Анестезиология (первые 8 занятий). Занятие Общие вопросы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 82.61 Kb.
|
|
Глава 16 Регионарная анестезия Клиническая фармакология местных анестетиков Местные анестетики – это лекарственные средства, которые в определенных концентрациях, контактируя с нервным стволом, вызывают обратимый моторный или сенсорный паралич иннервируемых областей. По химическому строению местные анестетики являются производными ароматического ряда с частичным замещением аминогрупп эфирными (прокаин, кокаин, хлорпрокаин, тетракаин, дикаин) или амидными (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин) связями. Механизм действия местных анестетиков Основная точка приложения действия местных анестетиков – мембрана нейронов. Механизм действия местных анестетиков заключается в блокировании нервного импульса путем вмешательства в процессы генерации потенциала действие. Одним из важнейщих путей блокирования натриевых каналов является вытеснение местными анестетиками ионов кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны. Физико-химическое свойства местных анестетиков, предопределяющие развитие нейроблокады: -растворимость в жирах обеспечивает легкое проникновение через клеточную мембрану и, соответственно, силу действия; -высокая степень связывания с белками обеспечивает более длительный анестетический эффект; -константа диссоциации определяет скорость диффузии через клеточные мембраны нейронов и зависит от рН. Местные анестетики эфирного ряда Прокаин (новокаин) Обладает быстрым началом действия, короткой длительностью, незначительной силой и низкой токсичностью. Используют 0,5–1% для местной инфильтрационной и спинальной анестезии. Длительность действия 0,25–0,5ч, длительность действия с адреналином 0,5–1,5ч. Доза от 1–60мл. Хлоропрокаин (Несакаин) Обладает быстрым началом действия, короткой длительностью, низкой токсичностью. Используют 2–3% для местной инфильтрационной анестезии, блокад периферических нервов, эпидуральной анестезии. Длительность действия 0,25–0,5ч, длительность действия с адреналином 0,5– 1,0ч. Доза от 20 – 30мл. Тетракаин (Дикаин) Обладает медленным началом действия, длительной активностью, большой силой анестетического действия и средней токсичностью. Выпускается в виде 1% изобарного раствора. Используют преимущественно для спинальной анестезии. Длительность действия 3–5ч, с адреналином 5–8ч. Максимальная доза 15мг (3мл). Местные анестетики амидного ряда Лидокаин (Ксилокаин) Обладает быстрым началом действия, средней длительностью силы и уровням токсичности. Используют при всех типах регионарной анестезии. Лидокаин (гипербарический) выпускают 5%, длительность действия 0,75–1,5ч., с адреналином 0,75–1,5. Максимальная доза 60мг (1,2мл). Лидокаин(изобарический) выпускают 2%, длительность действия 1–2ч. Максимальная доза 60мг (3мл). Бупивакаин (Маркаин, Сенсоркаин) Обладает медленным действием, длительной активностью, большой силой и заметной токсичностью. Используют для всех разновидностей местной и регионарной анестезии, когда необходимо длительное обезболивание. Случайное внутрисосудистое введение препарата может вызвать остановку сердца. Выпускает бупивакаин (гипербарический) 0,75%. Длительность действия 2–4ч. Доза 9мг (1,2мл). Бупивакаин (изобарный) выпускают 0,5%. Длительность действия 2–4ч. Доза 15мг (3мл). Омникаин (Бупивакаин) Используют для местной инфильтрационной и регионарной анестезии. При проведении каудальной, эпи – и проводниковой анестезий максимальной концентрации в плазме крови достигают через 30–45мин, период полувыведения 2,7ч, у новорожденных 8,1ч. При любом виде анестезии начальная доза не должна превышать 150мг (30мл 0,5%), за исключением спинальной анестезии (начальная доза не должна превышать 20мг – 4мл). Омникаин противопоказан для проведения внутривенной регионарной анестезии при аллергии в анамнезе. Случайное внутривенное введение омникаина приводит к развитию токсических эффектов: со стороны ЦНС – обеспокоенности, тревожности, возбуждению, парестезий, состоянию опьянения, тремору, ощущению страха, зевоте, нистагме, головной боли, тошноте, звону в ушах, в тяжелых случаях - потере сознания и клонико–тоническим судорогам; со стороны сердечно– сосудистой системы – депрессии миокарда, гипотензии, брадикардии, нарушению атриовентрикулярной проводимости, гиперкалиемии, фибрилляции желудочков и асистолии. Токсическое действие