жкт. Задачи ЖКТ. Задача 45. У новорожденного обнаружена аномалия полости рта расщепление твердого и мягкого нёба с раздвоением язычка волчья пасть

• Название: Задача 45. У новорожденного обнаружена аномалия полости рта расщепление твердого и мягкого нёба с раздвоением язычка волчья пасть
• Дата: 28.03.2023
• Размер: 72.8 Kb.
• Имя файла: Задачи ЖКТ.docx
• Тип: Задача; #1021439
• страница: 4 из 4

Задача 65. У больного подозревают язвенный колит (хроническое заболевание толстой кишки). Клинически у него имеются боли в животе, расстройство стула (чередование поносов и запоров), усиленное газообразование, интоксикация и нарушение водно-солевого обмена. При поверхностной и глубокой пальпации передней брюшной стенки врач отмечает болезненность в левой паховой области и усиление перистальтики (сокращения). При колоноскопии (эндоскопическом исследовании) выявлены многочисленные язвочки в слизистой оболочке стенки толстой кишки, которая имеет 13 гаустр.

1. 
   Какие отделы толстой кишки (кроме прямой) не прилежат к задней поверхности передней брюшной стенки, и доступны только глубокой пальпации? (назовите их проекцию)
   
2. 
   Какие отделы толстой кишки прилежат к задней поверхности передней брюшной стенке, и доступны поверхностной пальпации (назовите их проекцию)
   
3. 
   Какая оболочка стенки толстой кишки доступна осмотру при колоноскопии, и какой внешний вид она имеет в норме?
   
4. 
   Какой отдел толстой кишки вовлечен в патологический процесс у больного, и какие ее функции пострадают при данной патологии?
   
5. 
   Раздражение какого автономного нерва вызывает усиленную перистальтику пораженного отдела толстой кишки: парасимпатического или симпатического? (назовите ядра, преганглионарные волокна, автономные узлы, постганглионарные волокна).
   

Ответы

1. 
   к задней поверхности передней брюшной стенки не прилежат слепая кишка, восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки. Слепая кишка проецируется в правую паховую область, восходящая ободочная кишка — в правую боковую область живота, нисходящая ободочная — левую боковую область.
   
2. 
   к задней поверхности передней брюшной стенки прилежат поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, отделяясь от нее большим сальником. Поперечная ободочная кишка проецируется в пупочную область, сигмовидная ободочная кишка — в левую паховую область.
   
3. 
   при колоноскопии доступна осмотру слизистая оболочка стенки толстой кишки. В норме она гладкая, бледно-розового цвета, имеет полулунные складки.
   
4. 
   у больного вовлечена в патологический процесс сигмовидная ободочная кишка. При патологии пострадают функции: всасывание воды и солей, переваривание клетчатки, а также продуктов углеводного и белкового обменов (путем брожения и гниения под действием микрофлоры); формирование и продвижение каловых масс.
   
5. 
   усиленную перистальтику вызывает раздражение парасимпатического нерва. Преганглионарные волокна следуют от парасимпатических крестцовых ядер спинного мозга (на уровне боковых рогов сегментов S_II–S_IV) в составе тазового внутренностного нерва. Они заканчиваются во внутриорганных узлах стенки сигмовидной кишки. Постганглионарные волокна иннервируют мышечную оболочку кишку, вызывая ее сокращение.
   

Задача 66. У одного пациента диагностирована опухоль восходящей ободочной кишки, у другого — нисходящей ободочной кишки. Признаки кишечной непроходимости появились у обоих больных в разные сроки. У первого — на поздних стадиях заболевания, у второго — в самом начале. Обоим больным хирургически удаляют пораженные отделы толстой кишки. Для успешного проведения операции врач использует знания строения брюшины и кровоноснабжения органов.

1. 
   Какие морфо-функциональные особенности восходящей и нисходящей ободочной кишок обусловили неодинаковое течение заболевания у больных: различный диаметр, количество гаустр, консистенция содержимого, число физиологических сфинктеров? (выберите два правильных ответа и обоснуйте)
   
2. 
   Как покрыта восходящая ободочная кишка брюшиной, и какой брыжеечный синус она ограничивает справа?
   
