Экзамен-1. Задача На приеме пациентка Д., 34 лет, продавец местного продуктового магазина, предъявляет жалобы на одышку, периодические затруднения выдоха, кашель с вязкой,

• Название: Задача На приеме пациентка Д., 34 лет, продавец местного продуктового магазина, предъявляет жалобы на одышку, периодические затруднения выдоха, кашель с вязкой,
• Дата: 23.05.2023
• Размер: 178.77 Kb.
• Имя файла: Экзамен-1.docx
• Тип: Задача; #1154732
• страница: 2 из 3

Задача

Пациент К., 69 лет. На амбулаторном приеме предъявляет жалобы на боли в груди, надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, быструю утомляемость, слабость. Иногда в мокроте появляются единичные прожилки крови. Болен 2 месяца. Курит по пачке сигарет в день в течение 32 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,3 °С. ЧДД 16 в 1 минуту. При аускультации в легких дыхание слева везикулярное, справа — жесткое. Гемодинамические показатели без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. В подмышечной области справа пальпируются увеличенные лимфоузлы.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Перечислите исследования для уточнения диагноза.
  
• 
  3. Ваша тактика ведения больного. Лечение
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Рак правого легкого.
  
• 
  2. Общий анализ крови, туберкулиновые пробы, обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов шеи и правой подмышечной области.
  
• 
  3. Направление на консультацию к онкологу.
  

Лечение

1. 
   Стационар
   
2. 
   Химиотерапия (циклофосфан, таксол)
   
3. 
   Кеторл 1 мл в/м
   
4. 
   Димедрол 1% 1 мл в/м
   
5. 
   Промедол 2 мл 2% р-ра подкожно
   

14. 
    Задача
    

Пациент К., 55 лет, на амбулаторном приеме с диагнозом «ИБС: атеросклероз коронарных артерий». Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики с имплантацией внутрисосудистого стента. СД II тип, легкое течение.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. ЧДД 16 в 1 минуту, пульс 76 уд/мин, АД — 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм сохранен. Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,6 ммоль/л, триглицериды 2,25 ммоль/л, альфа-холестерин 0,8 ммоль/л, коэффициент атерогенности 7,25, глюкоза капиллярной крови 6,3 ммоль/л.

Задания:

• 
  1. Оптимальный для данного пациента уровень общего холестерина и триглицеридов в крови.
  
• 
  2. Определение коэффициента атерогенности, формула его вычисления, нормальное значение.
  
• 
  3. Методы коррекции дислипопротеидемии данному пациенту. Лечение
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Общий холестерин менее 4,2 ммоль/л, триглицериды менее 2 ммоль/л.
  
• 
  2. Коэффициент атерогенности = (общий холестерин — альфа-холестерин): альфа-холестерин. Норма менее 3.
  
• 
  3. Диета с ограничением жиров животного происхождения и свободных углеводов; применение статинов или фибратов.
  

15. 
    Задача
    

Пациент Т., 37 лет. Находится на диспансерном учете с диагнозом: «ИБС: стенокардия стабильная III ФК». Последние 5 лет беспокоят давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьирует в зависимости от физической активности и составляет от 1 до 4 раз в день. Регулярно принимает локрен по 10 мг вдень, мономак — по 40 мг 2 раза вдень (утром и днем), кардиоаспирин — по 100 мг 1 раз в день. В последнюю неделю частота приступов днем увеличилась до 6—10 раз, они стали тяжелее и более продолжительными, появились приступы ночью. На ЭКГ существенной динамики по сравнению с предыдущими не зарегистрировано.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. ЧДД 18 в 1 минуту, пульс 76 уд/мин, АД — 120/85 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот без особенностей.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Перечислите исследования для уточнения диагноза.
  
• 
  3. Ваша тактика ведения больного.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. ИБС: нестабильная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий.
  
• 
  2. Больного необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
  

Лечение:

1. 
   Диета №10 с ограничением соли до 5 г в сутки и воды до 1,5 л., витамины и К (ограничение У.)
   
2. 
   Стенокардия: Нитроглицерин 0,5 мг под язык
   
3. 
   Аспирин 75 мг сут во время еды
   
4. 
   Де-нол с аспирином.
   
