Экзамен-1. Задача На приеме пациентка Д., 34 лет, продавец местного продуктового магазина, предъявляет жалобы на одышку, периодические затруднения выдоха, кашель с вязкой,
 Скачать 178.77 Kb.
|
|
Задача Пациентка X., 45 лет, предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, сильную слабость, тошноту, периодический кожный зуд, мешающий спать, похудание. Объективно: общее состояние средней тяжести. ИМТ 21 кг/м2, температура тела 36,7 °С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, склеры иктеричные, на коже шеи единичные сосудистые «звездочки». ЧДД 18 в 1 минуту. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД — 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненная. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза. 3. Ваша тактика ведения пациента. Эталоны ответов: 1. Хронический активный гепатит, обострение. 2. Клинический и биохимический анализ крови, УЗИ печени и селезенки, КТ органов брюшной полости, ЭФГДС, определение серологических маркеров вирусов гепатита. 3. Лечение амбулаторное. Диета № 5. Соблюдение режима ограничения двигательной активности. По результатам определения серологических маркеров вирусного гепатита проводят противовирусную терапию интерфероном альфа или ламивуди- ном в течение 4—6 месяцев. Лечение больных хроническим невирусным гепатитом включает препараты, улучшающие обмен печеночных клеток (витамины, кокарбок- силазу, липоевую кислоту), преднизолон. Лечение: Постель №5, огран Ж, острого, жареного группа В – мильгамма 2 мл 1 р/д 5 дн. Полиненасыщенные жирные кислоты: липоевая кислота 30мг по 1 таб/день, 10 дней. Для улучшения обменных процессов в печени. Фосфоглив по 1 таб. 3р/д 30 дн. АБ: амоксициллин 250 мг по 1 таб 3 р/д 10 дней. Задача Пациент С., 30 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,6 °С, тупые, ноющие боли в правой поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание, слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Подобное состояние отмечалось год назад, ухудшение связывает с перенесенным ОРЗ. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 37,8°С. Кожные покровы чистые. ЧДД 16 в 1 минуту. Пульс 98 уд/мин, напряженный, ритмичный. АД — 180/105 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастсрнацкого положительный справа. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза. 3. Ваша тактика ведения пациента. Эталоны ответов: 1. Хронический правосторонний пиелонефрит, фаза обострения, симптоматическая артериальная гипертензия. 2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови: содержание сиаловых кислот, фибриногена, глюкозы, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, ЩФ, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии, мочевина и креатинин сыворотки крови, УЗИ почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости. 3. Целенаправленная антимикробная терапия: цефалоспорины 2—3-го поколения внутрь (цефуроксима аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), или фторхи- нолоны внутрь (ципрофлоксацин, москсифлоксацин, гемифлоксацин), или защищенные пенипиллины (амоксициллин-клавулант, ампициллин-сульбактам, пипер- пиллин-тазобактам) внутрь, уросептики (5-НОК, неграм), растительные уросептики (толокнянка, брусника, клюква), антигипертензивные средства, спазмолитики, противовоспалительные препараты в обычных дозах. Лечение: Постельный на период обострения Огран: острые, пряные, копченые пр-ты, приправы Амоксициллиг по 250 мг 3р/сут Омепразол по 1 таб 3р/сут Dipyridamolum – 25 мг 3 р/день Физ.р-р 400-800мл Дротаверин по 40 мг 4р/д (4-6 мл 2% р-ра в/в) Задача Пациент Ж., 27 лет, с диагнозом «Острый диффузный гломерулонефрит» предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области, головную боль, сердцебиение, одышку, отеки на лице по утрам, слабость, появление мочи цвета «мясных помоев», плохой аппетит и сон. Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,5 °С. Кожа и слизистые чистые, бледные. Лицо одутловатое, под глазами бледные отеки, пастозность голеней. ЧДД 24 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. АД — 160/95 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастсрнацкого положительный с обеих сторон. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание 1 раз в сутки, мочи мало, цвета «мясных помоев». Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза. 3. Ваша тактика ведения пациента. Эталоны ответов: 1. Острый диффузный гломерулонефрит. 