3. 
   Какие артерию и вены нисходящей ободочной кишки перевяжет хирург перед ее удалением? (назовите их принадлежность кровеносным бассейнам)
   
4. 
   Как покрыта брюшиной нисходящая ободочная кишка, и какой брыжеечный синус она ограничивает слева?
   
5. 
   Какие артерию и вены перевяжет хирург перед удалением нисходящей ободочной кишки? (назовите их принадлежность кровеносным бассейнам)
   

Ответы

1. 
   неодинаковое течение заболевания у больных обусловили различный диаметр и неодинаковая консистенция содержимого. Диаметр восходящей ободочной кишки составляет 6 см и в ней имеется жидкое содержимое; диаметр нисходящей ободочной кишки — 3 см, и в ней находятся плотные каловые массы.
   
2. 
   восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально) и ограничивает справа правый брыжеечный синус.
   
3. 
   врач перед удалением восходящей ободочной кишки перевяжет правую ободочную артерию (ветвь верхней брыжеечной артерии из брюшной аорты) и правые ободочные вены (притоки верхней брыжеечной вены — корня воротной вены).
   
4. 
   нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально) и ограничивает слева левый брыжеечный синус.
   
5. 
   перед удалением нисходящей ободочной кишки врач перевяжет левую ободочную артерию (ветвь нижней брыжеечной артерии из брюшной аорты) и левые ободочные вены (притоки нижней брыжеечной вены — корня воротной вены).
   

Задача 67. У больного диагностирован рак желудка. При УЗисследовании у него выявлены метастазы в узлах первого этапа лимфоотока от желудка, а также панкреатических (верхних и нижних), селезеночных, чревных и поясничных лимфатических узлах. Больному делают операцию, в ходе которой удаляют пораженный орган, лимфатические узлы, а также селезенку и поджелудочную железу. Операция проходит в пределах верхнего этажа брюшинной полости и на территории забрюшинного пространства. Она требует от хирургов глубоких знаний строения брюшины.

1. 
   Какие лимфатические узлы, являющиеся первым этапом лимфооттока от различных отделов желудка, поражены у больного? (установите соответствие между частью желудка и группой узлов)
   
2. 
   В какую сумку верхнего этажа брюшинной полости, располагающуюся позади желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки, попадает хирург при удалении поджелудочной железы? (назовите ее отделы и сообщения с другими сумками брюшинной полости)
   
3. 
   К какому органу прикрепляется корень брыжейки поперечной ободочной кишки, который разделяет два этажа брюшинной полости: к желудку, селезенке или поджелудочной железе?
   
4. 
   Какие связки брюшины будет рассекать хирург при удалении желудка, селезенки и поджелудочной железы? (укажите отношение органов к брюшине)
   
5. 
   Какие функции будут утрачены в связи с удалением желудка, селезенки и поджелудочной железы?
   

Ответ

1. 
   у больного поражены узлы кардиального кольца, левые и правые желудочные, левые и правые желудочно-сальниковые, селезеночные, пилорические. Лимфа от пилорического отдела и тела желудка по большой кривизне справа (Iсегмент) оттекает в правые желудочно-сальниковые и пилорические узлы; от тела и дна по большой кривизне слева (II сегмент) — в левые желудочно-сальниковые и селезеночные узлы; от кардиального отдела и тела по малой кривизне (III сегмент) — в узлы кардиального кольца, левые и правые желудочные узлы; от пилорического отдела (IV сегмент) — в пилорические и правые желудочные узлы.
   
2. 
   при удалении поджелудочной железы хирург попадает в сальниковую сумку. Брюшина, покрывающая переднюю и нижнюю поверхность тела поджелудочной железы, входит в состав ее задней стенки. В сальниковой сумке различают преддверие (расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки) и три углубления: верхнее сальниковое, нижнее сальниковое и селезеночное. Она сообщается с преджелудочной и печеночной сумками посредством сальникового (винслоева) отверстия.
   
3. 
   корень брыжейки поперечной ободочной кишки прикрепляется к нижнему краю поджелудочной железы.
   
