задачи. Задачи. Задача Больная 40 лет, уборщица. Мать больной умерла от туберкулёза лёгких, отец от болезни сердца. Окончила 7 классов, училась плохо, была плохая память.
 Скачать 34.69 Kb.
|
|
Поставьте диагноз и обоснуйте его. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте лечение. Задача №7 Пациент Л., 58 лет, ранее работал бухгалтером; наряду с текущей работой готовил обширные годовые отчеты для фирм. Социально успешен. В анамнезе без особенностей, не курит, спиртное употребляет эпизодически. Последние несколько лет отмечал утомляемость, потерю веса. В течение года начались неприятности, стал делать ошибки в отчетах, в результате потерял большое число средств. Стал делать записи, но забывал, где их оставлял. Все эти симптомы протекали на фоне сниженного настроения и раздражительности от своей несостоятельности. Приехал в другой город и оставил машину на центральной площади, где должен был встретиться с приятелем. Через несколько часов после встречи забыл, где оставил машину, метался в ее поисках. Обратился к психиатру. При осмотре растерян, глаза широко и удивленно раскрыты. Путает даты, точно не помнит, как попал в этот город. Отчетливое снижение памяти на текущие события и события последней недели. На КТ признаки атрофии заднелобных отделов левого полушария, компенсированная гидроцефалия. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте лечение. ЗАДАЧА №8 Больная С. 45 лет. По профессии художник, по характеру общительная, впечатлительная, повышенно ранимая. 15 лет назад разошлась с мужем, который злоупотреблял алкоголем, изменял. Больше замуж не выходила, чтобы не навредить сыну, которого очень любила. Вся жизнь и заботы были посвящены воспитанию мальчика. Много мечтала о его будущем. Когда сыну исполнилось 19 лет, он встретил девушку, которая была старше его на 5 лет. Мать не одобряла эту дружбу, считала, что девушка ему не пара. Однажды сын позвонил по телефону и сказал, что они зарегистрировали брак и скоро приедут домой. Мать не знала, что делать с горя. В ожидании нелюбимой невестки была в сильном волнении, и когда невестка появилась на пороге квартиры, по словам больной: «в глазах у нее потемнело». Ей показалось, что она теряет зрение, и вскоре действительно перестала видеть. Почувствовала, что не может произнести ни одного слова, язык как бы перестал слушаться ее. Тут же при первой встрече ноги подкосились, и в дальнейшем не могла ходить. В больницу доставлена на носилках. В отделении объяснялась с помощью мимики и письменно, хорошо понимала обращенную к ней речь. Была ориентирована в месте и времени, правильно оценивала сложившуюся ситуацию, тяжело вздыхала, стараясь обратить на себя внимание, искала сочувствия, легко выделяла среди окружающих лечащего врача. Бредовых, галлюцинаторных переживаний не было, интеллектуально- мнестические функции не нарушены. После нескольких сеансов гипнотерапии и лечения транквилизаторами стала вставать с постели, но длительное время ходила осторожно переставляя ноги, пошатываясь, придерживаясь за окружающие предметы. Постепенно походка и зрение восстановились. Вначале говорила беззвучно, шепотом, в дальнейшем восстановились и речь. Состояние больной ухудшалось после свидания с сыном. Была обидчивой по незначительному поводу начинала плакать, раздражалась, жаловалась на головную боль, тревожно спала, был снижен аппетит. Через 1,5 месяца лечения выписана в хорошем состоянии. При соматическом и неврологическом обследовании патологии не выявлено. Вопросы: Выделите и квалифицируйте имеющиеся у больной симптомы и ведущий синдром. Опишите механизм формирования данных симптомов. Поставьте диагноз. Рекомендуйте методы психокоррекционных воздействий. ЗАДАЧА №9 Больная Н., 23 года, в течение двух месяцев лечилась в стационаре для больных с пограничными психическими расстройствами. Наследственность психопатологически не отягощена. В детстве без осложнений перенесла корь, ветряную оспу. Посещала детский сад. Физически и психически развивалась в соответствии с возрастом. В детстве после скандалов пьяного отца в течение 1 - 2 месяцев боялась темноты, лифтов, плохо засыпала. К врачам не обращалась. В школе училась хорошо, окончила институт. По распределению попала в мужской коллектив. По характеру - тревожно-мнительная, впечатлительная, но активная, в