Задача по педиатрии
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
ачи по педиатрии 28-36 - инфекционные детские болезни Задача по педиатрии 28 Ребенок 3 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С, появилась рвота (до 3 раз), головная боль, затем жидкий стул (до 8 раз). Стул вначале жидкий, обильный, затем скудный с большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован. При поступлении: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 ударов в минуту. Живот втянут. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус податлив. Стул скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови. Мать ребенка работает поваром в детском саду, который посещает ее ребенок, здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул). Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии На день поступления в стационар в общем анализе крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 3,8х1012/л, Лейк - 10,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 55%, э - 4%, л -28%, м - 3%; СОЭ - 22 мм/час. Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь (++), реакция кала - щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (++), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты - 20-30 в п/з, эритроциты - 15-20 в п/з, яйца глистов - острицы. РИГА: с сальмонеллезным диагностикумом - отрицательная. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания? 2. Какие дополнительные исследования могли бы подтвердить этиологию болезни? 3. Определите тип диареи, объясните патогенез развития диарейного синдрома. 4. Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования? 5. Подтверждают ли результаты проведенных лабораторных исследований клинический диагноз? 6. Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется? 7. Напишите диету ребенку на день поступления в стационар. 8. Назначьте этиотропную терапию. 9. Можно ли в качестве симптоматического средства в этом случае использовать имодиум (лоперамида гидрохлорид)? 10. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение. 11. Может ли мать ребенка продолжать работу в детском саду? 12. Проводится ли в нашей стране активная иммунизация детей против, этого заболевания? Если да - назовите вакцинные препараты, показания и схему вакцинации. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:шигеллез,ср-тяж.фор.Токс.с эксик.Iст.Энтеробиоз.Этиол.G-,м.б. дизент,Флексн (водн),Зонна(пищ),Бойда 2.Доп.иссл: копр=колит;б/л=лучше-посев до аб.Обнар.в испраж,рв на 5-7д Посев на ср.Плоскирева,Левина.С/л(в сомн.сл “-”б/л)ат(РНГА с эр.дзтикум тит1:100(Зонна), 1:200(Флексн),нараст;Экспр-прям.м-д люминисц.ат+р-ция угольн.агломерации;ИФА-IgM,латекс-аггл+RRS 3.ПЗ диар:адгезия м/о к эпит=>размн=>выр.восп-е=>возб-е перист+ моторики киш=>наруш.перевар +всас,накопл.осм-акт.в-в,наруш.всас. воды и эл/л.+др=экзотокс-возд-е на цАМФ=>инвазивно-секрет.диар. 4.Ист-к+путь= больн+стерт.фор,путь-конт,пищевой,водный,мухи 5.Лаб.подтв:копрог=колит,кр-лей-з+ув.СОЭ,РНГА с Salm“-” НЕТ! 6.Спец-ты:инфекционист 7,8.Диета+леч=дробн.кормл,ум.сут.V на 20-30%1е2-3дн.Мол-кис. см, биф-кеф,рис,гречн.каша,карт+морк.пюре,ов.суп,твор,молот. мясо, сух.из пшен.хл.Аб только при тяж.Тяж-гента,амоксиклав,ампицилл, на 5-7дн,ср-тяж-СА, нитроф.Энтеросор: смекта, полифепан.Фермент- фестал,креон,панцитрат,Б/б:15-20 доз в сут.Фитотер;КИП+ бак-фаг-при выдел Shig после аб-тер.Посинд:спазмол.при выр.боли. 9.Имодиум ппок,т.к.прожилки кр.в стуле+надо вывод.м/о 10,12.Пок.для выпис+вакц: клин.вызд+2р.“-”посев.Вакц-иссл-я по изгот.жив.энтераль.вакц из обраб.Shig Ф+З 11.М.ли маме работать:бак.обсл.испраж.“-”-можно. Бак-выд.не допуск.до пол.сан+за ними-дис.наб.В очагах м.