задачи. Задачи. Задача Больная 40 лет, уборщица. Мать больной умерла от туберкулёза лёгких, отец от болезни сердца. Окончила 7 классов, училась плохо, была плохая память.
 Скачать 34.69 Kb.
|
|
Задача Больная 40 лет, уборщица. Мать больной умерла от туберкулёза лёгких, отец от болезни сердца. Окончила 7 классов, училась плохо, была плохая память. Работала уборщицей на заводе. Замужем не была, живёт всё время одна, друзей не имеет. По характеру была обидчивой, вспыльчивой, неуживчивой, любила говорить правду в глаза, поучала других. За это окружающие недолюбливали её. Лет с 10-12 у неё появилось необъяснимое стремление бежать из дома, бегала по улицам, по садам, много раз её находили спящей на земле. Проснувшись, не помнила о том, что с ней было. Эти состояния с годами у неё стояли появляться реже, но постепенно ещё более снизилась память, стала очень злобной. Днями настроение было таким, что люди её боялись, не разрешали подходить к себе, кричала на сотрудников или совсем не разговаривала, только злобнее оглядывала всех. В возрасте 18 лет упала, поскользнувшись на льду, ушибла голову. Неизвестно, была ли потеря сознания, домой дошла самостоятельно, несколько дней болела голова, но продолжала работать. Несколько лет тому назад находилась на стационарном обследовании в Пермской психиатрической больнице, была переведена на инвалидность 2 группы, жила у дальней родственницы, с которой не ладит. Родственница отказывается от совместного проживания с ней. В психиатрическую больницу поступила в состоянии растерянности, не знала, где находится, молча озиралась по сторонам, не ела. На другой день проснулась в хорошем настроении, правильно называла месяц, год, приблизительно день и дату. Не могла сказать, как попала в больницу. У больной плохая память, не помнит, когда умерли её родители, когда была Отечественная война, не запомнила имени лечащего врача. Не понимает шуток. Разницу между рекой и озером определяет: «озеро круглое, а река длинная». Пословицу «шила в мешке не утаишь», токует: «шило острое, прорвёт мешок, и будет мешок испорчен, мешок нужен для муки, а её нельзя сыпать в дырявый мешок, там отверстие будет и всё высыпается понемногу и будет мало муки, дыра будет, а мука нужна для хлебушка». Пример речи больной: «у меня комната светлая, чистенькая, кругом подушечки белые, все чистенькие, светленькие. У двери сундук вот здесь, направо стул старый, ещё бабушкин, она умерла уже давно, ещё я была маленькой совсем, я мою пол, с мылом каждый день, всё мою и мою, нет ни пылинки нигде. Спрашиваете в чём моя болезнь? Вы думаете, болезнь вещь, какая то, в чём она лежит в стакане или чернильнице? Ни в чём моя болезнь, во мне она, а я человек, а не во всё, вот!» . - о Задача Дед больной страдал эпилепсией. Родилась от пятой беременности у матери, первая половина беременности сопровождалась токсикозом. С детства подвижная, энергичная, веселая. Среди сверстников была заводилой, умела подчинять своему влиянию даже детей старших по возрасту. В школе училась хорошо, стремилась быть во всем первой, командовать. Любила порядок и нетерпимо относилась ко всяким проявлениям безалаберности, неорганизованности. Выступая на комсомольских собраниях, непримиримо обличала тех, кто плохо учился или нарушает дисциплину. Болезненно переживала любую обиду. Получив низкую оценку за ответ или за сочинение, чувствовала себя несправедливо ущемленной, вступала в спор с учителями. После окончания средней школы недолго работала продавцом, но там не удержалась с коллективом. После ряда конфликтов с сотрудниками и покупателями вынуждена была уйти и устроилась работать на химический завод аппаратчицей. Сама больная себя считает «принципиальной», обидчивой и злопамятной: «если кто нагрубит-никогда не забуду!», «говорит, что люди отзываются о ней как о человеке с тяжелым характером: «да, я люблю отомстить». Обижена на мать, за то, что та говорила дочери о своем нежелании родить ее. С радостью уехала от родителей и с тех пор отношений с ними почти не поддерживает. С «братом, который живет в том же городе, отношения также натянутые: «он меня все уму- разуму учит». А я сама. А я сама взрослая, ничего меня поучать!». Живет одна. Несколько лет назад вышла замуж, но с мужем прожила только 4 месяца, постоянно с ним ссорилась, ни в чем ему не уступала, ссоры часто заканчивались дракой. С тех пор новых знакомств с мужчинами не заводит - «никто не по душе». Любит