меру общительная. Считает себя больной три месяца. Заболевание связывает с волнением, вызванным отъездом сестры, трудностями, возникшими в новом коллективе, неудовлетворенностью работой. В психотравмирующей обстановке появились навязчивые страхи и мысли, усилилась неуверенность в себе, нарушился сон, стало трудно сосредоточиться, работать. Замкнулась, почти все время проводила дома, похудела, начались головные боли. Навязчиво думает о том, что может заразиться СПИДом, что заражение возможно через грязные руки. Стала часто и долго мыть руки. Боится притрагиваться к дверным ручкам, двери открывает ногой или рукой в перчатке, которую потом стирает. Вновь возобновились страх темноты, закрытых пространств, боязнь пользоваться лифтом. В связи с чувством неуверенности стала перепроверять свои действия. Уходя из дома, несколько раз закрывала и открывала замок входной двери, проверяла, выключен ли газ, опасалась, что не сможет правильно изложить свои мысли и пр. Понимает нелепость всего этого, просит помочь ей, так как «устала от борьбы и сомнений». К психиатру обратилась по совету знакомых. Поведение в отделении адекватное. С врачом откровенна. Мышление логичное, последовательное, обстоятельно рассказывает о проявлениях болезни, тяжело переживает это. Настроение снижено, интеллектуально - мнестические функции хорошо развиты. Соматически здорова. Признаков органического поражения ЦНС нет. Кровь, моча, ЭЭГ, рентгенография черепа без патологий. Больной проводилась рациональная психотерапия, были назначены транквилизаторы, антидепрессанты витамины, физиопроцедуры. Она была обучена аутогенной тренировке, которой успешно пользуется. Навязчивые страхи и мысли прошли. Вопросы: Выделите и квалифицируйте имеющиеся у больной симптомы и ведущий синдром. Опишите механизм формирования данных симптомов. Поставьте диагноз. Рекомендуйте методы психокоррекционных воздействий. Задача 10 Больная 35 лет, преподаватель в колледже. Обратилась к психиатру по настоянию родственников всвязи со значительным снижением активности, тоскливым настроением, потерей в весе (около 8 кг за 1 месяц). Раннее развитие без особенностей. В школе училась хорошо. Успешно закончила филологический факультет. Замужем, есть ребенок. По характеру эмоциональна, ранима, чувствительна. С юности отмечает эпизоды сниженного настроения в весеннее - осенний период. Настоящее ухудшение около месяца назад: нарушился сон, спит 3-4 часа в сутки, просыпается ранним утром с чувством невыносимой тоски и тревоги, которые немного отступают к вечеру. Пропал аппетит, ест только по настоянию родных. На работе рассеянна, невнимательна, перестала справляться со своими обязанностями. Дома все заботы о ребенке и хозяйстве взял на себя муж. При поступлении сознание ясное. В пространстве, времени, собственной личности ориентирована правильно. Настроение снижено. Лицо бледное, амимичное, взгляд устремлен в одну точку. На вопросы отвечает неохотно. Говорит, что ее нахождение в психиатрической больнице правильное, т.к. ей незачем обременять родных. Считает себя «никчемной», «бесполезной», а свою жизнь - «бессмыслицей». Бредово - галлюцинаторной симптоматики не выявляется. Критика сохранена: говорит, что больна, просит помочь ей. Суицидальных мыслей не высказывает. Сомато - неврологический статус без особенностей. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте лечение. Задача 11 Девочка 12 лет, заболела инфекционным мононуклеозом. В течение 2 дней температура поднимается до 40 градусов. Отмечается беспокойство в пределах постели. Боится ковра, на котором видит дракона, который превращается в множество «маленьких динозавров», считает, что «занавеска на окне живая», разговаривает с невидимыми подружками, «которые принесли домашнее задание», уверяет, что завтра должна сдавать экзамен. На фоне нарастающей тревоги и страха совершаются стереотипные поправляющие движения пальцами одеяла, глаза широко и удивленно раскрыты, выражена вегетативная реакция. Максимум переживаний отмечается в вечернее и ночное время. Замечает, что комната стала большой, но потолок опускается, беспокоит яркий свет. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте лечение. Задача 12 f Пациентка Д., 70 лет. Вдова, проживает одна в квартире. Дети имеют собственное жилье, проживают в другом городе. Стала замечать, что кто- то портит ее вещи: мнет коврик около двери, льет под него воду, рисует около двери знаки. Д. часто предъявляла соседям претензии по этому поводу, стараясь их уличить, потом подала в суд за порчу имущества. В ходе судебного разбирательства факта порчи имущества установлено не было, в течение длительного времени пациентка пыталась доказать вину соседей, но дело было закрыто. Стала вести наблюдение за соседями, которые, по ее мнению, заходили к ней в квартиру, пока она спит, и продолжали портить ее имущество: обрывали листья комнатных растений, пачкали и рвали одежду, отламывали ручки у чашек, один разу чайника отбили носик. Начала собирать доказательства для предъявления их в суд, грозила соседям, что «пойдет выше и все докажет». Позже стала отмечать странный вкус молока, говорила, что только из магазина, купленное, оно имеет нормальный вкус, но если оно ночь простояло вкус у него меняется, что интерпретировала как факт отравления соседями ее продуктов питания. Стала покупать продукты только на один день, еду не оставляла без присмотра, утром выбрасывала все, что не смогла съесть в прошедший день. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте лечение. Задание №13 Больному 40 лет, слесарь. Родной дядя страдал психическим заболеванием, был подозрительным, преследовал жену обвинениями в измене. Отец умер в возрасте 63 лет от рака печени, мать - 59 лет от кровоизлияния в мозг. Отец по характеру был уравновешенный, отзывчивым, общительным. Мать - вспыльчивой, гордой, властной, замкнутой. Окончил 5 классов, работал в колхозе. Терпеливый, сдержанный, спокойный. В 20-летнем возрасте женился, отношения в семье были хорошими. В возрасте 36 лет стал раздражительным, придирчивым, упрямым, ссорился с женой по малейшему поводу. Три года тому назад, однажды его пригласили в прокуратуру для свидетельских показаний по делу о драке, у него были основании предполагать, что его тоже привлекут к ответственности. Выйдя из прокуратуры, заметил, что за ним следом идут незнакомые люди. Решил, что после этого за ним установили наблюдение. Старался обмануть “шпионов”, уйти от их наблюдения. С этой целью уехал на железнодорожную станцию за 200 км. от места жительства. Но и там ему показалось, что незнакомые лица ходят возле него, хотят его окружить и убить, пришел за помощью в отделение милиции, но по лицам сотрудников понял, что они тоже против него. Убежал в страхе через железнодорожные пути, попал под поезд. Был доставлен в больницу, где ему была (оказана) произведена ампутация правой голени. В больнице был тревожен, считал, что персонал в заговоре против него: уверял, что его хотят отравить лекарствами, поэтому отказывался от инъекций. Пытался покончить с собой, затянув шею полотенцем. В связи с этим переведен в психиатрическую больницу. Был тревожен, подозрителен. Считал, что его намеревались убить, опасался, что преследователи могут его обнаружить и в этой больнице. Отказывался от лекарств. Принимал таблетки после того, как кто-нибудь из больных проглатывал таблетку из этой коробки. Сообщил врачу, что некоторые больные специально подосланы сюда за наблюдением за ним, он якобы слышал, как одна из медсестер говорила этим больным: "не спускайте с него глаз”. Замечал, как они подают жестами друг другу какие-то знаки, переглядываются. На протяжении последующих трех лет несколько раз поступал в больницу. Каждый раз лечение в стационаре дает улучшение, но вскоре идеи преследования вновь возникают. Поддерживающее лечение в диспансере принимает неаккуратно. В неврологическом состоянии и со стороны внутренних органов отклонений не выявлено. Дополнительные вопросы к заданию: б.Чем лечить больного в стационаре? 7. В чем состоит поддерживающее лечение в диспансере? Задание №31 Больной М., 1939 года рождения. Рос и развивался правильно, за период своей жизни ничем не болел. Окончил 6 классов, и начал работать. Затем был призван в армию, демобилизован по окончании срока службы. В последние годы изредка стал употреблять спиртные напитки. Накануне развития острого психотического состояния больной на работе занимался сваркой. После работы почувствовал себя неважно, беспокоили боль в глазах, слезоточивость, насморк, слабость. Утром встал разбитым, беспокоила головная боль. Пошел на работу, но из-за дождя не работал в этот день. Отправился с друзьями в буфет, где выпил 2 кружки пива и 1 стакан вина, после чего направился домой. Что было с ним по дороге домой не помнит, пришел в себя в психиатрической клинике. Из объективных сведений известно следующее: больной в 4 часа дня, т.