б/фаг-1т 2рвнед Задача по педиатрии 29 Мальчик 3 лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38,3°С, жидкий стул, водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, не переваренный. При поступлении в стационар (2-й д/б): состояние средней тяжести, температура тела 35,8°С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс - 160 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул - 14 раз. Позывы на дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула. На 3-й день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 134 г/л, Эр - 4,06x1012/л, Лейк -8,0х109/л; п/я - 3%, с/я - 39%, э - 2%, л - 50%, м - 6%; СОЭ - 6 мм/час. В посевах испражнений - патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены. РИГА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном - отрицательная. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте предварительный клинический диагноз. 2. Объясните патогенез развития диарейного синдрома при этом заболевании и тип диареи. 3. Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями. 4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый клинический диагноз? 5. Определите степень эксикоза и проведите расчет жидкости для регидратационной терапии. 6. Есть ли показания для проведения инфузионной терапии? Если да - напишите состав капельницы. 7. Назначьте диету на день поступления больного в стационар. 8. Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)? 9. Каких специалистов Вы пригласите для консультации? 10. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение. 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге. 12. Состояние вопроса и перспективы иммунизации детей против этого заболевания на данном этапе научных исследований? Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:ротовир.инфекц.Г/э.Ср-тяж.форма.Токсикоз с эксикозом II-III. 2.ПЗ диареи:проник.в эпит/циты,повр-е их,отторж.от ворс,утрата эп-цитов+f-но неполноц.клетки=>ферм.нед-ть=>не расщеп.дисахар(у них выс.осм.акт-ть)=>накапл=>вода+эл-л.в просвет.Осмотич.диар. 3.Ддз:Shig,Salm(о.нач,пов.t,рв,стул=КОЛИТ),Esch- ран.возр, постеп. разв,упор.рв,калов.стул.УПМ-преобл.токсикоз+гемодин.расстр-ва. Разж.стул с калов.комками,плохо пахнет.Кр+зел м.б. 4.Доп.иссл:ротоvir в стуле-1-4д-эл.микроскоп,иммуноэлектр.м/скоп. ИФА,диффузн.преципитац,РСК,РТГА,ПЦР,обнар.vir в копрофильтр. 5,6,7.Степ.токсикоза,расчет ж-ти для регид+диета:Надо ли инфуз:IIст (6-9%) Инфуз.необход, если рвота упор.1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т. Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда(кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч,далее-при улуч.сост. ув.инт-л, дозу(на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не>2р),15%-ор.регидр). Кол(альб,гемод):крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. (по 240мл)-из них 80кол,160крист. Премед(вв,стр-димед (0,1г.ж.), ГК(1/2 от 1мг/кг), корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб.10%-60,0(10мг/кг)-30-60кап/м, 2я-К (дн.N-7,5%-10,0)+глю(10% 100)+инс(2ед)-6-8кап/м), 3я-реополи-20,0,4я-ацесоль-60,0.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг.Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.потери-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24 часа,мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой. М.3хдн.кефир,твор,отмыт.от сыв,рис.каша на воде. 8.ЛВ=этиопат.КИП-ср.т=1доза2-3рвд5дн.Антир-вир.Ig 2доз 2-3р.5дн. С 3д-ферм(он любит ферм.среду).Энт/сорб-НЕ энтеродез(сорб.вир) 9.Спец-ты:инфекционист,реаним. 10.Выпис+допуск в дет.уч-е:после клин.вызд выпис+искл-е хрониз. 11.Пр/эпид:Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл.дезин. Текущ.дезинф. Мед.набл.за конт.на 7дн(контр.х-р испражн= табель стула),карант. нет. Кажд. реб.с дисf стула-изол,обсл.на киш.гр.бак-м-дом.Группов. вспыш- 2х кр.бак.обслед.испраж.контактн,обслуж.перс,пищеблока. Своя посуда.Выд-ли.не допуск.до полн.