местных анестетиков Местные анестетики эфирного ряда могут вызвать аллергические реакции за счет продукта их метаболизма – парааминобензойной кислоты. Местные анестетики амидного ряда по сути не обладают аллергической активностью. Системные реакции гиперчувствительности при использовании местных анестетиков возникают редко и могут проявляться генерализованной эритемой, кожной сыпью в виде волдырей и отеков, а также бронхоспазмом, гипотензией и коллапсом. При развитии сосудистого коллапса немедленно прекращают введение анестетика, кислорода 100%, при необходимости интубируют больного и проводят ИВЛ. Гипотензию лечат инфузиями растворов кристаллоидов и коллоидов с применением внутривенно 0,1–1,0 раствора адреналина гидрохлорида (норадреналина, допамина), стероидных гормонов – гидрокортизона (преднизолон) 20мг/кг, дексона 40мг. Антигастаминные препараты, пиполь-фен 0,5 – 1мг/кг внутривенно. Для профилактики аллергических реакций перед операцией утром и в день операции назначают пипольфен в дозе 0,5–1,0мг/кг, за сутки до операции назначают преднизолон 1мг/кг каждые 6часов. Токсическое действие на ЦНС Развиваются симптомы головокружения, звона в ушах, металлического привкуса во рту, нарушения зрения, онемения языка и губ, потери сознания, судороги и комы. При первых признаках токсического эффекта – ингаляция кислородом. При судорогах – бензодиазепины (мидазолам 1–2мг внутривенно, диазепам 10–20мг внутривенно или теопентал–натрия 50–200мг). Для облегчения интубации трахеи используют сукцинилхолин. Токсическое действие на сердечно–сосудистую систему Клинические признаки токсического действия проявляются снижением сократительной способности миокарда, проводимости и периферического сосудистого тонуса. Лечение проводят с помощью оксигенотерапии и мероприятий, направленных на возобновление кровообращения и микроциркуляции: восполняют ОЦК, применяют вазопрессоры. Регионарная анестезия Предоперационную оценку состояния больного перед проведением регионарной анестезии осуществляют так же, как и перед проведением общей анестезии. Во время предоперационного осмотра особое внимание уделяют оценке неврологического статуса, осмотру места пункции в зоне предполагаемого блока. При сборе анамнеза делают акцент на состояние системы свертывания крови. Во время проведения всех разновидностей регионарной анестезии проводят стандартный мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД и показателя сатурации кислорода. Занятие № 7.2. Местное и регионарное обезболивание Клиническая фармакология местных анестетиков Местные анестетики – это лекарственные средства, которые в определенных концентрациях контактируя с нервным стволом, вызывают обратимый моторный или сенсорный паралич иннервируемых областей. По химическому строению местные анестетики являются производными ароматического ряда с частичным замещением аминогрупп с эфирными (прокаин, кокаин, хлорпрокаин, тетракаин, дикаин) или амидными (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин) связями. Механизм действия местных анестетиков Основная точка приложения действия местных анестетиков – мембрана нейронов. Механизм действия местных анестетиков заключается в блокировании нервного импульса путем вмешательства в процессы генерации потенциала действия. Одним из важнейщих путей блокирования натриевых каналов является вытеснение местными анестетиками ионов кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны. Физико-химические свойства местных анестетиков, предопределяющие развитие нейроблокады: -растворимость в жирах обеспечивает легкое проникновение через клеточную мембрану и, соответственно, силу действия; -высокая степень связывания с белками обеспечивает более длительный анестетический эффект; -константа диссоциации определяет скорость диффузии через клеточные мембраны нейронов и зависит от рН. Местные анестетики эфирного ряда Прокаин (новокаин) Обладает быстрым началом действия, короткой длительностью, незначительной силой и низкой токсичностью. Используют 0,5–1% для местной инфильтрационной и спинальной анестезии. Длительность действия 0,25–0,5ч, длительность действия с адреналином 0,5–1,5ч. Доза от 1–60мл. Хлоропрокаин (Несакаин) Обладает быстрым началом действия, короткой длительностью, низкой токсичностью. Используют 2–3% для местной инфильтрационной анестезии, блокад периферических нервов, эпидуральной анестезии. Длительность действия 