Анестезиология (первые 8 занятий). Занятие Общие вопросы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 82.61 Kb.
|
|
Методика проведения спинальной анестезии Спинальную анестезию чаще всего выполняют, используя спинальные иглы диаметром 22-25G, хотя возможно использование более тонких игл, например, 27G. Игла диаметром 22G более упругая, ее легче продвигать в необходимом направлении. Игла диаметром 25G более гибкая, поэтому при ее использовании часто требуется проводник диаметром 19G и длиной 3-4см., этим фактом объясняют достаточно редкие случаи (менее 1%) возникновения послепункционной головной боли при использовании (рис.10). Рисунок 10. Виды игл для спинномозговой анестезии Положение больного Положение на боку используют с целью предупреждения распространения вверх по субарахноидальному пространству гипобарического раствора анестетика и с целью предупреждения распространения вниз по субарахноидальному пространству гипербарического раствора анестетика. (Рисунок 11.) Рисунок 11. Положениесидя используют для обеспечения низкого спинального блока, главным образом, в гинекологической и урологической практике и обычно, у больных с ожирением. (рисунок 12). Рисунок 12. Положениенаживоте используют при применении гипобарических растворов анестетиков для обеспечения операций на прямой кишке и области промежности. Относительная плотность раствора Относительная плотность цереброспинальной жидкости при 370С обычно колеблется от 1,003 до 1,008 (плотность воды принята 1,000). относительная плотность наиболее часто используемых растворов анестетиков для спинномозговой анестезии колеблется от 1,0052-1,0333. Если плотность раствора анестетика выше, чем спинномозговая жидкость (гипербарический раствор), то под действием силы тяжести он перемещается вниз: если плотность раствора анестетика ниже (гипобарический раствор), то он распространяется верх. Раствор, относительная плотность которого равна или близка к плотности цереброспинальной жидкости (изобарический раствор), будет оставаться на том уровне, куда он был введен. Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении всего периода, когда в принципе возможна миграция раствора по субарахноидальному пространству. Например, можно придать возвышенное положение ногам больного и сместить раствор анестетика (гипербарического раствора) в краниальном направлении. Попросив больного согнуть шею сразу после инъекции анестетика, можно напротив воспрепятствовать его распространению по краниальному шейному лордозу. Гипобарические растворы, поступая в субарахноидальное пространство, будут распространяться вверх от места инъекции. Изобарические (бупивакаин 0,5%). Если препарат вводят на уровне поясничного отдела, то сенсорная блокада распространяется на 2 или 4 сегмента выше уровня инъекции анестетика. На блокаду влияют такие факторы, как скорость инъекции, температура и объем раствора, а также общая доза анестетика. Классическая изобарическая спинномозговая анестезия обеспечивает глубокую блокаду на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровне, что идеально подходит для вмешательств на промежности, мочеполовую систему и нижние конечности. Симпатическая блокада не распространяется на верхние грудные сегменты, поэтому гемодинамические сдвиги незначительны. Доступы к пункции субарахноидального пространства Линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, соответствует межпозвонковому промежутку L3 –L4 . Межпозвонковые промежутки L1- L2- L3- L4- L5 чаще всего используют для пункции субарахноидального пространства с целью проведения спинальной анестезии. Кожув месте пункции широко обрабатывают раствором антисептика, высушивают до сухости для предупреждения контакта спинальной иглы с раствором используемого антисептика, который является потенциально нейротоксичным. С помощью иглы диаметром 25G проводят местную инфильтрационную анестезию кожи в области места спинальной пункции 1% раствором лидокаина. Срединные доступы. Спинальную иглу или проводник вкалывают в кожу и проходят межотистую связку. Во время прохождения межсвязочного пространства направление иглы должно соответствовать расположению остистого отростка с небольшим наклоном в краниальном направлении. Парамедианный доступ. Кончик спинальной иглы располагают на 1,5 см латеральнее центра межпозвонкового пространства. Иглу направляют медиальнее, слегка в краниальном направлении и продвигают латеральнее супраспинальной связки. Этот доступ используют у больных, которые не могут достаточно согнуться. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство Шприц с тест – дозой местного анестетика присоединяют к спинальной игле. Аспирация цереброспинальной жидкости в шприце свидетельствует о нахождении конца иглы в субарахноидальном пространстве. Медленно вводят местный анестетик. Иглу извлекают и осторожно переводят больного в необходимое положение на операционном столе. Мониторинг показателей АД, ЧСС, ЭКГ и сатурации кислорода. Уровень анестезии контролируют нанесением болевого раздражения с помощью иглы и фиксируют окончательно приблизительно на 20-й минуте. Распространенность спинальной анестезии определяют по уровню блокады болевой чувствительности. Повторные введения гипербарических растворов местного анестетика в субарахноидальное пространство через специальные спинальные катетеры диаметром 26-32G сопровождаются нейротоксическим эффектом, поэтому данную методику не рекомендуют для пролонгации спинальной анестезии. Факторы, влияющие на уровень спинальной блокады Уровень спинального блока напрямую зависит от дозы местного анестетика, которую вводят в субарахноидальное пространство. Введение местного анестетика в субарахноидальное пространство в большом объеме способствует более широкому его распространению в цереброспинальной жидкости. Гипербарические растворы распространяются по субарахноидальному пространству вследствие повышенного удельного веса. Гипобарические растворы имеют удельный вес меньше удельного веса цереброспинальной жидкости и распространяются вверх по субарахноидальному пространству. Изобарические растворы имеют удельный вес, равный удельному весу цереброспинальной жидкости, и их распространение в субарахноидальном пространстве зависит от положения больного. Беременность, ожирение, асцит или опухоль брюшной полости ухудшают кровоток в нижней полой вене, что, в свою очерадь, снижает объем цереброспинальной жидкости на уровня спинного мозга и способствует более широкому распространению введенного анестетика в субарахноидальное пространство. Факторы, влияющие на длительность спинальной анестезии На длительность спинального блока влияет разновидность местного анестетика и его доза. Добавление 0,2мг адреналина (0,2мл-0,1% раствора) или 2-3мг мезатона к растворам тетракаина (дикаина) увеличивает на 50% длительность спинальной анестезии. Адреналин добавляют к растворам местных анестетиков непосредственно перед введением в субарахноидальное пространство. Добавление адреналина к растворам местных анестетиков замедляет развитие спинальной анестезии, за исключением раствора бупивакаина. Осложнения спинальной анестезии Осложнения во время проведения спинальной анестезии Артериальная гипотензия - является самым частым осложнением спинальной анестезии и наиболее существенным у больных с гиповолемией. Внутривенное введение 8-10мл/кг раствора Рингера-лактата перед проведением спинальной анестезии снижает риск развития артериальной гипотензии. В результате блокады симпатических волокон, которые иннервируют сердце, может развиться брадикардия, которую купируют внутривенным введением атропина в дозе 0,4-1,0мг (0,4-1,0мл 0,1% раствора атропина сульфата). Парестезии могут возникнуть во время пункции или введения местного анестетика по причине прямой травмы спинальных нервов или интраневрального введения препарата. Диспноэ обычно является осложнением высокой спинальной анестезии и возникает в результате блокады двигательных волокон, которые иннервируют мышцы грудной клетки и брюшной полости, принимающие участие в обеспечении дыхательных движений. Апноэ может стать следствием снижения мозгового кровообращения в результате выраженной гипотензии или прямой блокады С3–С5 («тотальная спинальная блокада») с нарушением функции диафрагмального нерва. В этих случаях немедленно проводят ИВЛ. Послеоперационные осложнения спинальной анестезии Послепункционная головная боль усиливается в сидячем и вертикальном положениях и уменьшается в положении лежа. Боль локализуется в области затылка, отдает в заднюю часть шеи, звон в ушах, нарушение зрения в виде двоения. Головная боль является результатом вытекания цереброспинальной жидкости через пункционное отверстие твердой мозговой оболочки в эпидуральное пространство, соответственно снижение давления цереброспинальной жидкости. При современном пользовании иглами размером 25G послепункционные осложнения почти не бывают. Менингиты и арахноидиты возникают редко, но риск развития высок при несоблюдении асептики и антисептики. Задержка мочи может явиться следствием сенсорной или моторной блокады, особенно у больных с сопутствующими симптомами нарушения проходимости мочевыводящих путей или в случаях, когда больному провели объемную инфузионную терапию в процессе оперативного вмешательства. Неврологические повреждения являются результатом прямой травмы пункционной иглой, токсическим действием химических соединений, экстрадуральной гематомой. Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия – разновидность региональной анестезии, которую обеспечивают введением в эпидуральное пространство местноанестезирующих средств. Анестезия при этом обусловлена блокадой спинно-мозговых корешков на уровне эпидурального пространства, блокадой спинальных нервов в паравертебральном пространстве и непосредственным действием местноанестезирующих средств. Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии Абсолютные противопоказания: отсутствие согласия больного, наличие инфекции кожных покровов в месте предполагаемой пункции, сепсис, коагулопатия, аллергия на местные анестетики, повышение внутричерепного давления. Относительные противопоказания: гиповолемия, заболевания ЦНС, хроническая боль в спине, прием препаратов, которые подавляют функции тромбоцитов (аспирин, гепарин и др.). Эпидуральное пространстворасполагается на протяжении от основы черепа до крестцово – копчиковой мембраны. Задней стенкой эпидурального пространства является желтая связка, передней – внешний листок твердой мозговой оболочки и суставные отростки позвонков. Кпереди располагается задняя продольная связка, которая покрывает задние поверхности тел позвонков, межпозвонковые диски. Сбоку эпидуральное пространство ограничено межпозвоночными отверстиями и нервными корешками. Эффекты эпидуральной анестезии Блокада нервных корешков. Местные анестетики, которые вводят в эпидуральное пространство, прямо влияют на спинальные нервные корешки, которые расположены в латеральных отделах и покрыты твердой мозговой оболочкой. Местные анестетики проникают в цереброспинномозговую жидкость, проходя через твердую мозговую оболочку. Действие на сердечно–сосудистую систему. Артериальная гипотензия развивается в результате симпатической блокады, подобно спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия способствует снижению венозных тромбозов и количеству тромбоэмболий легочной артерии. Методика проведения эпидуральной анестезии Иглы для пункции. Чаще всего для пункции и иденфикации эпидурального пространства используют иглы Туохи или Вейса диаметром 17G. Иглы диаметром 22G часто используют для разового введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Для проведения эпидуральной анестезии используют положение больного сидя или на боку. Определяют место пункции, обрабатывают его, обезболивают кожу, аналогично при выполнении спинальной анестезии. Для обезболивания кожи и подкожной клетчатки, а также для введения местного анестетика в надостистую и межостистую связки используют длинную иглу диаметром 25G. Эта игла создает тоннель, в который вставляют эпидуральную иглу. Для пункции кожи используют иглу диаметром 15G, что облегчает введение через кожу эпидуральной иглы. Эпидуральную иглу проводят через надостистую и межостистую связки с небольшим наклоном к голове до момента ощущения провала сопротивления, что соответствует моменту прохождения иглы через желтую связку. Методы идентификации прохождения иглы через желтую связку Метод «потери сопротивления». Из эпидуральной иглы вынимают стилет и присоединяют шприц, на 1/3 заполненный физраствором. Медленно продвигая иглу в направлении эпидурального пространства, поршнем постоянно создают повышенное давление в шприце. Когда конец иглы попадает в эпидуральное пространство, это проявляется ощущением потери сопротивления, и поршень шприца как бы проваливается. Метод «висящей капли». На павильон эпидуральной иглы до пункции желтой связки вешают каплю жидкости, которая во время входа иглы в эпидуральное пространство втягивается в просвет иглы. Эта методика не информативна у больных с ожирением и беременных. Факторы, влияющие на уровень эпидурального блока Объем раствора анестетика, который вводят в эпидуральное пространство, составляет 1,6мл на один спинальный сегмент. Объем раствора уменьшают в 2 раза у новорожденных и больных пожилого возраста. У беременных дозу анестетика для эпидуральной анестезии уменьшают на треть. Чаще анестетик вводят на уровне L5-S1 по причине широкого межостистого промежутка. Местный анестетик полностю всасывается из эпидурального пространства через 20-30 мин. Добавление адреналина к раствору анестетика до концентрации 1:200000 (2 капли адреналина на 20мл раствора) уменьшает его системную резорбцию, что пролонгирует анестетическую активность препарата. Добавление к раствору анестетика фентанила в дозе 50-100мкг ускоряет начало его действия, повышает глубину и увеличивает длительность эпидуральной блокады. Осложнения эпидуральной анестезии Осложнения во время проведения эпидуральной анестезии – повреждение внутреннего листка твердой мозговой оболочки. Осложнения при введении эпидурального катетера. Причиной невозможности проведения эпидурального катетера через иглу в эпидуральное пространство обычно является нахождение конца иглы в латеральной части эпидурального пространства или острый угол между иглой и эпидуральным пространствам. Еще одной причиной может быть неполное прохождение иглы через желтую связку. Ошибочная субарахноидальная инъекция местного анестетика. Инъекция большого объем анестетика в субарахноидальное пространство может вызвать тотальную спинальную анестезию. Непосредственное повреждение спинного мозга возможно при пункции эпидурального пространства выше L2. Послеоперационные осложнения эпидуральной анестезии Послеоперационные осложнения эпидуральнойанестезии те же, что и при спинальной анестезии. |