санац.За ними-дисп. набл. 12.Вакц-проф:2 напр-я=примен.жив.вакц(vir,выз.ротовир.диар.у телят),индуцир.местн.имм-та в киш(выр.защитн.SigA)+передача пассив.секретор.ат(молозиво иммунизир.животн,титров.серии Ig чел) Задача по педиатрии 30 Мальчик 12 лет, заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной. Доставлен в стационар бригадой «Скорой помощи». В приемном отделении: состояние довольно тяжелое, температура тела 38°С, вялость, однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Зев розовый, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, цвет -«болотной тины». Мочеиспускание не нарушено. За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Анализ крови общий при поступлении в стационар: НЬ - 130 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Лейк - 12,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, э - 0%, л - 28%, м -2%; СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,0339Ц сахар -нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-4 в п/з. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния. 2. Предполагаемая этиология, объясните почему? 3. Назовите возможный источник и путь инфицирования. 4. Объясните механизм развития диарейного синдрома. 5. Дайте оценку результатов проведенных лабораторных исследований. 6. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 7. Какие мероприятия должен провести врач скорой помощи? 8. Назначьте терапию. 9. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии. 10. Напишите диету ребенку на день поступления в стационар. 11. Показания для выписки больного из стационара и противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:Сальмонеллез,г/э-ит,ср-тяж.форма.Токс.с эксикозом. 2,3.Эт+ист:Salm.enteritidis-г/э,пищ.путь(мясо+чел),кор.инк.пер,клин 4.ПЗ:массов.поступл.бакт=>высвоб.экзотокс+колониз.эпит.киш=> разруш.энтероцитов=>восп-е(инвазивн.диарея).М.б.бактериемия. 5.Лаб:кр=лей-з,сдвиг,ув.СОЭ.Моча-ацетон. 6.Доп.иссл:б/л-обнар.Salm в испраж,рв,моч, кр.Забор+посев-на висм-сульфит.агар,ср. Плоскирева,ср.обогащ.Мюллера.С/л:ат(РА,РНГА с эр.дзтикум(с О-аг)тит1:100,нараст;ИФА-IgM)+аг(ИФА) 7,9,10.Д-я врача ск.пом-расчет дегид+начать регид+диета.IIст(6-9%)-ор.дегидр. глю-сол.р-рами - дет. лекарь,регидрон, глюкосолан.1й эт-4-6ч-ликвид. сущ-его дефиц(V=mт х%деф-та х10)/6=V на 1ч. Кажд.5’.Сл. 18ч.1х сут- по 100 мл/кг.Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.пот-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-комп.пат.пот.80-100мл/к на24ч с ночн.пер.Диета-часто, дроб,ум.сут.Vна20-30%1е2-3д. Биф-кеф, рис, греч, карт+морк.пюр, ов.суп, твор, молот.мясо, пшен.сух. 8.Терапия:регидр+аб 5-7дн,специф=Salm.б/фаг по 50мл ч/з рот, КИП –2-3дозы 5-7дн. Ослабл=метилурацил. Энтеросорб+пробиот 11.Пр/эп+выпис:экстр.изв.в СЭС. Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл+тек.дезин.Мед.набл.за конт.на7д(контр.х-р испраж= табель стула),карант.нет.Кажд.реб.с дисf стула-изол,обслед.на Salm.бак-м-дом.Групп.вспыш-2х кратн.бак.обслед.испражн.контак, обслуж.перс, п/блока.Своя посуда у всех.Бакт-выд. не допуск.до полн.сан.За ними-дис.наб.В очаге-бакт/фаг, КИП.Вып=кл.вызд+1р“-”б/л ч/з 3д.после аб Задача по педиатрии 31 Девочка 8 лет, поступила в стационар на 9-й день болезни. Заболела остро с подъема температуры тела до 38°С. До настоящего времени лихорадка сохраняется. Жалуется на головную боль, слабость, аппетит снижен. Появился жидкий стул с примесью небольшого количества слизи желтого цвета до 3-4 раз в сутки. При поступлении в стационар: температура тела 38°С, ребенок бледен, вял, сонлив. Язык густо обложен грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны отпечатки зубов, на губах везикулезные высыпания. Тоны сердца приглушены. Пульс 48 ударов в мин. АД 80/50 мм рт.ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и притупление перкуторного звука. Кожа чистая, ладони и подошвы стоп желтоватой окраски. Печень и селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см. За две недели до заболевания находилась в деревне, где купалась в пруду и пила воду из колодца, ела немытые овощи и фрукты. В семье двое детей: 5 лет (посещает детский сад) и 12 лет (школьник), родители здоровы. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Лейк -5,6х109/л; п/я - 6%, с/я - 55%, э - 0%, л - 32%, м - 7%; СОЭ - 22 мм/час: Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - щелочная, слизь -большое количество, реакция на скрытую, кровь (+++), стеркобилин (+), билирубин (-), мышечные волокна - небольшое количество без исчерчен-ности, нейтральный жир - нет, жирные кислоты - нет, мыла (++), крахмал (++), йодофильная флора (+), лейкоциты - (+++), эритроциты - (++), яйца глистов — нет, дрожжевые грибы (++). РИГА: с комплексным дизентерийным - отрицательная, с комплексным сальмонеллезным диагностикумом - 1:80. Исследования копрофильтрата на антиген ротавируса в РЛА (++), ИФА - отрицательно. Задание к задаче по педиатрии 1. О каком заболевании следует думать? 2. Какой симптом, характерный для данного заболевания отсутствует? 3. Дайте оценку проведенных лабораторных исследований. 4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый клинический диагноз? 5. Возможный источник и путь инфицирования? 6. Консультация каких специалистов Вам потребуется? 7. Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях? Почему? 8. Какова продолжительность строгого постельного режима и показания для расширения диеты? 9. Назначьте этиотропную терапию (режим дозирования и продолжительность курса лечения). 10. Возможные осложнения, их диагностика и неотложная помощь. 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге. 12. Проводится ли активная профилактика этого заболевания в нашей стране у детей? Если да - назовите вакцины, показания и схему вакцинации. Ответ к задаче по педиатрии 1.Бр.тиф,ср-тяж.форма. Инк.пер-3-30д(чаще 10-14)+клин Нараст.клин.симпт(до5-7д)Нач.о. или постеп-t38-40,утренн.ремис.Общ.слаб,апат,адинам,г.б,бессонн, анарексия.Далее-специф. тифозн.интокс-оглуш,сонлив,затормож, неред-галюц+бред,кожн.покр.бледн,сух,горяч.Приглуш.тоны, сниж. АД,брадикар.Кр:лей-пен,нейтр-пен,сдвиг вл,ув.СОЭ. 2.Симпт,кот.abs-розеолезн.сыпь на 8-10д.Есть специф.тифозн.интокс 3.Лаб:кр=ув.СОЭ.Копрогр-колит.Нет дизент,Salm,ротавир. 4.Доп.иссл:Видаль-1:200 (обнар.специф.О- и Н-ат-агглютининов в кр.больн,“+”с 8-9дн,м.б.“+”у привит,болевш,решающ-нараст.титра), РНГА с эритр.О-,Н-диагностикумом-“-”,с Ви-диагн:титр д.б.1:200 и нараст.в динам.в 2-3р.Решающ-обнар. воз-ля в кр,моче,кале+ опр-е бр/тифоз IgM-ИФА,РНА,РНФ=р-ция нараст.титра фага. экспресс-имм-флюор(аг в моче,кале).ЭПИДАНАМНЕЗ! 5.Ист-к+путь=ист-к больн.или б/выд.Перед-конт,водн,пищ,мухи 6.Спец-ты:инфекционист,реанимат. 7.М.ли лечить дома?НЕТ!Т.к. м.б.тифозн.статус+больные активно выделяют.М.б.кр/теч,перфор.на 3-4нед. 8.Длит-ть пост.реж:лихор.п-д.Nдиета-на 15-20д после N-ции t. 9.Этиотр:Левомиц.сукцинат0,15-0,25г/кг на4р.Весь лих.п-д+ 10дн. М.ампициллин или бактрим+пр/гриб,антигист,вит…. 10.Осл-я+Дзтика+помощь:киш.кр/теч(слаб,бледн,г/кр,учащ,слаб.PS, сниж.АД,Hb,мелена-хирург),перфор(клин.перитонита+лей-з,дефанс, измен.типа дых-не м.дыш.животом-хирург),ИТШ(редко-по типу сосудист.коллапса-реаниматолог) 11.Пр/эп:изв.в СЭС.Ранн.выявл+изол.Выписка-полн.клин.вызд+не ранее14дN t.При леч.аб-21д+2р.“-”бак.посев ч/з5д.после аб. В очаге- зак+тек.дез.Конт-21д.набл-я,посев 1рв10д,экстр.профил-б/тиф.б/фаг 12.Вакц:по эпид.пок.Старше 7л.1р.п/к-химич.сорбир.б/тиф.моновакц. 1мл или б/тиф.вакц,обогащ.Vi-аг.