Задача по педиатрии
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Задачи по педиатрии - Гастроэнтерология 10-18 Задача по педиатрии 10 Девочка 14 лет, на протяжении 1,5 лет предъявляет жалобы на боли в животе, появляющиеся во время дефекации. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный, с примесью крови и гноя. В течение последнего года наблюдается нарастающая слабость, снижение аппетита, похудение. Кожные покровы бледные. Ребенок от 6-й беременности, вторых стремительных родов на 37-й неделе. При рождении масса 2800 г, длина 48 см. Искусственное вскармливание с рождения. Осмотр: кожа чистая, бледная. Живот умеренно вздут. При глубокой пальпации по ходу толстой кишки отмечается болезненность, урчание. Печень +1 см от края реберной дуги. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 114 г/л, Ц.п. - 0,83, Эр - 3,8х1012/л; Лейк -11,8х109/л; п/я - 14%, с/я - 55%, э - 2%, л - 23%, м - 6%, СОЭ - 18 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1021; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Л - 1-2 в п/з; Эр - нет; слизь - немного. Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л, альбумины -52%, глобулины: ах- 5%, а2 - 13%, Р - 10%, у - 20%; амилаза - 54 Ед/л (норма 10—120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л. Копрограмма: цвет темно-коричневый, неоформленный; рН - 7,5; мышечные волокна - небольшое количество; крахмал внутриклеточный - немного; йодофильная флора - незначительное количество; слизь - много; Л - 15-20 в п/з; Эр - 14-17 в п/з. Анализ кала на скрытую кровь: реакция Грегерсона - положительная. Колоноскопия: осмотрена вся ободочная и 30 см подвздошная кишки. Слизистая оболочка подвздошной кишки в виде «булыжной мостовой». Подвздошно-ободочная кишка представлена чередованием пораженных и непораженных зон. Неравномерный отек слизистой оболочки чередуется с участками глубоких изъязвлений. Язвы продольные, определяются поперечные фиссуры. Гистология: поражены все оболочки кишечной стенки, отмечается глубокий фиброз, эпителио-клеточные гранулемы с клетками Пирогова-Лангерганса. Задание к задаче по педиатрии 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Какие клинические симптомы характерны для данной патологии? 3. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики. 4. Перечислите характерные эндоскопические признаки данной патологии. 5. Какие характерные морфологические признаки данной патологии? 6. Перечислите характерные осложнения. 7. Составьте план лечения для данного ребенка. 8. Тактика диспансерного наблюдения. 9. Возможно ли рассмотрение вопроса об инвалидности при данной патологии? 10. Какие дополнительные методы обследования надо провести? 11. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию? 12. Оцените результаты общего анализа крови. 13. Оцените результаты биохимического анализа крови. 14. Назовите этиологию заболевания. 15. Как правильно собрать кал на скрытую кровь? Ответ к задаче по педиатрии 1.дз-Б.Крона,среднетяж.степ,акт.форма;анамн,осм,общ.ан,б/х-восп, интокс;кал,эндоск,гистол. 2.клин:осм+секр+мот.диар.до 10рвд,с кр,гноем на поздн.стад(абсц), вовлеч.брыж-боли,м.б. стенозы,непроход: похуд.до кахексии,обезв, безбелк.отеки,м.б. асцит,анемия,гиповит,интокс(до фибр.цифр, анорекс, слаб,гипотон), пиодермии,узл.эрит,афт.стом, артрит,увеит,ириридоциклит, 2рич.аменорря. 3.Ддз-НЯК(к/ск,гистол зад.5),амеб.энт/колит(серол,мазок слиз,биоп) 4.ЭКС-1ст-инфильтр.-отек слиз,желтоват,лоснящ,афтопод.изъяз, подрыт.край,бел.налет,сосуд.рис.смазан,видны только крупн.сос. 2-трещин-1/неск. трещ. по длиннику, язвы циркул,м.ними-бул.мостов. м.б.свищ.ходы, около них-псевдополипы“чемоданн.ручки” 3ст-рубцевания-рубцы на месте трещ.и язв 5.морф-пораж.все сл.,лимф.инфиль,бокал.кл,эп.гранулемы,фиброз 6.осложн:стенозы,КН,перфор,перитон,кр/теч,абсц,токс.дилят.к-ка 7.леч:диета с хим.и мех.щаж;леч.обостр+подд.тер;обостр.-преп.5-ам/сал.к-ты-сульфосалазин-подавл.анаэр.фл+п/восп(салофальк, месалозин,пентаса)60-100мг/кг на 2нед.Есть эфф-не<4мес,нет-отм, назн.предниз.1-1,5мг/кг, суточн. ритм на 2нед.Нет эфф-цитост.или хир.вмеш.Есть эфф-переход на подд.дозу по 5 мг 1р. в 10дн;vit В1, В2,В6,фолиев.и никот.к-та +САЕ,леч-е анемии;ферм-панцитр, креон; антигист(при пищ.алл)-интал,норм-ция мотор(мотилиум),биопреп. 8.диспанс.-1рвмес,общ.кровь,копрогр,б/х,кал ан скр.кр,окул,гинекол, 9.инв-ть-м.б. при 2-3стад. 10.доп.м-ды-УЗИ,эл-литы,ЭГДС 11.насл.предр.-к сниж.имм.отв,проявл. на фоне стресса. 12.