Задача по педиатрии
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Задачи по педиатрии 1-9 - инфекционные детские болезни Задача по педиатрии 1 Девочка 9 месяцев с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8°С, «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту) инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 ударов в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань - большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства, отек голосовых связок. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена, у корня правого легкого треугольная тень (ателектаз?). КОС: рН - 7,31; РСО2 - 41,1, РО2 - 70,1, BE = -3,6. Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: парагрипп (+), грипп (-), PC (-), Адено (-) Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 3,5x1012/л, Ц.п. -0,89, Лейк - 8,Зх109/л; п/я - 3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ — 10 мм/час. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Объясните патогенез развившегося синдрома. 3. Возможная динамика процесса. 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 5. Проведите дифференциальный диагноз? 6. Где следует лечить больную? 7. О каких осложнениях можно думать в данном случае? 8. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и лечения? 9. Что выявляется реакцией иммунофлюоресценции? 10. Какие изменения со стороны ЛОР органов будут выявлены при осмотре больного? 11. Назначьте лечение. 12. Когда ребенок может быть выписан домой? 13. Необходимые рекомендации при выписке больной из стационара. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз.ОРВИ(парагрипп), синдр.крупа.Стеноз гортани IIIст. Осл=е- ателектаз справа.Сопутств.-тимомегалия. 2.ПЗ крупа:вх.вор-слиз.ВДП.Проник.в эпит.носа и гортани.Цитопат. д-е. Дистроф,некробиоз. Местн.восп.процесс,накопл.слизист.экссудат, отечн-суж.просвета гортани-ускор.тока возд-высых.слизист-обр-е корок-еще суж.просвет-компенсаторн.усил.внешн.дых+рефл.спазм мышц гортани.Узк.просвет,рыхл.подслиз.слой под связками. 3.Динамика процесса:редко II-IIIст.Особ-ть-быстро исчез.по мере ликвидации о.проявл-й бол-ни.Присоед.2рич.флоры=>увел.длит-ть. Если круп возн-ет позже 3-5д.от нач.заб-это бакт.инф-ия(теч-е тяж, длит,волнообр).Сам.тяж-в 1-3г. 4,9.Доп.иссл-я:кр-умер.лей-з,потом-лей-пен,неб.ув.СОЭ.Выделяют vir в 1е 2-3д.б-ни(ватн.тамп.из ротогл.на культ.кл.почек обезьян).Vir формируют эозинофильн.цтпл-кие включ-я.Окрас.гематокс-эоз.+ ИФА-подтверждение ч/з 4-5ч.+РСК,РТГА,РН(ув.титра в 4р-ч/з 2н) Имм-флюор-для выявл.р-ции аг-ат,происх.на пов-ти среза(прям- на люминисц.сыв-ку,непр-мат-л аг-специф.немеч.сыв-меч.сыв.к немеч. 5.Дифф.дз:др.ОРВИ (дифтер.круп=стад.крупозн.кашля(хрипл.голос, приступооб.груб.лающ.каш),стенотич.стад(затруд,шумн,стенот.дых.Голос стан.афоничн, каш.беззвучн), перех.п-д(стенот.дых+ДН), стад. асфикс.Круп при ОРВИ нач.со стенот.дых. Среди полн.здор– груб.лающ.каш, шумн.дых(м.б.резко выр.стенот.дых-е), осипл.голоса (Звонк.ноты прорыв, афонии нет). Симпт.полн.исчез. за 1-3дн.леч-я. 6,11.Леч-е.“убрать истериков”,укутать+поднести к окну,успок.-не в/м,а перор-валер, наст.пиона, новопассит+антигист.преп+ингаляции в одном из вар-тов (грелка м.ребен.и книжкой,при субфиб.t-на табур. в ванн,напуст.пар+сода+оливк.масло,откр.форт.снаружи,2 тазика с кипятк,содой,маслом-с 2х стор.от реб;если есть ингалятор, в стаканч.1ч.л.соды и 1стак.воды+неск.кап.смягч.масла (косточк/ оливк)+антигист–разов.доза его=на 1м г.ж разовой дозе, умнож. на5,>1г–на4.+добав.люб.необх.преп(синупред-увел.образ-е и выв. слизь/АЦЦ/алтей/солод/эуф+горм-ингакорт-атровент-1доз3рвд) - отвлек.ср-ва при tне>37– попар.руки-ноги,“кусачие” варежки, носки; азокиритов/парафин.сапожки на 40мин, УВЧ на трахею. - гормоны если есть стеноз II и чаще при abs сопутст.бакт.инф.со стор.рото- и носогл– т.