Ревак-ч/з 6мес-1г. Задача по педиатрии 32 Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота (до 2-3 раз в сутки), жидкий стул (5-6 раз в сутки) и повысилась температура тела до 37,5-38,6°С. На третий день состояние ухудшилось: адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул до 12 раз в сутки (жидкий, обильный, водянистый с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови). На 4-й день болезни госпитализирован в тяжелом состоянии: резкая вялость, адинамия, отказывается от еды, температура тела до 37,8°С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное до 46 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс - удовлетворительного наполнения до 150 ударов в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус, сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. В кожных складках - опрелость. Печень и селезенка +2 см. стул за прошедшие сутки - 10 раз, жидкий типа «болотной тины», рвота - 3 раза после приема пищи. Накануне заболевания ел творог и кефир, хранившиеся в холодильнике три дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Лейк - 12,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, э - 0%, л - 28%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час. КОС: рН крови - 7,32; РСО2 - 30 мм рт.ст., BE - (-8,0), РО2 - 78 мм рт.ст. Биохимический анализ крови: АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 34 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед., калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль. Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,03 3%о, сахар - нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/з. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного. 2. Предполагаемая этиология. С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь? 3. Назовите возможный источник и путь инфицирования. 4. Какой тип диареи и патогенетические механизмы развития дйарейного синдрома при этом заболевании имеют место? 5. Дайте заключение по результатам проведенных лабораторных исследований. 6. Назначьте диету ребенку на день поступления в стационар при искусственном вскармливании. 7. Проведите расчет жидкости для проведения парентеральной регидратации и напишите состав первой капельницы. 8. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию (препараты и режим дозирования). 9. Можно ли в этом случае в качестве симптоматического антидиарейного препарата использовать лоперамида гидрохлорид (имодиум)? 10. Показания для выписки больного из стационара. 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. 12. Проводится ли в нашей стране активная профилактика этого заболевания? Если да - назовите вакцины, показания и схему вакцинации. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:Сальмонеллез.Г/э/колит.Тяж.форма.Токс.с эксик. 2.Эт+Ддз:Salm enteritidis.Шигеллез,Esch,Staph.э/к,инвагинац,о.апп. 3.Возм.ист-к+путь:мол.прод!(пищев)+м.б.мать,сестра бакт-выделит. 4.Тип диар+ПЗ: массов.поступл.бакт=>высвоб.экзотокс+колониз. эпит.киш=> разруш.энтероцитов=>воспе(инваз.диар).М.б.бак/емия. 5.Лаб:кр=лей-з,сдвиг,ней-з,ув.СОЭ.Моча-ацетон;б/х-ув.тимол,измен. соотн.АЛТ:АСТ(д.б.<1),сниж.К,Na 6,7.Диета,регидр-1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т.Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ. 220-250мл/кг/сут,из них-60%вв,25%еда (кажд.2ч.по 40мл ацидоф.смеси –1е6ч,далее-при улучш.сост.ув.инт-л,дозу(на0,5ч-30мл).Измен.Vза1сут-не >2р.),15%-ор.регид).Кол(альб, гемод):крис(сол,глю) =1:2.Разд.на 3 капельн.Премед(вв,стр-димед (0,1г.ж.), ГК(1/2 от1мг/кг), корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб. 10%-60,0(10мг/кг)-30-60кап/м, 2я-К(дн.N-7,5%-10,0)+глю(10% 100)+инс(2ед)-6-8кап/м),3я-реополиглюк-20,0,4я-ацесоль-60,0. Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр.Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд. 15’.Физиол.потери-30-50 мл/кг, 10мл/кг-кажд.испражн.2й эт-компенс.патол.