умственной работе. Из анамнеза выяснено, что больной себя считает в течение 7-ми лет. Насморк усиливается после охлаждения, появляется головная боль, которая носит разлитой характер или локализируется в области правой верхнечелюстной пазухи с иррадиацией в висок с одноименной стороны. Передняя риноскопия: имеется мацерация кожи в преддверии носа справа, слизистая оболочка нижней носовой раковины правой половины носа утолщена, отечна с синюшным оттенком, передний её конец гиперемирован, в среднем носовом ходе полоска гнойного отделяемого. Со стороны других ЛОР-органов без видимых патологических изменений. Ваш предварительный диагноз?Назначьте план дальнейшего обследования и лечения больного. Эталон ответов к ситуационной задаче № 5 (лор-болезни) Хронический правосторонний верхнечелюстной синусит. Рентгенография околоносовых пазух. Показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием ее растворами антисептиков, антибактериальная, местная и гипосенсибилизирующая терапия. Ситуационная задача № 12 (лор-болезни)  Больной предъявляет жалобы на гноетечение из левого уха, снижение слуха. Из анамнеза известно, что гноетечение из уха у больного наблюдается с детского возраста. Периодически выделение гноя усиливается, появляются головные боли. Лечился амбулаторно. При обострениях назначались антибиотики, туалет уха, введение капель борного спирта. Объективно: заушная область и ушная раковина слева не изменены, в наружном слуховом проходе небольшое количество гнойного отделяемого с неприятным запахом, в задневерхнем квадрате барабанной перепонки видна краевая перфорация не больших размеров, при зондировании зондом Воячека определяется ход в аттик, при промывании борным спиртом вымываются чешуйки холестеатомы. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Эталон ответов к ситуационной задаче № 12 (лор-болезни) Левосторонний хронический эпитимпанит с холестеатомой. Промывание аттика растворами антисептиков, антигистаминные препараты. При неэффективности — аттикотомия или антроаттикотомия Ситуационная задача № 19 (лор-болезни)  Больная жалуется на понижение слуха на оба уха, изредка появляющийся шум в ушах и ощущение (заложенности и потрескивания) во время жевания. Все эти явления начались после купания в бассейне 4 месяца назад. Вначале решила, что в уши при купании попала вода. Пыталась несколько раз удалить из ушей влагу, но ощущение присутствия воды в ухе не проходило. Звуки по-прежнему доходили с большим трудом. Обратилась в поликлинику. Было назначено лечение: капли в нос, продувание ушей. Стала замечать, что кратковременно наступило улучшение слуха (чаще всего при жевании и глотании), но затем вновь слух ухудшается. Временами появляется шум, в тишине он становится особенно мучительным и беспокоит больную. Объективно: наружные слуховые проходы свободные. Барабанные перепонки резко втянуты, утолщены, световой конус отсутствует, имеются рубцы, хорошо виден короткий отросток молоточка. Слизистая оболочка задних концов нижних носовых раковин гиперемирована. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Эталон ответов к ситуационной задаче № 19 (лор-болезни) Двусторонний тубоотит. Продувание ушей по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, эндоуральный электрофорез с лидазой. Ситуационная задача № 26 (лор-болезни)  К ЛОР - врачу обратился больной с жалобами на постоянное затруднение носового дыхания, выделения из обеих половин носа слизистого характера. Закапывание в нос сосудосуживающих капель эффекта не дает. При риноскопии обнаружено обильное слизистое отделяемое в обеих половинах носа, которое стекает в носоглотку. Слизистая оболочка нижних носовых раковин неровная, бугристая. Слизистая нижних раковин после смазывания раствором адреналина (1:1000) не сократилась! На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа патологии не выявлено. Поставьте диагноз и назначьте лечение. |