Задачи к Коллоквиуму № 3 на тему Гастроэнтерология. Задачи к Коллоквиуму 3 по Пропедевтике на тему Гастроэнтерология Задача 1
 Скачать 80 Kb.
|
|
Задачи к Коллоквиуму № 3 по Пропедевтике на тему «Гастроэнтерология» Задача 1 Больная М., 29 лет. Заболела остро, неделю назад. Беспокоят: схваткообразные боли в левой нижней половине живота, уменьшающиеся после опорожнения кишечника, тенезмы. Стул до 10 раз в сутки с выделением небольшого количества каловых масс жидкой или кашицеобразной консистенции с примесью слизи и крови. Отмечает потерю массы тела, повышение температуры. Объективно: состояние удовлетворительно. Температура – 37,6˚С. Тургор кожи снижен. Пульс – 100 уд в мин. АД – 90 и 50 мм рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность и спастические сокращения преимущественно левых отделов толстой кишки. Копрологическое исследование: каловые массы: неоформленные, жидкие, темно-коричневого цвета, большое количество слизи, реакция на кровь – положительная, стеркобилин – положителен, мышечные волокна, сохранившие исчерченность - +, потерявшие исчерченность - +, соединительная ткань – отс., нейтральный жир – отс., жирные кислоты – отс., мыла - +, клетчатка перевариваемая - +++, клетчатка неперевариваемая - +, крахмал внутриклеточный - ++, внеклеточный - +, иодофильная флора - ++, лейкоциты - 15-20 в п/зр, эритроциты – 10-15 в п/зр, в слизи цилиндрического эпителия.
Задача 2 Участковый врач поликлиники вызван к 32-летней больной, которая жалуется на появление жидкого водянистого обильного стула, зеленовато-желтого цвета до 5-6 раз в сутки; шумное урчание и ощущение “переливания” в животе с последующим послаблением стула; неприятные ощущения, чувство давления и нерезкие, тянущие боли вокруг пупка, не связанные с приемом пищи. Больна 3 дня. Появилась тошнота, несколько раз была рвота, через 3-4 часа повысилась температура до 37,5˚С. Вскоре появилось урчание в животе, жидкий стул, стала нарастать общая слабость. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,3˚С. Больная адинамична. Кожные покровы бледные, сухие. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания. На расстоянии слышно громкое урчание. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанический звук. При пальпации: живот слегка напряжен, умеренно болезненный во всех отделах, особенно в околопупочной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Анализ кала: каловые массы неоформленные, жидкие, желтого цвета, слабо щелочной реакции (рН=7,5), реакция на кровь с бензидином – полож, стекобилин – полож, мышечные волокна, сохранившие исчерченность - ++, потерявшие исчерченность - +, мыла - +++, жировой детрит, крахмал внутриклеточный - +, внеклеточный - ++, клетчатка перевариваемая - +, неперевариваемая - +++, лейкоциты - 10-15 в п/зр (измененные), эритроциты - 5-6 в п/зр.
Задача 3 Больная М., 50 лет, вызвала на дом врача скорой помощи. Ночью, после съеденной накануне жирной пищи, внезапно возникли мучительные схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо; появилась тошнота, неоднократно рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения болей. Подобные приступы начали возникать у больной на протяжении последних 2-х лет, как правило, после погрешностей в диете, купируются приемом спазмолитических средств. При осмотре: больная повышенного питания. Стонет и мечется в постели. При поверхностной пальпации живота в области проекции желчного пузыря.
Задача 4 Больная Л., 48 лет, обратилась в клинику с жалобами на режущие боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правое плечо, под правую лопатку. Беспокоят тошнота и повторная рвота желчью, озноб, потливость, повышение температуры до 38,3˚С. Накануне больная ела жареную свинину. При осмотре: состояние средней тяжести. Пульс 120 в мин. При поверхностной пальпации отмечается безболезненность и напряжение мышц в области желчного пузыря. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко и Щеткина-Блюмберга в этой области. Анализ крови: лейкоцитоз (16х109), СОЭ – 45 мм/час
Задача 5 Больной А., 40 лет, предъявляет жалобы на чувство распирания в эпигастрии после приема небольшого количества пищи, отрыжку воздухом с запахом тухлых яиц, тошноту после еду, иногда рвоту съеденной накануне пищей. Из анамнеза: считает себя больным в течение 12 лет, когда начали беспокоить “голодные” боли в эпигастрии, уменьшающиеся после еды или искусственно вызванной рвоты и усиливающиеся ночью. Лечился преимущественно амбулаторно антацидными препаратами. Обострения практически ежегодно (преимущественно весной). В период ремиссии жалоб не предъявлял. Последний год характер заболевания изменился: появились постепенно нарастающие ощущения тяжести и переполнения в эпигастрии после еды и отрыжка “тухлым яйцом”. Больной начал терять в весе. При осмотре: больной бледен. Подкожно-жировой слой развит слабо. Язык обложен густым белым налетом. Пространство Траубе не определяется. При пальпации в эпигастрии отмечается небольшая болезненность, симптом Василенко (поздний шум плеска справа от срединной линии) положительный.