е. после того как расстался с товарищами, зашел райунивермаг. Работники универмага сообщили, что внешне он не производил впечатление человека, находящегося в состоянии опьянения, походка была ровной. Будучи в универмаге, вдруг стал спрашивать у продавцов «где те двое, они мертвы, их преследуют?». Не объясняя ничего, стал выгонять покупателей, потребовал у продавца закрыть двери магазина, заявляя: «они убьют». Одни из продавцов охарактеризовали состояние больного так: «он бредил в этот момент». Закрыв дверь, не успокоился, испытывал страх, был беспокоен. Когда его хотели удержать, то забежал в кабинет директора магазина. Там спросил: «где те двое убийцы?» На вопрос директора: «О ком он спрашивает?» Заявил, что хотят убить, его преследуют. При этом весь дрожал, испытывал страх, в глазах больного ужас. Оказывал сопротивление окружающим при попытке успокоить, удержать больного, был даже агрессивен. Выкрикивал, что за ним следят, его убьют, окружающих принимал за преследователей. Сотрудниками милиции доставлен в психиатрическую клинику, где сразу уснул. Проснувшись утром, был в ясном сознании, вел себя правильно. Крайне удивлялся, узнав, что находится в психиатрической клинике. Правильно называл число, месяц, год, окружающих его лиц. Рассказывал о себе необходимые сведения из анамнеза, однако период, предшествующий помещению его в больницу, запамятовал полностью период, предшествующий помещению его в больницу, запамятовал полностью. Обманов восприятия не выявлялось, бредовых идей не высказывал. Память на прошлые и настоящие события не нарушена. Интеллект соответствовал полученному образованию и жизненному опыту. Узнав о случившемся, заметно переживал. Перечислите основные психопатологические феномены и ведущий синдром в приведенном наблюдении. Перечислите факторы, способствующие развитию подобного состояния. Основные отличительные признаки описанного состояния от простого алкогольного опьянения? Каким образом в этих случаях решаются вопросы судебно-психиатрического характера? Какие препараты используют для купирования психомоторного возбуждения, наблюдаемого при подобных состояниях? Задача 32 Больной Т. 1939 года рождения. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в срок, вторым по счету ребенком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рос веселым, жизнерадостным. Детские заболевания перенес без осложнений. В школу прошел с 7-летнего возраста. Учился легко, успешно переходил из класса в класс. После окончания средней школы поступил на курсы шофера. В последующие годы работал водителем. С 1956 по 1959 годы служил в рядах Советской армии. После демобилизации вернулся на прежнее место работы. Вскоре женился, взаимоотношения с женой сложились хорошие. Спиртные напитки стал употреблять с 16 лет. До 21 года выпивал редко, умеренно, употреблял в основном пиво и вино. Выпивал от случая к случаю, как правило, в компании приятелей не более 150,0-200,0 водки. Начинал с 1963 года, начал выпивать чаще, примерно 3-4 раза в неделю по 400,0-500,0 водки. С 1965 года появились явления похмелья: на следующее утро после приема алкоголя наблюдались головные боли, общее недомогание, слабость, тремор рук, становилось тоскливо и тревожно. С этого времени в семье стали возникать конфликты. Из ранее общительного человека, веселого, заботливого к семье, превратился в раздражительного, конфликтного и недовольного, не проявляющего интереса к семье, озабоченного лишь возможностью выпить и тем самым привести себя в «нормальное состояние». В подобном состоянии однажды жестоко избил жену, за что был осужден к 2 годам лишения свободы. После освобождения вернулся к семье. В течение года спиртное не употреблял, работал по специальности, заботился о жене и двух детях. Одновременно поступил учиться на вечернее отделение политехнического техникума. В последующем вновь стал употреблять спиртное и вскоре- пить запоями. Продолжительность запоя колебалась от 3 до 7 дней. Периоды между запоями составляли не более 20 дней. Если первые 2-3 дня