общ.кр-анемия Iст,лейк.со сдв,повыш.СОЭ 13.б/х-сниж.общ.бел,альб,g-повыш(Nдо17). 14.этиол.-роль vir и бакт, м.б.а/т к ротовир,+см.п.11 15.кал на скр.кр-3 сут.не даватьFe,мяса,зел.фр,ов,Vi,не чист.зубы Задача по педиатрии 11 Мальчик 9 лет. В течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. У матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) - холецистопанкреатит, сахарный диабет. Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце - тоны звучные, ясные, ЧСС - 92 удара в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., дыхание переходное, без хрипов. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо - Робсона. Печень у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительны. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крот: НЬ - 124 г/л, Ц.п. - 0,88, Эр - 4,2х1012/л; Лейк -6,6х109/л; п/я-4%, с/я-51%, э-3%, л-36%, м-6%, СОЭ- 12 мм/час. Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1021; белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, альбумины -52%, глобулины: а, - 5%, а2 - 14%, (3 - 13%, у - 16%; ЩФ - 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 120 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общ. билирубин - 16 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л, СРБ (+). Диастаза мочи: 2% ед (норма 32-64). УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь - 58x35 мм (норма не больше 50x30), перегиб в области шейки, стенки не утолщены, содержимое его гомогенное. Поджелудочная железа: головка - 22 мм (норма 16), тело - 18 мм (норма 14), хвост - 26 мм (норма 18), имеют гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы. Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не расширены. Пузырный проток - длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Каков этиопатогенез заболевания? 4. Какова причина заболевания в данном случае? 5. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм. 6. Оцените физическое развитие ребенка. 7. Оцените результаты УЗИ. 8. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии. 9. Имеются ли у ребенка признаки снижения функции пораженного органа? 10. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 11. Составьте план лечения данного ребенка. 12. Дайте рекомендации по диетотерапии. 13. Требуется ли ребенку ферментотерапия и с какой целью? 14. Какие ферменты лучше рекомендовать и почему? 15. В каких случаях требуется хирургическое лечение? 16. Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара. Ответ к задаче по педиатрии 1.хр.панк.ср.тяж.в ст.об.на фоне аном.прот.п/ж,ДЖВПна фоне перег. 2.обосн.-анамн,клин,объ.осм,общ.кр-ув.СОЭ.б/х(амилаза,ЩФ-в.гр.N,+СРБ),ув.диаст,УЗИ, РХПГ. 3.эт-пз:теория общего канала(ДЖВП,повыш.давл.в общ.амп-заброс) 4.прич.заб.-ос-ти анат,несобл.диеты 5.Ддз: с муковисц(копрогр,хл.пота),поч.коликой,ЖКБ,ЯБ 6.физ.разв-N: 8л-130+5=135 19+3х4=31->ср.негарм.за сч.нед.массы 7.УЗИ-не N п/ж(отек,гиперэх.вкл-м.б.кальцинаты),ж.п(перег.шейки) 8.пок-я к РХПГ-подозр-я на вирсунголитиаз, ЖКБ 9,10.пр-ки сниж.f п/ж- стул;доп-копрогр,ЭГДС,липидогр,дуод.зонд. 11-15. протокол:1е сут-зонд,холод,покой;до 3х дней- вв кап.физ.р-р с глю 1:1+контрик(5000ед),спазмолит,витС,В;4 и>дн-5й панкр.стол. 1этап-подавл.секр(гастроцепин 1мг/кг,платифилл-0,5-1мг/кг)+аб- гентам(4мг/кг);2эт-не<2нед.аб,инг.протеол,улучш.мкц-ции(курантил 0,2мг/кг,трентал2мг/кг),расш.диеты-дробно, нежир;ферм.во вр.еды(с рНчув.обол-креон,панцитрат-100тыс ед липазы в день,индивид!), 3эт-2нед-улучш.мкц, ферм. Противорец.курс при предвест(сниж.апп, ухудш.с/чув) поливит, желчегонн. (кукур.рыльца)хир-при панк-некр. 16.дисп-г/э,УЗИ-2рвг;пед,б/х,общ.кр-4рвг;лор,стом-1-2рвг,ЭГДС-1р Задача по педиатрии 12 Мальчик 11 лет, болен 1-е сутки. Накануне в школе во время перемены получил удар ногой в живот, появились резкие, схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью многократная рвота, тошнота. Диагноз острого живота был снят хирургами, переведен в гастроэнтерологическое отделение. Ребенок 1 в семье, доношенный, рос и развивался по возрасту, прививки сделаны все, аллергоанамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы, дедушка (по матери) умер от опухоли прямой кишки. Осмотр: ребенок беспокойный, с согнутыми ногами. Кожа бледная, серовато-цианотичная. Сердце - тоны звучные, ЧСС - 100 ударов в мин, АД - 95/60 мм рт.ст., живот умеренно вздут, болезненный вокруг пупка, в точках Дежардена, Мейо - Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Печень +0, +0, в/3, безболезненна. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,1 х 1012/л; Ц,п. - 0,9; Лейк -9,8х 109/л; п/я - 5%, с/я - 63%, э - 3%, л - 21 %, м - 8%, СОЭ - 13 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1023; белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет, соли -немного, оксалаты. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 52%, глобулины: а, - 4%, а2 - 14%, р - 13%, у - 17%; ЩФ - 120 Ед/л/(норма 70-140), Ал AT - 24 Ед/л, Ac AT - 29 Ед/л, амилаза - 250 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общ. билирубин - 14 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л, СРБ (+). Диастаза мочи: 256 ед (норма 32-64). УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь грушевидной формы, 53x22 мм, перегиб в с/3 тела, содержимое его гомогенное. Желудок - гомогенное содержимое, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка - 29 мм (норма 18), тело - 21 мм (норма 15), хвост - 28 мм (норма 19), эхогенность снижена. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Какие причины привели к развитию болезни? 4. Какие другие факторы у детей приводят к развитию этого заболевания? 5. Каков этиопатогенез заболевания? 6. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм. 7. Какие морфологические формы заболевания Вы знаете и какие из них чаще встречаются у детей? 8. Оцените биохимический анализ крови. 9. Какие показатели биохимического анализа крови желательно исследовать? 10. Оцените УЗИ. 11. Требуются ли дополнительные инструментальные методы исследования? 12. Составьте план лечения данного ребенка. 13. Назначьте ребенку диету. 14. Какие препараты из перечисленных следует использовать при лечении: фосфалюгель, ранитидин, лосек, сандостатин, баралгин, контрикал, церукал, мотилиум. 15. На каком этапе заболевания, какие и нужно ли использовать ферментные препараты? 16. Какие показания к хирургическому лечению при данной патологии? Ответ к задаче по педиатрии 1.посттравм.о.панкр.ДЖПуз на фоне перег. 2.обосн-анамн,клин,объ,б/х,лейк-з,пов.СОЭ 3,4.прич-травма.Др.ф-р-аутоимм,обтур,алк,vir-bac(гр,геп),ЛВ-ГК,СА 5.этиопат-вых.трипс-актив.каликр-кин-ув.прон.сос,отек+сист.д-е ферм(на ССС(бради->тахи), легк), актив.ф-ра Хагим-микротром.сос. 6.Ддз-травма селез,МКБ,печ.колика,перфор.язвы 7.морф.формы-интерст,отечн,катар,геморраг,некрот,гнойн.Дети>1,2 8,9.б/х-g-гл.в гр.N,амилаза пов(N до 120),СРБ+;сделано достаточно 10.УЗИ-перегиб ж.п, ув.п/ж,сниж.эх-ть(отек) 11.доп.инстр-м.б.лапароск, обз.Rg бр.пол, ЭГДС(поддавл.з.ст.жел.) 13,15.леч-е;ферм-на 2 и 3эт=см.п.11-15 в з.11. 14.преп:церук-сил.рв,баралг-спазмол,контр-инг.протеол;ранит,лосек, фосфолюг-сниж.секр.сандостат(ингиб.обр-е физиол. акт-ых пептид), мотилиум-не показан 16.пок-я к хир-геморр.панкреонекроз Задача по педиатрии 13 Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев. У матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит. Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в т. Мейо - Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим органам без патологии. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк - 6,0x109/л; п/я - 2%, с/я - 62%, э - 0%, л - 29%, м - 7%, СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, прозрачная; рН - кислая; плотность - 1020; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет. Биохимический анализ крови: общий белок — 79 г/л, альбумины -54%, глобулины: cci - 4%, а2 - 8%, р - 12%, у - 15%; ЩФ - 160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ - 26 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, амилаза - 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, общ. билирубин - 12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая оболочка желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, к стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая оболочка луковицы очагово гиперемирована, отечна. УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50x19 мм. Поджелудочная железа: головка - 18 мм (норма 18), тело - 16 мм (норма 14), хвост - 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная. Дыхательный уреазный тест: положительный. Биопсийный тест на HP-инфекцию: положительный (+++). Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. 3. Каков этиопатогенез заболевания? 4. Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции. 5. Перечислите основные методы диагностики хеликобактериоза у детей. 6. Каковы современные принципы лечения данного заболевания. 