1. Правовые критерии оценки качества медицинской помощи и медицинских услуг.. Правовые критерии оценки качества медицинской помощи и медицинск. Закон РФ О защите прав потребителей
 Скачать 98 Kb.
|
Правовые критерии оценки качества медицинской помощи и медицинских услуг.В действующих правовых актах критерии оценки качества медицинских услуг и качества медицинской помощи имеют некоторые отличия. Например, Закон РФ «О за-щите прав потребителей» определяет качество услуги (в том числе медицинской) как соответствие: условиям договора; требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода; целям, которые преследовал потребитель; обязательным требованиям к качеству, установленным законом или стандартом. Примером одного из ключевых НПА, посвященных вопросам оценки качества медицинской помощи, может служить совместный Приказ Минздрава России и Феде-рального Фонда ОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», определяющий основные принципы экспертной оценки качества медицинской помощи и функциональные обязанности специалистов, которым поручен контроль за ним. В соответствии с требованиями и нормами этого до-кумента контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения осущест-вляется по следующим критериям: удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой здравоохранения; соответствие медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эф-фективность (стандартам); наличие дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок; состояние показателей деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоро-вья населения (распространенность и поздняя диагностика социально значимых забо-леваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возрас-та, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвали-дов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, показатели уровня численности абортов, младенческой и детской смертности и др.). Согласно Методическим рекомендациям «Территориальная система обеспече-ния и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», ут-вержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 6 сентября 2000 г. № 73, меди-цинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) — это оказанная медицинским работником медицинская помощь, исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессировать! имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к затруднению оптимального использования ресурсов медицинского уч-реждения; вызывающие неудовлетворенность пациента при его взаимодействии с медицинским учреждением. На основании анализа НПА, регулирующих вопросы качества медицинской по-мощи (медицинских услуг), можно выделить три основных критерия его оценки: удовлетворенность пациента (потребителя); соответствие современным медицинским технологиям; соблюдение нормативных требований и стандартов. Прежде чем дать оценку каждому из приведенных критериев, рассмотрим зна-чение качества медицинской помощи в правовом регулировании медицинской деятель-ности. Как известно, медицинская деятельность, являясь достаточно сложной по струк-туре, регулируется несколькими отраслями права, среди которых основную роль игра-ют: административное право (регулирует правоотношения между органами управления системой здравоохранения, с одной стороны, и медицинскими организациями, с дру-гой, а также вопросы их административной ответственности); гражданское право (регулирует договорные отношения между различными субъекта-ми системы здравоохранения, а также вопросы гражданско-правовой ответственности); уголовное право (регулирует вопросы уголовной ответственности медицинских ра-ботников); трудовое право (регулирует трудовые отношения в медицинских организациях, а так-же вопросы дисциплинарной ответственности медицинского персонала). Таким образом, качество медицинской помощи является не только важным ас-пектом медицинской деятельности, но и элементом комплексных правоотношений. Качество медицинской помощи в административном праве.