5. 
   Симвастатин 10 мг/сут, вечером
   
6. 
   Метопролол 50 мг 1 р/сут
   
7. 
   Атеросклероз: Варфарин 5 мг 1 р/д 4 дня, затем 2,5 мг 30 дн
   
8. 
   Аспирин 250 мг во время еды 2Р/Д 10 дн
   
9. 
   Амлодипин 5 мг 1 раз сут, 30 дн.
   
10. 
    Аторвастатин 10 мг 1р/сут, 30дн
    
11. 
    Дипиридамол 50 мг/ день после еды, 30 дн
    
12. 
    Ксантиола никотинат 150 мг 3р/сут, после еды.
    

16. 
    Задача
    

Пациент Д., 22 лет, предъявляет жалобы на увеличение продолжительности и усиление интенсивности приступов болей за грудиной. С 18 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения, когда при обследовании по данным коронарной ангиографии выявлены проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии на70 %, стеноз огибающей коронарной артерии на 80 % и стеноз правой коронарной артерии менее 50 %; в крови общий холестерин — 21,1 ммоль/л, альфа-холестерин — 0,57 ммоль/л, триглицериды — 1,8 ммоль/л. В 15-летнем возрасте в связи с ксантема- тозом ахилловых сухожилий и ксантелазмом на коже век впервые был выявлен в крови высокий уровень общего холестерина.

Объективно: состояние удовлетворительное. На коже век ксантелазмы. ЧДД — 18 в 1 минуту. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Пульс 84 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД — 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Перечислите возможные методы лечения данного пациента.
  
• 
  3. Тактика ведения больного.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. ИБС: нестабильная стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (трехсосудистое поражение). Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия.
  
• 
  2. Немедленная госпитализация в палату интенсивной терапии.
  

Лечение:

1. 
   Диета №10 с ограничением соли до 5 г в сутки и воды до 1,5 л., витамины и К (ограничение У.)
   
2. 
   Стенокардия: Нитроглицерин 0,5 мг под язык
   
3. 
   Аспирин 75 мг сут во время еды
   
4. 
   Де-нол с аспирином.
   
5. 
   Симвастатин 10 мг/сут, вечером
   
6. 
   Метопролол 50 мг 1 р/сут
   
7. 
   Атеросклероз: Варфарин 5 мг 1 р/д 4 дня, затем 2,5 мг 30 дн
   
8. 
   Аспирин 250 мг во время еды 2Р/Д 10 дн
   
9. 
   Амлодипин 5 мг 1 раз сут, 30 дн.
   
10. 
    Аторвастатин 10 мг 1р/сут, 30дн
    
11. 
    Дипиридамол 50 мг/ день после еды, 30 дн
    
12. 
    Ксантиола никотинат 150 мг 3р/сут, после еды.
    
13. 
    
    

17. 
    Задача
    

Пациент У., 59 лет, предприниматель, предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли, которые беспокоят в течение последних 2 лет. За медицинской помощью не обращался. В течение последней недели после перенесенного ОРЗ состояние ухудшилось, появились перебои в работе сердца, одышка в покое, сильная слабость.

Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность кожи и слизистых, ак- роцианоз. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС — 130—150 уд/мин, дефицит пульса 20. АД — 210/130 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, аритмичные. Печень не увеличена. При аускультации живота определяется шум в эпигастрии слева. Периферические отеки отсутствуют. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки гипертрофии ЛЖ. Глазное дно: гипертоническая ретинопатия 2 ст. Анализ крови: лейкоциты 5,4 х 10⁹ , СОЭ — 12 мм/час, НЬ — 124 г/л; холестерин 8,3 ммоль/л, триглицериды 2,86 ммоль/л. Анализ мочи: без особенностей. УЗИ почек: правая почка без особенностей, левая — значительно уменьшена в размерах.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  
• 
  3. Ваша тактика ведения пациента.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии, вазоренальная гипертония, злокачественное течение; гипертоническое сердце; мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НК II Б ст. (недостаточность кровообращения второй степени подстадии Б). Гиперлипидемия.
  
• 
  2. Определение активности ренина плазмы, брюшная аортография.
  
• 
  3. Госпитализация.
  

