Главная страница
Навигация по странице:

  • ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

  • (STATUS PRAESENS COMMUNIS)

  • ОСМОТР ЛИЦА Выражение лица: спокойное Внешний вид больного соответствует возрасту ОСМОТР НОСА

  • ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА

  • ПРИДАТКИ КОЖИ Волосяной покров: тип оволосения по мужскому типу Ногти: форма - правильная, цвет- розовый.ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ

  • ОСМОТР ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

  • СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

  • ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

  • СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр области сердца Выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосудов- не обнаружено.Пальпация области сердца

  • Аускультация сердца Тоны сердца: ритмичные,ослаблены. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Шумы: не выслушиваютсяИсследование сосудов

  • СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Осмотр живота (в положении лёжа и стоя)

  • Перкуссия живота Определение свободной жидкости в брюшной полости: Перкуторно- тимпанит. Аускультация живота

  • ОРГАНЫ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр живота (в положении стоя и лёжа) Без особенностей. Перкуссия печени

  • Пальпация печени •Пальпация печени затруднена ввиду повышенного жирового слоя живота пациента.Пальпация желчного пузыря

  • Аускультация живота Шум трения брюшины: не выявлен. СЕЛЕЗЁНКА Осмотр живота Без особенностей. Пальпация

  • ПЛАН И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • Титульный лист истории болезниворонежский государственный медицинскийуниверситет имени Н. Н. Бурденко


    Скачать 170.34 Kb.
    НазваниеТитульный лист истории болезниворонежский государственный медицинскийуниверситет имени Н. Н. Бурденко
    АнкорPatient history
    Дата18.11.2021
    Размер170.34 Kb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаPatient history .pdf
    ТипДокументы
    #275892

    ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
    ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
    УНИВЕРСИТЕТ имени Н.Н. Бурденко
    Кафедра пропедевтики внутренних болезней
    Зав. кафедрой: профессор Л.В. Васильева
    Преподаватель: должность Фамилия и инициалы
    ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
    Ф.И.О. Курлыкин Алексей Николаевич
    Предварительный диагноз: ИБС,
    атеросклероз коронарных артерий стабильная стенокардия напряжения. ФК II.
    Дата курации:
    12.04.2018
    Куратор: студент МП-303 группы,
    Фамилия, имя, отчество куратора

    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
    1.ФИО- Курлыкин Алексей Николаевич
    2.Возраст-67 лет
    3.Семейное положение-женат
    4.Образование- среднее специальное
    5.Профессия, должность, место работы- работал бухгалтером, в данный момент на пенсии
    6.Место жительства- г. Воронеж, ул. Писателя Маршака 31 7.Дата поступления в клинику 09.04.18 8.Наименование лечебного учреждения -БУЗ ВО ВГКБ №20
    ЖАЛОБЫ
    Основные: на ощущение «тяжести», «жжения» в области грудины,
    иррадиирущие в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью
    2—5 мин, сопровождающиеся одышкой. Неприятные ощущения в области грудины возникают при подъеме на 4 этаж, после обильного употребления пищи, эмоционального напряжения. Неприятные ощущения в области грудины быстро исчезают после прекращения физической нагрузки, либо после приема лекарственного препарата (нитроглицерина).
    Дополнительные: болезненные ощущения в коленных суставах при ходьбе, изжогу и отрыжку съеденными продуктами, либо воздухом после обильного приема пищи.
    ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
    (ANAMNESIS MORBI)
    Считает себя больным в течение 9 лет, когда впервые отметил у себя
    ощущение «жжения» за грудиной после физического, эмоционального напряжения, переедания и употребления алкоголя («гулял на свадьбе сына»).
    Неприятные ощущения прошли в спокойном состоянии в течении 10 -15 мин.
    На следующий день обратился к врачу по месту жительства. После проведенного обследования поставлен диагноз ИБС: стабильная стенокардия напряжения и назначена амбулаторная терапия. Лечение помогало, но было не регулярным. Через год при очередном обострении, когда появилась боль за грудиной,
    хуже купировалась лекарственными препаратами был госпитализирован в кардиологическое отделение БСМП. С тех пор проходит стационарное лечение 1 раз в год. Последнее ухудшение около 2 недель назад, когда отметил у себя учащение и усиление болей за грудиной, хуже купируются лекарственными препаратами, появление одышки при ходьбе на
    500 м в среднем темпе. При обращении к участковому врачу в плановом порядке госпитализирован в кардиологическое отделение БУЗ ВО ВГКБ
    №20.
    ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
    Родился 23.03.1951 г. Рос и развивался соответственно возрасту.
    Образование- среднее специальное.
    Трудовой анамнез: с 20 лет и до пенсии работал по специальности. Условия труда удовлетворительные.
    Бытовой анамнез: жилищные условия в течение жизни хорошие
    Питание: не регулярное, калорийное, отмечает пристрастие к жирной,
    копченой пище.
    Вредные привычки: курил с 18 лет, в среднем по 10-15 сигарет в день, на данный момент не курит. Алкоголь ранее употреблял по выходным и праздникам, на данный момент только по праздникам.
    Перенесённые заболевания: оперативных вмешательств не отмечает,
    детских инфекций не помнит. Из сопутствующих заболеваний: хронический
    гастрит, вне обострения; диафрагмальная грыжа.
    Венерические болезни, туберкулёз, желтуху, онкопатологию, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает.
    Переливания крови отрицает.
    Аллергологический
    анамнез:
    непереносимость пищевых продуктов,
    различных медикаментов, вакцин, сывороток не отмечает.
    Наследственность: дед, отце и брат страдали заболеваниями ССС.
    НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
    (STATUS PRAESENS COMMUNIS)
    Общее состояние больного: удовлетворительное
    Сознание: ясное
    Поведение больного: возбужден и активен в общении
    Положение больного: активное
    Телосложение: правильное
    Конституция: нормостеническая
    Походка: быстрая
    Голос: хриплый, соответствие мужскому полу.
    Рост-172 см, вес-120 кг., температура тела-36,8 0
    С.
    ОСМОТР головы
    Размер головы: обычный
    Форма головы: обычная
    Положение головы: обычное
    Движения головы: симптом Мюссе отрицательный
    ОСМОТР ГЛАЗ И ВЕК
    Окраска кожи и слизистой век: бледно-розовая, ксантелазмы на верхних веках
    Ширина глазной щели D=S

