Акушерство. Задача гин. Бная 32 лет, жалуется на скудные кровянистые выделения в течение одного месяца после искусственного аборта
 Скачать 255.5 Kb.
|
|
Задача. Больная 55 лет обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности П степени.(повреждение кожи и мышц промежности) Соматический анамнез не отягощен. Постменопауза 4 года. Гинекологический статус: половая щель зияет, при натуживании за пределами вульварного кольца определяется тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки. Тело матки не увеличено, придатки не определяются. Предполагаемый диагноз. Возможные осложнения. Тактика лечения больной. Опущение матки и влагалища.(укрепление тазового дна- кольпоперинеолеваторопластика,букрепление круглых связок, кардинальных и крестцово – маточных связок) Задача гин. Больная 68 лет, прооперирована по поводу атипической гиперплазии эндометрия. Выполнена экстирпация матки с придатками. С 4-го дня послеоперационного периода отмечает затруднение при дыхании, кашель. Число дыханий до 28 в мин. Температура 38-39 С. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс 100-110 в мин. АД 140/100 мм рт.ст. " Живот умеренно вздут, в дыхании участвует. Стул был после клизмы. Мочеиспускание не нарушено. Предполагаемый диагноз. Тактика врача.Эмболия мелких ветвей легочной артерии. Задача гин. Больная 38 лет оперирована по поводу множественной миомы матки с интралигаментарным расположением миоматозного узла. Выполнена экстирпация матки с правыми придатками. К концу первых суток после операции стала жаловаться на боли в поясничной области справа, интенсивность болей нарастает. Состояние средней тяжести. Пульс - 96 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Температура -39° С. Язык суховатый, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует. При пальпации отмечается выраженная болезненность в гипогастральной области, больше справа, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая. С-м Пастернацкого положительный справа. Диурез 400 мл. Моча концентрированная. Предполагаемый диагноз. Тактика врача, Задача гин. Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 2 месяца. Гинекологический статус; шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» (++). Матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные, своды глубокие. Предполагаемый диагноз. Тактика врача ж. к. Задача гин. Больная 15 лет поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения, после задержки менструации на 3 мес. и продолжающиеся в течение 12 дней. Больна хроническим тонзиллитом. Менархе в 13,5 лет. При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД - 110/70 мм. Гемоглобин - 90 г/л, гематокрит - 28 %. Живот мягкий, безболезненный. St. specialis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева не нарушена. Матка нормальньк размеров, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из влагалища умеренные, кровянистые. Предполагаемый диагноз, дополнительное обследование, тактика врача. Окситоцин по 5 ЕД капельно на 5% глюкозе, или в/м по 0,5 мл 3-4 рааз в день, дицинон по 2мл в/м, аскорутин по 1 таб. 3 раза в день, иглорефлексотерапия,гормональный гемостаз, если это не эффективно: КОКи 2 раза в день, снижая пео).5 таб. В 2 дня, 21 день, потом 3 месяца для профилактики. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ Задача гин Больная 25 лет впервые обратилась в женскую консультацию с жалобами на первичное бесплодие в течение 2 лет. Из анамнеза: замужем 2 года, от беременности не предохраняется. Муж обследован, фертилен, имеет ребенка от первого брака. Менструации нерегулярные через 40 - 60 - 90 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Специальный осмотр без особенностей. Укажите возможную причину бесплодия. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Методы лечения предполагаемого фактора бесплодия. Поликистозные яичники Задача гин Пациентка 20 лет обратилась в женскую консультацию с целью профилактики нежелательной в настоящее время беременности. Из анамнеза; менструальный цикл регулярный, стабильный, менструации по 3 - 4 дня умеренные, болезненные. Половая жизнь с 18 лет регулярная, в браке. Предохранение от беременности: ритм - метод. Беременность 1 прервана искусственным абортом без осложнений 3 месяца назад. Предложите наиболее рациональные методы контрацепции в данном случае с обоснованием показаний к их применению. КОКи Задача гин Больная 34 лет обратилась по поводу вторичного бесплодия. Из анамнеза; менструации регулярные с 13 лет, через 27-28 дней, по 5 - б дней, умеренные, безболезненные. Половая жиэнь с 20 лет, в браке, от беременности не предохранялась. Муж обследован, фертилен. Беременностей 2, в возрасте 27 и 33 лет перенесла две операции по поводу трубной беременности с удалением маточных труб. Причина бесплодия в браке? Дальнейшая тактика ведения супружеской пары? НЕПРОХОХОДИМОСТЬ ТРУБ. ПЛАСТИКА ИЛИ ЭКСТРОКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ. Задача гин. В женскую консультацию обратилась 28-летняя замужняя женщина, имеющая одного полового партнера, с просьбой подобрать метод контрацепции. Половая жизнь регулярная. Менструальная функция не нарушена. Имеет одного ребенка. Гинекологические заболевания отрицает. Состоит на учете по поводу хронического тромбофлебита нижних конечностей. Гинекологический статус без особенностей. Какую контрацепцию лучше применить этой пациентке? Обоснуйте назначение. МИНИ-ПИЛИ ИЛИ Мирена. Задача гин. Какую контрацепцию можно рекомендовать 40 - летней замужней женщине, имеющей 3-х детей? Половая жизнь регулярная. Менструальная функция не нарушена. Соматически и гинекологически здорова.