4. 
   при удалении желудка хирург будет рассекать печеночножелудочную, желудочно-ободочную и желудочно-диафрагмальную связки; при удалении селезенки — диафрагмально-селезеночную, желудочно-селезеночную, селезеночно-ободочную и селезеночно-почечную связки; при удалении поджелудочной железы — желудочно-поджелудочную, поджелудочно-селезеночную, поджелудочно-ободочную связки. Желудок и селезенка покрыты брюшиной интраперитонеально, поджелудочная железа — экстраперитонеально.
   
5. 
   при удалении желудка у больного пострадает процесс пищеварения, селезенки — кроветворение и иммунитет, поджелудочной железы — выработка поджелудочного сока (пищеварительная функция) и гормонов (инсулина и глюкагона).
   

Задача 68. У больного диагностирован гепатит. При пальпации передней брюшной стенки врач выявил выступание печени из-под правой реберной дуги на 2 см. У больного имеет место желтизна кожного покрова и склер. Вследствие поражения гепатоцитов и внутрипеченочных желчевыводящих путей нарушено образование и отток желчи. Воспалительным процессом сдавлены нервные окончания автономного нерва, стимулирующего желчеобразование. У больного выявлен положительный правосторонний френикус-симптом: болезненность при надавливании на область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на уровне начального отдела мышцы).

1. 
   Увеличение какой границы печени выявил пальпаторно врач: верхней или нижней? (опишите ее скелетотопию в норме)
   
2. 
   Какая доля печени увеличена у больного: правая или левая? (в ответе используйте знания проекции долей печени на переднюю брюшную стенку)
   
3. 
   Какие структуры относятся к внутрипеченочным желчевыводящим путям: внутридольковые желчные пути (желчные капилляры и терминальные желчные канальцы), междольковые желчные протоки, правый печеночный проток, левый печеночный проток, общий печеночный проток? (выберите два правильных ответа)
   
4. 
   Какой автономный нерв стимулирует желчеобразование в норме? (назовите ядро, преганглионарные волокна, автономный узел, постганглионарные волокна, функциональный эффект)
   
5. 
   Какой нерв, иннервирующий брюшину печени, проходит позади начального отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы и реагирует на надавливание в шейной области?
   

Ответы

1. 
   врач пальпаторно выявил увеличение нижней границы печени. В норме она начинается в десятом межреберье по средней подмышечной линии, следует вдоль правой реберной дуги, не выступая за ее пределы, пересекает мечевидный отросток и левую реберную дугу на уровне шестого ребра и заканчивается в пятом межреберье кнаружи от левой окологрудинной линии, соединяясь с верхней границей.
   
2. 
   у больного увеличена правая доля печени. Правая доля печени проецируется в правое подреберье и эпигастральную область; левая доля — в левое подреберье на небольшом участке.
   
3. 
   к внутрипеченочным желчевыводящим путям относятся: внутридольковые желчные пути и междольковые желчные протоки.
   
4. 
   в норме желчеобразование стимулирует блуждающий нерв. От заднего (дорсального) ядра блуждающего нерва следуют преганглионарные парасимпатические волокна и заканчиваются во внутриорганных узлах органа. Постганглионарные волокна иннервируют паренхиму печени.
   
5. 
   позади начального отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит диафрагмальный нерв (смешанная ветвь шейного сплетения). Он своими чувствительными волокнами иннервирует брюшину печени и при заболевании органа обусловливает болезненность при надавливании области грудино-ключичнососцевидной мышцы (положительный правосторонний френикус-симптом).
   

Задача 69. Врач УЗ-диагностики обнаружил печеночный блок в области ворот печени. В патологический процесс вовлечены и заблокированы внепеченочные желчевыводящие пути. При этом желчный пузырь сильно увеличен в размере, что приводит к болезненности при пальпации передней брюшной стенки. У больного развилась механическая желтуха.

1. 
   На какой поверхности располагаются ворота печени: диафрагмальной или висцеральной? (назовите структуры, которые ограничивают ворота печени спереди, сзади, слева и справа)
   
2. 
   Какие структуры относятся к внепеченочным желчевыводящим путям и заблокированы у больного? (назовите отдел пищеварительной трубки, куда поступает желчь)
   
3. 
   В какой области передней брюшной стенки будет болезненность у пациента при пальпации: левом подреберье, правом подреберье, пупочной области, правой паховой области?
   