Значение качества медицинской помощи в административном праве определяет-ся ее местом в управляющих процессах системы здравоохранения. Органы администра-тивного управления и контроля не в состоянии отслеживать и контролировать текущую деятельность каждой медицинской организации. В условиях рыночной экономики и существования разных форм собственности задача эффективного управления в системе здравоохранения решается путем разработки унифицированных, или стандартных, тре-бований к медицинским организациям, выполнение которых позволяет положительно оценить их деятельность. В целом, подобные стандарты направлены либо па обеспече-ние качества медицинской помощи, либо на осуществление его оценки. Первая группа стандартов (группа А) регламентирует состояние и структуру помещений, уровень коммуникаций, технико-инструментальное оснащение медицин-ской организации и профессиональный уровень ее персонала, которые являются необ-ходимыми и достаточными для оказания современной медицинской помощи надлежа-щею качества. Вторая группа стандартов (группа Б) непосредственно определяет уровень ме-дицинской помощи, который связан с установлением ее качества, позволяя выявить и устранить некачественное медицинское обслуживание пациентов. К данной группе можно отнести стандарты объема медицинской помощи, диагностические и лечебно-технологические, а также и медико-социальные стандарты. Более подробно обе группы стандартов будут рассмотрены далее. В структуре административных правоотношений, складывающихся в сфере здравоохранения, особая роль отводится системе лицензирования медицинской дея-тельности, представляющей собой институт предоставления, приостановления или ли-шения права на ее осуществление. В процессе лицензирования лицензирующий орган осуществляет комплексную оценку возможностей юридического липа или частного предпринимателя оказывать в будущем медицинскую помощь надлежащего качества. Поскольку непосредственно оценить качество медицинской помощи можно только в процессе практической деятельности, лицензию выдаю] на основе косвенных критери-ев, указывающих на возможность систематического достижения качества в принципе. К указанным критериям относятся стандарты качества медицинской помощи группы А. Поскольку важнейшими принципами лицензирования являются унификация и обезличенность, единственно применимым критерием оценки качества медицинской помощи в данном случае являются нормативные требования в виде стандартов. Экс-перт лицензирующего органа должен дать оценку того, достигнут стандарт или пег, что позволяет говорить о преобладании в процессе лицензирования объективного фактора. Принятие во внимание субъективных мнений экспертов о вероятном качестве меди-цинской помощи или о целесообразности вы-1ачи лицензии противоречит как правовой природе лицензирования, так и действующему законодательству. Медицинские организации, получившие лицензию и осуществляющие практи-ческую медицинскую деятельность, находятся в административных правоотношениях с органами управления здравоохранением. Подобные отношения с медицинскими орга-низациями, находящимися в частной собственности, ограничены в связи с установле-нием нормативных правил такой деятельности (в том числе стандартов качества меди-цинской помощи) и постоянным контролем за соблюдением их выполнения с привле-чением нарушителей к административной ответственности. Административные правоотношении органов управления здравоохранением — собственников имущества и медицинских организаций (государственных и муници-пальных унитарных предприятий государственных и муниципальных учреждений здравоохранения), использующих его на основании права хозяйственного ведения или оперативного управления, — более глубокие. Например, собственник имущества, на-ходящегося в хозяйственном ведении, решает вопросы создания и ликвидации пред-приятия, определения предмета и целей его деятельности, назначает и увольняет дирек-тора (руководи геля) предприятия. Данные полномочия позволяют более широко ис-пользовать рычаги административного управления по обеспечению качества медицин-ской помощи. Различная степень административного влияния в государственно-муниципальном и частном секторах здравоохранения означает отличие критериев оценки качества медицинской помощи. В отношении медицинских организаций, нахо-дящихся в частной собственности, органы управления здравоохранением могут требо-вать соблюдения только стандартов качества медицинской помощи. Выбор лечебно-диагностической технологии, обеспечивающей выполнение данного стандарта, являет-ся внутренним делом руководства таких медицинских организаций и их учредителей. Неудовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, оказанной в меди-цинской организации частного сектора, при отсутствии нарушений правовых норм, ли-цензионных требований и условий также не может быть основанием для мер админист-ративного воздействия со стороны органов управления здравоохранением, поскольку конфликты с пациентами являются предметом гражданско-правовых отношений в це-лом и законодательства о защите прав потребителей в частности. Для ЛПУ и иных медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, жалобы пациентов, напротив, служат основанием для разбирательства со стороны органов управления здравоохранением — учредителей. Последние могут также определять медицинские технологии, применяемые в процессе лечения, особенно в отношении высокоспециализированной медицинской помощи. Также можно отметить, что в правоотношении «орган управления здравоохра-нением — медицинская организация» стандарт качества медицинской помощи пред-ставляет собой некую степень ожидания пациентов, что позволяет органу управления здравоохранением осуществлять стратегическое планирование и текущее управление медицинской деятельностью. Подводя итог анализу вопроса о правовом значении качества медицинской по-мощи в административных правоотношениях, складывающихся в системе здравоохра-нения, отмстим его роль в механизмах административной ответственности медицин- ских организаций. Несоблюдение медицинской организацией стандартов качества ме-дицинской помощи является основанием для наложения административного взыскания, которое проявляется в виде приостановления действия или аннулирования лицензии либо административного штрафа. Неудовлетворенность пациентов медицинским об-служиванием может служить основанием для проверки соблюдения лицензионных тре-бований и нормативных предписаний с указанными ранее последствиями в случае их нарушения, а для медицинских организаций, находящихся в государственной и муни-ципальной собственности, кроме того, основанием для административного разбира-тельства, выговора руководителю или его увольнения. К этим же последствиям может привести и невыполнение ими требований по соблюдению медицинских технологий. Качество медицинских услуг в гражданском праве.Роль качества медицинской помощи в гражданском праве обусловлена его зна-чением в договорных правоотношениях и обязательствах, связанных с причинением вреда в процессе оказания медицинской помощи. Следует обратить внимание на то, что применительно к гражданско-правовому регулированию вместо понятия «качество ме-дицинской помощи» используют термин «качество медицинских услуг». Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ правовое регулирование договоров на оказание ме-дицинских услуг осуществляется нормами, изложенными в гл. 39 ГК РФ. Однако эта глава не содержит специальных норм, регламентирующих качество услуг в договорных отношениях. В данной ситуации для ликвидации правового пробела необходимо вос-пользоваться методом законодательной аналогии, позволяющим применять нормы, ре-гулирующие сходные правоотношения (ст. 6 ГК РФ). К таким нормам можно отнести общие положения о подряде и положения о бытовом подряде, не противоречащие предмету договора возмездного оказания услуг (ст. 783 ГК РФ). Вопросам качества при выполнении подрядных работ посвящена ст. 721 ГК РФ, положения которой вполне приемлемы и для договоров по оказанию медицинских ус-луг. Однако нормы о бытовом подряде, к сожалению, не регламентируют вопросы ка-чества. При этом дается ссылка на Закон РФ «О защите прав потребителей», так как в нем вопросам качества товаров, работ и услуг зелено самое пристальное внимание (ст. 4.13-15, 18-22, 29). Суммируя положения ст. 721 ГК РФ и ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителя», применительно к качеству медицинской услуги можно выделить следующие соответствия: оказываемой услуги условиям качества, указанным в договоре, или конкретным це-лям, оговоренным при заключении договора; услуги требованиям, обычно предъявляемым к подобным услугам, или целям их обычного использования, если в договоре отсутствуют условия о качестве и целях та-кой услуги; требованиям стандарта, если им предусмотрены обязательные требования к качеству оказываемой услуги. Следует обратить внимание па то, что при определении качества медицинской услуги необходимо исходить из стандарта, устанавливающего минимальные требова-ния к ее объему и содержанию. Стандарт должен быть выполнен в обязательном по-рядке, а это значит, что соглашение между исполнителем услуги (ЛПУ или иной меди-цинской организацией, а также частнопрактикующим врачом) и ее потребителем (па-циентом), игнорирующее требование стандарта, является ничтожным. В то же время согласно ст. 721 ГК РФ исполнитель может принять на себя по договору обязанность оказать услугу, отвечающую более высоким требованиям к ее качеству по сравнению с установленными стандартами. В данном случае, если испол-нитель не выполнит принятые на себя обязательства, он может понести гражданско- правовую