Задача по акушерству. Акушерство. Черепанов Роман ЛД-16-22. Задача Роженица Ч, 29 лет, находится в родовом зале первого акушерского отделения
 Скачать 18.87 Kb.
|
|
Задача 1. Роженица Ч, 29 лет, находится в родовом зале первого акушерского отделения Из анамнеза. Последняя менструация 18-21 сентября, беременность вторая, две предыдущие закончились выкидышами на 14-ой неделе. Течение настоящей беременности: наблюдается в женской консультацию по месту прикрепление, нерегулярно, беременность нежеланная, холоста. На 26-29 недель находилась под наблюдением в стационаре по поводу угрожающих преждевременных родов в отделении патологии беременности. Родовая деятельность развилась 27 мая в 4 часа утра, была вызвана скорая помощь, женщина доставлена в роддом. Роды осложнились первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление, использовался медикаментозный сон. 28 мая в 6 часов утра родоразрешилась через естественные родовые пути живым доношенным ребенком женского пола, массой 4200 г, с оценкой по шкале Апгар 6 баллов. Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведен 1 литр светло-желтой мочи. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре - цел, оболочки все Осмотр шейки матки в зеркалах- цела. Разрывов влагалища и промежности нет. Status praesens. Состояние удовлетворительное Масса тела 80 кг. Кожные покровы бледные АД 110/60 и 110/60 мм рт. ст., Ps 100 в мин , ритмичный, слабого наполнения. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Из половых путей обильные кровянистые выделения. Кровопотеря 500мл. Диагноз? Допустимая Кровопотеря в родах? Тактика? Диагноз основной- Затяжные срочные роды I, ранний послеродовой период Осложнения1 Крупный плод. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности Гипотоническое кровотечение Асфиксия новорожденного легкой степени. Сопутствующий. ОАА Допустимая Кровопотеря для данной женщины 480 мл (0,6% от массы тела). Тактика Борьба с гипотоническим кровотечением проводится по алгоритму. Выполнен наружный массаж матки, холод на низ дивота. Внутривенно введено 1 мл метилэргобревина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Матка сократилась, затем опять расслабилась, мягкая, дно матки на уровне пупка. Кровотечение продолжается, объем кровопотери составил 600 мл. Вызван анестезиолог. Под внутривенным наркозом раствором сомбревина выполнено ручное обследование полости матки, осторожный наружно-внутренний массаж матки на кулаке Матка сократилась, плотная, на середине расстояния между лоном и пупком. Кровотечение прекратилось, общая кровопотеря составила 800 мл. Техника ручного обследования полости матки? Как определяется объем кровопотери в родах? Техника ручного обследования полости матки После обработки наружных половых органов и внутренней поверхности бедер, катетеризации мочевого пузыря, под общим обезболиванием врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. Если остатков плацентарной ткани не обнаружено и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак, а наружной рукой проводят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается. Определение объема кровопотери Объем кровопотери в родах определяется гравиметрическим методом по Репиной. Количество выделившейся из родовых путей и собранной в мерные сосуды крови удваивается. Например, в сосуде 400 мл крови. Объем кровопотери 400x2 = 800 мл - это истинная кровопотеря в родах. Алгоритм по борьбе с гипотоническим кровотечением 1. Катетеризация мочевого пузыря. 2. Наружный массаж маткя. З. Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для Профилактики кровотечений, особенно у женщин группы риска). 4. Внутривенная струйная инфузия утеротоников (сокращающих матку средств - окситоцина, метилэргобревина). 5. Ручное обследование полости матки и осторожный наружно-внутренний массаж матки на кулаке под общим обезболиванием. В случае неэффективности вышеперечисленных последовательно выполненных мероприятий, гипотоническом состоянии матки и продолжающемся кровотечении, показана лапаротомия (на месте, в родовой) и экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения: 1.Прижатие абдоминального отдела аорты кулаком; 2.Клеммирование матки (по Башкееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани); 3. Электростимуляция матки по Чиладзе; 4. Шов на шейку матки по Лосицкой; 5. Тампон с эфиром в задний свод влагалища; 6. После вскрытия брюшной полости (лапаротомии) перевязка яичниковых и маточных сосудов по Цицишвили. Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке III степени, тяжёлом состоянии женщины) может проводиться в 3 этапа: I Лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов); П. Интенсивная терапия и реанимация; III. Собственно экстирпация матки. Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон (вызов сосудистого хирурга). В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, четкую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой экстренной помощи (в том числе и оперативной). Примечания: Выскабливание послеродовой матки с целью гемостаза категорически запрещено. Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия (ответственный врач-трансфузиолог) Тампонада матки в настоящее время не применяется. Задача 2. Объясняет пациентке порядок и цель обследования. Спрашивает её согласия. Приглашает пациентку к гинекологическому креслу и просит раздеться. Кладет пеленку на кресло. Моет руки. Одевает перчатки. Ставит правую ногу на подставку кресла, левая находиться на полу; -пальцами левой руки раздвигает большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводит во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V— прижаты к ладони, упираясь в промежность; -исследует состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища; - шейку матки (длина, форма, консистенция) и наружный зев шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). - пальцами левой руки бережно надавливает на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпирует тело матки и определяет ее положение, форму, величину (соответствующую сроку беременности) и консистенцию; - исследует состояние маточных труб и яичников, пальцы обеих рук постепенно перемещает от угла матки к боковым стенкам таза; -определят вместимость и форму таза, исследует внутреннюю поверхность костей таза, крестцовую впадину, боковые стенки таза и симфиз. Исследует признаки характерные для беременности:: -признак Горвица-Гегара (размягчение матки выражено в области перешейка- пальцы обоих рук в области перешейка встречаются без сопротивления); -признак Снегирева (беременная матка под механическим воздействием уменьшается в размере, уплотняется, после прекращения раздражения - расслабляется); -признак Пискачека (ассиметричная матка куполообразное выпячивание правого или левого угла; - выводит пальцы из влагалища, оценивает характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые). Снимает перчатки и сбрасывает их в специальный контейнер. Моет руки. Благодарит пациентку, просит её встать и одеться. |