4. 
   Где залегает желчный пузырь, и какие размеры (длину и ширину) имеет в норме? (назовите индивидуальные варианты формы желчного пузыря)
   
5. 
   В каком органе вырабатывается желчь: печени или желчном пузыре? (ответ обоснуйте)
   

Ответы

1. 
   ворота печени располагаются на висцеральной поверхности органа. Они ограничены спереди квадратной долей, сзади — хвостатой долей, слева — левой долей и справа — правой долей печени.
   
2. 
   к внепеченочным желчевыводящим путям относятся: правый и левый печеночные протоки, общий печеночный проток, пузырный проток, общий желчный проток. Последний открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
   
3. 
   при пальпации передней брюшной стенки у пациента будет болезненность в правом подреберье.
   
4. 
   желчный пузырь залегает на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря. Его длина в норме составляет 8– 14 см, ширина 3–5 см. Он может иметь грушевидную, цилиндрическую, овальную, яйцевидную форму.
   
5. 
   желчь вырабатывается в печени гепатоцитами (за сутки от 250 до 1000 мл). В желчном пузыре желчь накапливается, концентрируется, а затем изгоняется при приеме пищи.
   

Задача 70. Врач УЗ-диагностики при обследовании онкологического больного обнаружил метастаз в сегменте печени, расположенном слева от желчного пузыря и впереди от ворот печени. Больному сделали секторальную резекцию печени и удалили патологический очаг. При проведении операции врач использует знания брюшины, синтопии печени и старается не травмировать сосуды и нервы в области ворот органа.

1. 
   На какой поверхности печени врач выявил метастаз, и в каком сегменте и доле печени он располагается?
   
2. 
   Какие структуры врач сканировал в воротах печени? (назовите их расположение справа налево и связку брюшины, в которой они проходят)
   
3. 
   В пределах какого образования брюшинной полости будет проходить операция: поддиафрагмального углубления, подпеченочного углубления, преджелудочной сумки, сальниковой сумки?
   
4. 
   Синтопию пораженного сегмента с каким органом должен учитывать хирург при проведении операции?
   
5. 
   Какие функции печени будут снижены после удаления ее сегмента?
   

Ответы

1. 
   врач выявил метастаз на висцеральной поверхности печени в IV сегменте (левом медиальном), который соответствует квадратной доле печени.
   
2. 
   в воротах печени врач сканировал справа налево внепеченочные желчевыводящие пути (общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки), воротную вену печени и собственную печеночную артерию. Все перечисленные структуры располагаются в печеночно-двенадцатиперстной связке (части малого сальника).
   
3. 
   операция будет проходит в подпеченочном углублении (на висцеральной поверхности печени).
   
4. 
   IV сегмент, расположенный в квадратной доле печени, контактирует с верхней частью двенадцатиперстной кишки. Их синтопию врач должен учитывать.
   
5. 
   после удаления сегмента печени будут снижены все ее функции: пищеварительная (выработка желчи), обменная, обезвреживающая, защитная, гормональная.
   

Задача 71. Врач УЗ-диагностики сканировал поджелудочную железу больного через переднюю брюшную стенку и обнаружил опухоль в области ее тела. Опухоль проросла в чревное сплетение, что вызывало у пациента сильные боли. Кроме того, были выявлены метастазы в лимфатических узлах I, II и III этапов лимфооттока от органа. Больному сделали операцию по удалению поджелудочной железы и метастатически пораженных лимфатических узлов. В ходе операции хирург перевязал артерии и вены органа.

1. 
   Какие отделы, поверхности и края имеет поджелудочная железа?
   
2. 
   В какой области передней брюшной стенке врач УЗдиагностики сканировал опухоль тела поджелудочной железы: правой боковой области живота, левой боковой области живота, эпигастральной области, правом подреберье, левом подреберье?
   
3. 
   В каких лимфатических узлах врач обнаружил метастазы: нижних панкреато-дуоденальных, верхних панкреатических, нижних панкреатических, чревных, левых поясничных, верхних брыжеечных? (выберите четыре правильных ответа и установите соответствие между лимфатическим узлом и этапом лимфооттока от органа)
   
4. 
   Какими автономными нервами образовано чревное сплетение? (назовите нервы, в составе которых следуют афферентные волокна, проводящие болевые импульсы)
   
5. 
   Какие кровеносные сосуды обеспечивают кровообращение различных частей поджелудочной железы? (назовите их принадлежность артериальному и венозному бассейнам)
   

Ответы

1. 
   поджелудочная железа имеет головку, тело и хвост. В теле различают верхний, передний и нижний края; передневерхнюю, передненижнюю и заднюю поверхности.
   
