Задача по педиатрии
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Задачи по педиатрии - Гастроэнтерология 1-9 Задача по педиатрии 1 Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ЭГДС госпитализирована. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнезы без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт. Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо - Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. По другим органам без патологии. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр -4,2x1012/л; Лейк - 7,2х 109/л; п/я - 3%, с/я - 51 %, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - 1—2—3 в п/з; лейкоциты - 2-3 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в ашруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8x0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55x21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена. Ацидометрия желудка: натощак - рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8. Дыхательный уреазный тест: положительный. Биопсийный тест на НР-инфещию: положительный (++). Задание к задаче по педиатрии 1. Клинический диагноз и его обоснование. 2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. 3. Этиопатогенез заболевания. 4. Эпидемиология хеликобактерной инфекции и пути ее передачи. 5. Перечислите основные методы и способы диагностики НР-инфекции. 6. В чем сущность дыхательного теста? 7. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза. 8. Какие морфологические изменения прослеживаются в этой стадии данного заболевания? 9. Оцените кислотообразующую функцию желудка. 10. Оцените картину УЗИ. Какова информативность УЗИ для постановки диагноза? 11. Оцените результаты общего анализа крови и соответствуют ли они патологии у ребенка? 12. Современные принципы лечения данного заболевания. 13. Предложите схему лечения данному ребенку. 14. Что такое эрадикация НР-инфекции? 15. От каких факторов будет зависеть эффективность эрадикации? Ответ к задаче по педиатрии 1.ЯБ12пк, активность I cт, 1ые выявленная, Нр-ассоциированная, неосложненная, начало эпителизации, с сохраненной кисл-обрщей f жел., фаза обостр-я. Гастрит, бульбит, реакт.панкреатит, перегиб ж.п.Обосн-е: анамнез, клиника, насл-ть, симптомы, ЭГДС, УЗИ, Нр. 2.Ддз-гастр,дуод,панкр-ит,глисты;ЯБЖ,Золл-Эл(гастринома. гастрин в сыв, КТ); 3.Эт+Пз-Нр тропен к antrum,спираливидн.со жгут-ми,адгезия, выраб. ферм.адаптации(уреаза,каталаза).Ур.-мочевина(м/в)->амм+СО2,м.о.в облаке газа,недоступ.НCl,НCl+амм–>повр-е мембр.фагоцитов, незав. фагоц-з,ослабл.мест.имм-та;Кат-подавл.имм.отв,предотвр.деструкц. Нр.нейтр-лами.Нр опсониз-ет секр.IgA,сыв.Ig-разруш.барьер-обратн. диффуз.к-ты и разв-е язв.деф. Изм-е секреции,рефлюкс,токс.возд-я (кур,алк,НПВС,стероид, аб),НС(ваготония-сниж.регенер, стрессы) 4.передача-фек-ор,ор-ор;контактный,гастроскопом,повсеместно! 5,6. ДзНр- б/л-посев биоптата слизистой на среду,морф-окраска по Гимзе,толуидиновым синим;цитол-мазок-отпечаток окр.по Граму; дыхат.-опред-е в выдых.возд.изотоповС14илиС13,выделяются в рез. расщепл.в жел.меченой м/в под дейст.уреазы Нр;уреазный- опред-е уреазной акт-ти в биопт.слизистой в среде(субстр,буфер,индикатор); скрининг-серол:ИФА,иммунопреципитация,имм-цитохимия (капилл. кровь);экспр.-тесты:CLO-тест,Campy-тест:гидролиз м/в–обр-ся ионы аммония-пов.рНсреды-изм-е цвета среды;1-минутный экспр.- фенол- рот(желт.при рН6,8,ярко-малин.при рН8,4).Биоптат мал-м.не.б. м/о! 7,8.энд.х-киНр-хромогастроскопия-0,3%водн.Конго-рот ярко-красный,рН>5-до черного;морф.изм-я в этой стадии- см.ЭГДС+легко кровоточ.края,резкий отек,гиперемия слиз. 9.рНметрия- базальное кислотообр-е –регистрируют кажд. 15’ в течение часа в ответ на мех.раздраж. зондом, состояние натощак видно в 1е 15’. Натощак умеренно и среднекисл – 2-4,9, базальный Nацидность – 1,6-2,0.Если в баз.усл.>2, стимулир.кисл/обр-е (пентогастрин,гистамин), рН 2 и < - блокаторы кислотопродукции (атропиновый тест –0,1% п/к). В стим.усл. нормоцидность 1.21-2. Оценка к/обр-я–по min рНтела жел(тут-Nацидность).Нейтр. fантрума-в нем д.б.полн.нейтр-ция,D д.б. не<4,субком-1,5-3,9, дек<1. 10.УЗИ-перегиб тела ж.п., наруш.моторики жел.,гастрит,отек ткани п.ж.жел.Информативность слабая. 11.ан.кр- N,патологии не соответствует. 12.совр.пр-пы леч-я –госпитализ-я-стресс->по пок-ям,общ.реж,стол-1язвенн.2-3дн.,1б 5-7дней, 1 до ремиссии; базис:если есть Нр-аб-амоксициллин=амц(кларитромицин=км),Vi,метранидазол; сниж. жел.сек: Н2блок–I-цимет.(старше7лет)20-40мг/кг,II-ранит.300мг/cут, III-фамот.(квамотел)40мг/сут,IV-низот,V-роксотидин; м х/б(метацин, платифиллин,м1-гастроципин);блок.прот.помпы-оме-,панто- лансопрозол;антациды-всас.-викаир,викалин,невсас.-альмагель, фосфолюгель,маалокс;цитопротект.