е.в 1е сут от нач.заб-я; либо ингал, либо парентер(гидрокорт10мг/кг,предниз-2-5мг/кг) - беротек, беродуал – прямо неск.вдохов+сод-масл.капли в нос – сода разжиж.слизь+отвлек.дей-е (один пузырек масло, др-тепл. сод.р-р; далее – чередов.кажд.2ч.по 1-2кап. одного или др) Лечение в пароО2 камере (сейчас мало применяют, т.к. их мало=> неск.детей водной=>инфекция разнос) Одновр.возд-е на неск.звеньев ПЗа с пом.пара t30°С, 50-60%О2+ в аэроз. с частицами 0,6-20 нм. Манипул:снач.ингал.бр/дилят/ с десенс–>ср-ва,разжиж. мокроту–2 % р-р соды,муколит–>постур.дрен–>отсос слизи эл/отсоc–> ингал.аб. При Iст.стеноза – дробно по 2ч 2-3 рвсут, тепл.щел.питье – молоко, боржоми, плюс валериана с пустырником. IIст – постоянно в палатке, ингал.2-4 рвсут, ингалир.все то, что при I ст, а еще ГК. Аб – в/м(дурацеф,амоксиклав,роцефин). IIIст– реан,назотрах.интуб, трахеостома ЕСЛИ нараст.ДН, несмотря на интенс.леч-е в пароО2-ой палат, что проявл.парадокс.пульсом, липк.и холод.потом, сниж.напряж-я О2<50, повыш.СО2>70, цианозом носогубного D.+в/в=реоп(10),глю10%-50,альб-5-10мл/кг. 7.Осл-я:крупIII,ателектаз,аритмия.м.б.асфикс. 8.Консульт:реан,инфекционист,ЛОР. 10.ЛОР-проявл-я:катарВДП,выдел-я из носа слиз,потом-сл-гной, осмотр ротогл-отечн,умер.гиперем.слиз.дужек,мягк.неба.М.б.гнойн. выпот в лакунах. 12,13.когда выпис+рекоменд-желат.сразу после ликвид.жизнеугрож. синд.Далее-дисп.набл.1-3мес.Рецидив.круп-задитен,кетотифен-возр. Доза 2-3мес.Старше 4л-провер.на хламид.инф. Задача по педиатрии 2 Ребенок 7 месяцев, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С, беспокойный, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа белая пленка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. Миндалины и фолликулы на задней стенке глотки увеличены, зев гиперемирован. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 132 ударов в мин. Печень +3,5 см. Селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр - 4,Зх1012/л, Ц.п. -0,93, Лейк - 7,9х109/л; п/я - 3%, с/я - 38%, б - 1%, э - 2%, л - 51%, м -4%, СОЭ - 4 мм/час. мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з; соли - ураты. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАТ - 32 Ед/л, АсАТ - 42 Ед/л. Реакция иммунофлюоресценции: парагрипп (-),грипп (-),РС (-), Аденовир. (+) На рентгенограмме органов грудной клетки - легочный рисунок усилен, легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни структурны, срединная ткань без особенностей, диафрагма четкая, синусы дифференцируются. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз 2. Назовите инкубационный период заболевания. 3. Объясните патогенез данного заболевания. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Консультация каких специалистов потребуется для динамического наблюдения и назначения терапии? 6. Какие лабораторные тесты подтверждают диагноз. 7. Дайте заключение по рентгенограмме. 8. Возможные осложнения. 9. Опишите изменения со стороны ЛОР органов, которые будут выявлены при осмотре специалистом. 10. Назначьте лечение. 11. Когда ребенок может быть выписан из стационара. 12. Профилактические мероприятия. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:ОРВИ,аденовир.инф,фарингоконъюнктивит,бронхит(?)ср-т.фор. 2,3.инк.п-д,ПЗ:2-12дн.Вх.вор-ВДП,м.б.конъ.глаз,киш-к.Пиноцитоз- размнож.в эпит.кл+рег.луз->виремия->пор.слиз.носа,зад.ст.гл,минд +выраж.экссуд.комп(серозн.отд-е,отек слиз),м.выз.пневм,некр.бр-т 4.Ддз:инф.мононук(резк.ув.шейн.луз,нет выр.катара,резк.затруд.нос. дых,ГСМ),микопл.инф(упорн.катар без экссуд.восп,рано пораж.легк, ув.СОЭ),др.ОРВИ 5.Спец-ты:офтальмолог,ЛОР,инфекционист 6.Лаб.дз:экспресс-флюор-ция ат,кр-неб.лей-з с ней-зом в 1е дн,потом лим/пен,неб.ув.СОЭ.РСК,РТГА(ув.в 4р за 2н) Смыв.носогл,фек,кр. 7.Закл-е по Rg:усил.лег.рис-бронхит 8.Осл-я:интерстиц.пневм,обстр.бронхит,ср.отит,синусит 9.