2. 
   врач сканировал тело поджелудочной железы в эпигастральной области.
   
3. 
   врач обнаружил метастазы в верхних и нижних панкреатических лимфатических узлах (I этап лимфооттока от органа), в чревных узлах (II этап лимфооттока), левых поясничных узлах: предаортальных, левых латероаортальных и межаортокавальных (III этап лимфооттока).
   
4. 
   чревное сплетение образовано постганглионарными симпатическими волокнами из чревного (парного) узла, преганглионарными парасимпатическими волокнами блуждающего нерва и диафрагмальным нервом. Болевую импульсацию проводят афферентные волокна по ходу симпатических и диафрагмального нервов.
   
5. 
   тело поджелудочной железы кровоснабжается из бассейна чревного ствола ветвями селезеночной артерии (панкреатическими ветвями, дорсальной, нижней, большой панкреатическими артериями); головка органа — панкреатическими ветвями из передней и задней верхних панкреато-дуоденальных артерий (бассейна чревного ствола), а также передней и задней ветвями из нижней панкреато-дуоденальной артерии (бассейна верхней брыжеечной артерии). Хвост органа кровоснабжается хвостовой панкреатической артерией (из селезеночной артерии). Венозная кровь отводится: по верхней задней панкреато-дуоденальной вене в воротную вену печени, по панкреатическим венам — в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены, по панкреато-дуоденальным венам — в верхнюю брыжеечную вену. Все перечисленные вены принадлежат системе воротной вены печени.
   

Задача 72. У больного в ходе УЗ-исследования выявлен камень в отделе желчного пузыря, который расположен вблизи ворот печени. Камень блокирует поступление желчи из желчного пузыря в проток. Больной жалуется на сильные болевые приступы, при которых происходит сокращение желчного пузыря. Пациенту делают операцию холецистэктомии, перевязывая кровеносные сосуды в целях избежания кровотечения. В послеоперационный период ему назначают диету, которая предусматривает частое принятие пищи (каждые 2–3 часа) вследствие отсутствия желчного пузыря и скопления желчи в общем желчном протоке.

1. 
   В каком отделе желчного пузыря был выявлен камень?
   
2. 
   По какому протоку желчь не выводится из желчного пузыря?
   
3. 
   Какие афферентные нервные волокна проводят болевые импульсы от стенки органа, и какой автономный нерв обеспечивает сокращение желчного пузыря?
   
4. 
   Какие кровеносные сосуды (артерию и вену) перевязывает хирург при удалении желчного пузыря? (назовите их принадлежность артериальному и венозному бассейнам)
   
5. 
   При слиянии каких протоков формировался общий желчный проток до операции, и продолжением какого протока он станет после операции? (назовите части общего желчного протока, его длину и диаметр в норме)
   

Ответы

1. 
   камень выявлен в шейке желчного пузыря.
   
2. 
   желчь не выходит из желчного пузыря по пузырному протоку.
   
3. 
   болевые импульсы от стенки желчного пузыря проводят афферентные нервные волокна, идущие в составе большого внутренностного, правого диафрагмального и правых нижних межреберных нервов. Сокращение желчного пузыря обеспечивается иннервацией парасимпатическими волокнами правого блуждающего нерва.
   
4. 
   при удалении желчного пузыря хирург перевязывает желчно-пузырную артерию, отходящую от правой ветви собственной печеночной артерии (из общей печеночной артерии бассейна чревного ствола) и желчно-пузырную вену, впадающую в воротную вену печени.
   

до операции общий желчный проток формировался из слияния пузырного и общего печеночного протоков. После операции он станет продолжением общего печеночного протока. В норме общий желчный проток имеет части: супрадуоденальную (залегает в печеночно-двенадцатиперстной связке), ретродуоденальную (позади верхней части двенадцатиперстной кишки), панкреатическую (проходит между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой) и внутристеночную (в стенке кишки). Длина ductus choledochus составляет 5– 7 см, диаметр 5 мм.