    Состояние конъюктивы: окраска - гиперемированная, чистотая
    Состояние склер: окраска –белая с мелкими сосудами.
    Состояние зрачков: форма -правильная, реакция на свет (прямая,
    содружественная)- сохранены, быстрые, симметричные.
    ОСМОТР ЛИЦА
    Выражение лица: спокойное
    Внешний вид больного соответствует возрасту
    ОСМОТР НОСА
    Форма: правильная
    Кожные покровы: обычного цвета; чистотые.
    Состояние воздухоносных путей и дыхание через нос-свободное,
    Выделения из носа: отсутсвуют
    ОСМОТР УШЕЙ
    Слух: несколько снижен.
    Ушная
    раковина,
    отверстие
    наружного слухового прохода: без особенностей ей
    Боль: при надавливании на козелок; на сосцевидный отросток;
    потягивании ушной раковины- отсутсвует.
    ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА
    Губы: форма - правильная, цвет- бледно-розовый, чистые
    Десны, мягкое и твёрдое нёбо: обычного цвета,чистые
    Язык: бледно-розовый, сухой, обложен желто-серым налетом, отмечены следы зубов по краям языка.
    Задняя стенка глотки- без особенностей
    Миндалины: розовые, гипертрофированны, рыхлые.
    ОСМОТР ШЕИ

    Форма: обычная
    Патологической пульсации: сонных артерий и ярёмных вен не отмечено
    Щитовидная железа: доли и перешеек – не пальпируются
    КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
    Цвет кожных покровов: смуглый
    Влажность кожи: умеренная.
    Температура кожи на ощупь: тёплая
    Тургор кожи: снижен.
    Чистота: чистая
    Ксантоматоз: наличие ксантом на ладонях не превышает одного см
    Сосудистые изменения и Кровоизлияния отсутсвуют
    Рубцы: отсутсвуют
    Расчёсы, отсутсвуют
    Трофические изменения кожи: не отмечено
    ПРИДАТКИ КОЖИ
    Волосяной покров: тип оволосения по мужскому типу
    Ногти: форма - правильная, цвет- розовый.
    ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ
    Цвет: розовый
    Чистота: чистые,
    Влажность: влажные.
    ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ
    Развитие: чрезмерное; толщина кожной складки в 8 см на животе (около пупка) и 10 см на спине (под углом лопатки).
    Особенности распределения: места наибольшего отложения жира на животе,