7. Что такое эрадикация НР-инфекции? 8. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию? 9. Какова тактика диспансерного наблюдения? 10. Дайте оценку общего анализа крови. 11. О чем говорит болезненность в т. Мейо - Робсона? 12. Назовите косвенные признаки геликобактериоза на ЭГДС. 13. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ? 14. Какие отягощяющие моменты можно выделить в течении данного заболевания? 15. На чем основан дыхательный уреазный тест (принцип)? Ответ к задаче по педиатрии 1.хр.гастродуоденит,Нр-асс,ст.обостр;соп-реакт.панкр.Обосн-см.зад1 2,4,5,6,7,15=Ддз,путь перед,эрадик,леч,дз Нр-см.2;4;14,15;12:5,6 в зад1 +к Ддз-др.виды г/д-химич(рефлюкс)+от приема НПВС.. 3.Эт-Пз-см.п.3 в 1+метаплаз.слиз.в жел. и киш. на противопол, формир.моторн,эвак,секрет.нар-я. 8.предраспол – есть (выявл. у 70% пац.), сем.анамн.док-ет 9.тактика дисп.-г/э-2рвг1г,1р2й(кон.зимы и лета+прот/рец.леч=антац, сукральфат,дей.наВНС,вит-4нед+тепло,мин.вода);пед-4рвг,лор,стом- 1рвг.ФГДС,рНметр.жел.-1р в кон.набл-я,дз-тика Нр-по пок. 10.общ.кровь- N 11. б-ть в т.Мейо(гр.нар.и ср1/3r пуп-сер.лев.реб.дуги)-заб.хвоста п/ж 12.косв.призн.Нр на ЭГДС-очагов+утолщ.склад,выбух,точ.к/изл 13.увел.хвоста на УЗИ-призн.реакт.панкр. 14.отягащ.мом.в теч-и данн.б-ни-несобл.диет.и реж,сем.анамн,сопут. реакт.панкр. Задача по педиатрии 14 Девочка 9 лет, осмотрена педиатром по поводу субфебрилитета и болей в животе. Анамнез заболевания: 3 месяца назад стала жаловаться на боли в животе умеренной интенсивности, довольно продолжительные, локализующиеся вокруг пупка, не связанные с едой. Девочка стала раздражительной, ночью скрипит зубами. Примерно 2,5 месяца назад у нее появились непродуктивный кашель, преимущественно по ночам, субфебрилитет. Кашель был расценен как проявление фарингита, который самостоятельно купировался через 2 недели. Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-й нормально протекавшей беременности, 2-х срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привита по возрасту. Летом жила у бабушки в деревне. Осмотр: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень сухие, бледные, периорбитальный цианоз. В углах рта - заеды. Видимые слизистые оболочки чистые. Катаральных явлений нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Клинический анализ крови: НЬ - ПО г/л, Эр - 3,0х1012/л; Лейк -7,5х109/л; п/я нейтрофилы - 2%, с/я нейтрофилы - 53%, э - 7%, л - 25%, м - 10%, б - 3%, СОЭ - 11 мм/час. Задание к задаче по педиатрии 1. Обоснуйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования ребенка. 3. Каков биологический цикл развития возбудителя заболевания? 4. Перечислите возможные осложнения заболевания. 5. Назначьте лечение. 6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 7. Каковы методы профилактики данного заболевания? 8. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка. 9. Перечислите показания к колоноскопии. 10. Нуждается ли данный ребенок в диспансерном наблюдении? 11. С какой целью проводят копрологическое исследование в педиатрии? 12. Нуждается ли данный ребенок в осмотре окулиста? Ответ к задаче по педиатрии 1.предв.Дз: гельминтоз (аскаридоз?)-анам,биол.цикл,интокс,гиповит. Скрип зубов=висц-висц.рефлекс 2.обсл:вых.взр.ч/з рот,копроовоскоп,среды с обогащ,об.кр(анем,эоз) Пробн.леч-е.Со 2й нед-РНГА,РИФ, р-ция с эниммечен.аг(РЭМА) 3,8.био-цикл возб(10-15нед);ПЗ кашл- взр.в тон.киш.чел.Откл.яйца-с фек.в почву-личинк-глот.яйца с инвазионн.лич-вых.лич-мигр.с кр-в легк,брон,глот(мех+алл)-из глот.со слюн.в ЖКТ-взр.жив(ileum).до1г Яйца д.б2-3нед.во влаж.почве.В 1е 2-3н-сенсебилиз,травматиз,обр-ся эоз.инфильтр-рассасыв-эоз.в кровь.Далее-Мех.повр.слиз+д-е прод. обмена гельм=общ.интокс,схваткооб.боли,м.б.мальабс,эписиндр. 4.осл:зад.пc/мот.разв=длит.инв,эпилептиф.прип,менин.син,гн.холангобт,спастКН,асфикс,имм-депрес.д-е,пневмония,д-е на люб.орган(г/г) 5.леч-е:декарис(левомиз)2,5мг/кг,после ед,п/д сном, п/пок:орг. пат. печ.и поч;пирантел(комбантрин)-10мг/кг на 2пр,1-3дн.Разжев,запить. Вермокс(мебендазол) 2,5-5 мг/кг на 2р.в теч.3 дн.Нельзя горох,капус. Пиперазин-75мг/кг,не бол.3,5г 2е сут.+антигист,вит,ферм,Fe,>белков 6.Ддз-др.интокс(тяж.Ме),гельминтозы,респ.хламидиоз,мезаденит 7.профил:гигиена:фр.и ов,животн,люди!Антигельм.профил.пос.лета 9.коло-ск:киш.кр/теч,подоз.на опух,упорн.запор,суж.к-ки, выр.восп-е 10.-дисп.набл:ч/з 3н после леч-кал на яг 3крат.,общ.кр;осень-анализ 11.цель копрол.