ЛОР-проявл-я:яркий катарВДП,сл-гной.выд.из носа,гипрем.и отек слиз.носа, осмотр ротогл-гранулезн.фарингит+ув.минд,гиперм. 10.Леч-е:,глаза-0,5%р-р ДНК-азы по 1-2кап кажд.2ч,свежий 0,2% оксалина по1-2кап.3рвд или заклад.за край века 0,25%оксол. мазь. М.20-30% альбуцид по 2-3к.3рвд.При t-50%анальг, 1%димедр,0,5% Nov-по 0,1мл/г.ж.Теп.питье,при выр.обст.синдр-эуф+димедр,отхарк. В нос-нафтизин,галазолин. 11.Когда выпис:госп.с тяж.форм+осл-я.Вып.при abs угрозы жизни. 12.Проф:специф.нет.Ранн.изол.бол,проветр,УФ,слаб.хлор.убор,кипяч Задача по педиатрии 3 Мальчик 2 лет, страдает экземой. Обострение проявилось сильным зудом, расчесами, мокнутием. На фоне десенсибилизирующей терапии и применения гормональной мази отмечалось некоторое улучшение. Однако, на 3-й день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 39°С, стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд. На коже появились везикулезные высыпания, и ребенок был госпитализирован. При поступлении в стационар: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей - обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгруппированные, с прозрачным, местами с желтоватым, содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца отчетливые. ЧСС - 160 ударов в мин. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стула не было. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Клинический анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр - 3,0х1012/л, Лейк -18,0x109/л; п/я - 15%, с/я - 54%, э - 3%, л - 20%, м - 8%, СОЭ - 43 мм/час. Определение антител (ИФА) к антигенам: CMV IgG 1/200, IgM -отрицательно; ВПП-II IgG - отриц., IgM - положит. (1:400). Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз 2. Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания? 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку? 4. Объясните патогенез данного заболевания. 5. Каких специалистов необходимо пригласить на консультацию для верификации тактики лечения? 6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 7. Объясните причину изменений в клиническом анализе крови. 8. Состояние иммунитета при данном заболевании. 9. Какова вероятность рецидивов заболевания? 10. Как мог заразиться ребенок? 11. Назначьте этиотропное лечение: а) общее, б) местное. 12. Проведите противоэпидемические мероприятия. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:Герпетич.инфекц.Герпетиформн.эзема Капоши.Тяж.форма 2.Лаб.для этиол:ПЦР,ИФА,РН,РСК,РПГА(нараст.тит.IgM),посев содерж.пузыр,носоглот.смыва,выявл.типичн.внут/яд.вкл-й в мазках, прям.имм-флюор.Кожно-алл.проба с герп.аг.Мах информ-ИФА 3,5.Доп.иссл.ребенку+спец-ты:см.п.2+УЗИ+невропат,офтальм,дерм. 4,11.ПЗ:вх.вор-травмир.слиз.и кожа(данн.случ-эрозии)-размн.во вх.вор- рег.луз-виремия-занос во внут.орг(печ,легк,селез)-генерализ. герпес.Сохран.в орг-ме всю жизнь,т.к.он слабый индук.интерферона, не происх.инактив.вируса 6. Ддз:вакциналь.экземы,ветрян.оспа,мокнущ.формы атоп.дерматита 7.Прич.изм-я в ан.кр:лей-з,ув.СОЭ,сдвиг.М.б.присоед.2ричн.инфек. 8.Сост-е имм-та:ослабл.иммунолог.контроль,не возм.полн.элемин. внут/кл.распол.vir.Слаб.индуктор интерферона. 9.Вер-ть рецидивов:велика(внутриклет=>элимин.трудна) 11.Этиотроп.леч:местно-0,25%оксолин.мазь,0,5%мазь“Флориналь”, 0,5%тиброфенов.мазь,мазь цитозара,ацикловира;эфф-н ИФ в виде мазей,примочек.Антисепт-обраб.1-2% зеленкой.Тяж->бонафтон 0,025 на2р.5-7дн,одноврем-0,5%бонафтонов.мазь 10-15дн.В/в-ЙДУР 50мг/кг/сут в 50мл 5%глю.кажд.4-6ч.5дн+ацикловир,ганцикловир, рибовирин-15мг/кг/сут 7-10д.Вит.гр.В,аб при вторич.инф.КС ППОК! 12.Пр/эп:общ.гиг+слюна-от взросл-НЕ целовать,общаться с маской! +при контакте-Ig челов.0,2мл/кг. Задача по педиатрии 4 Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,4°С, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-й день болезни выявлены гепато- и спленомегалия. За 2 месяца до заболевания ребенок лечился в стационаре по поводу травмы, получала препараты крови. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38°С, бледная, аппетит снижен, лицо одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные. Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, но выделений нет. В легких жестковатое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В зеве - умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин, наложений нет. Живот Мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5-2,0 - в/з, край эластичный, безболезненный. Селезенка +1 см, стул, диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, ЭХО - однородна; селезенка слабо увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь с перетяжкой в области тела. Реакция Гоффа-Бауэра - отрицательна. Цепная полимеразная реакция: ДНК цитомегаловируса (+). Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,9х1012/л, Лейк -10,0х109/л; п/я - 3%, с/я - 40%, э - 2%, л - 38%, м - 13%; атипичные мо-нонуклеары - 4%, СОЭ - 15 мм/час. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 16 мкмоль/л, прямой - 9 мкмоль/л, АлАТ - 80 ммоль/л, АсАТ - 67 ммоль/л, протромбин - 85%, тимоловая проба - 12 ед. Серологические маркеры: - анти-CMV IgM (+), анти-CMV IgG (+); - анти-ТОХО IgM (-), анти-ТОХО IgG (+). Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Предполагаемый источник инфицирования. 3. Дайте характеристику возбудителя. 4. Объясните патогенез данного заболевания. 5. Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных больному. 6. Оцените результаты УЗИ-исследования. 7. Перечислите возможные клинические варианты. 8. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями. 9. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза? 10. Назначьте лечение по программе протокола. 11. Прогноз данного заболевания. 12. Противоэпидемические мероприятия. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз:ЦМВ-русн.инфекц.Острая приобретенная форма. 2.Предпол.ист-к инфецир:преп.крови(парентер.зар). 3.Хка возб-ля:вирус выделен Смиссом в 56г.Сем-во Herpesviridae. ДНК-сод.d=120-140нм.Оказыв.цитопат.эф-т с обр-ем гиг.кл.Слаб. интерфероногенный эффект.Пути : контактн,возд-кап,энтер,парент. 4.ПЗ:внут/утр=легко проник.ч/з плац.Инфецир.во вр.родов-локализ. пораж-е сл.желез или генерализ.формы.Эпителиотропен,особ.к эпит. железист.орг.Инфильтрат-пролифер. процесс. +общетокс.д-е,м.выз. ДВС-синдр,f-ную нед-ть коры н/п.М.длит.персистир.и репродуцир.в лейкоцитах. 5,6.Лаб:УЗИ=незнач.ГСМ,перетяжка тела желчн.пуз;р-ция Гоффа-Бауэра“-”(РА эр.лош.на стекле-Инф.мононук);ПЦР-налич.ЦМВ в орг-ме;кр=лей-з,лимф-з,атип.мононук,немн.ув.СОЭ;б/х-ув.АЛТ,АСТ, тимол(показ.продук.глобул),с/л-о.ЦМВ-инф,переболел/носит tox. 7.Формы заб:мононук-подоб.синдр,пор-е сл.желез,интерстиц.пневм, генерализ(это приобрет);врожд:гибель плода/выкид,пор.разв-микро- цефал, микрогирия, пор.разв.аорты, лег.ствола.Поздн.сроки-триада желтуха+ГСМ+геморр.пурпура. 8.Ддз:мононукл,паротит,ангина. 9.Спец-ты:ЛОР,инфекционист. 10.Леч-е по протоколу:базис=рекомбин.ИФ(виферон,роферонА, интронА-500тыс-1млн МЕ 1рвсут,2 нед.Затем-ч/з день до 3х мес) Легк.форма-лейкинферон или виферон-500тыс.МЕ 3рвн,4нед. Генерализ.форма(у нас нет)-ганцикловир-5-7.5мг/кг на 2р.2нед. в комбин.с цитотектом(специф.Ig) в дозе 2мл/кг вв кап.ч/з 2дн.до исчезн.клин.Синдром.тер:токсикоз=>инфуз,бакт.осл=>аб.Сопров. тер-высококалорийн. физиол.пит-е, поливит.Противорецид-рекомб. ИФ или индукт.ИФ (неовир,ридостин), если есть пр-ки актив-ции вир (антиЦМВ-IgM в сыв-ке)-по схеме о.п-да.Критер.выздор:abs клин,“-” Рез-т на ЦМВ-аг в кр,моче,“-”антиЦМВ IgM в кр,“+” антиЦМВ IgG. 11.Прогн:>-во вызд,генерализ=>м.б.леталь.при пораж.легк,печ,ЦНС 12.Пр/эп:лич.гиг,обслед.берем+др.женщ.в ЖК.Провер.крови,органов |