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ: концентрации СРВ, сиаловых кислот, фибриногена; общий белок, альбумины; содержание оср и а2-глобулинов, антистрептолизин О, компонент, криоглобулин, ЦИК, креатинин и/или мочевина, УЗИ почек, ЭКГ. 3. Режим пациентам без осложнений ОГН назначают постельный на срок не менее 2 недель, при наличии осложнений — постельный до исчезновения отеков и нормализации АД. Более длительный постельный режим не улучшает прогноз. В первые 1—2 дня (в зависимости от общего состояния) рекомендуют голод без употребления жидкости. Затем на 3—5 дней назначают диету № 7-а, дальше — № 7. Пищу готовят без соли, на руки выдают соль 2—3 г/сут; общее количество жидкости больной получает из расчета суточного диуреза за прошедший день + 300 мл, белка 0,5—1 г/кг веса тела в день. Исключают: любые продукты с большим содержанием калия, свежие овоши, фрукты, соки, изюм, курагу, чернослив, компоты, алкоголь, острые приправы, мясные, рыбные бульоны, жареное, копченое, консервы, колбасы, консервы, крепкие чай, кофе, курение. Фармакотерапия включает антибиотики, антигипертен- зивные, противовоспалительные, мочегонные в обычных дозах. Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды при постстрептококковом и постинфекционном остром гломе- рулонефрите не эффективны. Эффективность препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, рутина, антиагрегантов, антигистаминных средств при остром гломеруло- нефрите не доказана. Лечение: АГ: Амлодипин 5 мг 1 р/д 30 дн Эналаприл 10 мг 1 р\сут Атенолол по 1 мг 3 р/сут Гидрохлортиазид 25 мг 1 р/сут Лозартан 50 мг 1 р/д 4 нед Аспирин 250 мг Амоксициллин по 250 мг 3 р/сут 14 дней Омепразол по 1 таб 3р/сут Эноксапарин 20-100мг/сут 2 р/сут до 2 нед. Задача Пациентка Д., 32 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль, шум в ушах, одышку, сердцебиение, снижение аппетита, извращение вкуса (пристрастие к мелу). Болеет около 3 лет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,3 °С. Кожа и слизистые чистые, бледные. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 94 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД — 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум у верхушки. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Ан. крови: СОЭ — 9 мм/ч, Л — 5,4 х 10 9/л, НЬ — 85 г/л. Эр — 4,1 х 1012/л, цветовой показатель — 0,7. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза. 3. Ваша тактика ведения пациента. Эталоны ответов: 1. Железодефицитная анемия. 2. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ: содержания сиаловых кислот, фибриногена, глюкозы, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, ЩФ, у-глюта- милтранспептидаза, общий белок, белковые фракции, калий, натрий, кальций, железо, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки крови, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника, рентгенография легких, почек, УЗИ почек. 3. Диета общая с увеличением мясных продуктов. Препаратами выбора являются ретард-формы с содержанием достаточной дозы железа и добавок, стимулирующих его всасывание (фенюльс, тардиферон, сорбифер, ферроплекс). Все препараты железа принимаются строго после еды. При нарушении всасывания железа в ЖКТ или плохой переносимости препаратов парентерально вводят феррум-лек, фербитол, ферковен или венофер. Лечение: Стол номер 11 Ферроград 200 мг сут; 3 нед. Ферретаб по 50 мг 2 р/сту Задача На приеме пациент Д., 38 лет, предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту, частое мочеиспускание, слабость, зуд кожных покровов, периодические парестезии в руках и ногах. Страдает СД II типа. В последнее время лечится нерегулярно. Контроль гликемии и глюкозурии осуществляет редко. Последний раз сдавал кровь и мочу на сахар более 2 месяцев назад. Женат, имеет здорового сына. Отец здоров, мать больна СД. Объективно: общее состояние тяжелое. В сознании, в контакт вступает хорошо. Температура тела 36,3 °С. Кожа и слизистые чистые, бледные, сухие. Румянец на щеках. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств АД — 150/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Сахар крови: 11 ммоль/л. Анализ мочи: уд. вес 1026, сахар — 0,8 %, наличие ацетона, суточное количество — 4800 мл. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза. 3. Ваша тактика ведения пациента. Эталоны ответов: 1. СД II типа, декомпенсация, диабетический кетоацидоз. 2. Общий анализ крови, мочи, гематокрит, гликозилированный гемоглобин; биохимический анализ: содержание глюкозы, калия, натрия, кетоновых тел в крови, ацетона в моче. 3. Стационарное лечение в терапевтическом (эндокринологическом) отделении. Лечение: С Ожирением: снижение калорий, ограничение У. Диета Инсулин короткого действия до 20ЕД актрапид Натрия хлорид 0,9% капельно ОИМ: антикоагулянты: гепарин от 5000 ЕД, аспирин, нитраты или нейролептоанальгезия: фентанил, бетта блок: атенолол в/в 2,5 мг, эналаприл сосудорасширяющий Инсульт для улучшения кровообращение геополиглюкин, тромболитик: метализе. стрептокиназа геаприн,  Лечение:эвакуация желудочного и кишечного содержимого при помощи зондирования при спазмах - спазмолитическая терапия (дротаверин, платифиллин); при параличе – стимулирующие моторику препараты (прозерин) внутривенное введение солевых растворов для нормализации обменных процессов сифонные клизмы лечебная колоноскопия, при которой можно устранить завороты кишечника, желчные камни |