ВМС, Коки.,стерилизация. АКУШЕРСТВО ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Задача ак. 1 30.09. в женскую консультацию обратилась 24- летняя женщина. Ощущает сомнительные признаки беременности. Последняя менструация 5.08. Разработать план обследования и ведения. Ответ: План обследования: Опрос: жалобы, половая функция и половые контакты, контрацепция, нарушение менструального цикла, патологические выделения, гинекологические заболевания, детородная функция (течение предыдущих беременностей, аборты), условия труда, наследственность, перенесенные заболевания, аллергия, здоровье мужа. Осмотр: рост, телосложение, кожа (пигментация лица, белой линии, сосков и околососковых кружочков в вослшедюущем полосы беременности), слизистые, состояние молочных желез, величина и форма живота. Исследование внутренних органов (статус презенс). Измерения: строения таза (размеры таза 4 дистанции, диагональная коньюгата, прямой и поперечный размеры выхода таза, индекс Соловьева), необходимо измерять окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки. На более поздних сроках надо было бы провести пальпацию живота (4 Леопольда) и определение членорасположение плода и аускультацию плода. Осмотр наружных половых органов: тип оволосения, состояние больших и малых половых губ, клитора, параутретральных ходов, бортолиниевых желез, промежности, наружное отверстие мочеиспускательного канала, ануса. Осмотр в зеркалах: состояние влагалища (цианоз шейки матки и слизистой влагалища), и влагалищной части шейки матки, наружного зева, характер выделений из канала, отделяемое влагалища. Мануальное исследование: вход во влагалище, мышцы тазового дна, стенки влагалища, своды, глубина, подвижность слизистой, консистенция шейки матки, ее форма, наружный зев (в норме - закрыт, пропускает кончик пальца, палец). Определяется положительный симптом Губарева-Гауса (подвижность шейки матки). Бимануальное исследование: матка, ее положение, размеры, форма, консистенция, подвижность, болезненность, изменения со стороны придатков, их величина и форма, болезненность, состояние параметральной клетчатки. Характер выделений после исследования. Внутренняя поверхность костей таза. Признаки: увеличение матки с куриное яицо (с 5 недели), Горвица-Гегара (размягчение шейки – обе руки без сопротивления соприкасаются в области шейки четко на 6-8 неделе), Снегирева (изменчивость консистенции), Пискачека (ассиметрия матки из=за имплантации), Гентера (перегиб матки к переди и гребневидное утолщение на передней стенке). Исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют выделения из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во второй половине беременности измерение артериального давления, определение массы тела, исследование крови и мочи производят систематически. УЗИ: трансвагинальное. План ведения: Определение срока беременности: 1. С дня ожидавшейся, но не наступившей беременности минус 14 дней, 2. по размеру матки 3.УЗИ (копчиково-теменной размер). Определение продолжительности беременности и сроков родов: 1) первый день плюс 280 дней 2) от даты первого дня последней ментсруации минус 3 месяца и плюс 7 дней. Нетрудоспособность: С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 дней. После проведенного обследования женщина должна посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обращения. Всего за время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 15 раз: - в первую половину беременности 1 раз в месяц, - после 20 недель — 2 раза в месяц, - с 30 недель 1 раз в неделю. Кроме того, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (2 раза — при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом. УЗИ 10-12, 20-22, 30-32 недели и анализы систематически. Прибавка в весе, размеры таза и живота. После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска. Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения записываются в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) и хранятся в кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного последующего посещения, а также в диспансерную книжку беременной (она выдается им на руки и в ней дублируются записи всех посещений). Справки о переводе на легкую и безвредную работу (ф. 081/у). Групповые занятия психопрофилактической подготовке начинать с 32—34 недель беременности. Занятия с женщинами в «школах матерей» начинаются с 15—16 недель Задача ак. 2 Первобеременная 24 лет была взята на учет по беременности 15 апреля в сроке 6 недель. Последняя менструация 4 марта. Обследована - патологии не обнаружено. На очередном приеме 3 июня обнаружено, что дно матки находится на середине расстояния между пупком и лоном. Жалоб нет. Предполагаемый диагноз. Тактика дальнейшего ведения. Правила выдачи декретного отпуска. Ответ тот же что и №1 Многоплодная беременность старый диагно?????????? Задача ак. 3 При очередной явке в ж.