иссл-я в педиатр:макроск-кол-во,конс,форма(лентов-суж.киш,овеч-запор),цв,зап, примеси.рН(N7)-брод/гнил, микро-всас. и пищевар.f, восп-е,гельм, простейш, дисбакт. 12.осм.окулиста-в мигр.стад.м.образ.гранулемы (эоз.инф) на гл.дне Задача по педиатрии 15 Больная В. 11 лет, была госпитализирована с жалобами на высокую лихорадку, боли в мышцах, головную боль. Из анамнеза известно, что ребенок заболел около 2 месяцев назад, когда стали беспокоить приступообразные боли в животе, локализующиеся преимущественно вокруг пупка и четко не связанные с приемом пищи. Три дня назад присоединились головные боли, миалгия и лихорадка. Указанные жалобы нарастали, в связи с чем была госпитализирована. Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от 2-й нормально протекавшей беременности, срочных родов. Ранее развитие без особенностей. Привита по возрасту. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени, семья больной живет в пригороде, продукты питания покупают обычно на «стихийном» рынке. При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялая, заторможенная, высоко лихорадит. Жалуется на сильные мышечные боли, конечности болезненны даже при незначительном прикосновении. Отмечается умеренная пастозность лица. Видимые слизистые оболочки чистые. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах (начиная с уровня 6 ребра), хрипы не выслушиваются. Перкуторно по всем линиям в нижних отделах легких симметрично определяются области притупления. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, болезненный при поверхностной пальпации. Печень +3 см из-под края ребер. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Клинический анализ крови: НЬ - 110 г/л, Эр - 3,0х1012/л; Лейк -20,0x109/л; п/я нейтрофилы - 2%, с/я нейтрофилы - 42%, э - 34%, л -21%, м - 1%, СОЭ - 20 мм/час. На рентгенограмме грудной клетки: с обеих сторон определяется выпот в плевральных полостях с границей на уровне 6 ребра. Задание к задаче по педиатрии 1. Обоснуйте предварительный диагноз. 2. Предложите план обследования ребенка. 3. Каков биологический цикл возбудителя данного заболевания? 4. Назначьте лечение. 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 6. Каковы методы профилактики данного заболевания? 7. Перечислите показания к проведению плевральной пункции. 8. Обоснуйте патогенез плеврита у данного ребенка. 9. Перечислите мероприятия санэпиднадзора для предупреждения распространения данного заболевания. 10. Изложите методику исследования неврологического статуса у ребенка. 11. Через сколько дней от начала заболевания целесообразно провести иммунодиагностику данной патологии и почему? 12. Заразен ли данный ребенок для окружающих? Ответ к задаче по педиатрии 1.предв.Дз.Гельминтоз(трихинеллез?):анамн,употр.полусыр.свин, клин,выр.эоз(34).Это гельминтозооноз(одна стад.и у чел,и у жив) 2.обсл:биопс.мыш,кож;серол(нараст.тит.ат)-флоккул+см.п.2 в 14 Лаб.диаг-ка тр-за основана на р-рении в искусств.жел.соке измельч. образцов мышеч.ткани и обнар-нии в осадке личинок трихинелл. 3,8.биол.цикл возб-ля,Пз плеврита-Тr.spiralis самка половозр.в слиз. тонк.к-ки.Оплодотв-самец гибн-2-3д-откл.лич-в кр,лим-задерж. в паренх.орг,осед.в поп-пол.муск.ч/з 2-3нед-с/тк.капс, кальцинац. Съели-жел.сок раств.капс.Плевр-алл,гипопротеинем-отек(выпот) 4.леч:тиабендазол-25мг/кг(не>3г)2рвсут,5сут.ГК-разово,по жизн.пок, анигист,ингиб.ЦОГ(ибуп,вольт,инд 10-14дн),гипопрот-альбумин 5.Ддз:др.гельм(опист,фасциолез),корь,красн,скарл,ОКИ,сыв.б-нь. 6.профил:употр.тщат.терм.обраб.свинины, плотоядных+п.9 7.пок-я к провед-ю плевр.пункц: выпотн.плеврит,-тораксы 9.мер-я санэпиднадз.для предупр.распр-я:ликвид.брод.собак и кошек, дератиз.в доме и хлеве,благоустр. нет тр-скоп-провар.мясо куск.не>2,5см3час.При вспыш-мясо сжиг,изв.вСЭС и ветерин, превен.леч. вермокс5м/к на3р.5-7дн,расслед.всех случ.Предв.контр. 10.иссл-е неврол.стат:!!!!!!!! 11.имм-дз-ка-ч/з ск.дней целесообр:ч/з 3 нед. 12.заразна ли она для окруж.-нет. Задача по педиатрии 16 Ребенок 1,5 лет, поступил в больницу с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул. Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, 3 родов (1-й ребенок умер от «кишечной инфекции», 2-й - здоров). Настоящая беременность протекала с нефропатией. Роды срочные, масса при рождении 3500 г, длина 54 см. Вскармливание естественное до 4-х месяцев, далее - искусственное. Прикорм кашей с 5 месяцев. Рос и развивался хорошо. В возрасте 1 года вес 10500 г, рост 75 см. К этому времени хорошо ходил, самостоятельно пил из чашки. Анамнез болезни: в 1 год 1 месяц ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию, лечился в стационаре. Через 1 месяц после выписки из стационара вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериологическое обследование дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказывался от еды, потерял в массе. Стул участился до 10-12 раз, стал обильным, жирным. Ребенок перестал ходить, сидеть. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80 см, тургор тканей снижен. Кожные покровы - бледные, сухие. Волосы сухие, тусклые. Умеренно выражена отечность на голенях, передней брюшной стенке, рахитоподобные изменения костей, карпопедальный спазм. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 ударов в мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ- 112 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Ц.п. - 0,9, Тромб - 216х109/л; Лейк - 4,Зх109/л; п/я - 4%, с/я - 64%, э - 1%, л - 27%, м -4%, СОЭ - 2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция - кислая, эпителий - единичный; Л - 1-2 в п/з; Эр - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, альбумины - 40%, глобулины: aj - 5%, a2 - 10%, р - 20%, у - 25%; мочевина - 3,7 ммоль/л, билирубин - 7,0 мкмоль/л, холестерин - 1,9 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, кальций ионизир. - 0,54 ммоль/л, фосфор - 0,93 ммоль/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л; ЩФ - 830 Ед/л (норма 220-820). Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет - желтый, слизь и кровь - отсутствуют, мышечные волокна - немного, нейтральные жиры - единичные, жирные кислоты - много, крахмал - много. Лилокарпиновая проба: хлориды пота - 39 мэкв/л. Рентгенография брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишки повышено содержание газов, отмечены уровни жидкости. Анализ кала на дисбактериоз: общее количество кишечной палочки - ЗхЮ8 (норма ЗхЮ8-4х108), кокковая флора - 10% (норма до 25%), бифидобактерии - 102 (норма более 107). Липидограмма крови: общие липиды - 440 мг% (норма 450-700),фосфолипиды - 90 мг% (норма 100-160), триглицериды - 108 мг% (норма 160-190). Липидограмма кала: общие липиды - 1380 мг% (норма 790), моно-глицериды - 173 мг% (норма 0), диглицериды - 53 мг% (норма 38). УЗИ органов брюшной полости: печень - увеличена, зерниста, неоднородна; поджелудочная железа увеличена в хвосте, паренхима неоднородна. Желчный пузырь без особенностей. Эзофагогастродуоденоеюноскопия: пищевод и желудок не изменены, двенадцатиперстная кишка обычного вида, начальные отделы тощей кишки - слизистая оболочка сглажена, атрофична, умеренно выраженная поперечная исчерченность складок. Взята биопсия. Исследование кала на сывороточный белок: реакция положительная. Исследование кала на углеводы: реакция положительная. Тест с Д-ксилозой: через 30 минут - 1,2 ммоль/л; через 60 минут -1,5 ммоль/л; через 120 минут - 1,3 ммоль/л. Гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде полного исчезновения ворсин, увеличение глубины крипт. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения основного диагноза? 3. Какие исследования подтвердят сопутствующую патологию? 4. Какое значение для развития заболевания имеет перенесенная саль-монеллезная инфекция? 5. Объясните причину изменения поведения ребенка. 6. Чем объясните карпопедальный спазм у ребенка? 7. Объясните причину появления отечного синдрома. 8. Проанализируйте копрограмму. Какие изменения характерны для поражения поджелудочной железы? Что указывает на нарушение всасывания? 9. Назначьте диету ребенку. 10. Нужны ли жирорастворимые витамины ребенку? Укажите способ ведения витамина А, витамина Е. 11. В каких случаях необходимо назначение глюкокортикоидов? 12. В какой период заболевания необходимо введение витамина D? 13. Ваш прогноз? Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз: целиакия(жал,осм,ж.к.в кале,гистол,ЭГДС), акт.стадия;синдр. экссуд.энтеропатии(ээ),вторичная лакт. недост(?), гипотроф II ст,реакт.панкр.дисбакт.киш-ка,рахит в ст.разгара. 2.Доп.мет.иссл-я:титр IgA,G к глиадину:антиглиадин,антиретикулин, антиэндомизиальн,к тканев.глютаминазе.Проба на всас(глюк,лакт) 3р.биопс-cнач(энтерит),ч/з 6мес.без глют(N),проба с глют(10г/сут 6нед)-энтерит.Продукты с глют.НЕ ДАВАТЬ! 3.Дз сопут: ээ=сниж.белк,альб,кал на сыв.белок;лн(газы,ур.ж-ти на Rg,рНкала<5.5,нагр.пробы с моно-дисах(неNлакт),сахар в моче и кале, хроматогр. мочи и кала, опред-е ферм в биоптатах и смывах. Морфол.