Задачи, которые 10000% были на экзамене 2020 задача 1
 Скачать 451.76 Kb.
|
|
ЗАДАЧА 40. Мальчик А 5 лет заболел три недели тому назад: появилась усталость, бледность кожных покровов... (задача немного изменена, но в целом похожа) 1.Предполагаемый диагноз: острый лимфобластный лейкоз. 2.План обледования: 1. Сбор анамнеза: указание на отягощенную онкологическую наследственность; 2. Сбор жалоб: на высокую температуру, боли в руках и ногах, сыпь на коже т увеличение шейных л/у; 3. Физикальное обследование: осмотр больного. В данной задаче можно выделить проявления: Гиперпластического синдрома: увеличение шейных л/у; Геморрагического синдрома: геморрагическая сыпь на коже; Интоксикационного синдрома: повышение температуры тела, боли в руках и ногах, что также можно отнести к болевому синдрому. 4. Лабораторная диагностика: • ОАК + лейкоформула ручным методом: из условий задачи (лейкопения и лимфоцитоз). Пояснение: В ОАК для ОЛЛ характерно: анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Количество лейкоцитов может быть повышенным, сниженным или в норме. В лейкоцитарной формуле - лимфоцитоз, бласты (бластные клетки обнаруживаются не всегда). Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении – лейкемическое зияние. Отмечается гипорегенераторнаянормохромная анемия и тромбоцитопения; • Биохимический анализ крови; • Пункция костного мозга с исследованием миелограммы и его клеточности; • Молекулярно-генетическое исследование. 5. Инструментальная диагностика: • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – позволяет оценить при наличии размеры инфильтрированных паренхиматозных органов и увеличение лимфоузлов брюшной полости, наличие свободной жидкости в брюшной полости; • Рентген ОГК; • ЭКГ; • КТ головы для исключения нейролейкемии. ЗАДАЧА 43. Ребенок 5 лет поступил в клинику детских болезней с жалобами на боли в животе, поясничной области, частое мочеиспускание. Заболевание началось с подъема температуры тела до 38,5, однократной рвоты ЗАДАЧА 51. У ребенка 5 месяцев значительно снижен аппетит и толерантность к пище. Масса тела снижена на 28%, рост также ниже нормы. Стул неустойчивый, иммунологическая реактивность снижена: часто болеет ОРВИ. В возрасте 3-х месяцев перенес острую пневмонию. 1.Диагноз: Постнатальная первичная гипотрофия 2 степени, прогрессирующая. 2.Обоснование: Снижение массы тела на 28 %, бледность к.п, отсутствие ПЖК на животе, груди, спине, конечностях. При осмотре также снижение тургора тканей, сухая кожа, малоактивный ребенок, снижение эмоций. 3.Лечение: Диета. Необходимо высчитать необходимый объем смеси (1/7 массы тела-на сутки) и кормить адаптированной молочной смесью (или грудное молоко+смесь, в зависимости от наличия молока). Ферменты пищеварения, поглаживающий массаж, витамины. ЗАДАЧА 52 Девочка 11 лет, родилась от первой беременности, протекавшей нормально, первых срочных родов. Раннее развитие без особенностей. В течение последнего года девочка похудела, стала раздражительна плаксива страдает бессонницей быстро утомляется, появился тремор, ухудшился почерк , появилась резкая потливость. 1. Предварительный диагноз. Обоснование. Дополнительные обследования Предварительный диагноз: Тиреотоксикоз. Диффузный токсический зоб ? На основании жалоб: разжражимость, бессонница, потливость, асимметричный экзофтальм, ощущение сердцебиения, тремор Доп обследование: Пальпация щитовидной железы, ОАК, ОАМ, ЭКГ, ТТГ, Т3, Т4, Антитела к рТТГ, анти ТПО, УЗИ, цветное допплеровское картирование щитовидной железы. При необходимости сцинтиграфия ЩЖ, рентгенологическое исследование, компьтерная и магнитно-резонансная томография 2. План лечения Немедикаментозное лечение: Следует ограничить физическую нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов Методы лечения тиреотоксикоза: - консервативное (прием антитиреоидных препаратов) - оперативное (тиреоидэктомия) - лечение радиоактивным йодом (131I)- проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным Медикаментозное лечение. Зависит от причины, вызвавшей развитие тиреотоксикоза. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатиков. - Тиамазол (тирозол, мерказолил)) Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2 приема) до достижения эутиреоза Задача 56 Девочка 12 лет поступила в детское отделение на обследование с жалобами на боли в суставах в течение последних 3 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость. Начало заболевания родители связывают с перенесённой ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. На фоне сохраняющегося субфебрилитета летом девочка отдыхала у бабушки в деревне, много находилась на солнце, загорала, после чего указанные жалобы усилились. Диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активная фаза, с поражением суставов и почек (люпус-нефрит) Обследование и лечение : · Определение АНА, антител к двуспиральной ДНК; · Определение волчаночного антикоагулянта (LA1/LA2) в плазме крови; · ОАМ; · ЭКГ. Определение клубочковой фильтрации по Шварцу; · Определение суточной протеинурии; · Коагулограмма: АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО,ТВ, РМФК, фибриноген; · Определение РФ, АЦЦП методом ИФА; · Определение антител к кардиолипину в сыворотке крови ИФА-методом; · ИФА (определение антигена и антител к вирусам гепатитов В и С); · ИФА (определение суммарных антител к ВИЧ); · Ультразвуковое исследование одного сустава конечностей; · УЗИ органов брюшной полости и почек. Лечение: Метилпреднизолон (УД – А) 0.5-1.0-1,5 мг/кг внутрь (2/3 СД в первой половине дня) Подавляющей дозой 4 – 6 недель (не более 8), поддерживающая доза не должна составлять менее 10 – 15 мг/сут. (менее 0,2 мг/кг/сут.) Гидроксихлорохин сульфат (УД – А) 0,1 -0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сутки) В течение 2-4 мес. затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют применять препарат длительно (1-2 года и более). Микофенолата мофетил (УД – Д 400 - 600мг/м2 2 раза в день с интервалом 12 час., (не более 2г) 9 мес. и более на фоне комбинированной терапии с ГК, поддерживающая доза 1г/сут. Ибупрофен Назначают в дозе 5 – 10 мг/кг/сут в 3 – 4 приема. Максимальная суточная доза 20 мг/кг При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками : 1. Плаквенил 200-400 мг\день - Снижение риска обострений - Уменьшение индекса повреждения и гиперкоагуляции; 2. Блокаторы ангиотезиновых рецепторов (лозартан 24-50 мг\д) - Уменьшают протеинурию на 30% - Снижают риск развития ТПН 3.Статины - Снижают уровень ЛПНП - Уменьшают риск развития кардио-васкулярных осложнени Задача 58 В детское отделение поступила Лена А. 12 лет с жалобами на боли в животе в эпигастрии, ночные, «голодные», появляющиеся утром натощак 1.Диагноз, обоснование: ЯБ12пк, активность I cт, 1ые выявленная, Нр-ассоциированная, неосложненная, начало эпителизации., фаза обостр-я. Гастрит, бульбит, реакт.панкреатит, Обосн- е: анамнез (ближайшие родственники имеди данное заболевание), клиника (ночные голодные боли в эпигастрии, купирующиеся приемом пищи), ЭГДС (поражение антрального отдела, луковицы 12п кишки, язвенный дефект), положительный дыхательный уреазный тест. Необходимые исследования: Узи, ацидометрия, биопсия . Диагностика НР- б/л-посев биоптата слизистой на среду, морф-окраска по Гимзе, толуидиновым синим; цитол-мазок-отпечаток окр.по Граму; скрининг-серол: ИФА, иммунопреципитация, 2. План лечения: госпитализация. общ.режим , стол-1 по певзнеру . Эрадикационная терапия -амоксициллин (кларитромицин),Висмут калия дицитрат, метранидазол; сниж. Желудочной .секреции: Н2блокаторы (ранитидин.300мг/cут, блок. протоновой.помпы- омепразол, антациды альмагель, фосфолюгель; цитопротект.-де-нол, .Посиндромная .терапия. Корр. вегет. нарушений. Регул.моторики, физио (УВЧ, электрофорез),фитотерапия. ЗАДАЧА 64. Ребенок 8 месяцев, заболел остро с появления кашля, насморка, температуры тела 38,60С. На следующий день состояние ребенка ухудшилось: был вялым, отказывался от еды, была однократная рвота, появился жидкий обильный стул 3 раза в день без патологических примесей. Мама заметила появление отечности глаз, слезотечение. Температура тела держалась на высоких цифрах - 38,6-39,40С. Лечился амбулаторно симптоматическими средствами. 1. Сформулируйте клинический диагноз. Клинический диагноз: Аденовирусная инфекция : фарингоконъюнктивит. Течение средней степени тяжести. 