0,25–0,5ч, длительность действия с адреналином 0,5– 1,0ч. Доза от 20 – 30мл. Тетракаин (Дикаин) Обладает медленным началом действия, длительной активностью, большой силой анестетического действия и средней токсичностью. Выпускается в виде 1% изобарного раствора. Используют преимущественно для спинальной анестезии. Длительность действия 3–5ч, с адреналином 5–8ч. Максимальная доза 15мг (3мл). Местные анестетики амидного ряда Лидокаин (Ксилокаин) Обладает быстрым началом действия, средней длительностью силы и уровням токсичности. Используют при всех типах регионарной анестезии. Лидокаин (гипербарический) выпускают 5%, длительность действия 0,75–1,5ч., с адреналином 0,75–1,5. Максимальная доза 60мг (1,2мл). Лидокаин (изобарический) выпускают 2%, длительность действия 1–2ч. Максимальная доза 60мг (3мл). Бупивакаин (Маркаин, Сенсоркаин) Обладает медленным действием, длительной активностью, большой силой и заметной токсичностью. Используют для всех разновидностей местной и регионарной анестезии, когда необходимо длительное обезболивание. Случайное внутрисосудистое введение препарата может вызвать остановку сердца. Выпускает бупивакаин (гипербарический) 0,75%. Длительность действия 2–4ч. Доза 9мг (1,2мл). Бупивакаин (изобарный) выпускают 0,5%. Длительность действия 2–4ч. Доза 15мг (3мл). Омникаин (Бупивакаин) Используют для местной инфильтрационной и регионарной анестезии. При проведении каудальной, эпи – и проводниковой анестезий максимальной концентрации в плазме крови достигают через 30–45мин, период полувыведения 2,7ч, у новорожденных 8,1ч. При любом виде анестезии начальная доза не должна превышать 150мг (30мл 0,5%), за исключением спинальной анестезии (начальная доза не должна превышать 20мг – 4мл). Омникаин противопоказан для проведения внутривенной регионарной анестезии при аллергии в анамнезе. Случайное внутривенное введение омникаина приводит к развитию токсических эффектов: со стороны ЦНС – обеспокоенности, тревожности, возбуждению, парестезий, состоянию опьянения, тремору, ощущению страха, зевоте, нистагме, головной боли, тошноте, звону в ушах, в тяжелых случаях - потере сознания и клонико–тоническим судорогам; со стороны сердечно– сосудистой системы – депрессии миокарда, гипотензии, брадикардии, нарушению атриовентрикулярной проводимости, гиперкалиемии, фибрилляции желудочков и асистолии. Токсическое действие местных анестетиков Местные анестетики эфирного ряда могут вызвать аллергические реакции за счет продукта их метаболизма – парааминобензойной кислоты. Местные анестетики амидного ряда по сути не обладают аллергической активностью. Системные реакции гиперчувствительности при использовании местных анестетиков возникают редко и могут проявляться генерализованной эритемой, кожной сыпью в виде волдырей и отеков, а также бронхоспазмом, гипотензией и коллапсом. При развитии сосудистого коллапса немедленно прекращают введение анестетика, кислорода 100%, при необходимости интубируют больного и проводят ИВЛ. Гипотензию лечат инфузиями растворов кристаллоидов и коллоидов с применением внутривенно 0,1–1,0 раствора адреналина гидрохлорида (норадреналина, допамина), стероидных гормонов – гидрокортизона (преднизолон) 20мг/кг, дексона 40мг. Антигистаминные препараты, пипольфен 0,5 – 1мг/кг внутривенно. Для профилактики аллергических реакций перед операцией утром и в день операции назначают пипольфен в дозе 0,5–1,0мг/кг, за сутки до операции назначают преднизолон 1мг/кг каждые 6часов. Токсическое действие на ЦНС Развиваются симптомы головокружения, звона в ушах, металлического привкуса во рту, нарушения зрения, онемения языка и губ, потери сознания, судороги и комы. При первых признаках токсического эффекта – ингаляция кислородом. При судорогах – бензодиазепины (мидазолам 1–2мг внутривенно, диазепам 10–20мг внутривенно или теопентал–натрия 50–200мг). Для облегчения интубации трахеи используют сукцинилхолин. Токсическое действие на сердечно–сосудистую систему Клинические признаки токсического действия проявляются снижением сократительной способности миокарда, проводимости и периферического сосудистого тонуса. Лечение проводят с помощью оксигенотерапии и мероприятий, направленных на возобновление кровообращения и микроциркуляции: восполняют ОЦК, применяют вазопрессоры. Регионарная анестезия Предоперационную оценку состояния больного перед проведением регионарной анестезии осуществляют так же, как и перед проведением