-де-нол,сукральфат (вентер), биогастрон, солкосерил,пентоксил,витU.Посиндром.тер. Корр.вегет. нар-й. Регул.моторики,физио(увч,эл-з с Nov),фитотер. 13.госпит,общ.режим,диета см.выше,тройная 1-нед.терапия(Vi+аб или трихопол+антиНр-аб или омез(20мг х2р),метранид(40мг/кг на 2-3р), амц/км) де-нол-4мг/кг на 4рвд,трихопол-40мг/кг на 3р,амц-25мг/кг на 2р, мах-1гр или км.7,5 мг/кг на 2р,мах-0,5гр.Ч/з 3 нед.-повтор ЭГДС, есть эфф.-еще 1нед.Нет-большие преп-Цитотек 12-15нед., нет эфф.-операция. Противорец. весной и осенью. 14,15.эрадикация-полн.уничтож-е Нр,и вегетат. и кокки в ЖКТ чел. Min 2 Дзтич.метода(2 биопт. из тела,1 из антрума).Щербаков-надо провер.неинваз.(дых.тест,а/г в кале)Зависит от возб-ля, комплайнса. Задача по педиатрии 2 Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений - отрыжка, редко изжога. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 2-х месяцев. Учится в спецшколе по 6-дневной неделе, занимается 3 раза в неделю хореографией. Режим дня и питания не соблюдает. Мать 36 лет - больна гастритом; отец 38 лет - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по матери) - язвенная болезнь желудка.Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Сердце: ЧСС - 116 ударов в мин, хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум «волчка»), АД - 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0 +0 +в/3, симптомы желчного пузыря отрицательные, небольшая болезненность в точках Де-жардена и Мейо - Робсона. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: Эр - 2,8х1012/л; НЬ - 72 г/л; Ц.п. - 0,77; рети-кулоциты - 50% - 5%, анизоцитоз, пойкилозитоз, гематокрит - 29 об%; Лейк - 8,7х109/л; п/я - 6%, с/я - 50%, э - 2%, л - 34%, м - 8%; СОЭ - 12 мм/час; тромбоциты - 390x109/л; время кровотечения по Дюку - 60 сек; время свертывания по Сухареву: начало - 1 минута, конец - 2,5 минут. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, прозрачность полная; плотность - 1024; рН - 6,0; белок, сахар - нет; эп. плазм. - немного; лейкоциты - 2-3 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины -55%, глобулины: а, - 6%, а2 - 10%, р - 13%, у - 16%, АсАТ - 34 Ед/л, АлАТ, - 29 Ед/л, ЩФ - 80 Ед/л (норма 70-142), общий билирубин - 16 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л; тимоловая проба - 3 ед; амилаза - 68 Ед/л (норма 10-120), железо - 7 мкмоль/л. Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++). Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая , оболочка пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5x1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз. Эзофагогастродуоденоскопия через 2 суток: эндоскопическая картина та же, признаков кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела на HP. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (+++). УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, сосуды и протоки не расширены, пери-портальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь округлой формы (56x27 мм) со стойким перегибом в с/3, содержимое его гомогенное, стенки не утолщены. Желудок содержит гетерогенное содержимое, стенки утолщены до 3 мм. Поджелудочная железа: головка 28 мм (норма 22), тело 18 мм (норма 14), хвост 27 мм (норма 20), паренхима повышенной эхогенности. Коагулограмма: фактор VIII - 75%, фактор IX - 90%, агрегация тромбоцитов с ристоцетином и АДФ не изменена. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте его. 3. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. 4. В клинической картине на первый план выступает какое состояние ребенка при поступлении? 5. Требовал ли этот больной проведения экстренных диагностических мероприятий и каких? 6. Врачи каких специальностей должны курировать этого ребенка и в каких отделениях он должен лечиться? 7. Какие признаки характеризуют кровотечения из разных отделов ЖКТ? 8. Оцените анализ крови общий. 9. Почему ребенку сделана коагулограмма? 10. Требуется ли ребенку дополнительное гематологические обследование? 11. Как правильно взять на исследование анализ кала на скрытую кровь? 12. Оцените результаты УЗИ. 13. Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете? 14. Что Вы знаете о методах остановки кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта? 15. Какие современные антисекреторные препараты Вы знаете, их положительные и отрицательные свойства? 16. Какие схемы антихеликобактерной терапии Вы знаете? 17. Нуждается ли ребенок в ферментотерапии? 18. Какова должна быть тактика наблюдения за больным после выписки из стационара? Ответ к задаче по педиатрии 1,2.ЯБ12пк,Нр-асс.,акт-тьIст,1е выявл.осл-дуад.язвен.кр/теч, постгем. ан.ср.т;гастрит,реакт. панк.перегиб с/3 ж.п. Обосн:анам,кл(кр/теч), насл,осм,ан.кр(анем), +кал на скр.кр,ЭГДС,УЗИ 3.