ответственность даже в случае соблюдения им требований стандарта. Данное положение подтверждает мнение о том, что одним из критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность нациста уровнем предоставленной ему услуги. Однако требования паписта не могут быть бесконечными. Медицинская организация обычно гарантирует только то качество услуги, достигнуть которое она в состоянии. В то же время пациент чаще всею настроен на получение максимально возможного уров-ня качества. В случае возникновения такой ситуации, если компромисс не будет най-ден, договор не должен заключаться. Заключение договора с указанием ожидаемого сторонами качества медицинских услуг означает, что неудовлетворенность пациента качеством медицинской помощи приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. В противном случае услуга считается качественной независимо от тою, остался пациент удовлетворенным или нет. Приведенная модель в целом является идеальной, однако в настоящее время она недосягаема. Это связано с тем, что, с одной стороны, медицинские услуги, особенно сложные и комплексные, могут иметь весьма широкое содержание, не позволяющее учесть все их нюансы на страницах договора. С другой стороны, потребитель медицин-ской услуги — пациент, как правило, не разбирается в тонкостях лечебного процесса, что не позволяет ему вести квалифицированные переговоры с медицинской организа-цией. Данная проблема решается законодателем путем введения понятия «цель ис-пользования услуги». Подобная цель может быть легко сформулирована потребителем медицинской услуги и подчиняет себе большое число профессиональных требований. В этом случае при опенке качества медицинской услуги пациент исходит из того, дос-тигнута ее цель или нет, оставляя без внимания уровень лечебно-диагностических тех-нологий и их ресурсное обеспечение. Следовательно, цель услуги должна быть сфор-мулирована достаточно широко, включая, например, не только «удаление аппендицита и осуществление восстановительного лечения», но и такие параметры, как «минимиза-ция болевых ощущений», «незаметность следов операции на коже», «комфортное пре-бывание в стационаре», «отсутствие послеоперационных осложнений». Наконец, последним критерием оценки качества медицинской услуги с точки зрения гражданского законодательства является соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования отно-сительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а большое ко-личество пациентов не позволяет медицинским учреждениям осуществлять детальную проработку условий каждого договора. Указанная ситуация не относится к особенностям рынка медицинских услуг и является характерной для гражданско-правовых отношений. В самом широком смысле речь идет о правовых обычаях, или деловых обыкновениях, которые не только учиты-ваются участниками гражданского оборота, но и являются источниками права, т.е. ис-пользуются судами в гражданском процессе наряду с правовыми нормами. Так, в п. 4 Постановления пленумов Верховного суда РФ и Высшего арбитраж-ного суда РФ от I июня 1996 i. № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применени-ем части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» в качестве примера обычая названы традиции исполнения тех или иных обязательств. В медицинской дея-тельности подобные традиции связаны с лечебно-диагностическими технологиями, ко-торые признаны медицинским сообществом, широко применяются, соответствуют ка-нонам медицинской науки и позволяют достичь максимально положительного резуль-тата, исходя из реальных возможностей врачей и медицинских организаций. Следова-тельно, договор на оказание медицинских услуг может и не содержать требований к их качеству даже при отсутствии стандартов медицинской помощи, так как пациент не только вправе рассчитывать на применение традиционных лечебно-диагностических методик и достижение обычного в данных условиях результата лечения, но и имеет возможность защитить это право во внесудебном и судебном порядке. Предоставление потребителю медицинских услуг ненадлежащего качества вле-чет наступление гражданско-правовой ответственности. Согласно ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителя» при обнаружении недостатков оказанной услуги потреби-тель вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; безвозмездного повторного выполнения работы; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами. Кроме того, потребитель вправе расторгнуть договор об оказании услуги и по-требовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок ее