ходить в кино, смотреть фильмы, сентиментальные по содержанию. Из книг предпочитает произведения Пушкина, Достоевского, так как «там написано, как надо быть честным правдивым». Постоянных друзей не имеет. Сменила 3 квартиры, везде ссорилась с соседями по пустяковым поводам, писала жалобы в Милицию, в суд, обвиняя соседей в грубости, пьянстве, хулиганстве. Эти обвинения, как правило, не подтверждались, и в последний раз суд взыскал с нее штраф за необоснованные обвинения в адрес соседей. Рассказывает, что тот якобы избил ее, и она лежала в неврологическом отделении с «сотрясением мозга в тяжелой степени». На работе в течение последних 3 лет сложились плохие отношения с начальником цеха и сменным мастером. Неоднократно совершала прогулы, отказывалась выполнять распоряжение начальника, на замечание реагировала грубостью, нецензурно бранилась, могла даже плюнуть в лицо своему «обидчику». После этого началась длительная тяжба с производством. Написала десятки писем с жалобами на руководство предприятия в разные инстанции, требуя восстановления Задача № 1 Пациент Д., 24 года. В возрасте 14 лет изменилось поведение, ранее спокойный и сдержанный стал расторможенным и конфликтным, имел неоднократные приводы в милицию. Связался с плохой компанией, стал употреблять марихуану, имел случайные половые связи. Мать рассказывает, что в это же время у него появились странные привычки, например, стал стереотипно плеваться, «находили приступы нецензурной речи», во время которых все ломал. После очередного правонарушения находился в тюремном заключении. Вернувшись, периодически закрывался один, громко пел, включал рок-музыку на всю громкость, конфликтовал с близкими, отказывался от работы, «говорил непонятное». При осмотре: периодически забрасывает голову вправо, приподнимая плечо. Гиперкинезы речи, после периода плавной и адекватной речи, внезапно начинает говорить быстро, сбивчиво, с тематическими соскальзываниями. Расчесывает кожу рук. Считает, что его родители скорее всего не его родные, и ему следует от них уйти. Не обращая внимания на врача, начинает жевать жевательную резинку, которую выплевывает на пол. Память и интеллект не нарушены и соответствуют полученному образованию. При обследовании на КТ — расширение боковых желудочков мозга. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Назначьте лечение. Задача №2 Клинический пример: пациент О., 33 года. В преморбиде без особенностей. После окончания школы и службы в армии поступил и успешно окончил юридический институт, работал следователем в приморском городе. Отличался служебным рвением и высоко оценивал внимание начальства. Женат и имеет ребенка. В период активной работы по расследованию банального бытового правонарушения заметил, что за ним следят в туалете и в ванной. Когда он купается, «пускают специальные газы», от которых он засыпал, и под этим предлогом крадут служебную документацию. Пытаясь связать события, понял, что это выгодно одному из начальников для того, чтобы скрыть свои «делишки». Сам стал за ним следить, но «оказалось, что ничего не может противопоставить «высокому покровительству». В результате, в его квартире, в том числе в телевизоре, были установлены «жучки», которые контролировали его мысли, включали желания. Благодаря такой «оперативной работе» каждое его действие и мысль стали достоянием Главного управления. Написал доклад «на верх», но не был понят, «так как все связаны между собой». В свою очередь, стал ставить подслушивающую аппаратуру в кабинете начальника, был задержан в этот момент и подвергнут специальному расследованию. В психомоторном возбуждении доставлен в психиатрическую клинику. При госпитализации молчал, а в дальнейшем рассказал, что говорить не мог в связи с постоянным контролем речи аппаратурой. После выхода из психоза, через 10 дней, был комиссован и устроился на работу юридическим консультантом, однако по-прежнему ощущал слежку и контроль мыслей. Стал безразличен к близким, и дома обыкновенно ни чем не занимался, часами конструируя аппаратуру против слежки. Выходил в специальном берете, в который встраивал микросхемы для «экрана мыслей». Слышит голос преследователя, который иногда специальными методами продолжает подвергать радиационному воздействию его и семью. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Назначьте лечение. Задача №3 Клинический пример: Пациент Л., 20 лет. В подростковом возрасте отличался несносным поведением. Внезапно и без видимых причин вступал в конфликт с друзьями и родителями, ночевал в подвалах, употреблял гашиш и спиртное, стал воровать. С трудом окончив 9 классов, перешел в училище, которое не смог окончить, поскольку попал под суд за хулиганство. После возвращения домой решил образумиться, поступил на работу. Но его внимание привлекла некая девушка, которой стал оказывать странные знаки внимания. Она работала в большом супермаркете, и Л. стал захаживать к ней по вечерам. Встречая ее, он громко говорил и употреблял нецензурные выражения, плевался и тем самым ее компрометировал, но когда она на это ему указала — разбил витрину и разбросал в магазине товары. К тому же, он стал неряшливым и совершенно не мылся, говорил много, но без всякого смысла и без центральной идеи, речь перемежал тирадами «модных выражений», которые черпал у «новых русских». Обратился к милиционеру с просьбой сопровождать его в ресторан, для охраны, а когда тот отказался — вступил в драку. Работу забросил и жил на свалке недалеко от магазина возлюбленной. Но это его совершенно не смущало, поскольку он пребывал в постоянной эйфории. За это время он совершил несколько краж, и был пойман, когда украл у ребенка пакет с леденцами. При госпитализации дурашливо смеялся, гримасничал, в речи — тематическое соскальзывание. Задача №4 Клинический пример: Пациент П., 28 лет. В преморбиде активный и живой. После окончания сельскохозяйственного института был распределен в распоряжение лесного хозяйства, женился. На протяжении года супруга заметила изменения поведения: стал замкнутым, отвечал односложно на вопросы. Однажды вовремя не вернулся с работы, супруга обнаружила его сидящим на скамейке — он бессмысленно смотрел в пространство и не отвечал на вопросы. В отделении, будучи представленным сам себе, смотрит в пространство, сопротивляется изменению позы. Каталепсия отсутствует. Мутизм и негативизм остаются стойкими и единственными симптомами на протяжении последующих двух недель. После назначения небольших доз нейролептиков (рисперидона и галоперидола) вышел из ступора. Свое состояние объяснить не мог, «не знал, как говорить», «не хотелось отвечать на вопросы». В течение двух лет никаких психопатологических расстройств не было, продолжал работать. Вновь заболел остро и без видимых причин. Появились ускоренная и разорванная речь, психомоторное возбуждение, которое сменилось ступором. Однако в клинике ступора, наряду с мутизмом и негативизмом, отмечалась каталепсия. На вокзале стоял молча в центре зала на протяжении нескольких часов, столь необычное поведение было замечено милицией, был доставлен в клинику. Выход из ступора был более продолжительным. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте лечение. Задание № 4 Больная 54 лет, домашняя хозяйка. Мать умерла от болезни сердца, отец жив, ему сейчас 80 лет, здоров. Психически больных в семье не было. Больная имеет четырехклассовое образование, рано начала работать, став ученицей в школьной мастерской, потом швеей, последние 10 лет не работает, занимается домашним хозяйством. В молодости была оперирована по поводу аппендицита. Мнительная, склонна к тревоге по любому поводу; особенно ее волновали заботы о близких, об их здоровье, материальном благополучии. Отличалась правдивостью, педантизмом, обидчивостью, склонностью к слезам. Вышла замуж в 20 лет, родила 2 детей. Сейчас живет с сыном (муж погиб на войне), много сил отдает внукам, к которым очень привязана. В 50 лет у больной наступил климакс, были ощущения «приливов», потливость. На протяжении двух последних лет у больной конфликт с соседями, которые претендуют на часть площади, занимаемой семьей сына. Появилась бессонница, а последние 7 месяцев постепенно нарастает тоска, страх. Все труднее становилось выполнять работу, пропал аппетит. Бывали мысли о самоубийстве. У больной тоскливое, напряженное выражение лица, испытывает страх и тревогу за семью, кажется, что с нею и с родными может что-то случиться, во всем видит дурное предзнаменование, ничем не может заняться, все «валится из рук», нет ни к чему интереса, все потеряло смыл. У сына болезнь печени, он может умереть, тогда они останутся без средств, т. К. она не может работать в таком состоянии, не верит, что она поправится, без конца просит врачей подтвердить, что она будет здорова, что они не скрывают от нее неизлечимой болезни. Видела, пришедших навестить ее внуков в окне, они показались