к-ки=целиак, при лн=N.H2 во выдых.возд.после пр.лактозы. дисбакт(б/л),реакт.панк(крахм.и мыш.вол.в копр,липидогр.),рахит (ам/ацидур>10м/к/с,ЩФ>200,Са м.б.N(2.6ммоль/л),Рдо0,65(N1,3-2,3) 4.знач.Salm-провокац,осл.имм.сист. 5,6,7.изм-е повед- из-за целиакии(мальабс).подавл,раздраж.карпо-пед.спазм-уменьш.Са в кр;отечн.синдр-гипопрот-,гипоальб-емии 8.копрограмма:целиак-жирн.к-ты,кашица;патол.п/ж-крахмал,ней.жир 9,10,11,12.диета:искл.глютен(мука,макар,пшен,рожь,овес,ячм)-м.рис, гр,кук.6 нед.без лактозы,огр.жира 3-5дн,далее-увел.белка, Nжир-1-2мес.Замест.тер.ферм.п/ж,пробиотики,витА,Е-втир.в кожу жив,Д-20кап(1к=500МЕ) 30дн ч/з 2нед.после нач.леч.,после -глицерофосфат Са(50 мг/сут 2-3р 0,5года,100-сл.0,5года)Контроль Са-Р.Fe в/м после его опр-я в сыв. ГК при тяж.сост,коротк.п-дами-имм/супр,пр/восп. 13.прогноз-хороший при собл-нии пожизн.диеты. Задача по педиатрии 17 Ребенок 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе. Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с гестозом I половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался хорошо. В 1 год масса 10кг, рост 75 см. Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар. Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка не «любят» молоко. Осмотр: ребенок правильно телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 11 кг, рост 78 см. Кожные покровы чистые, слизистые оболочки обычной окраски. Зубы 6/6, белые. 3 легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 4,2x1012/л, Лейк -5,1х109/л; п/я - 2%, с/я - 33%, э - 3%, л - 52%, м - 10%, СОЭ - 3 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый; относительная плотндсть - 1015; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, альбумины -61%, холестерин - 5,8 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, кальций ионизир. - 1,0 ммоль/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л. Кал на углеводы: реакция положительная. Гликемические кривые после нагрузки: - с Д-ксилозой: через 30 минут - 1,5 ммоль/л, через 60 минут - 2,5 ммоль/л, через 90 минут - 2,2 ммоль/л. - с глюкозой: натощак - 4,5 ммоль/л, через 30 минут - 4,8 ммоль/л, через 60 минут - 6,8 ммоль/л, через 90 минут - 5,6 ммоль/л, через 120 минут - 4,6 ммоль/л. - с лактозой: натощак - 4,3 ммоль/л, через 30 минут - 4,6 ммоль/л, через 60 минут - 4,8 ммоль/л, через 90 минут - 4,7 ммоль/л, через 120 минут - 4,4 ммоль/л. После нагрузки с лактозой появился жидкий стул. Копрограмма: цвет - желтый, консистенция - кашицеобразная, мышечные волокна - единичные, жирные кислоты - незначительного количества, крахмал - немного, йодофильная флора - много. Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум-флоры. УЗИ органов брюшной полости: печень - не изменена; поджелудочная железа - несколько увеличена в хвосте; паренхима обычной эхогенности, неоднородна. Желчный пузырь обычной формы, стенка не уплотнена. Задание к задаче по педиатрии 1. Ваш диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования проводятся в настоящее время для подтверждения диагноза? 3. Какая диета необходима при проведении качественного анализа кала на углеводы? 4. Почему не «любят» молоко родственники ребенка? 5. Назначьте правильную диету. 6. При каких условиях можно кормить этого ребенка молоком? 7. Одинаковы ли по составу однодневный и трехдневный кефир? 8. Какие Вы знаете смеси, не содержащие лактозу? 9. Можно ли сейчас назначить ребенку имодиум? 10. Какие специалисты должны осмотреть ребенка? 11. Ваш прогноз? Ответ к задаче по педиатрии 1.1вичн.лактазн.нед-ть,реакт.панкр,дисб-з к-ка. 2.обсл:рН кала,дых.тест с лактозой,сахара в моче,кал на%-ное сод-е УВ после безлак.диеты,еюноск.с биопс+опр-е ферм.в биопт.и смыв, опр-е акт-ти лактазы,нагруз.тесты с моно,дисах.генет.марк. наЛН(?) обз.Rg+панкр.ферм,диаст.мочи. 3.диета во вр.анал-полноц.набор сахаров, в т.ч.лактозу,иначе ложно- 4.родств.не люб.молоко,т.к. у сниж.акт-ть лактазы. 5,6,7,8.диета-безлактозн,3х дн.кефир(лактоза расщ.до глю.и галакт), мол-надо дав.ти-лактазу и лактразу.См:фрисолак,алфаре, хумана-ал, фрисо-сой,Ал-110,Бебилак-ФЛ,ЭльдолакФ,Энрич Портаген, Сустакал,Исокал,Осмолит,Эншуе,Эльдосой.+ферм п/ж, б/б,вит. 9,11.имодиум-не назн, норм-ция ст.от диеты. прогн-благ.при диете 10.спец-ты:г/э,невропат,генетик,окул(abs галакт-наруш.разв.гл.