    Отёки: пастозность нижней трети голеней и стоп.
    ОСМОТР ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
    Пальпируется 2 поднижнечелюстных узла слева, диаметром по 0,5 см,
    округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не
    спаянные с окружающими тканями и относительно друг друга , кажа над
    ЛУ не изменена
    ОСМОТР МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
    Степень и равномерность развития: удовлетворительная,
    Тонус: сохранён
    Сила мышц: достаточна, симметрична
    Болезненности и уплотнения при пальпации: не выявлено
    ОСМОТР КОСТЕЙ
    Форма: обычная
    Поверхность: ровная
    Боль: при ощупывании или поколачивании не отмечено
    ОСМОТР СУСТАВОВ
    Конфигурация: обычная
    Состояние кожи над суставами: цвет - бледно-розовый, припухлости и изменения температуры не отмечено
    Боль при ощупывании: безболезненны
    Движение в суставах (активные, пассивные): в полном объёме,
    болезненность при активных движениях в коленных суставах, хруст при движении в коленных суставах.

    СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
    ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
    Форма: нормостеническая.
    Симметричность: без изменений
    Дыхание: брюшной, участвуют обе половины грудной клетки в акте дыхания, ЧЧД-24 в минуту; одышка смешанная.
    ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
    Болезненности мышц грудной клетки, межрёберных промежутков, рёбер не отмечено
    Грудная клетка: эластичная
    Голосовое дрожание (на симметричных участках): ослабленное с обеих сторон.
    ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ
    Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный.
    Топографическая перкуссия: определение положения верхней и нижней границ лёгких; определение дыхательной подвижности нижних легочных краев путем сравнения границ легких при максимальном вдохе и выдохе.
    Границы лёгких
    Справа
    Слева
    Верхняя граница лёгких:
    Высота стояния верхушек сзади ш.п.VII
    ш.шшш.шшшшшШ
    ШШШ.П
    ш.п.VII
    Высота стояния верхушек спереди
    4 4
    Ширина полей Кренига
    7 7
    Нижняя границалёгких:
    По окологрудинной линии верх.кр.6
    не определяется
    По среднеключичной линии
    6
    не определяется

    По передней подмышечной линии
    7 7
    По средней подмышечной линии
    8 8
    По задней подмышечной линии
    9 9
    По лопаточной линии
    10 10
    По околопозвоночной линии
    11 11
    Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:
    По средней подмышечной линии:
    вдох
    3 3
    выдох
    3 3
    АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ
    Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание
    Побочные дыхательные шумы: слева в лопаточной области крепитация,
    исчезающая после 2-х активных дыхательных движений.
    Бронхофония на симметричных участках грудной клетки: не проводилась,
    ввиду удовлетворительного состояния пациента.
    СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
    Осмотр области сердца
    Выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосудов- не обнаружено.
    Пальпация области сердца
    Верхушечный толчок: расположен в V межреберье, ослабленный, площадь
    3 см, невысокий.
    Сердечный толчок: не пальпируется.
    Дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»): не обнаружено.
    Перкуссия сердца

    Границы относительной тупости сердца:
    правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя — в 3 межреберье левая — на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии
    Конфигурация сердца: нормальная
    Ширина сосудистого пучка: 7 см
    Аускультация сердца
    Тоны сердца: ритмичные,ослаблены.
    Дополнительные тоны: не выслушиваются.
    Шумы: не выслушиваются
    Исследование сосудов
    Осмотр и пальпация артерий (височных, сонных, лучевых, подколенных,
    тыла стопы): отмечается видимая пульсация сонных артерий.
    Аускультация артерий (сонных и бедренных): без особенностей
    Артериальный пульс (на лучевых артериях): симметричный, ритмичный
    ,частота- 99; удовлетворительного наполнения и напряжения.
    Артериальное давление (АД) (на плечевых артериях «в мм рт. ст.» по методу Короткова): 140 и 90 мм.рт.ст.
    Осмотри пальпация вен: узловатые расширения вен голеней до колена.
    СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
    ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
    Осмотр живота (в положении лёжа и стоя)
    Форма: округлый.
    Размеры и симметричность: увеличение - симметричное (равномерное),
    предположительно за счет повышенного количества подкожно-жировой клетчатки.