2. Какие дополнительные методы обследования нужно назначить больному для уточнения диагноза. a. метод флюресцирующих антител (специфический АГ в эпителиальных клетках ребенка) b. РСК c. РЗГА (Нарастание титра АТ в 4 раза) d. При подозрении на дифтерийный конъюнктивит производят реакцию латекс-агглютинации. Это экспресс-метод, позволяющий получить результат через 2 часа. e. Визометрия. (Дифтерийный конъюнктивит не приводит к ухудшению зрительных функций) f. Биомикроскопию глаза. (Маргинальный край век при дифтеритическом характере воспаления утолщен) g. Осмотр глазного дна. Офтальмоскопия 3. Составьте план лечения данного больного. 3. План лечения: · Постельный режим · Противовоспалительная терапия : Эреспал сироп 2мл/кг/сут) · Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации) · Симптоматическое лечение (нурофен сироп при температуре выше 38.0°С) · Индукторы интерферона (анаферон детский) · Обработка слизистой носа: 5% линимент циклоферона · Капли в нос: 0,05% раствор дезоксирибонуклеазы по 3-4 кап через каждые 3 ч в течение 2-3 дней · Капли в глаза: Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в каждый глаз – 4 р/д · ИРС 19 для профилактики бактериальных осложнений по 1 дозе в каждый носовой ход 2р/д в течение 2 недель · Поливитамины («Детский Тайленол от простуды») ЗАДАЧА 68. Мальчик А., родился недоношенным при сроке беременности 35-36 недель. Масса тела при рождении 2700 г., длина 47 см. Матери новорожденного 22 года, беременность первая. Из анамнеза выяснено, что при сроке беременности 8 недель она перенесла острое лихорадочное заболевание неуточненной этиологии, которое сопровождалось появлением мелко-папулезной сыпи по всему телу и увеличением заднешейных и затылочных лимфоузлов. 1. Поставьте предварительный диагноз заболевания. Синдром врожденной краснухи, тяжелая степени тяжести : двусторонняя катаракта, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток. 2. Составьте план обследования ребенка, который может подтвердить предполагаемый диагноз. ОАК - лимфопения, лимфоцитоз, плазматические клетки, нормальное значение СОЭ. Младенцы с подозрением на синдром врожденной краснухи нуждаются в определении титра антител и выделении из организма образцов для обнаружения вируса методами РТГА или РПГА в парных сыворотках. Нарастание титра АТ во второй пробе по сравнению с первой в 4 раза и более подтверждает диагноз. 3. Какова должна быть тактика ведения беременной женщины в случае появления у нее аналогичной клинической симптоматики? При выявлении заболевания или подозрении на инфицирование плода, если беременная заболела на сроке свыше 16 недель (подтверждено бактерио-серологическими исследованиями), показано прерывание беременности до 28 недель. При заболевании краснухой после 28 недель беременная берется на особый учет в группу высокого риска. В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, лечение фетоплацентарной недостаточности, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, невынашиваемости, септических осложнений общепринятыми методами. Роды следует вести как угрожающие аномалиями родовой деятельности, кровотечением, септическими осложнениями, асфиксией новорожденного. Тактика ведения беременной: В зависимости от активности текущей инфекции лечение проводят препаратами рекомбинантного интерферона и интерфероногенами(от 3 до 12 млн МЕ). Проводится симптоматическая терапия. Лечение Консультирование Возможно назначение иммуноглобулина для матери Специфическая терапия для лечения инфекции у матери или врожденной краснухи отсутствует. Женщины, перенесшие краснуху на ранних сроках беременности, должны быть проинформированы о потенциальном риске для плода. Некоторые эксперты рекомендуют вводить неспецифический иммуноглобулин (0,55 мл/кг внутримышечно) при контакте с вирусом на ранних сроках беременности, однако это лечение не предотвращает инфекцию, и применение иммуноглобулина следует рассматривать только для женщин, которые отказываются от прерывания беременности. 