жкт. Задачи ЖКТ. Задача 45. У новорожденного обнаружена аномалия полости рта расщепление твердого и мягкого нёба с раздвоением язычка волчья пасть
 Скачать 72.8 Kb.
|
|
Задача 58. Больному долихоморфного типа телосложения делают операцию гастрэктомии (удаление желудка), пораженного раковой опухолью. После лапаротомии хирург видит образование брюшины, которое спускается в виде фартука вниз, закрывая петли тощей и подвздошной кишок, а также отделы толстой кишки. В ходе операции врач получает доступ к пораженному органу через брюшинную полость, которая окружает желудок со всех сторон. При удалении желудка он использует знания синтопии органа и перевязывает все артерии желудка, кроме коротких желудочных ветвей селезеночной артерии. Они оставляются для кровоснабжения культи. Какое образование брюшины следует от большой кривизны желудка в виде фартука? (назовите связки, которые к нему относятся, и индивидуальный вариант строения у больного) В пределах какого этажа брюшинной полости проходит операция: верхнего или нижнего? (назовите его границы) Какие сумки брюшинной полости охватывают переднюю и заднюю поверхности желудка? Синтопию желудка с какими органами учитывает врач, удаляя орган? Какие артерии, кровоснабжающие желудок, перевязывает хирург? (назовите их принадлежность чревному стволу и его ветвям) Ответы от большой кривизны желудка в виде фартука следует большой сальник. К нему относятся желудочно-диафрагмальная, желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки. У больного долихоморфного типа телосложения большой сальник как правило имеет овальную форму и спускается в полость малого таза (в связи с формой желудка в виде чулка и формой поперечной ободочной кишки в виде вогнутой дуги). операция гастрэктомии проходит в верхнем этаже брюшинной полости. Сверху он органичен диафрагмой, снизу — корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сбоку — боковыми стенками брюшной полости. переднюю поверхность желудка охватывает преджелудочная сумка, заднюю — сальниковая. при удалении желудка врач учитывает его синтопию с пищеводом, печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой, левым надпочечником, левой почкой и поджелудочной железой. Пищевод впадает в желудок и располагается сверху от него, левая доля печени соприкасается с малой кривизной желудка, селезенка — с левой половиной большой кривизны, поперечная ободочная кишка — с большой кривизной желудка по задней поверхности органа. Левый надпочечник, верхний конец левой почки, тело и хвост поджелудочной железы контактируют через брюшину с задней поверхностью желудка. хирург перевязывает артерии, являющиеся ветвями чревного ствола 1–3 порядка: по малой кривизне левую желудочную артерию (из чревного ствола) и правую желудочную артерию (из общей печеночной артерии); по большой кривизне — левую желудочно-сальниковую артерию (из селезеночной артерии) и правую желудочно-сальниковую артерию (из желудочно-двенадцатиперстной артерии — ветви общей печеночной артерии). По малой и большой кривизне артерии анастомозируют между собой и образуют артериальные круги. В ряде случаев от селезеночной артерии на середине ее длины отходит задняя желудочная артерия, которая также кровоснабжает орган. Задача 59. У больного брахиморфного типа телосложения врач подозревает воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (дуоденит). При пальпации передней стенки живота у пациента имеется болезненность в правом подреберье. По данным фиброгастродуоденоскопии у больного обнаружены отек слизистой оболочки, ее покраснение, сглаженность складок. Кроме того, врач видит поступление желчи в орган через большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек) вне приема пищи. Он делает запись: «Дуоденит. Дисфункция сфинктера Одди». 1.Какая часть двенадцатиперстной кишки проецируется в правое подреберье и болезненна при пальпации передней брюшной стенки: верхняя, нисходящая, горизонтальная, восходящая? (назовите индивидуальный вариант формы органа у пациента) Какой внешний вид имеет слизистая оболочка стенки двенадцатиперстной кишки в норме, и какие функции органа пострадают при ее патологии? В каком отделе двенадцатиперстной кишки располагается большой сосочек двенадцатиперстной кишки? Какая анатомическая структура имеет сфинктер Одди: печеночно-поджелудочная ампула, проток поджелудочной железы, добавочный проток поджелудочной железы, общий желчный проток? (выберите один правильный ответ и назовите индивидуальные варианты впадения протока поджелудочной железы и общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) Тонус какого автономного нерва, вызывающего расслабление сфинктера Одди, повышен у больного: симпатического или парасимпатического? (назовите его ядро, преганглионарные волокна, автономный узел, постганглионарные волокна) Ответы в правое подреберье проецируется и болезненна при пальпации передней брюшной стенки верхняя часть двенадцатиперстной кишки. У больного брахиморфного типа телосложения двенадцатиперстная кишка как правило имеет форму горизонтальной петли (с