    Участие живота в акте дыхания: участвует в полном объёме.
    Грыжевые выпячивания (грыжи белой линии и пупочного кольца): по передней срединной линии выявлена грыжа белой линии живота.
    Подкожная венозная сеть: не обнаружена
    Наличие послеоперационных рубцов, стрий (на передней брюшной стенке):
    в правой подвздошной области отмечен келоидный рубец 13 см длиной,
    белесоватого цвета (предположительно после аппендэктомии, пациент затрудняется указать время появления рубца)
    Наличие видимой перистальтики кишечника, желудка: не обнаружено.
    Пальпация живота
    Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота: мягко-плотноватый,
    безболезненный.

    Глубокая,
    скользящая,
    методическая пальпация по
    Образцову-Стражеско:
    Пальпируются: сигмовидная кишка в левой подвздошной области,
    цилиндрической формы, плотноватой консистенции, гладкая, безболезненная,
    диаметром 3 см, подвижная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области, цилиндрической формы, мягко-эластичной консистенции, гладкая,
    безболезненная, диаметром 4 см, подвижная, урчит; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, большая кривизна желудка,
    поперечно-ободочная кишка, привратник не доступны пальпации ввиду повышенного подкожно-жирового слоя.
    При наличии опухолевидных образований не отмечено.
    Перкуссия живота
    Определение свободной жидкости в брюшной полости: Перкуторно-
    тимпанит.
    Аускультация живота

    Кишечные шумы: перистальтика кишечника -умеренно выраженная.
    Шум трения брюшины. Сосудистые шумы: в области проекции брюшной
    аорты, почечных артерий – не отмечаются.
    ОРГАНЫ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
    Осмотр живота (в положении стоя и лёжа)
    Без особенностей.
    Перкуссия печени
    Размеры печени по Курлову (в «см»):

    по правой срединно-ключичной линии — 11 см

    по передней срединной линии —10 см

    по левой рёберной дуге —9 см
    Пальпация печени

    Пальпация печени затруднена ввиду повышенного жирового слоя живота пациента.
    Пальпация желчного пузыря
    Желчный пузырь не пальпируется.
    Симптомы: Кера, френикус-симптом Мюсси, Ортнера, Мерфи –
    отрицательные.
    Аускультация живота
    Шум трения брюшины: не выявлен.
    СЕЛЕЗЁНКА
    Осмотр живота
    Без особенностей.
    Пальпация

    Не пальпируется
    Аускультация

    Шум трения брюшины в области левого подреберья – не выявлено.
    СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
    Осмотр живота и поясничной области
    Поясничная область: без особенностей.
    Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания не выявлено.
    Перкуссия
    Надлобковая область: без особенностей.
    Поясничная область: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
    Почки: не пальпировались( из-из повышенного жирового слоя )
    Мочевой пузырь: не пальпируется.
    ПЛАН И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И
    ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И
    КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
    1. ОАК (без изменений)
    2. ОАМ (без изменений)
    3. ЭКГ (без изменений; депрессия сегмента ST)
    4. Холтеровское мониторирование (политопные экстасистолы,
    пароксизмальные тахикардии, изменения сегмента ST и зубца T во время приступа)
    5. УЗИ сердца (уплотнение стенок сердца, расширение полостей,
    снижение фракции выброса)
    6. УЗДГ сосудов (замедление кровотока в сосудах нижних конечностей)
    7. Биохимическое исследование крови( липидный спектр- гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия)

    ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
    На основании жалоб пациента(на ощущение «тяжести», «жжения» в области грудины, иррадиирущие в левую руку, спину или нижнюю челюсть,
    длительностью 2—5 мин, сопровождающиеся одышкой), анамнеза ( курение,
    злоупотребление алкоголем, гиподинамия ( «сидячая» работа), отсутствие физической активности, наследственный фактор ( родственники болели заболеваниями
    ССС),
    систематическое переедание),
    объективного исследования (ожирение, наличие ксантом и ксантелазм, пастозность голеней, ослабленные тоны сердца, пограничные цифры АД, увеличение
    ЧДД и ЧСС, смещение левой границы относительной тупости сердца)
    ставится предварительный диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий стабильная стенокардия напряжения. ФК II.
    Диагноз может быть дополнен или изменен после дообследования пациента.
    ЛЕЧЕНИЕ
    1. Повышение физической активности под контролем врача, либо инструктора.
    2. Диета с ограничением соли, жирной и калорийной пищи.
    3. Постепенное снижение веса.
    4. Медикаментозное лечение
    (периферические вазодилататоры;
    гипотензивная терапия- при повышении АД; статины- при нарушении холестеринового обмена)
    5. Консультация кардиолога в плановом порядке.
    Подпись куратора:


    написать администратору сайта