Задача 6 В течение 2 недель больной С., 36 лет, проходил амбулаторный курс лечения с диагнозом обострение хронического гастрита. Беспокоили боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночные боли, а также, запоры. При проведении рН-метрии – рН желудочного содержимого 1,4 (гиперацидное состояние). На 15 день у больного была неоднократно рвота цвета “кофейной гущи”, появилась резкая слабость, головокружение, сердцебиение, на следующий день – жидкий стул черного цвета. Больной немедленно был госпитализирован в клинику. При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные на ощупь. Пульс – 130 уд в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД – 90 и 60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В анализе крови: эритроциты 3,9х1012, гемоглобин – 110г/л, гематокрит – 25об% (норма – 40-54об%), цветовой показатель – 0,84 СОЭ – 18 мм/час.
Задача 7 Больной Б., 57 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные тупые, ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, особенно обильной. Боли уменьшаются после рвоты съеденной пищей; чувство быстрого насыщения, чувство тяжести и переполнения в эпигастрии; тошноту, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище; общую слабость, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему. Из анамнеза: в течение 15 лет страдает хроническим анацидным гастритом. Описанные выше жалобы появились последние 2-3 месяца. Больной похудел за это время на 6 кг. При поступлении: состояние удовлетворительное. Масса тела снижена. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Тургор кожи снижен. Слева в надключичной области пальпируется плотный безболезненный лимфатический узел (вирховский). При осмотре живота выявляется небольшое выбухание в эпигастральной области больше слева. При пальпации живота отмечается разлитая умеренная болезненность и локальная мышечная защита в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируется. При рентгенографии желудка: дефект наполнения с неровными контурами по малой кривизне, ригидность стенки желудка по малой кривизне с переходом на большую кривизну.
Задача 8 Больная А., 57 лет, обратилась к врачу с жалобами на выраженный кожный зуд, усиливающийся в ночное время, после приема ванны, при соприкосновении тела с одеждой. Из анамнеза известно, что кожный зуд беспокоит больную в течение последних 2-х лет. В начале заболевания зуд возникал в области ладоней и стоп, преимущественно в ночное время, имел прогрессирующий характер, в течение последнего месяца приобрел генерализованный характер, стал более интенсивным. При осмотре: Кожные покровы смуглые, со следами расчетов на ногах, руках и спине. Склеры и уздечка языка иктеричны. На веках ксантелазмы. При исследовании живота пальпируется увеличенная печень. Ее нижний край выступает из-под реберной дуги на 3 см по правой среднеключичной линии, на ощупь ровный, гладкий, плотный, закругленный, безболезненный. Селезенка не увеличена. В анализах крови повышение щелочной фосфатазы в 4 раза, гамма-глютамилтранспептидазы – в 7 раз, уровень холестерина сыворотки крови повышен в 3 раза, общий билирубин повышен в 1,5 раза, преимущественно за счет прямой фракции. В анализе кала – реакция на стеркобилин положительная. При исследовании мочи: уробилиноиды выше нормы, желчные пигменты – положительные. Ультразвуковое исследование выявлено гепатомегалию, диффузные изменения печени, холедох не расширен, внутрипеченочные желчные протоки не визуализируются.
Задача 9 Больной М., 52 года, поступил в клинику с жалобами на увеличение в объеме живота, чувство тяжести в области правого подреберья, снижение аппетита, общую слабость, потерю массы тела (похудел на 8 кг за последние полгода). Из анамнеза известно, что больной по профессии слесарь, живет один, питается нерегулярно, в течение последних 20 лет употреблял алкоголь (средняя доза этанола – 45 г.) полгода назад появилось ощущение вздутия живота, слабость, резко увеличивается в размерах живот. При осмотре: состояние средней тяжести, эйфоричен, эмоционально лабилен, критика снижена, нарушен ритм сна и бодрствования (сонливость днем и бессонница по ночам). Кожные покровы и видимые слизистые с желтушным оттенком, на коже плечевого пояса “сосудистые звездочки”; пальмарная эритема. Масса тела снижена. Гипотрофия мышц конечностей. Гинекомастия. Живот резко увеличен в размерах за счет метеоризма и свободной жидкости. На укорочение звука в боковых отделах, смещающееся при перемене положения тела. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см по правой средне-ключичной линии. Край печени на ощупь ровный, гладкий, заостренный, плотный, безболезненный. Селезенка увеличена: нижний полюс на 5 см выступает из-под левой реберной дуги, плотной консистенции.
