Задачи, которые 10000% были на экзамене 2020 задача 1
 Скачать 451.76 Kb.
|
|
3. Составьте план лечения. -Диетический стол №4,безмолочная, после прекращения диареи – стол №13 -Оральная регидратация I этап – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов. II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. -Энтеросорбенты- диосмектит - Пробиотики (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB). - ферменты (креон 10000 ед – по 1 капсуле 3 раза в день во время еды). -этиотропной терапии (арбидол по 50 мг 4 раза в день или КИП по1 дозе 2 раза в сутки внутрь) Критерии выздоровления: 1. стойкая нормализация температуры (более 48 часов); 2. отсутствие интоксикации; 3. ликвидация проявлений воспалительного процесса в ЖКТ 4. нормализация стула; 5. нормализация лабораторных показателей (клинического анализа крови, копроцитограммы). ЗАДАЧА 81. Девочка 3 лет, со слов матери, больна в течение 4 дней. В течение всего этого времени предъявляла жалобы на слабость, снижение аппетита, боли в животе, тошноту. Температура тела была субфебрильной – 37,0-37,40С, была вялой, малоактивной. 1. Диагноз. Острый вирусный гепатит , типичная форма, среднетяжелая степень тяжести 2. План обследования. Основные лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови и мочи 2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин 3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения) 4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM) Дополнительные лабораторные обследования: 1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям 2. Исследование щелочной фосфатазы Специфические методы диагностики: Кровь на маркеры вирусного гепатита А - anti-HAV IgM, IgG: - ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG - ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики) Инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА 3.Лечение. Немедикаментозное лечение (базисная терапия): 1. Режим – постельный в преджелтушный, желтушный периоды ВГА независимо от степени тяжести на протяжении всего острого периода заболевания. 2. Диета – стол №5а,5, соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4,5, количество их соответствует возрастным нормам. 3. Дезинтоксикационная терапия Медикаментозное лечение: 1. Лечение больных с легкой и средней степенью тяжести ВГА проводят в домашних условиях. 2. Основные средства патогенетической терапии, используемые при тяжелой степени тяжести ВГА: - средства дезинтоксикационной терапии: 5%-10% растворы декстрозы, кристаллоиды (натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат), реополиглюкин, рефортан; - антихолестатические средства - урсодезоксихолевая кислота; - желчегонные препараты холекинетического действия (в периоде снижения желтушного синдрома) –5-10% раствор магния сульфат через рот,холосас; - ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и др.); - антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, токоферол, эссенциальные фосфолипиды,препараты силимарина; - посиндромная терапия. ЗАДАЧА 84. Ребенок 4 месяцев, в настоящее время в течение 2 недель находится в стационаре с диагнозом: "Вирусный гепатит В, желтушная форма". На 15 день болезни состояние мальчика резко ухудшилось, повысилась температура до 380С. 1.Диагноз.Гепатит В+Д, суперинфекция, тяжелая степень тяжести. Сопутствующие: Острая печеночная недостаточность , прекоматозное состояние .Цирроз печени? Печеночная энцефалопатия 2. Обследование. • ОАМ • ОАК • БХ: билирубин(общий,прямой,непрямой), АСаТ, АЛат, ЩФ, уробилин, общий белок, СРБ, коагулограмма по показаниям • Серология: ИФА(HBsAg, HBeAg), ПЦР(HBV-ДНК;HCV-РНК, при ко-инфекции: HBV ДНК,HDV РНК) • УЗИ ОБП, эластография печени 3. Неотложная помощь. Так как пациент находится в прекоматозном состоянии из-за развития острой печеночной недостаточности, целесообразно проведение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) в сочетании с гипербарической оксигенацией; показана коротким курсом противовоспалительная терапия (преднизолон 90 мг 1 р\ сут) , при геморрагических явлениях введении дицинона, андроксона, препаратов кальция, викасола, аскорбиновой кислоты, при судорожном синдроме — седуксена, реланиума; восстановлении кислотно-щелочного состояния (раствор гидрокарбоната натрия, трисамин); при развитии ДВС-синдрома—гепарин 40—60 тыс. ЕД в сутки, препараты, улучшающие микроциркуляцию в органах (курантил, дипиридамол, допамин, трентал).Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы: постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, антибиотиков для подавления роста вторичной флоры 4. Специфическая профилактика. Вакцинация против гепатита В (включена в Национальный календарь прививок, проводится всем детям, начиная с 12 часов жизни) Схема вакцинации: – 0-1-2-12 мес или - 0-1-6 мес ЗАДАЧА?? Ребенок 7 лет, рос и развивался правильно, однако в раннем возрасте наблюдались проявления экссудативного диатеза. 1.Диагноз: Болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит), активная фаза , смешанная форма (кожный, суставной синдромы) средней степени тяжести, острое течение. ИЛИ ТАК: Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-геноха). Фаза активная. Форма смешанная (кожный, суставной синдромы). Степень тяжести средняя. Течение острое. 2.Диагностика: Диагностика основывается, главным образом, на клинической картине: наличие классической пурпурной сыпи, которая, как правило, ограничивается нижними конечностями и ягодицами, и преимущественно сопровождается, по меньшей мере, одним из следующих проявлений: боль в животе, поражение суставов (артрит или артралгия) и почек (наиболее часто – гематурия). Биопсия кожи, которая позволяет определить наличие иммуноглобулина А путем гистологических исследований, для диагностики требуется редко. 1. Клинический анализ крови ( умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилией, тромбоцитоз ). 2. Биохимические и иммунологические исследования крови (повышение концентрации СРБ, IgА ). 3. Коагулограмма ( характерна гиперкоагуляция). 4. УЗИ органов брюшной полости и почек ; 5. ЭКГ 3.Лечение: При наличии симптомов ребенку необходим постельный режим. В случае необходимости лечения, оно носит, в основном, поддерживающий характер. Боль обычно купируют либо с помощью простых анальгетиков (болеутоляющих), таких как парацетамол, либо (в случае более выраженных жалоб на боли в суставах) при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен и напроксен. Применение кортикостероидов (через рот или, иногда, внутривенно) показано пациентам с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами или кровотечениями и только в редких случаях, когда симптомы носят тяжелый характер и связаны с поражением других органов (например, яичек). Если заболевание почек является серьезным, необходима биопсия почки, а в случае наличия показаний назначается комбинированное лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами. 1. Дезагреганты – дипиридамол в дозе 5мг/кг/сут, разделенной на 2-3 приема в течение 4-8 нед. с постепенной отменой. 2.Антикоагулятны – гепарин в дозе 200-500 ЕД/кг/сут в/в, капельно 4 р/д. Отмена постепенно с понижением разовой дозы. 3. инфузионная терапия- декстран 10-20 мл в/в капельно Рекомендовано лечение хронических очагов инфекции. ЗАДАЧА ?? Лариса Н., 9 лет, поступила с жалобами на боли в верхней половине живота вскоре после приема пищи (сразу или через 10-15 минут), а иногда сильные, иногда умеренные, но кратковременные. Периодически возникает отрыжка воздухом, пищей, или «тухлым».... МОЖЕТ БЫТЬ НЕПРАВИЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ, так как болеют таким совсем не дети (хотя в классификации есть). 1.Диагноз: гастрит тип А (?), обострение (для атрофии нужна эндоскопическая картина + иммуноглобулины к париетальным клеткам) Анемия гипохромная легкой степени тяжести. 2. Диагностика: рН метрия, Ig к к Н+К+-АТФазе париетальных клеток желудка и фактору Кастла, содержания витамина В12 в сыворотке крови, узи обп, фгдс, тесты на НР (дыхательный тест, исследование на Ат к НР в крови, пцр кала + возможно подумать за уреазный тест, исследование биоптата) 3. Принципы лечения: Основная цель лечения — нормализация функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для достижения длительной и стойкой ремиссии заболевания. Первый этап — лечебные мероприятия направлены на уменьшение действия факторов агрессии (подавление кислотно- пептического фактора, эрадикация H. pylori, купирование гипермоторики и дисфункции центральной и вегетативной нервных систем). Второй этап — лечение ориентировано на восстановление резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Третий этап — восстановительное лечение (желательно немедикаментозное) для нормализации функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные схемы лечения инфекции H. pylori у детей: Однонедельная тройная схема лечения с висмута трикалия дицитратом Схема № 1: • висмута трикалия дицитрат; • а моксициллин/рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон/метронидазол Схема № 2: • висмута трикалия дицитрат; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • амоксициллин. Однонедельная тройная схема лечения с блокаторами Н+, К+-АТФазы: Схема № 1: • омепразол; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон/метронидазол. Схема № 2: • омепразол; • рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • амоксициллин. Однонедельная квадротерапия: • висмута трикалия дицитрат; • а моксициллин/рокситромицин/кларитромицин/азитромицин; • нифурател/фуразолидон; • омепразол. Квадротерапию рекомендуют для лечения заболевания, вызванного штаммами, резистентными к антибиотикам, а также при неудачном предыдущем лечении и в том случае, когда определение чувствительности штамма затруднено. ЗАДАЧА ?? В детское отделение клинической больницы поступила девочка 11 лет с жалобами на головную боль, распространенные отеки, боли в животе и пояснице, общее недомогание, редкие мочеиспускания. В течение 2-х недель лечилась по поводу фолликулярной ангины, получила 5-дневный курс ампициллина, симптоматическое лечение. На этом фоне на 12-е сутки появились отеки лица, головная боль, затем боли в животе, пояснице, отеки стали распространенными, мочеиспускания – редкими, АД повысилось до 135/90 мм.рт.ст. Год назад лечилась в стационаре по поводу острого гломерулонефрита, выписана с нормальными показателями анализа мочи, в течение полугода получала поддерживающую дозу преднизолона, затем фитотерапию, индометацин курсами (по поводу периодической протеинурии до 1 г/л, гематурии до 10-15 в /зр). В анамнезе жизни частные респираторные инфекции, ангины, состоит на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита. Отмечена аллергическая реакция на пенициллин, клубнику, рыбу. Наследственность не отягощена. При поступлении состояние тяжелое, выражена интоксикация, девочка вялая, в приемном покое отмечена рвота. Температура тела 37,6, АД 145/95 мм.рт.ст. Отмечены распространенные отеки на лице, туловище, конечностях. В зеве неяркая гиперемия, миндалины чистые. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево (до 1,5 см кнаружи от СКЛ). Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке музыкального тембра. Живот мягкий, безболезненный, при перкуссии живота отмечается укорочение в подвздошных отделах. Печень выступает из подреберья на 2 см, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по пояснице положительный, больше слева. Мочеиспускания редкие, безболезненные. Моча скудная, мутная, пенистая. За предыдущие сутки выпила 980,0 жидкости, выделила 530 мл мочи. В анализе крови: э 4,0 млн, Hb 110 г/л, цв.п. 0,8, л. 9,6 тыс, э-1, п/я – 4, с/я – 60, лимф. – 30, мон. -5, СОЭ 56 мм/час. В анализе мочи: отн.пл. 1024, бело 4,5 г/л, эритроциты – 20-22 в п/зр, лейкоциты – 8-10 в п/зр, цилиндры гиалиновые 10-12 в п/зр. Биохимические показатели крови: мочевина 26,4 ммоль/л, ост.азот 32,4 ммоль/л, общий белок сыворотки 52 г/л, альбумины – 38%, глобулины – 62%, холестерин 16,4 ммоль/л. Осмотр окулиста – гипертоническая ангиоретинопатия. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз: Хронический постстрептококковый гломерулонефрит, стадия обострение, нефротический синдром, тяжелая степень. Осложнение: Гипертоническая ангиоретинопатия. 2. Наметьте план лечения больного. -госпитализация в стационар, постельный режим - диета с ограничением содержания натрия, калия, белка и жидкости,особенно при олигурии,отеках и АГ - инфузии – восстановление потерь (400мл/м2+диурез) - А/Б:Пенициллин 50.000 ЕД/кг*сут, РЕТАРПЕН (бензатилбензилпенициллин 1.200.000 ЕД однократно) А/Б терапия проводится даже при отсутствии видимых симптомов стрептококковой инфекции ПОСИНДРОМНАЯ терапия: диуретики, антигипертензивные,антикоагулянты Применение иммуносупрессивной терапии (преднизолон) при ОГН - не эффективно! |