18. 
    Задача
    

На приеме пациент Ж., 27 лет, в течение нескольких лет отмечает внезапные приступы резкой головной боли, головокружения, сердцебиения, сильного потоотделения, нарушения слуха с выраженной бледностью кожных покровов. Приступы возникают 1—2 раза в месяц после психоэмоционального напряжения или приема обильной пищи и проходят самостоятельно. Во время приступов были выявлены высокие цифры АД (до 230/130 мм рт. ст.), в межприступный период АД колебалось в пределах 140—160/100 мм рт. ст. В последние 2 года отмечает изменение течения заболевания: АД стабилизировалось на высоком уровне, картина приступов стала менее выраженной. За это время похудел на 10 кг. В крови выявлено повышение содержания глюкозы крови до 7,7 ммоль/л, в связи с чем был выставлен диагноз «СД II типа». Глазное дно: гипертоническая ангиопатия II ст.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  
• 
  3. Ваша тактика ведения пациента.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Феохромоцитома. Симптоматическая АГ. СД II типа.
  
• 
  2. Исследование катехоламинов в крови и суточной моче во время приступа. КТ надпочечников.
  
• 
  3. При обнаружении опухоли — направление на консультацию к хирургу для определения показаний к хирургическому лечению.
  

19. 
    Задача
    

Пациентка Э., 63 лет, предъявляет жалобы на одышку, быструю утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение, зябкость и похолодание конечностей. Считает себя больной в течение 5 лет. За медицинской помощью не обращалась.

Объективно: состояние средней тяжести. Диффузный цианоз. ЧДД 16 в 1 минуту. Аускультативно в легких дыхание по всем полям ослаблено. ЧСС — 90 уд/мин. АД — 100/60 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, диастолический шум на легочной артерии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  
• 
  3. Ваша тактика ведения пациентки.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Первичная легочная гипертония. ХСН, Н II А.
  
• 
  2. Общий анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ.
  
• 
  3. Госпитализация.
  

Лечение:

1. 
   Enalaprilum– 2,5 мг 2 р/день
   
2. 
   Furosemidum– 20-40 мг\сут
   
3. 
   Spironolactonum– 25 мг/сут
   
4. 
   Atenololum – 50 мг 1 р/сут
   
5. 
   Digoxinum - 0,25 мг/сут
   
6. 
   Dipyridamolum – 25 мг 3 р/день
   
7. 
   Atorvastatinum - 10 мг на ночь после ужина
   
8. 
   ПЖ: +
   
9. 
   Nitroglycerinum – 0,4 мг 3 р/день
   
10. 
    Losartanum – 50мг 1 р/д.
    

20. 
    Задача
    

Пациент Л., 28 лет, предъявляет жалобы на головные боли, снижение работоспособности, периодическое похолодание стоп, появление болей в ногах при ходьбе.

С детского возраста выслушивается шум в сердце. От службы в армии освобожден в связи с АГ (до 200/105 мм рт. ст.). Гипотензивные препараты не принимал.

Объективно: состояние удовлетворительное. ЧДД — 16 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. ЧСС — 72 уд/мин, АД — 200/100 мм рт. ст., S = D, АД на нижних конечностях 100/80 мм рт. ст., S = D. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца с максимальной точкой в межлопаточной области. ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии ЛЖ.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Назовите лабораторные и инструментальные методы исследования для уточнения диагноза.
  
• 
  3. Ваша тактика ведения пациента.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Коарктация грудного отдела аорты. Симптоматическая АГ.
  
• 
  2. Общий анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки, МРТ аорты, аортография.
  
• 
  3. Направление на консультацию к хирургу для уточнения диагноза и определения показаний для хирургической коррекции или ангиопластики аорты.
  

21. 
    Задача
    

Вызов на дом. Пациент У., 40 лет, предъявляет жалобы на приступ сердцебиения, который продолжается около 40 минут. Несколько лет страдает стабильной стенокардией II ФК.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. ЧСС по пульсу и тонам сердца около 200 уд/мин. На ЭКГ: ритм желудочков правильный, 200 в 1 минуту, комплекс QRS резко уширен (0,20), деформирован в 12 отведениях. Техническая возможность для проведения чреспищеводной ЭКГ и чреспищеводной электростимуляции отсутствует. Приступ затягивается по времени, отмечается тенденция к снижению АД.

Задания:

• 
  1. Назовите нарушения ритма, которые могут иметь указанную ЭКГ-картину.
  