ябл) Задача по педиатрии 18 Ребенок 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на отеки, уменьшение количества мочи, разжижение стула. Анамнез жизни: ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности, 1-х срочных родов. Масса при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал гладко. Вскармливание естественное до 4 месяцев, далее - искусственное адаптированными смесями. Прикорм кашами с 5 месяцев (манная, геркулесовая на молоке). До 5 месяцев рос и развивался хорошо, в дальнейшем отмечалось некоторое разжижение стула, отставание в массе. В 1 год масса тела 8500 г. Анамнез болезни: в возрасте 1 года перенес ОРВИ с кишечным синдромом. Заболевание было затяжным. Посевы кала на патогенную флору возбудителя не выявили. Антибактериальная терапия, биопрепараты эффекта не дали. 2 дня назад появились отеки на лице. В связи с ухудшением состояния ребенок был госпитализирован. Осмотр: состояние тяжелое, выраженные отеки на лице, ногах, пояснице; асцит. Кожные покровы бледные, ребенок вялый, самостоятельно не ходит, аппетит снижен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 30 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 140 ударов в мин. Живот несколько увеличен в размерах, печень +2 см из-под реберного края, селезенка +1 см. Стул обильный, водянистый, пенистый, до 6 раз в сутки. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 103 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Лейк -7,6х109/л; п/я - 2%, с/я - 78%, э - 2%, л - 11%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый; относительная плотность -1015, реакция - кислая; белок - нет, эпителий - единичный; Л - 1-3 в п/з. Копрограмма: цвет - светло-желтый, реакция - кислая, мышечные волокна - единичные, жирные кислоты - много, крахмал - единичн. Биохимический анализ крови: общий белок - 36 г/л, альбумины -28%, глобулины: ах- 6,5%, а2 - 35,5%, Р - 16%, у - 14%; калий - 3,2 ммоль/л, кальций ионизир. - 0,47 ммоль/л, холестерин - 2,6 ммоль/л, глюкоза - 3,6 ммоль/л, железо - 7,8 мкмоль/л. Анализ кала на углеводы: реакция отрицательная. Анализ кала на плазменные белки: +++. ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия, выраженные обменные нарушения в миокарде с явлениями гипокалиемии. Фиброгастродоуденоскопия: в желудке и двенадцатиперстной кишке - слизь, складки расправляются полностью. Отмечается зернистость по типу «просо». В тощей кишке большое количество мутной жидкости. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тощей кишки: ворсинки различной длины, многие из которых с лимфо-ангиэктазией. Слизистая оболочка резко отечная, незначительная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация. УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, контур ровный; паренхима - мелкозернистая; поджелудочная железа - не увеличена; в брюшной полости определяется жидкость, петли кишечника расширены, наполнены жидкостью. Задание к задаче по педиатрии 1. Ваш диагноз. 2. Какое значение в первых проявлениях этого заболевания имеет прикорм, ОРВИ? 3. Как клинически проявляется гипопротеинемия? 4. Какие клинические проявления гипокальциемии? 5. Как клинически проявляется гипокалиемия? 6. Укажите, какие сходства и различия в биохимическом анализе крови при нефротическом синдроме и при этом заболевании? 7. Почему при этом заболевании изменяются лимфоциты в общем анализе крови? 8. Назначьте лечение. 9. В каких случаях показано назначение кортикостероидов? 10. В консультации каких специалистов нуждается ребенок? 11. В каких случаях показано хирургическое лечение, 12. Ваш прогноз? Ответ к задаче по педиатрии 1.Экссуд.энтеропат,ЖДА,реакт.панкр(заинт.п/ж при заб.др.орг) диспанкреатизм(измен.соотн.м.водой,бикарб,ферм). 2.прикорм,ОРВИ-м.б.врожд-лимфангиоэкт,лимфопатия,2ричн-наруш. целостн.киш.ст.патог. ф-рами 3.гипопротеинем-отеч.синд,отс.в росте,весе;сниж.имм-та,нар.гемост. 4.гипоСа-емия:зад.ф.разв,рах,суд.готовн,карпоп.спазм,пов.н-р.возб. 5.гипоК-емия:аритм,общ.заторм,гипорефл,атон.запоры,гипотония 6.сх.и разл.с нефр.синдр:протеиногр(гипопр,гипоальб,ув.a2).,К,Са-похожи,х/с при нефр. повыш!,Fe при нефр.N. 7.измен.лимфоцитов- они “уходят” в ткани 8,9,10.леч-е:ГК в тяж.сл.(противовосп,при обезвож),инфуз.тер(альб, плазма,физ.р-р), верошпирон(борьба с отеками-5мг/кг-насыщ,дал-2-3мг/кг на 2р в 16 и 20ч),К+(панангин-1/2 др.1рвд),Са2+(хл-10%-5мл в/в,медл),Fe в/м(ферумлек=1мл=0,1г Fe ч/з день).спец:г/энт,невр,кард 11.хир.леч-неэфф-ть конс.тер(потеря бел.на фоне конс.тер)Т.к.патол. лимф.сист.к-ка-лимфоэктазы-делают шунтир,чтобы их разгрузить. 12.прогноз: неблагопр. Задачи по педиатрии - Гастроэнтерология |