развитыми верхней и горизонтальной частями). в норме слизистая оболочка стенки двенадцатиперстной кишки бархатистая (за счет наличия ворсинок), бледно-розового цвета, имеет продольные складки в верхней части и циркулярные складки в остальных частях. При дуодените пострадают функции: выработка дуоденальными (бруннеровыми) железами дуоденального сока для окончательной химической обработки питательных веществ, всасывание продуктов переваривания в кровеносные и лимфатические капилляры кишечных ворсинок, выработка эндокриноцитами эпителия гормонов, иммунная функция за счет одиночных лимфоидных узелков. фатеров сосочек располагается на заднемедиальной поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки в продольной складке. сфиктер Одди имеет печеночно-поджелудочная ампула. В нее впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Чаще всего протоки сливаются в ампулу, которая одним отверстием открывается в фатеров сосочек. У некоторых людей общий желчный проток и проток поджелудочной железы не сливаются и открываются на поверхности фатерова сосочка двумя отверстиями. у больного повышен тонус блуждающего нерва (парасимпатического). От заднего (дорсального) ядра n.vagus следуют преганглионарные волокна и заканчиваются в интрамуральных узлах, расположенных в стенке печеночно-поджелудочной ампулы. Посганглионарные волокна иннервируют мышечные волокна сфинктера, вызывая его расслабление. Задача 60. В ходе полостной операции на брюшной полости у больного долихоморфного типа телосложения обнаружена мобильная двенадцатиперстная кишка. Она у пациента имела длинную брыжейку и располагалась в правой подвздошной ямке рядом со слепой кишкой. У нее отсутствовали типичные отделы и характерная форма. У больного кишка складывалась в несколько петель. В ее брыжейке следовала артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии. Обнаруженная аномалия нарушила синтопические отношения двенадцатиперстной кишки с другими органами, что осложнило проведение операции. Каковы голотопия и скелетотопия двенадцатиперстной кишки в норме? Синтопия с какими органами была нарушена у больного вследствие расположения кишки в правой подвздошной ямке? Какие отделы имеет двенадцатиперстная кишка в норме, и какая форма типична для людей долихоморфного телосложения: подковы, вертикальной петли, горизонтальной петли, кольца, полукольца? (ответ обоснуйте) Имеет ли двенадцатиперстная кишка взрослого человека брыжейку в норме? (ответ обоснуйте с эмбриоанатомических позиций) Из каких непарных висцеральных ветвей брюшной аорты кровоснабжается двенадцатиперстная кишка в норме? (перечислите артерии, кровоснабжающие орган) Ответы двенадцатиперстная кишка располагается на задней стенке брюшной полости на уровне позвонков LI–LIV. Ее верхняя часть проецируется в правое подреберье, нисходящая — в правую боковую область живота, горизонтальная и восходящая части — в пупочную область. у больного нарушена синтопия двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой, печенью, правым надпочечником, правой почкой, кровеносными сосудами брюшной полости (нижней полой веной, брюшной аортой и верхними брыжеечными сосудами), корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. в норме двенадцатиперстная кишка имеет части: верхнюю (ампулу), нисходящую, горизонтальную и восходящую. У людей долихоморфного типа телосложения развиты части продольного положения, поэтому орган имеет форму вертикальной петли. в норме двенадцатиперстная кишка у взрослого человека не имеет брыжейку. В эмбриогенезе туловищный отдел первичной кишки, из которой развивается двенадцатиперстная кишка, фиксируется к задней стенке с помощью общей дорсальной брыжейки. В ходе роста и поворотов первичной кишки, а также процесса вторичных сращений брюшины некоторые органы утрачивают брыжейку, в том числе и двенадцатиперстная кишка. Ее верхняя часть (развивающаяся вместе с желудком из переднего отдела туловищной кишки) остается покрытой брюшиной со всех сторон, а остальные части, развивающиеся из среднего отдела туловищной кишки и сросшиеся с задней брюшной стенкой, — с одной (передней) стороны. двенадцатиперстная кишка кровоснабжается из бассейна чревного ствола (дуоденальными ветвями из передней и задней верхних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий) и из бассейна верхней брыжеечной артерии (передними и задними ветвями из нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии). Задача 61. Больному делают операцию по поводу стеноза (сужения) артерий, кровоснабжающих тощую кишку. По данным селективной мезентериограммы в патологический процесс вовлечены начальные участки тощей кишки, расположенные вблизи двенадцатиперстной кишки. После вскрытия передней брюшной стенки и ревизии органов хирург ищет начало тощей кишки. Выявив патологические участки, хирург иссекает их вместе с сосудисто-нервными пучками, следующими к стенке кишки в образовании брюшины. В пределах какого этажа брюшинной полости проходит операция: верхнего или нижнего? (назовите анатомическое образование, которое является их