жкт. Задачи ЖКТ. Задача 45. У новорожденного обнаружена аномалия полости рта расщепление твердого и мягкого нёба с раздвоением язычка волчья пасть
 Скачать 72.8 Kb.
|
|
Задача 51. У больного выявлены бульбарные расстройства вследствие токсического поражения ядер черепных нервов, залегающих в продолговатом мозге. У него имеет место дисфагия (расстройство глотания). Не сокращаются мышцы мягкого нёба и глотки, обеспечивающие в норме продвижение пищевого комка. Какие мышцы имеет мягкое нёбо? (перечислите мышцы, пострадавшие у больного, и укажите их роль в процессе глотания) Из ядер каких черепных нервов происходит иннервация мышц мягкого нёба? (перечислите ядра двух черепных нервов) Какие мышцы имеет глотка? (перечислите мышцы, пострадавшие у больного, и укажите их роль в процессе глотания) Из какого ядра, и какими черепными нервами осуществляется иннервация мышц глотки? Какое ядро, залегающее в продолговатом мозге, подверглось токсическому воздействию у больного? Ответы мягкое нёбо имеет пять мышц: мышцу, поднимающую нёбную занавеску; мышцу, напрягающую нёбную занавеску, мышцу язычка, нёбно-глоточную и нёбно-язычную. В связи с токсическим поражением ядра продолговатого мозга у больного не сокращаются все мышцы, кроме мышцы, напрягающей нёбную занавеску. При акте глотания сокращение мышцы, поднимающей нёбную занавеску; обеспечивает ее горизонтальное положение, а сокращение нёбно-глоточной мышцы — прижатие к задней стенке ротоглотки. Это не дает пищевому комку подниматься вверх в носоглотку. Мышцы мягкого нёба обеспечивают быструю непроизвольную фазу глотания. мышцы мягкого нёба иннервируются из двигательного ядра тройничного нерва (мышца, напрягающая нёбную занавеску) и двойного ядра блуждающего нерва (все остальные мышцы). глотка имеет три продольные мышцы (шилоглоточную, трубно-глоточную и нёбно-глоточную мышцы) и три констриктора (верхний, средний и нижний). Все мышцы глотки не сокращаются у больного. Продольные мышцы поднимают и расширяют глотку, констрикторы — суживают. Сокращение верхнего констриктора не дает возможности попасть пищевому комку из ротоглотки в носоглотку, сокращение среднего и нижнего — продвигает пищевой комок в направлении к пищеводу. Мышцы глотки обеспечивают быструю непроизвольную фазу глотания. иннервация поперечнополосатых мышц глотки осуществляется из двойного ядра языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами. IX пара черепных нервов иннервирует шилоглоточную мышцу, X и XI — все остальные. у больного токсическому воздействию подверглось двойное ядро, залегающее в продолговатом мозге. Оно является двигательным ядром для IX, X и XI пар черепных нервов, осуществляющих иннервацию большинства мышц мягкого нёба и глотки. Задача 52. 10-летняя девочка жалуется на затруднение глотания и частые боли в горле. При осмотре полости рта врач отмечает сильное увеличение миндалин, которые располагаются в миндаликовых ямках. Девочке проводят операцию двусторонней тонзилэктомии методом радиоволновой хирургии, обеспечивающей минимальное кровотечение из травмированных кровеносных сосудов. Какие миндалины увеличены у ребенка: нёбные, глоточная, трубные, язычная? Какие структуры мягкого нёба ограничивают миндаликовую ямку? Раздражение рецепторов каких черепных нервов вызывает боли у девочки: тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего? (выберите два правильных ответа и назовите ветви, иннервирующие миндалину) Какие артерии кровоснабжают увеличенные миндалины, и какие вены отводят венозную кровь от них? (укажите их принадлежность артериальному и венозному бассейнам соответственно) Какой системе принадлежат миндалины, и какая функция будет утрачена в связи с их удалением? Ответы у ребенка увеличены нёбные миндалины. миндаликовую ямку ограничивают небно-язычная и небноглоточная дужки мягкого нёба. болевые импульсы от увеличенной небной миндалины проводят чувствительные волокна верхнечелюстного нерва (второй ветви тройничного нерва), и миндаликовые ветви языкоглоточного нерва. нёбные миндалины кровоснабжаются дорсальными ветвями язычной артерии, миндаликовой ветвью восходящей небной артерии (из лицевой артерии), малой небной артерией из нисходящей небной артерии (из верхнечелюстной артерии) и глоточными ветвями восходящей глоточной артерии. Все артерии принадлежат бассейну наружной сонной артерии. Венозная кровь отводится по нисходящей небной вене в крыловидное сплетение, затем в верхнечелюстную и занижнечелюстную вены, а