потерь 80-100 мл/кг на 24 ч,мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой. 8.Этиотр+ПГтер:аб 5-7дн,специф=Salm.б/фаг по 50мл ч/з рот, КИП –2-3дозы 5-7дн.Ослабл=метилурацил.Энтеросорб+пробиот 9.Имодиум назначать НЕЛЬЗЯ до 2л.М.б.атония киш-ка. 10,11.Выпис+п/эп:экстр.изв.в СЭС. Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл+тек.дезин.Мед.набл.за конт.на7д(контр.х-р испраж= табель стула),карант.нет.Кажд.реб.с дисf стула-изол,обслед.на Salm.бак-м-дом.Групп.вспыш-2х кратн.бак.обслед.испражн.контак, обслуж.перс, п/блока.Своя посуда у всех.Бакт-выд. не допуск.до полн.сан.За ними-дисп.наб.В очаге-б/фаг, КИП.Вып=кл.вызд+1р“-”б/л ч/з 3д.после аб 12.Акт.иммуниз:НЕТ! Задача по педиатрии 33 Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на HBsAg, anti-Hbcor общий, anti-HAV IgM - были постоянно отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы, эссенциале в капсулах, желчегонные препараты. При поступлении: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, легкие и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка - на 0,5 см. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Биохимический анализ крови: билирубин общий - 12 мкмоль/л, коньюгированный - 5 мкмоль/л, АлАТ - 200 Ед/л, АсАТ - 170 Ед/л, обг щий белок - 82 г/л, тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба - 1,4 ед. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Ц.п. - 0,9, Лейк - 4,8х109/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э - 1%, л - 57%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час. Серологические вирусные маркеры: HBsA'g (-), anti-Hbcor общий (-), anti-HDV (-), anti-HCV (+), РНК HCV (+). УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без изменений. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются? 3. Дайте анализ результатов биохимического и серологического анализа крови. 4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. 5. Проведите дифференциальный диагноз. 6. Определите срок заболевания. 7. Назначьте лечение. 8. Определите прогноз болезни. 9. Принципы амбулаторного наблюдения за больным. 10. Предполагаемые изменения в печени при пункционной биопсии. Ответ к задаче по педиатрии 1,6.Срок заб-я:6 лет.Дз:ХГС высокой активности 2.Доп.иссл:пункционная биопсия 3.Б/х=пов.тимол,сниж.Na,К.АЛТ:АСТдб<1с/л=активн.репликац.ВГС 4.УЗИ:мелкоочаг.фиброз печени,ДЖВП по гипотон-гипокин.типу(?) 5.Ддз:глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг)гемол.анем(в ранн. возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желт(акт-ть fных проб,ферм=N),печ.желт(Жильб, Криглер-ув.непр.б/р+сем. анам), лептоспироз(летн,бурн.нач,миалг),др.vir геп(ИФА).Токс.пор-е печ-желт.на фонеЛВ,abs преджел.п-д,торпид.теч.типа холестаз отм-вызд. 7.Леч:роферонА,интронА в/м,виферон-в свечах 6-12 мес.Урсофальк- 1-3мес.Энтеросорбенты. пост.реж,симпт-печен.стол2нед,обильн. питье,вит.В,С, желчегонн 8.Прогноз:неблаг:цирр.печ.,хр.прогрессир.гепатит.Здор.нос-во-редко 9.Амбул.набл:1й осмотр в каб.при стац-ч/з 7д после вып,потом-1,3,6 мес.На занят-на 40-50д. после нач.Осв.от физ-ры на6м,зан.спортом- на 12мес. Иссл-я на искл-е хр.гепатита. 10.Изм-я в печ.при пункц.биопс.значит.усил.портальн.и перипорт. восп.р-ции с накопл-ем мононуклеарн.эл-тов,легкий фиброз с тенденцией к септальной пролиферации.В гепатоцитах-диффузн. дистроф.изм-я от легк.до тяж,вкл.балонн.дистроф+некроз. Задача по педиатрии 34 Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,б°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная инфекция». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, темная моча. Язык малиновый. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Ц.