недостатки не устранены исполнителем. Потребитель также может расторгнуть договор об оказании услуги, если им обнаружены ее существенные недостатки или иные существенные отступления от условий договора. Наступление гражданско-правовой ответственности исполнителя за нарушения им договорных обязательств пре-дусматривается, как правило, в случае наличия его вины (умысла или неосторожности). Оказание медицинских услуг ненадлежащего качества нередко приводит не только к нарушению условий договора, но и к причинению вреда здоровью пациента. Поскольку во втором случае нарушаются не только экономические права потребителя, но и его важнейшие конституционные права на жизнь и охрану здоровья, гражданское законодательство предусматривает более широкие основания наступления гражданско-правовой ответственности. В частности, согласно ст. 1095 ГК РФ причиненный жизни и здоровью гражданина вследствие недостатков услуги вред подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины, что накладывает дополнительные требования к ЛПУ по обеспечению качества медицинских услуг. Более подробно рассмотрим место качества медицинской услуги в структуре гражданско-правовой ответственности, а также в процессе гражданского судопроизвод-ства. Как известно, основанием любого вида ответственности является состав правона-рушения, который включает объект, объективную сторону, субъект и субъективную сторону правонарушения. Объект правонарушения в гражданском процессе презюмируется и доказатель-ству не подлежит. Субъект правонарушения в случае оказания медицинской помощи в рамках одной медицинской организации также не является существенным для наступ-ления гражданско-правовой ответственности, поскольку такая ответственность налага-ется не на медицинского работника, а на юридическое лицо, т.е. его работодателя (ст. 402 и 1068 ГК РФ). Субъективная сторона правонарушения в гражданском процессе (вина субъекта) имеет значение только для наступления ответственности за нарушения договорных обязательств. При этом отсутствие вины доказывается лицом, нарушив-шим обязательство (ст. 401 ГК РФ), т.е. исполнителем. В случае причинения вреда жизни и здоровью пациента доказательства вины не требуется, поскольку ГК РФ пре-дусматривает наступление ответственности и в случае его отсутствия. Указанные обстоятельства свидетельствуют об усеченном характере состава гражданского правонарушения, единственным постоянным элементом которого, тре-бующим доказательства в гражданском процессе, является объективная сторона. К объ-ективной стороне правонарушения относится факт противоправно-то действия, нали-чие неблагоприятных последствий, а также причинно-следственная связь между ними. Противоправность действий медицинских работников в случае нарушения усло-вий договора или причинения вреда здоровью пациента может быть установлена судом, если нарушены требования законодательства, стандартов медицинской помощи или ус- ловия договора. Однако если стандарты отсутствуют, а в договоре требования пациенту к качеству медицинских услуг не определены, противоправность действий (или бездей-ствия) медицинского персонала можно установить, исходя из несоблюдения им дело-вых обыкновений, т.е. традиционных лечебно-диагностических методик. Однако суд, не обладая специальными познаниями в медицинской сфере, не может самостоятельно решить, какие методики должны были использоваться и соблюдены они или нет. В дан-ном случае в судебное разбирательство вступает важнейшее процессуальное лицо — эксперт, который, обладая специальными познаниями, способен сделать профессио-нальное заключение относительно рассматриваемого вопроса. В тех случаях, когда исковые требования направлены на возмещение вреда здо-ровью пациента, причиненною в результате невиновных действий медицинского пер-сонала, эксперт должен установить не противоправность сто действий, а наличие не-достатков оказанной услуги (ст. 1095 ГК РФ). Согласно Закону РФ «О защите прав по-требителя» под недостатком услуги понимается ее любое несоответствие обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или усло-виям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заклю-чении договора. Заключение эксперта играет в судебном процессе весьма большую роль, однако не стоит его переоценивать. Подобное заключение расценивается судом не как факт или свидетельские показания, которые должны быть обязательно учтены, а лишь как субъективное мнение специалиста. Суд может принять к сведению такое мнение, а мо-жет его не принимать, мотивировав при этом свое решение (ст. 187 