также по наружной небной вене в лицевую вену. Занижнечелюстная и лицевая вены впадают во внутреннюю яремную вену. нёбные миндалины принадлежат лимфоидной (иммунной) системе. После удаления миндалин у ребенка будет снижены защитные силы начального отдела пищеварительной трубки. В нёбных миндалинах происходит обезвреживание бактерий и токсинов, поступающих с пищей, а также обеспечивается иммунитет за счет лимфоцитов лимфоидных узелков органа и выработки иммуноглобулинов. Задача 53. У 11-летней девочки заглоточный абсцесс (воспаление клетчатки и лимфатических узлов заглоточного пространства). При осмотре полости рта врач видит крупное образование на задней стенке глотки, выступающее в просвет органа. Больной предстоит операция по удалению абсцесса. Какими фасциями ограничено заглоточное пространство: фасцией, покрывающей мышцы глотки сзади, и предпозвоночной пластинкой шейной фасции или поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции? Выбухание задней стенки какой части глотки имеет место у больной: носовой, ротовой или гортанной? (назовите отверстие, связывающее полость рта и глотку, и ее принадлежность системе органов) Какой внешний вид имеет слизистая оболочка глотки в норме, и какие знания строения стенки глотки должен использовать врач при проведении операции? Какая группа лимфатических узлов вовлечена в патологический процесс? Прохождение каких кровеносных сосудов и нервов, залегающих в окологлоточном пространстве головы, должен учитывать врач при проведении операции: общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, нервов вагусной группы (IX, X, XI), тройничного нерва, подъязычного нерва? (выберите четыре правильных ответа) Ответы заглоточное пространство ограничено фасцией, покрывающей мышцы глотки сзади, и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. у больной имеет место выбухание задней стенки ротовой части глотки. Она связана с полостью рта посредством зева. В ротовой части глотки происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей, поэтому она относится к обеим системам: пищеварительной и дыхательной. в норме слизистая ротовой части глотки должна быть бледно-розовой, гладкой, без складок, влажной. Слизистая оболочка выстилает стенку глотки изнутри. Кнаружи от нее имеется уплотненная подслизистая основа (глоточно-базилярная фасция), мышцы и адвентиция. в патологический процесс вовлечены заглоточные лимфатические узлы. Они относятся к лимфатическим узлам головы. в окологлоточном пространстве врач должен учитывать прохождение внутренней яремной вены, внутренней сонной артерии, подъязычного нерва и нервов вагусной группы (IX, X, XI пар черепных нервов). Задача 54. Больной страдает алкогольным циррозом печени. Болезнь сопровождается портальной гипертензией — повышением давления в воротной вене печени, вызванным затруднением прохождения венозной крови через орган. При эзофагоскопии (эндоскопическом исследовании пищевода) в его брюшной части врач отмечает выбухания в просвет. Они образованы расширенными венами стенки пищевода, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс межсистемного венозного анастомоза. Венозный отток от каких органов брюшной полости будет нарушен у больного в связи с повышением давления в воротной вене печени? Какие функции печени пострадают при невозможности поступления в нее венозной крови по воротной вене печени: кроветворная, обменная, обезвреживающая, пищеварительная (выработка желчи), гормональная? (выберите два правильных ответа) Какая оболочка стенки брюшной части пищевода доступна осмотру при эндоскопическом исследовании: слизистая, мышечная, серозная? (опишите ее внешний вид в норме и укажите оболочку, в которой залегают расширенные вены у больного) В какую вену впадают пищеводные вены от брюшной части органа: нижнюю полую, воротную вену печени, правую желудочную, левую желудочную? (назовите ее принадлежность портальной или кавальной венозной системе) Какой межсистемный венозный анастомоз вовлечен в патологический процесс? (опишите движение венозной крови от пищевода в условиях блокады воротной вены печени с участием межсистемного венозного анастомоза) Ответы у больного будет нарушен отток от непарных органов брюшной полости: брюшной части пищевода, желудка, желчного пузыря, тонкой кишки, толстой кишки (за исключением среднего и нижнего отделов прямой кишки), поджелудочной железы и селезенки. при портальной гипертензии у больного пострадают обменная и обезвреживающая