Задачи по бжд. задачи бжд. Задания Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. Продемонстрируйте технику наложения повязки уздечка. Эталон ответа
 Скачать 69.02 Kb.
|
|
Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности говорить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос “где болит?”, больной указывает на область височно-нижнечелюстных суставов. Щеки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой. Задания 1. Сформулируйтен и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте диагностическую и лечебную программу в ЛПУ. 5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации при вывихе нижней челюсти на фантоме. Эталон ответа Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти. Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем – в здоровую сторону. 3. Алгоритм неотложной помощи: а) убедить больного в благополучном исходе; б) ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0); в) наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку. г) обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ 1) Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка; 2) вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже – под наркозом; 3) наложение фиксирующая повязка на 10-12 дней. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От сопровождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад. Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст. Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области болезненна. В области углов нижней челюсти болезненность усиливается, определяются отек и крепитация костных отломков. Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме). Эталон ответа Диагноз: Закрытый перелом нижней челюсти. Ставится на основании: а) жалоб и данных анамнеза: сильная боль,возникшая после травмы; б) данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью. Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Ro..-графии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи; б) выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальгетика (с целью профилактики болевого шока); в) осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости, удалить, если имеются, свободно лежащие отломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел); г) зафиксировать нижнюю челюсть с помощью внеротовой шины или повязки (с целью создания покоя поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отломков); д) на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния); е) вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии; ж) наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно усиление кровотечения, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния – потеря сознания и западение языка;з) транспортировка в положении полусидя. Все манипуляции выполняютсяв перчатках. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит. Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5х1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к данной ситуации (на фантоме). Эталон ответа 1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области. Диагноз поставлен на основании: а) анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия; б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления); в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области. 1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение. Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания. б) данных объективного исследования: наличия признаков очагового поражения структур головного мозга (недостаточность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность затылочных мышц) и симптомов нарастающей общемозговой симптоматики (психические растройства, брадикардия, нарушение дыхания, головная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогрессирующее повышение внутричерепного давления. Необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Анизокория, ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (выпадение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракранеальный характер поражения. Методика исследования функции зрительного нерва Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) – может наблюдаться при травматических гематомах (эпидуральной и субдуральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне патологического очага. Методика исследования реакции зрачков на свет Прямая реакция зрачков на свет: глаза пациента должны быть освещены равномерно, недопустимо применять ярко вспыхивающий, внезапный свет. Медицинский работник своими руками прикрывает оба глаза пациента, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением зрачка. Таким же образом исследуется прямая реакция зрачка другого глаза. Содружественная реакция зрачка – сужение зрачка неосвещенного глаза, т.е. реакция на световое раздражение противоположного глаза. Методика исследования: Один глаз пациента закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того, как исследующий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закрывании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется. Методика определения поля зрения При отсутствии прибора для определения поля зрения – периметра, представление о состоянии поля зрения можно получить, используя “контрольный” или пальцевой способ. Этот способ наиболее прост, но не точен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения. Пациент и исследующий садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету и закрывает рукой правый глаз, а мед. работник – левый, при исследовании правого глаза – наоборот. Мед. работник должен иметь нормальные границы поля зрения. Затем мед. работник передвигает от периферии к центру раздвинутые пальцы своей руки по средней линии между собой и пациентом, постепенно приближая кисть руки к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки мед. работника. Если он отмечает движения одновременно с исследующим, значит его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы. Методику исследования функции глазодвигательных нервов смотри в эталоне ответа к задаче № 35. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: В машине скорой медицинской помощи: 1. приложить холод на голову, с целью повышения резистентности головного мозга к гипоксии; 2. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом, для устранения гипоксемии; 3. применить антигипоксанты: (седуксен до 4 мл в/в); 4. начать дегидратационную терапию (дексаметазон 1мг/кг в/в, лазикс 4-12 мл в/в), для уменьшения явлений отека мозга; 5. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксацией головы (ватно-марлевым кольцом). Провести: 1. обзорную рентгенографию костей черепа, для исключения нарушения целостности костей; 2. спинномозговую пункцию. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают поставленный диагноз; 3. эхоэнцефалографию, для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного мозга; 4. магнитно-резонансную компьютерную томографию, для уточнения величины и локализации патологического очага; 5. консультацию окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз); 6. лабораторные исследования: общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, сменяющийся лимфоцитозом, повышается уровень остаточного азота, гипергликемия); общий анализ мочи (отмечается альбуминурия, иногда гликозурия, реже гиалиновые цилиндры и гематурия). Лечебная программа в стационаре Назначают: 1. постельный режим, психический покой; 2. холод на голову. 3. дегидратационные средства: 40% глюкоза (при отсутствиии диабета), 25% сернокислая магнезия, 10% хлористый кальций в/в, диуретики – лазикс в/в; антигипоксанты: натрия оксибутират 20%, седуксен; 4. глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее группы дексаметазона), в/в; 5. гемостатические средства (1% викасол, 10% хлористый кальций, 10% глюконат кальция); 6. оксигенотерапию 70%-м кислородом; 7. 4% раствор бикарбоната или лактата натрия в/в для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия (при наличии ацидоза). При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое лечение. Составление набора для спинномозговой пункции. Задача №37 Вызов фельдшера на стройку к рабочему 25 лет, упавшему со второго этажа. Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и одежде следы рвотных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое, 20 в минуту. Кожные покровы бледные, зрачки узкие, веки опущены, пульс 60 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии. Эталон ответа Диагноз поставлен на основании данных: а) анамнеза – падение с высоты; б) характерных данных объективного исследования: потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, прерывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двухсторонний птоз, повторная рвота. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей; 2. уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом; 3. приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии; 4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови; 5. применить гемостатические средства; 6. обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар. Все манипуляции выполняются в перчатках Составление набора хирургических инструментов для трахеотомии. Задача №38 В ФАП доставлен мужчина 25 лет. Получил удар бортом машины по спине, при падении ударился о стенку зернохранилища. Потери сознания не было. Не смог встать на ноги и идти. Жалобы на жгучую боль в позвоночнике и боль в животе, слабость и отсутствие движений в ногах. Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Дыхание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный. В надлобковой области определяется округлое, упругое эластичное, умеренно болезненное образование. В нижнегрудном отделе позвоночника на уровне X-XI грудных позвонков — кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков Х-ХI грудных позвонков. Отмечаются отсутствие активных движений, понижение и уменьшение силы в нижних конечностях, снижение чувствительности ниже пупартовой связки. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи, возможных осложнениях. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте катетеризацию мочевого пузыря на фантоме. Эталон ответа Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза и жалоб: на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях; б) данных объективного исследования: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков Х-ХI, грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных движений, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника. Методика проведения поверхностной пальпации для определения напряжения мышц передней брюшной стенки При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага. Методика определения симптомов раздражения брюшины Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение). Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить наличие центрального или периферического паралича (методику исследования смотри в эталоне ответа к задаче №35). В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи; 2. введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока – 2 мл 50% раствора анальгина, тромала, морадола; 3. бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола; 4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи; 5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар. |