Ддз:см.2 в зад 1 +пищ.кр/теч,желудочн. 4,5,6.Осн.сост-е при поступ-геморр.гиповол.шок;экстр.Дз.мер-я НУЖНЫ! Гр.кр,резус,Hb,ЭГДС;спец-ти:хирур,реан,анест- в реаним! 7.пр-ки кр/теч из разн.отд.ЖКТ:п-д-алая кр,рвота полн.ртом,мелена; желуд:рв.коф.гущ,мелена;12пк:гиповолем,мелена;тонк-мелена,толст-ал.кр, смеш.с калом, прям-прожилки крови в кон.дефек.+гемосиндр. 8.об.кр: сниж.эр,Hb,Ht,ц.п;рет-з,анизоц,пойкило,сниж.t кр/теч(N2-4) 9,10.коагулогр- м.б.ДВС-синдром;доп.гематол.обсл.- гр,Rh +в динам. 11.ан.кала на скр.кр: 3 сут.не даватьFe,мяса,зел.фр,ов,Vi,не чист.зубы 12.УЗИ:перегиб с/3 ж.п,гастрит,реак.панкр 13,17.схема терап:снач голод,холод,покой,попыт.эндоскоп.остан. к/теч,леч.шока:эр-масса,плазма,колл-крист=1:2(Шок1-потеряОЦК25%-перлив.15мл/кг/ч,шок2-35%-25мл/кг,шок3-45%-35мл/кг)У нас-шок2.в/в-e-акк 100мл 5% р-ра, ранитидин в/в, СаCl2 10% 10мл.+см.12 в 1. Ферм-в реконвалисц. 14.ост.кр/теч: пищ-д:зонд Блекмора,эндоск.склерозир-е,прошив. кр/точ.вен; жел+12пк:эндоск.эл/коаг,обкал.спиртом,неон-аргонов. лазер,прошив.кр/точ.сос,резекц.жел. 15.антисекр.преп:см.12 в 1; Н2бл:рост акт-ти по поколениям, торм. секр.НСl и пепсина,поб:нар.f печ,кожн.сыпь,тошн,диар.Помпа: блок.Н-К-АТФазу,проник.в париет.кл,цитопротектор.М.б.диспепсия. м-х/б: плохо проник.ч/з ГЭБ, нормализ.мотор,анестет,пониж.тонус и двиг.акт.жел.и 12пк.Ппок при глаукоме.Но!Системн.д-е!!!! 16.тер.антиНр: тройная-см. зад.1, квадро:1нед=блок.помпы 2рвд в станд. дозе;Vi-субцитрат,галлат,субсалицилат-4мг/кг на 4рвд+ тетрац.25-50мг/кг на 4р +метронид40мг/кг на2-3р или тинидазол10мг/кг на 2р. 17.дисп:г/э-3-4рвг,пед 4рвг,лор,стом-1рвг,ЭГДС-2р-6,12 мес;рНметр- 1рвг,дзНр-1рвг,общ.кр-2рвг.min срок набл.-до 14лет Задача по педиатрии 3 Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедениё, большие перерывы в еде. Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периобитальный цианоз. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0 +1 +в/3, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего». Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 132 г/л; Эр - 4,4x1012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк - 7,3 х 109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 3 8%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, рН - 5,5; прозрачность неполная; плотность - 1019; белок - нет, глюкоза - нет; эп. кл. - единичные клетки в п/з, лейкоциты - 2-3 в п/з, слизь - немного, соли - небольшое количество оксалатов. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ - 140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед. Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая оболочка антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++). Дыхательный уреазный тест: положительный. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь - грушевидной формы, 65x38 мм (норма 50x30) с перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте диагностический алгоритм. 3. Каков этиопатогенез заболевания? 4. Что такое синдром Менделя? 5. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика? 6. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете? 7. Назначьте диету по Певзнеру. 8. Назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения. |9. Какие побочные эффекты от лечения можно ожидать и способы их предупреждения? 10. Что такое эрадикация НР-инфекции? 11. Какие отягощающие моменты можно вйделить в течении данного заболевания? 12. Назовите пути передачи хеликобактерной инфекции. . 13. Оцените результаты общегр анализа крови. 14. Оцените результаты общего анализа мочи. Ответ к задаче по педиатрии 1,3.Дз,обосн. хр.антральн.гастрит,Нр-асс,ст.обостр;соп-перегиб ж.п.в обл. шейки(ДЖВП).Обосн-см.п.1 в 1 3. Эт-пз.см.п.3 в 1 2.Дзтич.алг.анамнез-клиника-ЭГДС,УЗИ-экспресс-тесты 4.симп.Менделя-бол-ть при поколач.по эпиг(в пил/дуод.зоне -слаб-язва пер.ст12пк,сильн-задн) 5.св-во Нр,на кот.основ.экспр-дз-ка:расщепл.мочевина до амм.иСО2 6.схемы леч-я заб-я- см.13 в 1;16 в 2 7.диета по Певз:обостр-язв1б(мех,терм,хим.щаж),далее1,ч/з3н-расш. 8.леч-е данному,дисп.набл:см. п.13 в 1 и п.9 в 13+жел-чегонн.травы 9.поб.эф.от леч+их предупр:Н2-бл-агранулоц+лй-пен-под контр.общ. кр.Тщат.дозир,старшие покол.+15 из 2 10-эрадик.Нр- полн.уничтож-е и вегет. и кокков в ЖКТ чел+14 в зад.1 11.отяг.мом.в теч.данн.заб:сухоедение,abs реж,длит-ть заб-я 12.пути перед.Нр:фек-ор,ор-ор;контактн, ч/з гастроскоп. 13,14.общ.кр,моча:кр-N,моча-неб.оксалатурия,неполн.прозр? Задача по педиатрии 4 Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие - после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении «кусковой» пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде. Мать ребенка - 38 лет, гастрит; отец - 40 лет, гастродуоденит; дедушка (по матери) - рак пищевода. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой. Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л; Ц.п. - 0,92; Эр - 4,4х 1012/л; Лейк - 7,2х 109/л; п/я - 3%, с/я - 54%, э - 3%; л - 32%, м - 8%; СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1023; белок - нет, сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, лейкоциты - 1-2 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины -56%, глобулины: а, - 5%, а2 - 10%, Р - 12%, у - 18%, АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. - 4 мкмоль/л, железо - 16 мкмоль/л. Кал на скрытую крови: отрицательная реакция. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована,умеренно отечна. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная. Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом: натощак - рН в н/3 пищевода 6,3; периодически кратковременное на 15-20 сек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP-инфекцию: отрицательный. Задание к задаче по педиатрии 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте его. 3. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда. 4. Каков этиопатогенез заболевания? 5. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода, в чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера. 6. Проведите анализ эзофагогастродуоденоскопии. 7. Проведите анализ рН-метрии. 8. В каких случаях следует проводить рентгенологическое исследование ВОПТ? 9. Что такое пищевод Баррета? 10. Назначьте комплексную терапию данному больному. 11. Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку? 12. Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой? 13. Сочетание каких препаратов лучше использовать: антациды, ремантадин, омепразол, де-нол, вентер, дебридат, координакс, мотилиум, солкосерил, облепиховое масло? 14. Какие прокинетики используются при лечении данного заболевания, в чем их различие между собой, 15. Требуется ли контроль ЭГДС и в какие сроки? Ответ к задаче по педиатрии 1,2.Дз+обосн:ГЭРБ,терм.эзофагит.Соп-хр.хим.антр.гастрит(дуо/гаст реф),обостр. Обосн:анамн,насл,клин,ЭГДС,рНметр. 3.Ддз:эзофагит(бакт,вир,гриб),гастрит,ЯБ,опух.п-да 4.Эт-пз:развив.в рез.недост-ти кардии.Заброс сод.жел.в п-д,f-ные и/или восп.изм.в слиз.Способ.ф-ры:сниж.клиренса п-да(ч-ть к агр. возд),аном.разв(грыж.пищ.отв.диаф),ЛВ пов. секр HCl,пов.в/бр.давл, зад.сод-ого в жел;сниж.давл-я покоя,ув.п-да расслаб. ниж.пищ.сф-ра 5.АФО кард-эз.перех:угол Гиса,ножки диафр-подд.антиреф.мех.+д.б. N давл.покоя,время п-да рассл.нижн.п-дн.сф-ра. 6.ЭГДС:эрозив.эзофагит,недост-ть кардии,дуод-гастр.рефл,антр.гаст. 7.рН-мет:нед.кард.клап=ум.Dм.п-дом и фунд- тут периодич+гиперац 8.Rg(пок-я):Ддз с анат.прич, выз.рвоту(грыжи,стриктуры) 9.пд Баретта-хр.пепт.язва н.отд.п-да с метапл.в кард.эпит.Исход ЖПР 10-14.Леч-е:часто,дробно,нельзя сух,шок,цитр, перец,томат,стоя 30-50’ пос.еды,2-2,5ч.не лож;прип.гол.кон,пресс не напряг.Антац.-гели (альма,маал,фос)-3-4рвд,ч/з1,5-2ч.пос.ед,при изж,болях-за20мин.до; топалган(обр-ет антац.смесь,попад.в п-д в случ.рефл),блокН2рец, помпы,гастроцеп(см.1)Прокин-х/мим-мотил(дом)-не проник.ч/з ГЭБ.1мг/кг на 4р за 15-20’до ед, п-д сном.Нельзя с антац,антихол/ер. Цизапр(коорд)-15-40мг на 2-4р(ув.тонус кард.кл,улуч.пдн.клир,ликв. рефл).Протект.слиз:вентер-1т за 30-40’ до+н/н. Слабомин,щел.воды- Борж.Сочет: омеп,вентер, координ, обл.масло, солкосер. Нет:антац,рем 15.контр.ЭГДС:в кон.1г.набл-я.Поб.д-я ЛВ-см.15 в 2 Задача по педиатрии 5 Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта. Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) - гастрит, колит, лактазная недостаточность. Осмотр: рост 85 см, масса 11,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 ударов в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой спазмированы. Печень +1,5; +2; в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера — положительно Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,7х1012/л; ретикулоциты - 18%; Лейк - 12,0х109/л; п/я - 7%, с/я - 43%, э - 5%; л - 36%, м - 9%, СОЭ - 18 мм/час; тромбоциты - 330х109/л. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1018; белок - нет, сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр<- нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины -5,3%, глобулины: а, - 6%, а2 - 14%, р - 13%, у - 14%, АлАТ -ЖЕд/л, АсАТ - 36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 13 мкмоль/л, из них связ. — 0 мкмоль/л, железо — 7 мкмоль/л, ОЖСС — 79 мкмоль/л (норма 36— 72), СРБ (++). Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жир — нет, жирные кислоты — немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12-15-30 в п/з, Эр - 30-40-50 в п/з, слизь - много. Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость.Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, выражена контактная кровоточивость. Лестничная биопсия. Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы. Задание к задаче по педиатрии 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте его. 3. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда. 4. Современные представления об этиопатогенезе заболевания. 5. Эндоскопические различия между неспецифическими колитами. 6. Укажите характерные гистологические признаки заболевания. 7. Чем отличаются по локализации детский и взрослый тип заболевания? 8. Оцените общий анализ крови. 9. Какие синдромы можно выявить в биохимическом анализе крови? 10. Имеются ли изменения в копрограмме? 11. Укажите критерии тяжести заболевания. 12. Какие лабораторные показатели характеризуют активность заболевания? 13. Обоснуйте основные принципы лечения. 14. Назначьте диету ребенку. 15. Какие препараты являются выбором в лечении заболевания? 16. Какова продолжительность лечения? 17. В каких случаях назначается гормонотерапия? 18. Какие характерные осложнения для данного заболевания? Ответ к задаче по педиатрии 1.НЯК,тотальн.Акт.фаза.Разв.стад.Ср-т.фор.Анем.ср.ст.тяж.Ат. дерматит.ДЖВП(?) 2.ф-ры окр.ср-пит-е(непер.кор.мол),аб(дисбак),генет(баб).Клин, эндоск,гистол.Анемия. 3.Ддз:ОКИ-Salm,Shig(аб),Крон(см.5 в 10),tbs(штамп.яз,ил/цек.обл), диф.полипоз,псевдомембр.колит,карцитома colon,радиогенн.колит 4.Эт-пз:инф,алл,иммун.теор.Этиол-неизв.Важн.звено ПЗа-изм-е м/фл (повыш.патог).Ат прот.e.coli воз-ют на аг стен.киш-повреж.мкц-ции, иммунол.проц,разруш.слиз.и подсл.сл.Имм.стат:повыш.ЦИК,Ig G, сниж.S IgA. Важны психог.ф-ры(стресс провоц.нач.заб). Генет.ф-р- HLA B27-им.знач. в возн.+экзо:пит-е(пищ.алл),инфекц,ЛВ,гельм,рад. Подтв.имм.теор-сопутст.ирит,циклит,увеит,гепат,кожн,артриты,амил 5.Эндоск.разл.м.неспец.колитами(Крон-см.4 в 10)НЯК-нач.ст-язв нет,м.б.микроабсц;гиперем,отеч,сглаж.сос.рис,м.б.конт.кр/точ;разв- язвы разл.разм,глуб-до подсл.сл.Отечн,разл.гиперм.слиз,сос.рис.abs, выр.контактн.кр/точ.III-тяж.сл-обшир.кр/точ.рана,утолщ,отек слиз- сниж.просвет.Длит.теч-е-псевдополипы-гиперпл.слиз,разраст.гранул. Визуально не отлич. от полипа. 6.гистол:нач-инфильтр.собст.пласт.слиз(лимф,нейт),расш.сос,набух. эндот.Далее-+криптит.Нейтроф.в просвете крипт+облитер.дист. просвета-криптабсц.-некроз эпит,вскрыт.абсц-язвы.Ремис-восстан. слиз.Но м.б.атроф.крипт,неровность и утолщ.их. 7.локализ. дети/взр-быв.прокт,пр/сигм,левост.кол,тот.колит(у дет.>) 8.Общ.кр:сниж.Hb,ц.п,ретик-з,лейк-з,сдвиг(д.преобл.лимф),пов.СОЭ 9.б/х:диспр(гипоаль,ув.a2,b),ув.ЩФ,восп(СРБ),ЖДА-ув.ОЖСС,сн.Fe 10.копр.измен:жидк,прож.кр,креатор=мыш,лейк,эр,крахм= амилор, слизь.Грегерс-скр.кр+. 11,12.тяж,акт-ть(СОЭ,лейк,Hb,бел,б.остр.ф):легк-сост.уд,кр/вр.боли в жив,стул-N,м.б.зап,пон. Реже.в кале слизь,кр.Hb,бел-N,м.б.ув.g.RRS-min изм;ирр/гр-проктит. Ср.т-стул 6-8, пост.кр,сл.Ув.боли.субфиб, сн.апп,слаб,м.б.артрал, увеит,узл.эрит.Ув.СОЭ,ум.Hbдо90,диспрот, RRS-левост.кол.Тяж-тот.пор-е=12-15 стул,м.б.киш.кр/т,Hb<80,лей-з, ув.нейтр.сдв,диспрот.Ув.СОЭ>30,ум.К,Na.RRS-выр.изм-я.Крайн-сепс.t39,дистроф.М.б.ДВС.СОЭ>60,стул до 20р,с гн,кр.Лейк-до юн. 13,14,15,16,17.Леч-е:обостр.и подд.тер.легк:сульфосал-40-60мг/кг не<4мес.ср.ст=7 в зад.10. тяж:<10л-с/с-60-100мг/кг 2нед, не эфф-предн.1,5мг/кг.>10л-сразу предн.Подд.доза с/c=1/2 тер.дозы 2года ГК-не<1мес, пост.отм.подд-0,4-0,5 мг/кг полгода.Диета-с мех.и хим. щажен.Опер-проктоколэктом с анаст,колэкт.с низк.илиоректостом. 18.осл:перфор,о.ток.дилят.colon,киш.кр/т,рак colon;артрит,кожа,глаза Задача по педиатрии 6 Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось. Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов. С 10 лет находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу вегетососудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, хронический гастродуоденит. Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера - Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. Стул регулярный, оформленный, иногда осветленный. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,6х1012/л; Лейк - 7,0x109/л; п/я - 2%, с/я - 66%, э - 2%, л - 25%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,7; плотность - 1020; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, Л - 1-2 в п/з, Эр - 0-1 в п/з; слизь - немного, солей нет, бактерий нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, Ал AT - 30 Ед/л, АсАТ - 40 Ед/л, ЩФ - 150 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 78 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 17 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л. Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3; мышечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный - немного; йодофильная флора - незначительное количество; растительная клетчатка - умеренное количество; слизь - немного, лейкоциты - 1-2 в п/з. Диастаза мочи: 32 ед. УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85x37 мм (норма 75x30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%. Задание к задаче по педиатрии 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Укажите дифференциально-диагностический ряд. 3. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания. 4. Назовите отягощающие факторы заболевания. 5. Назначьте дополнительные методы исследования. 6. Назначьте лечение данному ребенку. 7. Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара. 8. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака? 9. За счет чего определяется усиление эхогенности паренхимы печени на УЗИ органов брюшной полости? 10. В чем заключается синдром Ортнера - Грекова? 11. Какова причина изменения цвета стула в данном случае? 12. Оцените результаты общего анализа крови.13. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию? 14. Дайте заключение по общему анализу мочи. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз+об:ДЖВП по гипомот,гипокин.типу.Анам,кл,объек,УЗИ,ув.ЩФ 2.Ддз:ЖКБ,панкр,гепатиты,др.ДЖВП,гастрит,г/д 3.Эт-пз:1вич.Наруш.нейро-гум.мех.моторики ЖВП.Чаще у детей со слаб.типом ВНД. М.б. синдр. общ.невроза. 4.Отяг:стрессы,заб.ЖКТ,гельм,перенес.вир.гепат,хр.оч.инф,пор.ЖВП 5.Доп.м-ды:дуод.зондир,Rg желч.пут(ораль,в/в), ЭГДС, ан. на яг, гепат 6.Леч-е:стол5 по Пев,желчег(холецистокинин,эл-з с MgSO4,эл/стим желч.пуз,соки свеклы,капус),сан.очаг,дегельм,десенс, вит. 7.Тактика:пед-1рв6м,2рвг-яг,цис.лям,1р-моч,кр,1р-дуод.зон,лор,стом 8.оцен.f ж.пуз.после ж/гонн:д.сократ.в2р-гипомот. 9.усил.эхог.печ.на УЗИ:внутрипеч.стаз желчи 10.симпт.Ортнера-Грекова:бол-ть при покол.по реб.дугам 11,12,14.Прич.изм-я цв.стула:холестаз Общ.кр,Общ.моча-N! 13.насл.предр:есть-полигенн.или домин.x-сц,прояв.при небл.ф-рах Задача по педиатрии 7 Мальчик, 13 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приема пищи и длящиеся от 30 минут до нескольких часов, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту. Болеет в течение 2 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, однако лечение не проводилось. За 2 недели до поступления в стационар у мальчика усилился абдоминальный синдром, что послужило причиной госпитализации. Матери 40 лет, страдает хроническим холециститом. Отцу 42 года, болен язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Бабушка (по матери) — калькулезный холецистит, ИБС. В 8 лет ребенок перенес кишечную инфекцию. Питается нерегулярно, любит копчености, жареную, жирную пищу, торты. Осмотр: на кожных покровах груди и спины - единичные элементы в виде сосудистых звездочек. Живот не увеличен, болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный. Симптом Ортнера (+). По другим органам без особенностей. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,5х 1012/л; Лейк -9,5х109/л; п/я-2%, с/я-64%, э- 1%, л-26%, м-7%, СОЭ- 15 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1020; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество, Л - 0-1 в п/з, Эр - 0; слизь - немного, солей нет, бактерий нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 40 Ед/л, ЩФ - 158 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 93 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. Слизистая оболочка желудка в антральном отделе гиперемирована, луковица средних размеров, отечна, гиперемирована. Постбульбарные отделы не изменены. УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь обычной формы, стенки до 5-6 мм (норма 2 мм), выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные. Холедох до 5,5 мм (норма 4), стенки утолщены. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Назовите этиологию данного заболевания. 4. Назовите дополнительные методы исследования. 5. Назначьте лечебное питание. 6. Назначьте лечение. 7. Тактика диспансерного наблюдения. 8. Как Вы расцениваете течение болезни и какие факторы тому способствуют? 9. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию? 10. Что является провоцирующим фактором для развития болевого абдоминального приступа? 11. О чем говорят единичные элементы в виде сосудистых звездочек на кожных покровах? 12. Что такое симптом Ортнера? 13. Дайте заключение по общему анализу крови. 14. Дайте заключение по общему анализу мочи. 15. Как оценить показатель «С-реактивный белок ++»? Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз+об:хр.холец-холангит в ст.обост.Бульбит.Ан,кл,осм,УЗИ, лейк-з,пов.ЩФ,ЭГДС 2.Ддз:ЖКБ,панкр,гепатиты,ДЖВП,гастрит,г/д,ЯБ 3.Эт-пз:Наруш.отт.желчи(ДЖВП)+дисхолия(длит.алим.погр-ть) +инфекц(в осн-кокки)=роль в ПЗе. 4.