ГПК РФ). Кроме того, по требованию любой из сторон процесса может быть назначена дополнительная или повторная экспертиза. Если экспертиза относительно противоправности действий медицинского пер-сонала может быть поручена любому лицу, обладающему специальными познаниями в медицине, то установить неблагоприятные последствия в виде причинения вреда здо-ровью человека поручают, как правило, особому специалисту — судебно-медицинскому эксперту. Поскольку констатация повреждений, причиненных в процес-се лечения, имеет существенное значение в структуре доказательства и оценивается не как мнение специалиста, а как факт, она проводится в рамках СМЭ, которая является государственной некоммерческой структурой, наделенной специальными правами и обязанностями. Судебно-медицинский эксперт должен не только обладать специаль-ными познаниями в области судебной медицины, но и быть независим от представите-лей органов управления здравоохранением и руководителей медицинских организаций. При смерти пациента экспертное установление факта неблагоприятных послед- ствий не требуется, если они являются очевидными. Причинно-следственная связь, объективно обусловившая наступление неблагоприятных последствий в результате противоправных действий, на судебном процессе, предметом которого является ненад-лежащее качество медицинских услуг, может быть установлена только на основании заключения эксперта. В данном случае экспертиза основывается на глубоком понима-нии анатомии, физиологии и патологии человека и доступна лишь специалисту высоко-го класса. Нередко для установления причинно-следственной связи привлекают не-сколько специалистов, мнения которых могут быть диаметрально противоположными. Однако в большинстве случаев суд опирается на мнение судебно-медицинского экспер-та. При этом следует отметить, что и любом случае суд оценивает доказательства по внутреннему убеждению, основанному на беспристрастном, всестороннем и полном рассмотрении имеющихся в деле доказательств в их совокупности (ст. 67 ГПК РФ). Приведенные положения не исчерпывают значение качества медицинской по-мощи в гражданско-правовых отношениях, возникающих в системе здравоохранения. Подобные правоотношения складываются также между ЛПУ и СМО и регулируются не только законодательством о медицинском страховании, но и заключаемыми между ни-ми договорами. Подобные договоры, как правило, содержат значительный перечень условий, ка-сающихся качества медицинской помощи и возлагающихся на медицинскую организа-цию. Для контроля выполнения подобных условий СМО осуществляет периодическую и выборочную экспертизу, по результатам которой к ЛПУ и иным медицинским орга-низациям могут быть применены различные штрафные санкции. Качество медицинской помощи в уголовном праве.Значение качества медицинской помощи в уголовном процессе в значительной степени совпадает с его местом в гражданско-процессуальном производстве, поэтому рассмотрим лишь некоторые особенности. Так, в первую очередь необходимо отметить, что к уголовной ответственности обычно привлекается лицо, виновное в совершении преступления. К преступлениям, в той или иной степени связанным с оказанием некачественной медицинской помощи, следует отнести причинение смерти или вреда здоровью по неосторожности (ст. 109 и 118 УК РФ), заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом профессиональных обязанностей, нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание людей или смерть человека. Субъект преступления и его виновность устанавливаются судом па основании фактов, собранных по делу, свидетельских показаний, а также заключений экспертов. Эксперты могут быть привлечены для установления лица, чьи действия явились непо-средственной причиной наступления негативных последствий, например в случае, ко-гда пациент лечился у нескольких врачей. Кроме того, необходимо отметить довольно значимую роль экспертного заключения в установлении виновности. Согласно ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно, если лицо, а о совершившее, не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоя-тельствам дела не должно было или не могло их предвидеть. Однако в случаях, связан-ных с причинением тяжкого вреда здоровью или смертью пациента, без проведения де-тального изучения их причин можно легко поддаться искушению обвинить медицин-ского работника в грубых просчетах. В то же время эксперт обязан сделать объектив-ное заключение, основанное на том, как должны были поступив в данной ситуации иные специалисты (врач, фельдшер или медицинская сестра), имеющие