ОВП-1- хирургия. Задача4 Мужчина 43г. Жалобы опоясывающие боли после еды, в анамнезе 10лет ябж. Живот и анализы в норме
 Скачать 50.62 Kb.
|
|
3. По каким признакамм Вы отдифференцируете косую и прямую грыжу? 4. Какова тактика в данном случае? 5. Укажите возможные послеоперационные осложнения? Ответ к задаче 6: 1. Косая правосторонняя паховая грыжа 2. Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с водянкой оболочек яичка. Основные отличия: Водянка имеет округлую, овальную, а не грыжевидную форму. Консистенция-плотно-эластическая в отличие от мягко –эластической при грыже. Поверхность гладкая. Пальпаторно при водянке нельзя определить яичко и придаток. Пальпаторно при водянке определяется верхний полюс, который отделен от пахового канала, при УЗИ-образование, содержащее жидкость. При грыже пальпируемое образование имеет «ножку». Пахово-машоночную грыжу необходимо дифференцировать с варикоцеле. При варикоцеле обнаруживаются «змеевидное» расширение вен семенного канатика, которые легко спадаются при надавливании, имеет «тестоватую» консистенцию. При осмотре - асиметрия паховой области, наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при натуживании, кашле. При пальцевом исследовании пахового канала при грыже расширено наружное паховое кольцо, определяется положительный симптом «кашлевого толчка». 3.1 Форма и расположение грыжевого мешка: продолговатый, грыжевидной формы, располагается по ходу пахового канала; при прямой-округлой формы, располагается у медиальной части пупартовой связки. 3.2 Отношение к мошонке: косая-часто опускается в мошонку, прямая-редко. 3.3 Отношение грыжевого мешка к элементам семенного канатика. При косой-мешок в составе элементов семенного канатика, латеральнее. При прямой- грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика. 4. Необходимо оперативное лечение, направить в стационар 5. Нагноение раны, кровотечение из раны, гематома мошонки. 6. При неосложненном течении послеоперационного периода выписка из стационара на 6-7 сутки, амбулаторное лечение 2-3 недели Вызов врача ВОП на дом к мужчине 38 лет с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, изжогу, режущие, жгучие боли в области эпигастрия натощак и через 2-3 часа после приема пищи, отдающие в спину, однократную рвоту «кофейной гущей», однократный черный дегтеобразный стул. Из анамнеза: считает себя больным в течение 2х лет, когда после переаттестации на работе впервые появились сжимающие боли в верхней половине живота, голодные ночные боли. За помощью в медицинские учреждения не обращался, самостоятельно принимал алмагель, старался соблюдать диету. 2 недели назад потерял работу, злоупотреблял алкоголем, после чего вновь появились боли. Вредные привычки: курит по 1,5 упаковки сигарет в день. Аллергии на медикаменты нет. Наследственность отягощена: бабушка по отцовской линии умерла от рака желудка в возрасте 67 лет. Общее состояние тяжелое. Рост 182 см, вес 78 кг. Мужчина несколько заторможен, отвечает на вопросы после паузы. Астенического телосложения, пониженного питания. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Видимые слизистые бледно-розовые, сухие. Язык густо обложен белым налетом, сухой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 110 ударов в 1 мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Пульс частый, слабого наполнения, 110 уд. в 1 минуту. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной и пилоро-бульбарной областях. Печень у края реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул жидкий, черного цвета, дегтеобразной консистенции. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Вопросы: - Выставить диагноз - выписать (по возможности электронные) рецепты по ЛС пациенту - заполнить медицинскую документацию (по возможности электронную) по заданной патологии - составить план диагностики пациенту с заданной патологией - составить план лечения пациента с заданной патологией - составить план наблюдения и ведения пациента с заданной патологией - определить показания к консультации узких специалистов при необходимости Ответ к задаче №7: 1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, осложненная кровотечением. 2. Тактика ВОП: Экстренная госпитализация. 3. Рекомендации: явиться на прием к врачу общей практики в течение первых 3-х дней после выписки из стационара. 9. Перелом руки со смещением. По локализации переломы предплечья разделяются на три сегмента: 1) проксимальный сегмент 2) средний (диафизарный) сегмент 3) дистальный сегмент По локализации переломы плеча разделяются на три сегмента: • Проксимальный отдел: • Диафиз: • Дистальный отдел: Диагностика: -Рентгенография предплечья или плеча в двух проекциях. Лечение: Адекватное обезболивание. Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс. Наложение шины Крамера. • закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением; • новокаиновые блокады; • наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 4-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях [9]: При переломах верхнего конца локтевой и лучевой костей применяются такие виды операции: • Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются пластины, винты различных модификаций); • Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кости (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации); • Другие восстановительные и пластические манипуляции на лучевой и локтевой костях. При переломах тела [диафиза] локтевой и лучевой костей применяются такие виды операции: • Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используется стержни и пластины различных модификации с винтами); • Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используется стержни и пластины различных модификации с винтами); • Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой костей без внутренней фиксации; • Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кости (для остеосинтеза применяется аппараты внешней фиксации); При переломах нижнего конца локтевой и лучевой костей применяются такие виды операции: • Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используется пластины различных модификации с винтами); • Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используется пластины различных модификации с винтами); • Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой костей без внутренней фиксации; • Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кости (для остеосинтеза применяется аппараты внешней фиксации); • Другие восстановительные и пластические манипуляции на лучевой и локтевой костях. Антибактериальная терапия При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. 8. М 25 лет, жалобы на боль в нижней трети голени. Абсолютные признаки переломах: патологическая подвижность, физическое обследование сопровождается сильной болью, явление крепитации костных отломков, деформация продольной оси конечности в месте перелома. Диагноз: Закрытый перелом нижней трети правой голени. Диагностика: Рентгенография в 2-х проекциях. Лечение: -Адекватное обезболивание. Кеторолак 1 мл/30 мг в/м. При сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в) -Наложение шины Дитерихса перед транспортировкой; -Хирургическое вмешательство: 79.16 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией; 79.36 - Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией; Наложение гипса. Дальнейшее ведение. В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м), метронидазол 100*2 р/д и инфузионная терапия по показаниям. Реабилитация. ЛФК. Массаж. 7. Пациент 47 лет, жалобы на -расширение вен левой голени; -распирание в ногах; -судороги. Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) – состояние венозной системы нижних конечностей, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность. В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, происходит нарушение работы клапанов и ухудшение венозного кровотока. Проба Троянова-Тренделенбурга позволяет диагностировать клапанную недостаточность большой подкожной вены бедра и перфорантов. При ее проведении больного укладывают на спину, приподнимают ногу под углом 45—60° и дают подкожным венам опорожниться от крови. В верхней трети бедра накладывают резиновый жгут. После чего пациента переводят в вертикальное положение. Оценку результатов пробы производят до и после снятия жгута. Выделяют 4 возможных варианта пробы: - заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит медленно, в течение 30 сек и более, что свидетельствует о нормальной функции клапанного аппарата; - заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит в течение нескольких секунд током крови сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены; - заполнение подкожных вен происходит в течение нескольких секунд до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение подкожных вен не увеличивается, что свидетельствует о клапанной недостаточности перфорантных вен; - подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение большой подкожной вены возрастает. Проба Гаккенбруха позволяет судить о состоянии остального клапана (клапан устья) большой подкожной вены. Больного, находящегося в вертикальном положении, просят энергично покашлять. Повышение внутрибрюшного давления в виде толчка передается с нижней полой и подвздошной вен на бедренную и большую подкожную вены. При недостаточности остиального клапана кашлевой толчок ощущается в проекции большой подкожной вены бедра тотчас ниже ее устья. В ряде случаев кашлевой толчок передается по ходу всего ствола большой подкожной вены. Это указывает на несостоятельность всех ее клапанов. Маршевая проба Дельбе-Пертеса характеризует проходимость глубоких вен, что позволяет дифференцировать варикозную болезнь от посттромбофлебитической. Маршевую пробу