границей) Какой анатомический ориентир поможет врачу найти начало тощей кишки? (укажите его скелетотопию и особенности строения) Какой брыжеечный синус заполняют петли тощей кишки, и имеет ли он сообщение с полостью малого таза? В составе какого образования брюшины артерии достигают стенки кишки: брыжейки, связки или складки брюшины? (перечислите количество листков брюшины в этом образовании) Какие артерии, вены и нервы следуют в составе сосудистонервного пучка, который иссекает врач? Ответы операция проходит в пределах нижнего этажа брюшинной полости. Границей верхнего и нижнего этажей является брыжейка поперечной ободочной кишки. Ее корень располагается на уровне позвонка LII и проходит впереди нисходящей части двенадцатиперстной кишки, нижнего края поджелудочной железы и левой почки. врачу поможет найти начало тощей кишки двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб (место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую). Он направлен резко сверху вниз, справа налево, сзади наперед. Расположен на уровне позвонка LII, фиксирован к задней брюшной стенке связкой брюшины и мышцей Трейтца (связкой, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, и мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку). петли тощей кишки заполняют левый брыжеечный синус, которая имеет сообщение с полостью малого таза. артерии достигают стенки тонкой кишки в составе брыжейки (mesenterium). Она состоит из двух листков брюшины. в составе сосудисто-нервного пучка, следующего в брыжейке тощей кишки, следуют тощекишечные артерии (ветви верхней брыжеечной артерии из брюшной аорты), тощекишечные вены (притоки верхней брыжеечной вены — корня воротной вены печени), афферентные чувствительные волокна в составе блуждающего и симпатических нервов, преганглионарные парасимпатические волокна блуждающего нерва и постганлионарные симпатические волокна из верхнего брыжеечного узла брюшного аортального сплетения. Задача 62. У 43-летнего больного гиперстенического типа телосложения имеется хронический энтерит — воспаление слизистой оболочки тощей и подвздошной кишок. При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность области живота. В целях дифференциальной диагностики с болезнью Крона (гранулематозным энтеритом) больному проводят энтероскопию (эндоскопическое исследование тонкой кишки). По результатам исследования врач делает две записи: «1. Слизистая оболочка розового цвета, бархатистая, с густыми циркулярными складками. Патологические изменения не выявлены. 2. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, бархатистая, с редкими циркулярными складками. В конечном отделе кишки обнаружены участки с многочисленными язвами, увеличенными одиночными лимфоидными узелками и лимфоидными бляшками, резко ограниченные от здоровой ткани». Диагноз болезни Крона был подтвержден. В какой области передней брюшной стенки будет болезненность при пальпации: эпигастральной, правой боковой, левой боковой, пупочной или лобковой? Каким отделам тонкой кишки соответствует первая и вторая записи врача? Какие структуры слизистой оболочки тонкой кишки обусловливают ее бархатистый внешний вид? (назовите их функциональное назначение) Какие особенности кровоснабжения тощей и подвздошной кишок обеспечивают различный цвет их слизистой оболочки? (назовите непарную висцеральную ветвь брюшной аорты, от которой отходят тонкокишечные артерии) Какой системе принадлежат увеличенные одиночные лимфоидные узелки и лимфоидные бляшки? (назовите их функциональное назначение и количество бляшек после 40 лет). Ответы при пальпации у больного будет болезненность в пупочной области. первая запись врача соответствует внешнему виду слизистой оболочки стенки тощей кишки, вторая — подвздошной. бархатистый внешний вид слизистой тонкой кишки обусловлен наличием ворсинок. Они обеспечивают большую поверхность всасывания продуктов переваривания в венозное и лимфатическое русла. тощекишечные артерии образуют три артериальные дуги в брыжейке тощей кишки, а подвздошно-кишечные артерии — две. В связи с этим кровоснабжение тощей кишки лучше, чем подвздошной. Тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии — непарной висцеральной ветви брюшной аорты. одиночные лимфоидные узелки и лимфоидные бляшки относятся к лимфоидной (иммунной) системе. Они обеспечивают антигензависимую дифференцировку лимфоцитов. После 40 лет количество пейеровых бляшек не превышает 20. Задача 63. 