в наличии те же технические возможности, состояние здоровья пациента и информацию, что и обви-няемый. Исходя из подобного заключения, суд принимает решение о виновности или невиновности медицинского работника, что является важнейшим условием для даль-нейшего рассмотрения дела. Что касается объективной стороны преступления, то, как и в гражданском про-цессе, суд устанавливает наличие общественно опасных последствий (либо самостоя-тельно, либо на основании заключения СМЭ), а также выявляет причинно-следственную связь между действиями обвиняемого и наступлением угнанных послед-ствий на основании заключения экспертизы. При определении противоправности дея-ния в отличие от гражданского процесса деловые обыкновения не рассматриваются как источник права. В уголовном разбирательстве обычно указываются конкретные нормы права, например стандарты, которые были нарушены. Принимая во внимание то, что профессиональная деятельность в значительной степени не регламентирована, УК РФ использует еще один критерий, указывающий на противоправность деяния, — ненадлежащее исполнение липом своих профессиональ-ных обязанностей. Такие обязанности (правила) могут быть установлены законом, дру-гим нормативным актом, утверждены администрацией медицинской организации, ус- тановлены отраслевым стандартом (стандарты качества медицинской помощи). При привлечении медицинского работника к уголовной ответственности за причинение смерти человеку по неосторожности в результате нарушения профессиональных обя-занностей должно быть установлено, что данное лицо знало эти обязанности и было предупреждено об ответственности за их нарушения. Нарушение стандартов качества медицинской помощи или официально утвер-жденных профессиональных обязанностей расценивается как фактическое обстоятель-ство. Поэтому заключение эксперта о том, имела ли место противоправность в действи-ях медицинского работника, в данном случае обычно не требуется. Качество медицинской помощи в трудовом праве.Последнюю группу правоотношений, играющих существенную роль в медицин-ской деятельности, составляют трудовые отношения между администрацией лечебного учреждения и медицинскими работниками. Поскольку оказание медицинской помощи надлежащего качества входит в обязанность медицинской организации как работодате-ля, ее администрация делегирует эту обязанность своим работникам посредством тру-довых соглашений, коллективных договоров и правил внутреннего трудового распо-рядка ЛПУ. Администрация медицинской организации принимает на работу врачей и средний медицинский персонал, имеющих дипломы о получении соответствующего образования и сертификаты специалиста, которые свидетельствуют о знании ими со-временных лечебно-диагностических технологий и удостоверяют их способность ока-зывать медицинскую помощь надлежащего качества. Медицинский работник, осуществляющий профессиональную деятельность в ЛПУ, обязан подчиняться принятым в нем требованиям трудового распорядка (ст. 21 ТК РФ). Фактически это означает, что он должен встраиваться в систему обеспечения качества медицинской помощи, сложившуюся в данной медицинской организации и включающую трудовой распорядок дня, правила взаимоотношений с пациентами, тех-нологии лечебно-диагностического процесса. Несоблюдение качества медицинской помощи является основанием для наложе-ния на работника дисциплинарного взыскания независимо от того, повлекло ли это не-благоприятные последствия или нет. Для вынесения взыскания должны быть установ-лены не только факт нарушения медицинским работником требований к качеству ме-дицинской помощи, но и его вина. Как правило, факт оказания некачественной меди-цинской помощи является основанием для внутрибольничного разбора на КЭК, клини-ко-анатомической конференции или собрании медицинскою персонала, решения кото-рых являются основанием для наложения дисциплинарного взыскания. При незначительных нарушениях администрация ЛПУ ограничивается замеча-нием или выговором. Несоблюдение стандартов качества медицинской помощи, при-ведшее к причинению вреда или смерти пациента, может повлечь увольнение медицин-скою работника, а также привлечение его к другим видам ответственности. Таким образом, анализ вопроса о правовом значении качества медицинской по-мощи в правоотношениях, складывающихся в системе здравоохранения, свидетельст-вует о его существенной роли в наступлении различных видов ответственности, кото-рая может быть реализована посредством трех правовых институтов: стандартов каче-ства медицинской помощи; его экспертизы; деловых обыкновений. |