Задача 10 Больной М. 55 лет, поступил в клинику с жалобами на увеличение в размерах живота, тупые ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды и физических нагрузок; резкую слабость, снижение работоспособности и аппетита; похудание на 3 кг за последний месяц; тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, склонность к поносам, особенно после приема жирной пищи; субфибрильную температуру; носовые кровотечения. Из анамнеза известно, что в 25-летнем возрасте перенес сывороточный гепатит, по поводу чего находился в инфекционной больнице. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. На коже плечевого пояса – “сосудистые звездочки”, имеется пальмарная эритема; на конечностях множественные подкожные гематомы. Губы яркие, блестящие, язык малиновый окраски, “лакированный”. Гинекомастия. Масса тела снижена. Живот увеличен в объеме за счет асцита. На коже живота имеется “caput Medusae”. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см по правой среднеключичной линии. Край ее ровный, плотный, закругленный, чувствительный при пальпации. Селезенка увеличена, плотная, безболезненная. Клинический анализ крови: эритр – 3,1х1012, гемоглобин – 9,0 г%, цв.п – 0,87, лейкоциты – 3,0х109, тромбоциты – 80х1010, СОЭ – 50 мм/час. Биохимия крови: АЛТ – 85 ед, АСТ – 45 ед (норма 20-40), общий билирубин – 3,5 мг% (прямой – 32,0мг%, непрямой – 1,5 мг%), холинэстераза, сывороточный альбумин и протромбиновый индекс снижены, гамма-глобулин – повышен.
Задача 11 Больной У., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на средней интенсивности ноющие боли, не связанные с едой, в эпигастральной области и правом подреберье; на интенсивную желтуху; похудание на 10 кг за последние месяцы; слабость. ИЗ анамнеза: Считает себя больным последние полгода, когда появились боли в эпигастрии и правом подреберье, начал худеть. 2 недели назад появилась желтуха, которая постепенно прогрессировала. Обратил внимание на потемнение мочи, обесцвечивание кала. При осмотре: Интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком кожных покровов, склеры иктеретичны. При пальпации живота болезненность отсутствует. Положительный симптом Курвуазье-Терье. В анализе крови: общий билирубин повышен в 15 раз за счет прямой фракции. Анализ мочи: “цвета пива”, желчные пигменты – резко положительные, уродилиноиды – отрицательные.
Задача 12 Больная Г., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на приступы интенсивных болей в правом подреберье. Приступы впервые появились в этом году после приема пищи, сопровождалась тошнотой, рвотой желчью, проходили через 5-6 часов. Последний приступ длился дольше обычного (около суток), сопровождается появлением желтушного окрашивания кожных покровов и склер, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Приступ прекратился за 2 дня до обращения в клинику. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовой окраски. Склеры субиктеричны. При пальпации живота умеренная болезненность в точке проекции желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Василенко.
Задача 13 Больной Г., 35 лет, предъявляет врачу скорой помощи жалобы на интенсивную “кинжальную” боль в эпигастральной области. Из анамнеза: около 10 лет периодически, чаще в весеннее-осеннее время, беспокоят ноющие боли в эпигастральной области. Лечился амбулаторно с диагнозом хронического гастрита антацидными препаратами. Последнее обострение началось несколько дней назад. К врачам не обращался. Внезапно около 2-х часов назад появились “кинжальная” боль в эпигастрии. Родственники вызвали скорую помощь. При осмотре: больной бледен, лежит на спине с прижатыми к животу коленями. Кожные покровы влажные, холодные. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс – 115 в мин, слабого наполнения и напряжения. Ад – 90 и 50 мм рт.ст. Живот округлой формы, не участвует в акте дыхания. При пальпации живот “доскообразный” (выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки), выраженная болезненность при пальпации в эпигастрии, там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Задача 14 Больной Б., 55 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на прогрессирующее похудание в течение последних 5 лет на 15 кг, неоформленный обильный стул с остатками непереваренной пищи и капельками жира 3-4 раза в день, вздутие живота. С 40 лет на протяжении пяти лет у пациента возникали приступы интенсивных болей в животе, сопровождающиеся рвотой, со временем интенсивность болей стала угасать, последние 4 года боли не беспокоят вовсе. С 20 летнего возраста регулярно принимает спиртные напитки в большом количестве. При осмотре: пониженного питания. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Копрологическое исследование: каловые массы серовато-желтого цвета, неоформленные, мягкой неоднородной консистенции, реакция на стеркобилин – положительная, мышечные волокна, сохранившие исчерченность -++, потерявшие исчерченность - +++, нейтральный жир - +++, жирные кислоты - +, мыла - +, крахмал внеклеточный - +++.
|