16-летнему пациенту делают операцию аппендэктомии. В ходе операции врач отмечает, что слепая кишка имеет вид мешка длиной 3 см и располагается в правой подвздошной ямке ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Воспаленный червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте схождения трех лент ободочной кишки и поднимается вверх по ее задней стенке. Его длина составляет 10 см. В ходе операции были перевязаны артерия и вена червеобразного отростка. Соответствует ли норме положение слепой кишки у больного? (укажите проекцию слепой кишки на переднюю брюшную стенку) Какое положение имеет червеобразный отросток у больного: восходящее прецекальное, восходящее ретроцекальное, переднее илео-цекальное, заднее илео-цекальное, субцекальное или тазовое? (назовите индивидуальный размах длины червеобразного отростка) Какие три ленты ободочной кишки сходятся у основания аппендикса? (укажите поверхности слепой и восходящей ободочной кишок, по которым поднимаются ленты) От какой артерии отходит артерия червеобразного отростка, и в какую вену впадает вена червеобразного отростка? Отразится ли удаление червеобразного отростка на состоянии защитных сил организма пациента? (ответ обоснуйте) Ответы положение слепой кишки у больного соответствует норме. Орган проецируется в правую паховую область. у больного имеет место ретроцекальное (восходящее) положение червеобразного отростка. Длина аппендикса варьирует от нескольких миллиметров до 50 см. у основания червеобразного отростка сходятся три ленты: свободная, брыжеечная и сальниковая. Свободная лента поднимается по передней поверхности слепой и восходящей ободочной кишок, сальниковая — по заднемедиальной поверхности, брыжеечная — по заднелатеральной. артерия червеобразного отростка отходит от подвздошноободочной артерии (ветви верхней брыжеечной артерии — непарной висцеральной ветви брюшной аорты). Вена червеобразного отростка впадает в подвздошно-ободочную вену (приток верхней брыжеечной вены, которая является корнем воротной вены печени). удаление аппендикса отразится на состоянии защитных сил организма больного, поскольку червеобразный отросток относится ко вторичным (периферическим) органам иммунной системы. В его слизистой оболочке и подслизистой основе имеются групповые лимфоидные узелки, содержащие Т- и В-лимфоциты. Они обеспечивают иммунные реакции на антигенный материал, поступивший из просвета толстой кишки. Задача 64. У 35-летней женщины долихоморфного типа телосложения имеется подозрение на патологию ободочной кишки. Врач проводит ирригоскопию (рентгеноконтрастное исследование толстой кишки ретроградным способом через прямую кишку). Он отмечает наличие характерного рельефа ободочной кишки: участки расширений чередуются с резкими сужениями. Правый изгиб ободочной кишки располагается намного ниже левого, а поперечная ободочная кишка имеет вид вогнутой дуги, доходящей до уровня малого таза. В области подвздошно-слепокишечного отверстия врач выявляет поступление бариевой массы из толстой кишки в тонкую (ретроградно), что свидетельствует о расслаблении подвздошнослепокишечного сфинктера и недостаточности складки слизистой оболочки. Чем обусловлен характерный рельеф ободочной кишки: наличием полулунных складок слизистой, гаустр или сальниковых отростков? (перечислите отделы ободочной кишки, которые обследует врач) Соответствует ли норме выявленное положение правого и левого ободочных изгибов? (в ответе укажите синтопию изгибов и их проекцию на переднюю брюшную стенку) Положение поперечной ободочной кишки в виде вогнутой дуги является индивидуальным вариантом, аномалией или патологией? (ответ обоснуйте) Морфологическая недостаточность какой структуры привела к обратному поступлению содержимого из толстой кишки в подвздошную: клапана Губарева, подвздошно-слепокишечного клапана (баугиниевой заслонки), привратниковой заслонки? (назовите ее функциональное значение) Тонус какого автономного нерва, обусловливающего расслабление подвздошно-слепокишечного сфинктера, повышен у больной? (назовите его ядро, преганглионарные волокна, автономные узлы, постганглионарные волокна) Ответы характерный рельеф толстой кишки обусловлен наличием гаустр. Врач исследует восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишки. выявленное положение правого и левого ободочных изгибов соответствует норме. Правый ободочный изгиб располагается ниже левого, соприкасается с висцеральной поверхностью печени и проецируется в правое подреберье. Левый ободочный изгиб соприкасается с висцеральной поверхностью селезенки и проецируется в левое подреберье. положение поперечной ободочной кишки в виде вогнутой дуги является индивидуальным вариантом. Он определяется различным уровнем расположения печеночного и селезеночного изгибов и длиной брыжейки поперечной ободочной кишки. Для людей долихоморфного типа телосложения характерна длинная брыжейка, что позволяет опускаться поперечной ободочной кишке до уровня малого таза. к обратному поступлению содержимого из толстой кишки в подвздошную кишку привела недостаточность подвздошнослепокишечного клапана (баугиниевой заслонки), который имеет верхнюю и нижнюю губы. Вместе с подвздошно-слепокишечным сфинктером он обеспечивает однонаправленное продвижение химуса из конечного отдела подвздошной кишки в слепую кишку и разделяет среды, имеющие различную рН. В норме между приемами пищи заслонка закрыта. у больной повышен тонус блуждающего нерва. Из его заднего (дорсального) ядра следуют парасимпатические преганглионарные волокна, которые заканчиваются во внутриорганных узлах. Постгангионарные волокна иннервируют подвздошно-слепокишечный сфинктер, вызывая его расслабление. |