функции печени. при эндоскопическом исследовании осмотру доступна слизистая оболочка стенки пищевода. В норме она гладкая, бледнорозового цвета, имеет продольные складки. Расширенные вены залегают в подслизистой основе между слизистой и мышечной оболочками. вены, отводящие венозную кровь от брюшной части пищевода, впадают в левую желудочную вену. Она является притоком воротной вены печени и относится к портальной венозной системе. в патологический процесс вовлечен верхний порто-кавальный анастомоз. Венозные сплетения в стенке всех частей пищевода (шейной, грудной и брюшной) взаимосвязаны. При затруднении венозного оттока из брюшного отдела органа в систему воротной вены печени венозная кровь заполнит венозные сплетения стенки грудной части органа. Из этих сплетений венозная кровь поступит по пищеводным венам в непарную и полунепарную вены, затем — в верхнюю полую вену. Из шейной части пищевода венозная кровь оттекает по нижним щитовидным венам в плечеголовные вены, а затем — в верхнюю полую вену. Задача 55. У больного имеет место рак пищевода с метастазами в лимфатические узлы грудной полости. Он жалуется на затруднение глотания (дисфагию) и боли в грудной клетке. На рентгеноконтрастном снимке выявлено резкое сужение просвета органа на уровне второго и третьего грудных позвонков. Больному предстоит операция по удалению опухоли и пораженных лимфатических узлов. Какая часть пищевода вовлечена в патологический процесс: шейная, грудная или брюшная? (назовите ее голотопию и скелетотопию) Сокращение какой оболочки стенки пищевода обеспечивает продвижение пищевого комка в направлении к желудку (непроизвольную медленную фазу глотания)? (назовите особенности ее строения в разных частях пищевода и характер сокращений) Какие сужения пищевода должен знать врач, чтобы отличить норму от патологии и правильно интерпретировать рентгеновский снимок? Имеется ли сужение пищевода на уровне второго и третьего грудных позвонков в норме? (ответ обоснуйте) Какие лимфатические узлы грудной полости, в которые оттекает лимфа от пищевода, могут быть поражены у больного: передние средостенные, нижние трахеобронхиальные, задние средостенные (околопищеводные), предпозвоночные? (выберите два правильных ответа и назовите проток лимфатической системы, в который впадают выносящие сосуды из выбранных лимфоузлов) Ответы в патологический процесс вовлечена грудная часть пищевода. Она располагается в верхнем и заднем средостении и проецируется на уровень позвонков ThII–ThIX. продвижение пищевого комка обеспечивается сокращением мышечной оболочки стенки пищевода. Она образует два слоя — внутренний (циркулярный) и наружный (продольный). Представлена в шейной и грудной частях органа поперечно-полосатыми мышцами, в брюшной части — гладкими. Для пищевода характерны перистальтические сокращения. в пищеводе имеется три сужения: глоточно-пищеводное (в месте перехода глотки в пищевод), бронхоаортальное (позади дуги аорты и левого бронха) и диафрагмальное (в пищеводном отверстии диафрагмы). на уровне второго и третьего грудных позвонков сужение пищевода в норме отсутствует. На рентгенограмме три сужения пищевода имеют другую скелетотопию: глоточно-пищеводное сужение находится на уровне позвонка CVI, бронхоаортальное — ThIV–ThV и диафрагмальное — ThX. у больного могут быть поражены задние средостенные (околопищеводные) и предпозвоночные лимфатические узлы. Их выносящие лимфатические сосуды впадают в грудной проток. Задача 56. Больной страдает заболеванием желудка. Он жалуется на тупые боли в верхнем отделе живота и чувство тошноты после принятия пищи. При пальпации терапевт отмечает болезненность в области передней брюшной стенки. В желудочном соке больного выявлена желчь. По результатам эндоскопического исследования желудка врач сделал запись: «Слизистая оболочка ярко-красная (гиперемирована), имеет зеленоватый оттенок, складки отечны, в пилорическом отделе — циркулярные, желудочные поля уплощены, борозды между ними сужены». Какая область живота при пальпации будет болезненна у пациента: эпигастральная, левое подреберье, правое подреберье, пупочная, левая боковая область живота, левая паховая? (выберите два правильных ответа, используя знания проекции желудка на переднюю брюшную стенку) Какие отделы желудка прилежат к задней поверхности передней брюшной стенки и доступны пальпации: кардиальный, дно, тело (по малой кривизне), тело по большой кривизне, пилорический? (выберите два правильных ответа) Какие