к. в 36 недель беременности повторнородящая (было 2 родов крупными плодами) обнаружено, что передняя брюшная стенка перерастянута. Окружность живота 98 см. ВСДМ - 28 см. В дне матки части плода не определяются, слева определяется крупная часть мягковатой консистенции. Предлежащей части нет. С/б плода ясное, ритмичное, на уровне пупка. Размеры таза: 25-28-32-20. Диагноз. План ведения. Основной: беременность III, 36 недель, роды 3, поперечное положение плода, вторая позиция, передний вид. ОАГА. Госпитализация с 35 недели при сохранении поперечного положения и плановое кесарево сечение при начале первого периода родов. Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положениях плода является кесарево сечение. До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением. Задача ак. 4 На учете по беременности состоит повторнобеременная повторнородящая 34 лет. В браке не состоит. Настоящая беременность 6-я, 4 из них закончились искусственными абортами, одна родами мертвым плодом. Страдает хроническим пиелонефритом. Размеры таза нормальные. Составить план ведения беременности и родов. Основной: беременность VII. ОАГА. Соп: хронический пиелонефрит. Исследование средней порции утренней мочи, подсчет количества форменных элементов в осадке мочи, использование методов Нечипоренко, Зимницкого. У всех беременных с патологией почек целесообразно проводить посевы мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. При этом предварительно определяют степень бактериурии. Об инфицировании мочевых путей свидетельствует обнаружение более 100 000 бактерий в 1 мл. Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать противорецидивную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и использованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, антибактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.). После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, восстанавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В послеродовом периоде необходимо наблюдение нефролога. Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний. Госпитализация вне обострения в отделение патологии беременных за 3 недели до предполагаемых родов (в 37-39 нед).????? Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ Задача ак. 5 У 30 летней беременной по данным ж. к. срок беременности 16 недель, но матка соответствует беременности сроком 22 недели. Неожиданно без болей появились кровянистые выделения из влагалища, с пузырьками, похожими на виноград. Матки округлая, мягкая, канал закрыт. Диагноз. Тактика врача. Беременность 16 недель. Трофобластическая болезнь: пузырный занос. Диагноз на основе клинических признаках и результатах дополнительных исследований — ультразвукового, гистологического, определении высоких концентраций хорионического гонадотропина (бета-субъединицы) и трофобластического бета-глобулина в биологических жидкостях организма. Пузырный занос следует дифференцировать от выкидыша, многоплодной беременности и хориокарциномы. Лечение. После установления диагноза пузырного заноса показано его удаление. Эвакуация пузырного заноса может быть осуществлена осторожно с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора. Выскабливание матки кюреткой опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки, что исключается при использовании вакуум-экскохлеатора. При достаточном раскрытии маточного зева возможно проведение пальцевого удаления пузырного заноса. При значительном кровотечении и больших раз мерах матки (свыше 20 нед беременности) может быть произведена лапаротомия с гистерэктомией. Если в течение 1—2 мес после удаления пузырного заноса показатели титра хорионического гонадотропина в крови не снижаются, то показаны проведение дополнительных исследований для исключения хориокарциномы и назначение противоопухолевых лекарственных средств (метотрексат - 1 мг/кг в/м 8 дней, дактиномицин) ???. В течение года после удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за женщиной с определением уровня хорионического гонадотропина в крови или моче. Женщина должна предохраняться от беременности в течение 2 лет. Задача ак. 6 Повторнородящая 30 лет, находится в родах 12 часов. Первый период - родов сопровождался слабостью родовой деятельности, ввиду чего было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина. Развилась бурная- родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды. Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39° С, цианов лица, акроцианоз, затрудненное дыхание. АД - 85/60 мм Hg, . PS - 110 уд/мин, слабого наполнения. КТГ: БЧСС -140 уд/мин, стрессовый тест - положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление - правильное. Диагноз. Тактика врача. Эмболия околоплодными водами Наложение акушерских щипцов. Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстановлении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, коагуляционных свойств крови. Восстановление дыхания осуществляется путем интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. лечение шока). Лечение коагуляционных осложнений осуществляется согласно принципам терапии острой формы ДВС-синдрома. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец), в данном случае наложение полостных акушерских щипцов.. При маточном кровотечении производят экстирпацию матки. |