Доп.м-ды:дуод.зондир,Rg желч.пут(ораль,в/в),яг и цисты лямбл. 5.Леч.пит-е:5а-огран.экстракт,раздраж,аллер.Мех+хим.щаж.Черн.хл, боб,св.ов. и фр.нельзя. 6.Леч-е:госп.в обостр,пост.реж,стол5а,аб шир.сп(эр-миц,олеандом)+ аб-грамма(не>2нед).Лямбл(трихоп,фуразолидон-2-3кур.по5д с 7дн. перер)+леч.дискин-см.п.6 в 8, физио.Антациды.Сан-кур.леч. 7.Тактика:пед+г/э+ж/гонн.тер,вит,физио-1г=1рв3м,2рвг-яг,цис.лям, 1р-моч,кр,1р-дуод.зон;лор,стом 8,10.теч-е б-ни:обостр.хр.х/х,т.к.погреш.в диете(пров.ф-р)+лямбл. 9.насл.предр-есть(мама,баб) 11.сос.звезд-возможен холест.гепатит 12.симпт.Ортнера-Грекова:бол-ть при покол.по реб.дугам 13,14.общ.кр:лейк-з,ув.СОЭ;общ.моча:N. 15-СРБ++=идет восп.р-ция Задача по педиатрии 8 Мальчик 12 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в правом подреберье, иррадиирующую в правую - лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пиццей. Боль в животе появилась через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца, кофе. Подобный приступ наблюдался 7 месяцев назад. Стул периодически обесцвечен. Ребенок от 1 беременности, срочных родов; масса при рождении 3500 г, длина 55 см. Естественное вскармливание до 9 месяцев. Мать страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия); отец - хронический гастродуоденит; бабушка (по матери) - калькулезный холецистит. Осмотр: ребенок повышенного питания. Кожа слегка желтушного оттенка, склеры субиктеричны. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. При поверхностной пальпации живота отмечается ригидность мышц правой половины живота, болезненность. Перкуторно: край печени +1+2 +в/3. Пузырные симптомы: Мерфи (+), Ортнера (+), Френикус (+). Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4х1012/л; Ц.п. - 0,95, Лейк -10х109/л; п/я - 7%, с/я - 62%, э - 2%, л - 24%, м - 5%, СОЭ - 15 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная; рН - 6,5; плотность - 1025; белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет; желчные пигменты - (+++). Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины -55%, глобулины: а, - 3%, а2 - 12%, Р - 12%, у - 18%; АлАТ - 50 Ед/л, АсАТ - 60 Ед/л, ЩФ - 160 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 80 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 5 ед, билирубин - 32 мкмоль/л, из них связ. -12мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь - стенки до 6 мм (норма 2), в области шейки определяется гиперэхогенное образование размерами до 10-12 мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа - гетерогенная эхогенность; головка - 19 мм (норма 18), тело - 15 мм (норма 15), хвост - 20 мм (норма 18), гиперэхогенные включения. Задание к задаче по педиатрии 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Назовите этиопатогенетические причины заболевания. 4. Какие анамнестические данные способствовали развитию заболевания? 5. Какой фактор спровоцировал обострение заболевания у ребёнка? 6. Прокомментируйте общий анализ крови, помогает ли он в постановке диагноза? 7. Прокомментируйте биохимический анализ крови. 8. Какова информативность УЗИ в постановке диагноза? 9. Нуждается ли ребенок в дополнительных методах исследования и каких? 10. Принципы лечения данного заболевания, включая лечебное питание. 11. Какими специалистами должен наблюдаться больной и на каком этапе? 12. Показания к хирургическому лечению. 13. Какие виды оперативного вмешательства можно рекомендовать? 14. Укажите состав камней в зависимости от возраста. Ответ к задаче по педиатрии 1.Дз,об:ЖКБ,приступн.пер-д,калькул.хол-ит.Реакт.панкр.Обос-все! 2.Ддз:панкр-т,апп-т,поч.колика,поддиаф.абсц,гепатиты 3.ЭтПз:инф.теор,застой желчи,нар-е ОВ(гиперх/c-емия),нар-е.хим. сост.желчи,насл.предрасп,неправ.пит-е,пороки разв.ж.путей 4,5.анамн:насл,полнота,еда неправ.Провок-желчегонн.завтрак 6.общ.кр:лейк-з,ув.СОЭ,незн.сдвиг влево(восп-е) 7.б/х:холестаз(ЩФ,б/р),цитолиз(АлТ,АсТ),нар.f печ(ув.тимол.пр, диспротеинем-пов.b,g) 8.УЗИ:оч.важно,видим камень. Пов.эх/генн.печ,ув.п/ж.жел. 9.Доп.м-ды иссл:РХПГ,ЭГДС 10.Леч-е:остр:госпит,п/к:0,1% атропин или 0,2% платифилл, Неэфф-1% промедол.В/в Nov.Пузырь со льдом.Аб шир.сп- на 2нед-полус. пен,тетрац,макролиды.Преп,влияющие на литогенн. желчи: лиобил 200-400 мг 3рвд пос.ед.1-2 мес;зиксорин-5-6мг/кг, 1рв нед 3-4 нед; урсофальк- 10мг/кг на 2р.Вит,десен.Диета:огр.калор.пищи(жир,х/с), не переедать,отруби. 11.набл-е:прист-хирург,далее-г/энт.Реконв-г/энт 2рвг,пед-4рвг,стом-2рвг.УЗИ-1рвг,холеграфия-1рвг,б/х-по пок. 12.пок.к хир.леч-много камней,значит.аном.ж.пуз,мех.желтуха. 13.опер:холецистэктомия,холедохолитотомия,РХПГ+ЭПСТ 14.сост.