• 
  2. Препарат выбора и другие методы лечения данного пациента.
  
• 
  3. Тактика ведения больного.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Любую тахикардию с широким комплексом QRS следует расценивать как желудочковую тахикардию.
  
• 
  2. Возможно использование вагусных проб. Из медикаментозных средств препаратом выбора является АТФ в/в болюсом. При отсутствии эффекта — в/в струйно 1,0—1,5 г новокаинамида. При резком падении АД необходима кардиоверсия.
  
• 
  3. Немедленная госпитализация.
  

22. 
    Задача
    

Пациент Т., 25 лет, предъявляет жалобы на тупые ноющие боли в подложечной области, спустя 20—30 минут после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи, частую изжогу, отрыжку кислым, периодические запоры, похудание, плохой аппетит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °С. Кожа и слизистые чистые. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Пульс 72 уд/мин. АД — 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Стул был 2 дня назад.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Назовите дополнительные исследования для уточнения диагноза.
  
• 
  3. Ваша тактика ведения пациента.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Хронический хеликобактерный гастрит, обострение.
  
• 
  2. Изменения лабораторных показателей крови и мочи не характерны для хронического хеликобактерного гастрита. Выявление инфекции HP проводят инвазивными (быстрый уреазный тест, морфологические методы) или неинвазивными (дыхательный тест, определение АТ к HP) методами. Показана ЭФГДС.
  
• 
  3. Амбулаторное лечение, щадящая диета, антисекреторные препараты (метацин, гастроцепин). Для нейтрализации повышенной кислотности желудочного сока анта- цидные препараты: жженую магнезию, альмагель и альмагель А, викалин викаир. Для лечения HP-инфекции используют различные комбинации препаратов висмута, метронидазола или тинидазола, амоксициллина, тетрациклина и макролидов (кла- ритромицин, сумамед).
  
• 
  Лечение:
  
  1. 
     Постель
     
  2. 
     Голод 1-2 дн
     
  3. 
     Если боли: дротаверин по 40 мг 2 р/д
     
  4. 
     Если бактерия: амоксициллин по 250 мг 3 р/сут
     
  5. 
     Омепразол по 1 таб 3 р/сут
     
  6. 
     Де-нол по 2 таб 3 р/сут
     

23. 
    Задача
    

Пациентка Т., 54 лет, предъявляет жалобы на периодические боли в животе, не связанные с приемом пиши, стихающие после стула и отхождения газов, тенезмы, периодический жидкий стул, запоры, плохой аппетит, похудание, метеоризм, непереносимость молока. Болеет несколько лет. Ухудшение состояния связывает с употреблением молока 2 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД — 115/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не пальпируются. Стул был вчера 3 раза, жидкий.

Задания:

• 
  1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  
• 
  2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  
• 
  3. Ваша тактика ведения пациента.
  

Эталоны ответов:

• 
  1. Хронический колит, обострение.
  
• 
  2. Общий анализ крови, мочи, микроскопическое исследование каловых масс, эндоскопическое исследование кишечника, ректороманоскопия, колоноскопия.
  
• 
  3. Лечение амбулаторное. Большую роль в лечении любой формы колита играет диета, которая должна быть щадящей, но содержащей все вещества, необходимые для нормального функционирования организма. Из рациона больного полностью должны быть исключены сырые фрукты и овощи, которые способствуют возникновению диареи. Иногда при нормальной переносимости кисломолочных продуктов их можно включить в рацион питания. Назначают базисные противовоспалительные средства — аминосалицилаты (месалазин, 5-АСК), иммунодепрессанты и кортикостероиды.
  

Лечение:

1. 
   Постель/полупостель/обычный
   
2. 
   Щадящая диета. Не очень острые, огран молока.
   
3. 
   Бисептол 2 таб 3р/д10дн проивомикробное
   
4. 
   Амоксициллин по 250 мг 3 р/сут 10дн
   
5. 
   Омепразол по 1 таб 3 р/сут.
   
6. 
   Викаир по 2таб 3р/д Антисептическое кишечное и вяжущее средство
   
7. 
   Энтеродез по 5г 2р 7дн энтероморбент
   
8. 
   дротаверин по 40 мг 2 р/д
   
9. 
   Ессентуки