ей очень бледными, худыми, решила, что им нечего есть, что они болеют туберкулезом. Когда сын не пришел, а прислал невестку, у нее появилось убеждение, что он не может встать с постели от слабости, что он тяжело болен. Заявила, что люди будут проклинать ее за эгоизм, думать, что она уморила сына своей жадностью, «экономией», уверяет врача, что это не так. Временами стонет, заламывает руки, ходит из угла в угол не находя себе места, глаза сухие, говорит, что слез у нее нет, хотела бы плакать, но не может. Отказывается от еды, говорит. Что лучше ей не есть, ль этого она скоро умрет. Ориентирована правильно, корректна, опрятна, сообщает необходимые сведения о прошлой жизни, хорошо их помнит. Предъявленные ей вопросы осмысливает правильно, суждения не касающиеся ее болезни не нарушены. Задача №5 Клинический пример: Пациентка В., 30 лет. Не работает, занимается домашним хозяйством. Из анамнеза и по данным истории болезни известно, что два года тому назад находилась в клинике со следующим состоянием. Испытывала страхи, считала, что вокруг устраивают заговоры и снимают о ней фильм с целью компроментации, подстраивают странные ситуации, подслушивают разговоры, «крадут мысли», управляют голосом, который переправляют на другой голос. Изготовили двойника, который ведет себя всегда наоборот. Находилась в клинике на протяжении 2 месяцев. Был поставлен диагноз — острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, и в качестве поддерживающей терапии назначен модитен-депо. Однако от терапии отказалась и после выписки вернулась домой без психотических расстройств. Тем не менее, с трудом справлялась с домашней работой, целыми днями могла находиться в постели, не обращая внимания на детей. Периодически ощущала переливание в животе, которое объясняла тем, что «лекарства продолжают действовать». Иногда состояние улучшалось к вечеру, но чаще оно изменялось днем, становилась суетливой и тревожной. Бреда и галлюцинаций не выявлено. Муж отмечает, что почти все дома вынужден он делать сам. Если она начинает стирку, то обычно не заканчивает, иногда целый день отказывается от еды, и он вынужден ее кормить «почти из рук». Вновь была госпитализирована. Свое состояние объясняет «отсутствием энергии», но совершенно им не тяготится. Мимика депрессии, поза подчинения. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Назначьте лечение. Задача №6 Клинический пример: Пациентка В., 18 лет. В детстве необщительна и замкнута, подруг нет, в школе сидит одна за партой. Много читала, но в основном мистическую литературу, любила мечтать в одиночестве. В школе понравился один мальчик, но свои чувства ему показать не могла. Рассматривая себя в зеркале, поняла, что «такая не может понравиться», заметила асимметрию правой и левой половины лица, «странные глаза». Стала постоянно носить темные очки. Затем и вовсе перестала выходить на улицу, объясняя это тем, что должна готовиться к поступлению в институт. Однако вся подготовка состояла в том, что переставляла учебники и подчеркивала в них отдельные фразы, которые переписывала в специальную тетрадь. Такую деятельность мотивировала тем, что не только должна что-то выучить, но создать «свое мнение». Обнаружила, что совершенно не понимает родителей. Раздражительно реагировала на замечания, перестала обращать внимание на свой внешний вид, неделями не мылась. При беседе держится вычурно, заявляет, что думает «о смысле жизни в энергетическом ключе», который для нее открыла биология. Уверена, что поступит в медицинский университет для того, чтобы стать косметическим хирургом и исправить форму своего носа. Эмоционально холодно рассуждает о болезни матери — «она уже прожила свое». Речь с симптомом монолога, монотонна и бедно модулирована, персеверации. В отделении переписывает отдельные фразы, которые ранее выписала из книг из одной тетради в другую. Мимика эмоционально холодна. Отмечаются некоординированные мимические движения и стереотипии жеста. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Назначьте лечение. Задача 7 Больной Г., 1955 года рождения. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался соответственно возрасту. В школе стал учиться с 8 лет, учился хорошо, имел много друзей. Окончил школу, поступил в сельскохозяйственный техникум. По окончании техникума работал в колхозе агрономом, постоянно стремился к повышению своей трудовой квалификации. В 1973 году был призван в армию. После демобилизации вновь стал работать агрономом. В 1975 году женился, в семье сложились хорошие отношения, имеет 5 детей. Спиртные напитки стал употреблять с 18 лет. Выпивал 2-3 раза в месяц по 150,0- 200,0 вина, по праздникам и в компании друзей. Влечения к спиртному не испытывал, несмотря на то, что дома часто имелись спиртные напитки. Работал в совхозе, имел доступ к спирту, однако был к нему равнодушен. Когда по настоянию друзей выпивал более 300,0 водки, почти сразу же появлялась тошнота, а иногда и рвота. В последующие дни за аб узу сом вспоминал об алкоголе с отвращением. Пристрастие к алкоголю стал обнаруживать, начиная с 1979 года, из-за проблем в семье. Стремился заглушить обиду на жену алкоголем, выпивая до 500,0 водки. Наутро чувствовал выраженную слабость: тошноту, головную боль, головокружение. Помня советы родителей, для облегчения советов выпивал рюмку водки. Однако облегчения состояния не отмечал. С этого времени стал легко соглашаться с предложениями приятелей выпить «за компанию» с ними и даже иногда сам проявлял инициативу в этом. С 1980 года употребление алкоголя приняло систематический характер, развилось влечение к нему. Во время работы часто испытывал желание выпить, однако находил в себе силы удержаться до окончания работы. С этого времени выпивал 3- 4 раза в неделю до 500,0 -600,0 водки. После приема 150,0-200,0 водки появлялось желание выпить ещё. Нередко, если представлялась возможность, выпивал весь имеющийся под рукой алкоголь. В таких случаях засыпал на месте. В связи с этим дважды оказывался пациентом медвытрезвителя. С 1982 года для облегчения своего состояния подавленности, головной боли, дрожания рук, появляющихся после приёма больших доз алкоголя, стал по утрам выпивать по100,0- 150,0 водки, после чего состояние значительно улучшалось. Вскоре стал опохмеляться постоянно. В это же время изменилось и состояние опьянения: если ранее, выпив, больной становился весёлым, появлялось стремление к общению, то теперь в состоянии опьянения становился раздражительным, нетерпимым к замечаниям, конфликтовал. Изменил свое отношение к семье: перестал обращать внимание на детей, беззаботно проводил дни, лгал жене, стремясь объяснить причины выпивок. Из-за частого появления в рабочее время в состоянии похмелья и небрежности по отношению к своим обязанностям был понижен в должности. Работал приемщиком тары на прежнем месте работы. Продолжал выходить на работу в состоянии нетрезвости, часто делал прогулы. Под влиянием уговоров родных решил обратиться к врачу. Психическое состояние. При поступлении охотно вступал в беседу, жаловался на плохой сон, общую слабость, головную боль, сухость во рту, отсутствие аппетита. Эмоционально лабилен, неустойчив. Повышенно реагировал на внешние раздражители, при громких стуках испуганно вздрагивал, легко отвлекался от темы разговора. Утверждал, что выпивает меньше, чем его приятели, якобы из-за того, что плохо переносит алкоголь. Стремился вызвать к себе сочувствие, подчеркивал, что прибегал к выпивке только после ссор с женой и неприятностей на работе. Грубо отзывался о жене, не проявлял беспокойства о детях. Отрицал факты, свидетельствующие о его пьянстве, стремился показать себя с лучшей стороны. Заявлял, что начнёт «жить по-новому» и окончательно покончит с выпивкой. Проявлял интерес к лечению, спрашивал о возможности употреблять после лечения «1-2 рюмки» в праздничные дни. В процессе беседы быстро истощался, становился раздражительным. В последующем освоился, был постоянно в кругу больных, играл в настольные игры, громко и плоско шутил. В трудовые процессы включался только после предложения персонала. Соматическое состояние. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Лицо одутловатое, с легким синюшным оттенком, слизистые сухие. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 удара в мин, ритмичный, равномерный. Ад 140/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги, был чувствительным при пальпации. Неврологическое состояние. Зрачки округлой формы, равномерные, реакция на свет живая. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы равномерно повышены, с расширенными рефлексогенными зонами. Патологических рефлексов не было. Региональный гипергидроз. Координационные пробы выполнял с незначительными ошибками из-за тремора пальцев вытянутых рук. Дермографизм красный, быстро появляющийся, стойкий. Глазное дно без патологических изменений. |