п. - 0,9, Лейк -13,0х109/л; п/я -10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ – 2 мм/час. Анализ кала на кишечную группу - отрицательно. Анализ мочи на желчные пигменты - (++). Биохимический анализ крови: билирубин общий - 68,4 мкмоль/л, коньюгированный - 46,4 мкмоль/л, АлАТ - 64 Ед/л, АсАТ - 46,2 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., холестерин - 6,5 ммоль/л. Задание к задаче по педиатрии 1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-эпидемических данных? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований? 3. Назовите возможный источник и путь инфицирования. 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза? 5. Консультация каких специалистов Вам потребуется? 6. Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях? 7. Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью дополнительных исследований. 8. Нуждается ли ребенок в проведении инфузионной терапии? Если «да» - состав капельницы. 9. Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей? 10. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детский коллектив. 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. 12. Проводится ли в нашей стране активная профилактика этого заболевания? Если «да» - назовите вакцины и схему вакцинации. Ответ к задаче по педиатрии 1.Иерсиниоз типичный,гастроэнтерит,иерсиниозн.гепатит.Ср.ст.тяж. 2.Ддз с лаб.данн:ОКИ(“-” посев на киш.гр),псевдоtbs(нет сыпи,есть диарея,с/л),вир.гепат,скарл,корь-см.з.16. 3.Ист-к+путь инф:челов,жив-грыз(больн,носит).Алимент,контактн. 4.Доп.обсл:б/л,с/л (РА-1:40,1:160,РНГА-1:100,1:200) 5.Спец-ты:хирург,гепатолог. 6,7.Леч-е: легк.формы можно.дома:левом.6-9дн(20-30мг/кг),можно полимиксин,фуразол,бисепт.Не эфф:ампиц,амоксиклав,гентамиц. Симптом:дезинт,дегигдр,антигист,вит. 8.Инфуз.тер:нужна.в/в стр:Nov-0,5%-5,0;анал50%-0,8;кап(50-100 мл/кг/сут):полидез 5-10мл/кг, реопол-5-10мл/кг,10%glu,альб-5мл/кг 9.Осл-я:перитонит,абсцессы,остеомиелит 10.Пок-я для выпис:улучш.сост,допуск-после 2х крат.“-”посева. 11.Пр/эп:прав.хран.прод,б/л контр.за едой,систем.дератиз+гиг! 12.Есть ли активн.профил,чем:нет. Задача по педиатрии 35 Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38°С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле. Через несколько часов мать заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38,2°С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, на конечностях (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 140 ударов в мин. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Осмотре ЛОР-врача: лакунарная ангина. ' Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Клинический анализ крови: НЬ - 135 г/л, Эр - 3,4х1012/л, Лейк -15,0х 109/л; п/я - 10%, с/я - 62%, э - 3%, л - 20%, м - 5%; СОЭ -30 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1021, реакция - кислая, белок - нет, эпителий - единицы, лейкоциты- 1-2 в п/з, слизь - много. В посеве слизи из зева: рост гемолитического стрептококка. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какова этиология предполагаемого заболевания? 3. Укажите типичные симптомы заболевания. 4. Какова причина возникновения сыпи при данном заболевании? 5. Каков патогенез возникновения лакунарной ангины у ребенка? 6. Проведите дифференциальный диагноз. 7. Оцените результаты лабораторных исследований. 8. Нуждается ли ребенок в повторных исследованиях анализов периферической крови и мочевого осадка? 9. Возможны ли осложнения при данном заболевании? 10. Назначьте лечение. 11. Какие мероприятия необходимо провести дома и в детском саду? 12. Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив? 13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Ответ к задаче по педиатрии 1.Кл.Дз:Скарлатина типичн,ср-тяж.форма. 2.Этиол:b-гемолит.Strept гр.А-G+,продуц.экзотокс-стрептолизин-О, стрептогемолизинS, стрептогиалуронидаза,эритрогенн.токсин(сыпь) 3.типич.симп: в нач.заб:кожа сух,сыпь ч/з неск.час.от нач-лицо,бок. тул,кон.Розов,точечн.