камней по возр:снач-х/c,потом в трещ-пигмент Задача по педиатрии 9 Девочка, 5 лет, с 1-го года жизни страдает запорами, стул в последний год через 4-5 дней, преимущественно после очистительной клизмы, самостоятельная дефекация редко, затрудненная, неполная. В течение 6 месяцев энкопрез. Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога с диагнозом синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. В 3 года перенесла кишечную инфекцию неясной этиологии. Матери 38 лет, страдает запорами. Отец 40 лет, здоров; старший брат;- 13 лет, здоров. Осмотр: рост 105 см, масса 16 кг, кожа бледно-розовая, синева под глазами, живот вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, сигма расширена, уплотнена, каловые камни. Печень +1 +1,5 +в/3, слабо положительные пузырные симптомы. По другим органам без изменения. Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр - 4,0x1012/л; Ц.п. - 0,89, Лейк -6,2х 109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, э - 4%, л - 40%, м - 6%, СОЭ - 11 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1018; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Эр - нет; слизь - немного. Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, альбумины -56%, глобулины: cti - 5%, сс2 - 9%, р -13%, у - 17%; АлАТ - 24 Ед/л, АсАТ -28 Ед/л, ЩФ - 177 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3,5 ед, билирубин общ. -12 мкмоль/л, из нс связ. - нет. Копрограмма: цвет темно-коричневый, оформленный; рН7;5 шечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный .. внеклеточный - много; йодофильная флора - значительное количество; растительная клетчатка непереваримая - немного; слизь - много; Л - 1-2 в п/з. Ирригография: толстая кишка гипотонична, сигмовидная - значительно удлинена, расширена. Прямая кишка широкого диаметра, гипотонична, при осмотре выделение небольшой порции бария из ануса. Опорожнение из кишки неполное, рисунок слизистой оболочки толстой кишки перестроен, сглажен, гаустрация в дистальном отделе толстой кишки выражена слабо. Задание к задаче по педиатрии 1. О какой патологии можно думать? 2. Какие дополнительные данные анамнеза требуются? 3. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики. 4. Требуются ли дополнительные лабораторные методы исследования? 5. Энкопрез первичный или вторичный? 6. Оцените физическое развитие. 7. Оцените биохмический анализ крови. 8. Есть ли изменения в копрограмме? 9. Оцените результаты ирригографии. 10. Нуждается ли ребенок в проведении колоноскопии? 11. Какие еще инструментальные методы исследования следует провести ребенку? 12. Составьте план лечения. 13. Назначьте диету ребенку. 14. Какие Вы знаете прокинетики и следует ли назначать их ребенку? 15. Нуждается ли ребенок в физиотерапевтическом лечении и каком? 16. Как Вы относитесь к лечению клизмами? 17. Приведите классификацию слабительных средств и когда их следует использовать? 18. В каких случаях требуется консультация хирурга и оперативное лечение? Ответ к задаче по педиатрии 1.Мегадолихоколон.Хр.колит в ст.обостр.Энкопрез.ДЖВП? 2.доп.данн.анамн-стресс,питание(>Б,Ув,<раст),ЯБ12пк ЛВ,выз. запоры(НПВС,винкристин,солиAl,злоупотр.клизм,слаб),гипотир,сд 3.Ддз-психогенн,алимент,неврогенн,орган,эндокр,ЛВ и др. интокс.+2 4,11.Лаб.и инст:ферм.п/ж,сфинктерометрия,RRS,УЗИ,ирригоскопия 5.энкопрез-вторичный,возник поздно,на фоне запоров 6.физ.разв:норма-106см,19кг(1инт-л=6см3кг)-среднее,гармоничное 7.б/х-неб.ув.bгл.(а/г-1,2-2aл56-66гл.a1 3-6a2 7-10b7-12g12-19),ост-N 8.копр:мн.слизи;йодоф.фл,крахм=нед.п/ж,ускор.мотор.NрН7,2-гниен 9.ирригогр.мегадолихоколон,энкопрез 10.колоноск.нужна.Ддз с б.Гиршпрунга 12.диета-хол.вода натощак(+1-2стл ваз.масла не>10дн), много клетч, 1/2ч.л.отрубей,к-мол.прод, много клизм 2-3дня,повыш.двиг.акт, слабит.с микроцеллюл(лактулоза,мукофальк)10-25мл утром, прокинетики-дебридат,мотилиум 0,25мг/кг3-4рвд;физио-тепло,эл-з с CaСl2, прозер., гальванизация с анодом на обл.жив.,закал, рефлексотер,эл-стим.rectum,коротко ферм.по необх;вит,биопреп, оч.кл.кажд.день после завтрака - привычный акт дефекации 13.диета- хол.вода натощак,8-30-сок,хлеб груб.помола,мед,11-апельсин или сок,к-мол.прод,14-свекла,зел.щи,отварн.мясо/рыба, кампот или св.фрукты,17=8-30;19-сер.хлеб,винегрет с раст.м.,настой шипов, 22-к/мол.прод.Нужно 1,5л ж-ти, мин.вод.Нельзя св.мол,бобы, св.капуста, редис,виногр,какао,кр.вино,рис,пш.мука,кизил,манн.каша, 14.прокинетики-Nзуют мот+эвак.мотилиум-антаг.периф.допамин. рец, координакс(цизап.-в сиропе-перистил)м-х/м,д-ет>на нижн.отд. 30мг на 3р.ОПАСЕН! 15,16. Физио,клизмы- нужно- см. п.12 17.класс.слаб-вызыв.хим.раздр.слиз.киш(тормоз.абсорбц:ревень, жостер,сенна,бисакодилфен/фтал,), мех.раздр.(ув. Vкал.м:солев.слаб, морск.капуста,лактулоза),размягч.калов.масс(раст.масла);послабл, слабительн,проносные 18.консульт.хир- при abs эфф. от конс.тер.
|