общей анестезии. Во время предоперационного осмотра особое внимание уделяют оценке неврологического статуса, осмотру места пункции в зоне предполагаемого блока. При сборе анамнеза делают акцент на состояние системы свертывания крови. Во время проведения всех разновидностей регионарной анестезии проводят стандартный мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД и показателя сатурации кислорода. Рисунок 9. Анатомические ориентиры при пункции эпидурального пространства 1-кожа, 2-подкожная жировая клетчатка, 3-надостистая связка, 4-межостистая связка, 5-желтая связка, 6-эпидуральное пространство,7-твердая мозговая оболочка, 8-остистый отросток позвонка. Определение уровня сегментарного блока Внешние анатомические ориентиры спины позволяют идентифицировать подлежащие структуры. Остистый отросток СII определяется непосредственно ниже затылочного бугра, границу между шейным и грудным отделом позвоночника легко определить пропальпировав остистый отросток СVII, который называют выступающим позвонком. Грудные позвонки определяются по соответствующим ребрам. Линия, проведенная через нижние углы лопатки обычно проходит между остистыми отростками Т7-Т8. Линия, проведенная через крылья подвздошных костей, обычно проходит между остистыми отростками LIV-LV.(рис.9). Позвоночник, состоящий из 33 позвонков, по анатомическим признакам делится на 5 отделов: шейный-(7), грудной-(12), поясничный-(5), крестцовый-(5), копчиковый-(3-4). Эпидуральное пространство находится между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. Между твердой мозговой и паутиной оболочками расположено еще одно пространство – субдуральное, которое в отличие от эпидурального пространства заканчивается на уровне большого затылочного отверстия. Спинной мозг Спинной мозг находится в позвоночном канале. Покрывающие его ткани, включая твердую мозговую оболочку, жировую ткань, венозные сплетения, называются мозговыми оболочками. Спинной мозг окружен твердой оболочкой, представляющей собой плотную, непроницаемую для жидкости трубку, защищающую спинной мозг и содержащую цереброспинальную жидкость. Снаружи от твердой мозговой оболочки находится эпидуральное пространство, в котором расположены вены и жировая соединительная ткань. Краниальная твердая мозговая оболочка спинного мозга переходит в твердую мозговую оболочку головного мозга, а каудальная распространяется до SII у взрослых и еще дистальнее – у детей. Ниже уровня LI спинной мозг обычно не имеет единой плотной структуры, он расщеплен на множество ветвей. Эти многочисленные ветви свободно “плавают” в цереброспинальной жидкости внутри дурального мешка и называются “конский хвост” (candaeguina). Люмбальную пункцию чаще всего выполняют ниже уровня позвонка LII, что делает маловероятным повреждение спинного мозга. Кровоснабжение спинного мозга Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинномозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий. Задние спинномозговые артерии отходят от артерий вилизиева круга и имеют многочисленные коллатериалы с подключичными, межреберными, поясничными и крестцовыми артериями. Непарная сегментарная ветвь аорты (артерия Адамкевича, или большая корешковая артерия) обеспечивает почти все кровоснабжение в нижнегрудных и поясничных сегментах. Повреждение этой артерии влечет за собой риск ишемии всей нижней половины спинного мозга. Артерия Адамкевича проходит через межпозвоночное отверстие, чаще всего слева. Спинномозговая анестезия Спинномозговая анестезия заключается в введении раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Со времени первоначального описания в 1899г. Августом Биром спинномозговая анестезия изведала и периоды значительной популярности, и забвения. Активно применяться методика стала с появлением новых местных анестетиков, усовершенствованных пункционных игл, а также благодаря выявлению возможных осложнений и разработке мер их профилактики. Показания Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника, кесарево сечении. Противопоказания Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии. Абсолютные противопоказания: - отказ больного; - инфицирование кожи в месте пункции; - бактериемия (сепсис); - выраженная гиповолемия (шок); - коагулопатия; - повышенное внутричерепное давление. Относительные противопоказания: - заболевания ЦНС; - хроническая боль в спине; - прием некоторых препаратов (аспирина, гепарина и др). |