на гиперем.фоне.Чист.носогуб.D. В ест.складк> насыщ.Есть темно-красн.полосы(концентр-ия сыпи+ геморр.пропит) Отд.эл-ты м.б.пузырьк.Держится 3-7д,проп. без следа.После исчезн (кон1-нач.2нед)-шелуш(крупнопласт.на кист,стоп,отруб.на теле).Зев: ярк.отгран.гиперем.минд,дуж,языч.В 1е сут.м.б.точечн.энант,она м.б. геморраг.Ангина- м.б.катар,фолликул, лакун,некрот.Язык обложен->очищ.->малин.Ув.рег.луз.Бел.дермогр.В нач.м.б.рв(даже при легк.) 4,5.Пз сыпи,ангины:восп.изм-я на месте внедр->в рег.луз-> токсин в кр->возд-е нв ССС,нерв,эндокр.Сыпь-проявл.токсич.синдр(+г.б,рв)+ токсин. Септ.линия Пза-возд-е микроб.кл(гной.и некр.изм-я в вх.вор + гной.осл).Алл.линия ПЗа-сенсеб.к Strep-сыпь,ГН,миок-ит,синовит 6.Ддз:псевдоtbs(сыпь полиморфн,>вокр.суст,часто кисти,лицо-+ носогубD.Мб.артралгии,б.в жив,расстр.стула),Staph(сыпь скарл-под, возн.у детей с гнойн.очаг,мах вокр.очага,ангина abs),токсикоаллерг. сост-я(на примен.ЛВ,м.б.пятн-папул,геморр,уртик.высып+ЗУД!) 7.Рез-ты лаб:лей-з,сдв.влево,ув.СОЭ.Моча-N.Посев-подтвержд.Дза 8.Повт.иссл-я:ан.кр,мочи:ч/з нед,2,3 после начала. 9.Осл-я:лимфаденит,отит,миокардит,ГН,синовит 10.Леч-е:О.п-д:пост.реж,полноценн.пит.с мех.щаж.Феноксиметил-пеницил.(оспен,вепикомбин)-50тыс.МЕ/кг на 4р 5-7д!!Неперенос=> дурацеф,амоксиклав,рулид,СА.Вит,гипосен.Полоск.ромаш,фуроцил. 11,12.Мер-я дома,в д/с+когда в д/с:Изол.в отд.ком,тек. дезинф,индив. посуда, предм.обих.Изол.не>10-12дн.от нач.Далее-м.в д/с (кафедра). Инструк-не<22д(т.к. м.б.осл-я). Инк-2-7дн.В группе- зак.дезинф. Карантина нет,контроль сост.детей(кожа,горло,t). 13.Вакцинопрофил:нет. Задача по педиатрии 36 Мальчик 3-х лет, заболел остро: стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 38°С. С подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в данном приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0x1012/л, Ц.п. - 0,86, Лейк - 5,6х 109/л; п/я - 2%, с/я - 49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%; СОЭ - 8 мм/час. Иммунофлюоресцентное исследование мазков носоглотки: грипп - отрицательно, парагрипп - отрицательно; аденовирус - отрицательно, RS-антиген - отрицательно. В посевах слизи из зева патогенная микрофлора не обнаружена. В РСК- 8-кратное нарастание титра антител к вирусу коксаки В6. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие другие клинические синдромы известны при данном заболевании? 3. Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании? 4. Чем обусловлено появление экзантемы на пятый день болезни? 5. Какие дополнительные лабораторные исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза? 6. Проведите дифференциальный диагноз. 7. Оцените данные лабораторных исследований. 8. Нуждается ли больной в консультации специалистов? 9. Необходима ли госпитализация больного? 10. Назначьте лечение. 11. Перечислите противоэпидемические мероприятия. 12. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:Энтеровир.инфекция.Экзантема. 2.Др.синдр:лих-ка,сероз.менингит,герпетич.анг,эпидемич. миалгия, кишеч.форма,паралитич.форма,энцефаломиокардит,мезаденит,о.hep, о.геморр.конъюнктивит, увеит,орхит,эпидидимит 3,4.ПЗ абд.синдр+экзант:реплик.в эпит+лимф.обр-ях ВДП и киш=> мезаденит=>виремия=>разнос по органам.Сыпь на выс.лих-ки. 5.Доп.лаб.иссл:летне-осенн.сезонн,контакт,эпидемиол+клин! 6.Ддз:медикам.сыпь(на разгиб,крупнопятн.или анулярн.с зудом), краснуха(ув.затыл+з/шейн.луз,много плазм.кл),иерсиниоз(точечн. скарлатиноподобн.сыпь,бел.дермогр+пластинч.шелуш+сосочк.язык) 7.Лаб:нейтрофилез.Наличие о.Коксаки-инфекции 8.Спец-ты:офтальмолог,кардиолог,хирург,невропатолог 9,10.Леч+госп:госп.не нуж(нуж.при сердце,глазах,менинг).На о.п-д-пост.режим,диеты не надо.Симпт-жаропониж,аб при 2ричн 11,12.Пр/эп:ранн.выяв+строг.изол.до 10д,сер.мен-21д.в стац.В очаге- человеч.лей-ный ИФ в нос или Ig в/м.Вакц-нет! |