проводят в вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах. На верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут для пережатая большой подкожной вены. В этом случае отток возможен лишь по глубокой венозной системе. После чего больного просят ходить или маршировать на месте в течение 5—10 минут. Быстрое опорожнение поверхностных вен наступает при хорошей проходимости глубокой венозной системы за счет оттока крови по перфорантам. Если этого не происходит и появляется распирающая боль, можно предположить наличие посттромботической окклюзии глубоких вен. Дианостика: ОАК, Коагулограмма,УЗДГ(уз доплерография) или УЗАС(уз ангиосканирование) вен нижних конечностей. Диагноз: Варикозное расширение вен нижних конечностей слева (ВРВНК). En (не удается установить этиологический фактор). As – поверхностные вены Ap – перфорантные вены Ad - глубокие вены An – не удается выявить изменения в венозной системе Лечение: Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж. Выбор класса компрессионного изделия после диагностических мероприятий.  *Эноксапарин 1мг/кг два раза в день или 1,5 мг/кг один раз в день, подкожно. Хирургическое лечение. Комбинированная флебэктомия или стриппинг Показания к операции: · недостаточность остиальных клапанов (подтвержденная инструментальными методами исследования); · венозный рефлюкс; · экстравазальная компрессия вен (синдром Мей-Тернера); Задача 10 Открытый косой перелом наружной трети ключицы(это я примерно написала, та как задачи нет) А сама классификация такая: Переломы ключицы по локализации подразделяются: Наружный (акромиальный конец); Средней трети ключицы; Внутренней (грудинный конец) трети ключицы. По характеру отломков: Поперечные переломы; Косопоперечные переломы; Косые переломы; Оскольчатые переломы. В зависимости от вида повреждения: Открытые переломы; Закрытые переломы. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Рентгенография ключицы 4. ЭКГ Жалобы: на боли в области ключицы, нарушение функции верхней конечности, наличие ран при открытых переломах. Анамнез: наличие травмы с прямым (сильный удар по ключице, падение тяжелых предметов на область надплечья), или непрямым (падение на отведенную руку) механизмом травмы. Физикальное обследование: При осмотре отмечается: 1) вынужденное положение конечности; 2) отек в области ключицы; 3) деформация в области ключицы; 4) кровоизлияние в окружающие ткани в области ключицы. При пальпации отмечается: 1) боль в области ключицы; 2) болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, в области ключицы; 3) грубая патологическая подвижность в области ключицы; 4) крепитация отломков в области ключицы. Лабораторные исследования – отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи. Инструментальные исследования: • На рентгенологических снимках выявляется нарушение костной структуры ключицы, наличие линии излома. Показания для консультации специалистов: • консультация нейрохирурга при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга, • консультация хирурга при сочетанной травме живота, • консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов, • консультация уролога при повреждении органов мочеполовой системы, • консультация терапевта при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля. • консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета и зоба. Дифференциальная диагностика: смещение есть/нет, закрытый/открытый. Лечение: Обезболивание: Трамадол 50мг -1мл в/м, можно прокаин АБ – цефазолин 1,0в/в Нвпс: парацетамол 500мг 8образная повязка(можно Дезо) или кольца Дельбе Новокаиновая блокада Закрытая одномоментная ручная репозиция (срок иммобилизации 1-6недель) Госпитализация в травматологическое отделение Задача 11 Д/з Поверхностный ожог стопы 2 степени Диагностика: ОАК, остальное по показаниям, инструментальное тоже по показаниям. Диф.диагностика: по степени тяжести, а так не требуется. Лечение : Я думаю, что тут тепловой ожог, хотя в задаче не пишут точно.(кипяток по-моему раз пузыри там) При тепловом ожоге: - прекращение воздействия травмирующего агента -охлаждение места ожога (20-25С) 10минут -Обезболивание : Трамадол 50мг-1мл в/м -Асептическая повязка - если есть ожоговый шок, то оксигенотерапия смотря на сатурацию. Инфузионная терапия(кристаллоидный раствор 1,5-2л), обезболивание, Преднизолон 30-60мг, Диазепам (если пациент возбужден), антигистаминные (димедрол), эуфиллин 2,4%-10мл в/в медленно, потом госпитализация. -если нет шока, то отправляем домой Задача 12 Д.з. острый аппендицит (какой именно, это уже после операции узнаем или по анализам примерно) Диагностика: ОАК, ОАМ, Б.Х, коагулограмма, микрореакция Диф.диагностика: острый живот. Лечение: экстренная госпитализация (лапароскопическая аппендэктомия) Задача 3 Пациент 58 лет. Жалобы на похудание, рвота с едой тухлый запах изо рта. 20 лет ЯБЖ. Шум плеска в желудке. |