структуры стенки желудка вырабатывают желудочный сок, и содержит ли он желчь в норме? (ответ обоснуйте) Соответствует ли запись врача в отношении внешнего вида слизистой оболочки стенки желудка норме? (ответ обоснуйте) Какие чувствительные нервные волокна проводят болевые импульсы от стенки желудка? (назовите локализацию тел первого, второго и третьего нейронов интероцептивного пути и его корковый конец) Ответы при пальпации будет болезненна эпигастральная область и левое подреберье. В эти области желудок проецируется на переднюю брюшную стенку. к задней поверхности передней брюшной стенки прилежат тело желудка по большой кривизне и пилорический отдел. Они будут доступны пальпации через переднюю брюшную стенку. желудочный сок вырабатывают железы желудка (собственные, кардиальные и пилорические). В них различают три вида клеток: главные (продуцируют пепсиноген), обкладочные (соляную кислоту) и добавочные (муцин). В пилорических железах обкладочные клетки отсутствуют. В норме желудочный сок содержит пепсиноген, соляную кислоту и муцин. Желчи в нем не должно быть. запись врача в отношении внешнего вида слизистой оболочки стенки желудка не соответствует норме. Слизистая оболочка должна быть бледно-розового цвета, в пилорическом отделе имеет продольные складки, желудочные поля выпуклые, между ними борозды хорошо выражены. от интерорецепторов стенки желудка болевые импульсы проводят чувствительные волокна в составе спинномозговых нервов (нижних межреберных, подвздошно-подчревного, левого диафрагмального) и большого внутренностного нерва. Тело первого нейрона располагается в чувствительных узлах спинномозговых нервов, второго нейрона — в ядрах задних рогов спинного мозга, третьего нейрона — в заднем вентролатеральном ядре таламуса (из группы вентральных латеральных ядер). Корковый конец интероцептивного анализатора располагается в прецентральной и постцентральной извилинах, премоторной зоне лобных долей и поясной извилине. Ощущение боли формируется в постцентральной извилине. Задача 57. Врач проводит рентгенологическое исследование желудка больного мезоморфного типа телосложения. Он исследует пищеварительный мешок (saccusdigestorius) и выделительный канал (canalisegestorius). Врач отмечает наличие двух сужений, соответствующих двум сфинктерам: пещеристому и пилорическому. Длительное время бариевая масса не могла пройти из желудка в двенадцатиперстную кишку, что свидетельствует о спастическом сокращении пилорического сфинктера. В выходном отделе желудка врач обнаруживает «дефект наполнения», вызванный наличием патологического процесса. Врач поставил диагноз: «Язва … отдела желудка». Какие анатомические части имеет желудок? (назовите их соответствие пищеварительному мешку и выделительному каналу) Какую форму имеет желудок у больного: крючка, рога или чулка? (назовите скелетопию кардиального и пилорического отверстий желудка, а также дна в наполненном состоянии) Какой из двух сфинктеров желудка (пещеристый и пилорический) является анатомическим, а какой — физиологическим? Раздражение какого автономного нерва обусловливает спазм сфинктера: симпатического или парасимпатического? (назовите его сегментарный центр, преганглионарные волокна, автономный узел и постганлионарные волокна) Язва какого отдела желудка имеет место у больного? Ответы желудок имеет кардиальную часть, свод (дно), тело и пилорическую часть. Пищеварительный мешок соответствует кардиальной части, дну и телу желудка; выделительный канал — пилорическому отделу. у больного мезоморфного типа телосложения желудок имеет, как правило, форму крючка. Кардиальное отверстие проецируется на уровень позвонка ThXI (или хряща седьмого левого ребра), пилорическое отверстие — позвонка LI (или хряща восьмого правого ребра), дно — на высоту левого V ребра. пещеристый сфинктер (при переходе тела желудка в пещеру пилорического отдела) является физиологическим; пилорический сфинктер (на границе желудка и двенадцатиперстной кишки) — анатомическим. спазм пилорического сфинктера обусловливает раздражение симпатического нерва. От промежуточного латерального ядра боковых столбов грудных сегментов спинного мозга преганглионарные волокна следуют в составе большого внутренностного нерва. Они заканчиваются в левом чревном узле. Посганглионарные волокна из чревного сплетения иннервируют мышечную оболочку стенки желудка, вызывая сокращение сфинктера. врач обнаружил патологические изменения в пилорическом отделе желудка. |