4. Составьте план лечения больного. Лечение детей с врожденной краснухой должно осуществляться в стационаре. В зависимости от активности текущей инфекции лечение проводят препаратами рекомбинантного интерферона и интерфероногенами. У детей до 2 мес. используют виферон 150 тыс. МЕ по 1 супп. 2 р/сут. В 2-4 мес. –виферон 150 тыс. МЕ 2 супп. утром, 1 – вечером. В 4-6 мес. –виферон 150 тыс. МЕ по 2 супп. утром и вечером. У детей старше 6 мес. – виферон 500 тыс. МЕ по 1 супп. утром и вечером. Коррекция пороков сердца. ЗАДАЧА 69. Ребенок 7 лет, школьник, заболел остро, когда повысилась температура до 39°С, появилась резкая боль в горле при глотании. На следующий день был вызван участковый врач, который при осмотре выявил наличие у больного мелкоточечной папулезной сыпи по всему телу. 1. Диагноз :Скарлатина, средняя степень тяжести , гладкое течение. 2. Лечение Немедикаментозное лечение: Режим: постельный (в течение всего острого периода); Диета: стол № 13, 15. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами. Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта. Медикаментозное лечение: · полоскание ротоглотки антисептическими растворами: не менее 3-х раз в день водным раствором нитрофурала 0,02% (1:5000). Для приготовления водного раствора 1 таблетку нитрофурала растворяют в 100 мл дистиллированной или кипяченой воды. · для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; · при легкой, стертой формах с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней; · при легких формах: амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней 3. Стадия выздоровления. На этой стадии сыпь бледнеет, кожа в местах высыпаний высыхает и начинает шелушится. Таким образом, пораженная кожа отслаивается, особенно это бывает заметно на руках и ногах. При надлежащем лечении ребенок выздоравливает Лучшим способом защититься от инфекции - чаще мыть руки с мылом. Также следует избегать совместного использования посудой с больным, полотенец и других личных предметов. ЗАДАЧА 73. Подросток 14 лет, заболел остро, когда резко повысилась температура тела до 39°С, беспокоили озноб, головная боль. На второй день заболевания температура сохранялась, стал жаловаться на боль в правом ухе при жевании и при разговоре. Мама мальчика заметила у него припухлость в околоушной области справа. На третий день припухлость появилась слева в околоушной области и в подчелюстной области. 1 Диагноз: Эпидемический паротит типичная форма средней тяжести гладкое течение. 2.План обследования: Физикальные: · сбор анамнеза и жалоб, в том числе данных о вакцинации; · общий осмотр ребенка, термометрия; · измерение частоты дыхания, аускультация легких; Лабораторные : · ОАК (лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена) · Б/х анализ крови (активность амилазы) · ИФА (специфические а/т класса Ig M) · ПЦР (выявление РНК вируса) Инструментальные: · УЗИ слюнных желез (Для уточнения степени поражения желез) · Электроэнцефалография (ЭЭГ) · Нейросонография · Спинномозговая пункция 3.Лечение: изоляция на время пока опухоль желез не пройдет Щадящая диета для предупреждения развития панкреатита. -растворы электролитов (натрия хлорид) для дезинтоксикации. -диуретики -НПВС для снятия болевого синдрома –интерфероны ЗАДАЧА 78. Мальчик 3 лет, посещающий детский сад, заболел 2 февраля, когда появилась температура до 38,0ºС, недомогание, заложенность носа и слизистое отделяемое из носа, покашливание. Лечился дома симптоматическими средствами с диагнозом ОРВИ. 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Острый гастроэнтерит, предположительно ротовирусной этиологии средней степени тяжести. Эксикоз 1 Обоснование: Начало заболевания протекает по типу ОРВИ, затем присоединяется расстройство кишечника (диарея 8 раз в сутки), рвота 1-2 раза и повышение температуры, что характерно для данного заболевания. Так же на основании данных эпид. анамнеза: в том же детском саду заболело ещё двое детей. 2. Разработайте план обследования больного. -ОАК -ОАМ -Б/х анализ крови -Соскоб на энтеробиоз -Копрограмма+ротавирусы -Выявление вируса по специальным методикам (РН, РСК, ИФА, РНГА, латекс агглютинация). Сбор биологического материала (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка) для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения -Молекулярно-генетические методы исследования в очагах ОКИ с групповой заболеваемостью |