запоя мог выпить по 500,0-600,0 водки в день, то в последующие дни, особенно к концу запоя, пьянел от 200,0 водки. Испытывал дрожь во всем теле, чувствовал озноб (бросало то в холод, то в жар). Появилось беспокойство, неясная тревога. При малейшем шорохе вздрагивал. Ночью не спал. Среди ночи, стараясь заснуть, закрывал глаза, тут же на темном фоне появились яркие цветные полосы и передвигающиеся маленькие животные, напоминавшие небольших лошадей. Открыв глаза, с удивлением обнаружил себя в домашней обстановке. При повторном закрывании глаз увидел вначале маленьких, затем все увеличивающихся в размере собак и страшного вида каких-то животных, которых ранее никогда не видел. Последние с широко оскаленными пастями, медленно надвигались на больного, от страха вздрагивал, тут же открывал глаза. Устрашающие морды непонятных животных исчезали одновременно с открыванием глаз. Рассказав о виденном жене, боялся закрыть глаза, чтобы вновь не увидеть чудовище. Весь дрожал. Просил жену не выключать свет и находиться рядом с ним. Спустя некоторое время, когда больной попытался заснуть, одновременно с кошмарными видами он стал ощущать на кончике языка какое-то круглое образование, довольно быстро увеличивающееся в размерах и заполняющее ротовую полость. Когда больной, открыв глаза, пытался нащупать его пальцами, то ничего не мог обнаружить. С беспокойством и тревогой заявил жене, что при закрытых глазах у него во рту появляется «какая-то чертовщина». Осмотрев ему рот, жена нашла незначительную трещину в месте, указанном больным, т.е. на кончике языка. В таком состоянии находился до утра. С рассветом несколько успокоился уменьшилась тревога, исчез страх. В течение всего дня оставался необычным: ничего не ел, испытывал жажду, был тревожным, е смотря на усталость, боялся заснуть. Вечером состояние больного заметно ухудшилось. Наряду с нарастанием беспокойства, страха, тревоги появилось возбуждение. В темном углу комнаты увидел «летающего ящера». Спрятался от ящера за шкаф, разбив окно, не вылетел наружу. Увидел выползающих со всех углов «динозавров», покрытых толстой шершавой шкурой, из широко открытых пастей которых вырывались клубы дыма и пламени. На полу, свиваясь кольцами, лежали огромные змеи и громко шипели. Затем увидел женщин с распущенными волосами, у которых вместо глаз были блюдца, в окружении медвежат. Со слов жены известно, что больной то бегал по комнате, прикрывая голову руками, то совершал движения, как бы отбиваясь от ос и мух. В этот период больной никого не узнавал. В связи с таким состоянием был госпитализирован в психиатрическую клинику. При поступлении больной был растерян, тревожен, беспокоен, испытывал страх. Блуждающим взглядом следил за окружающими. Весь дрожал, был постоянно в движении, вскакивал, стремился куда-то бежать. На уговоры не реагировал. На вопросы отвечал лишь после многократных повторений и не по существу. Ориентировка в месте, времени была нарушена. Утверждал, что находился в канализационном колодце, принимал окружающих за знакомых, обращался к ним по имени. Будучи уложенным в постель, вскакивал и пытался поймать мышей, которых во множестве видел на полу, на кровати, на стенах. Вскоре больной с выражением страха и недоумения стал ощупывать язык, беспрестанно скреб его пальцами, зубами, усиленно сплевывал и вновь перебирал руками во рту. Считал, что его рот заполнен множеством спутанных в клубок нитей, которые, заполняя полость глотки, вызывают затруднение дыхания. На третий день пребывания в клинике после внутримышечного введения 3,0-2,5% раствора аминазина больной уснул. Спал в течение 10 часов. По пробуждении первоначально не мог понять, где находится. Был крайне удивлен, узнав, что находится в больнице. Поведение стало правильным. Обманов восприятия не испытывал. Жаловался на чувство разбитости, усталости, головные боли. Во время беседы был растерянным, быстро утомлялся. Отмечал болезненность кончика языка, при осмотре которого выявилась трещина. В последующем, по мере обратного развития явлений астении, больной охотно рассказал о перенесенном состоянии. Однако некоторые реальные события, связанные с госпитализацией и пребыванием в клинике, запамятовал. Смутно помнил, что «во рту что-то было», «творилось что-то необычное». Однако подробно об этом рассказать не мог. |