Анестезиология (первые 8 занятий). Занятие Общие вопросы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 82.61 Kb.
|
Занятие № 3. Механизм работы, правила эксплуатации и обеззараживания инструментарий и аппаратуры применяемые в анестезиологии и реаниматологии.Аппаратура и инструментарий При анестезии и реанимации используют специальные сложные аппараты и приборы, позволяющие точно дозировать подачу наркотических веществ, управлять вентиляцией легких, временно заменять сократительную функцию сердечной мышцы. Отсюда основные требования к этим приборам: высокая точность и большая надежность. Аппараты и приборы, применяемые при анестезии и реанимации, могут быть разделены на лечебные и диагностические. Аппараты для лечебной цели делятся на пять групп: 1) наркозные аппараты; 2) аппараты для искус-ственной и вспомогательной вентиляции легких; 3) аппараты для инфу-зионной терапии; 4) искусственная почка; 5) аппараты и приборы для ингаляционной терапии. Устройство наркозных аппаратов Наркозный аппарат – специальный прибор, предназначенный для подачи больному точно дозированных количеств (концентраций) газовых и летучих наркотических веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких. При необходимости наркозный аппарат должен позволять проводить искусственную и вспомогательную вентиляцию легких. (рис.2) Любой наркозный аппарат состоит из трех основных частей; 1) резервуара (источника) газов - кислорода, закиси азота, циклопропана; 2) дозиметра газов и испарителя для летучих наркотических веществ (эфир, фторотан, трилен и др.); 3) дыхательного контура. Источник газов – баллоны, в которых газ находится под давлением, что обеспечивает большую емкость при относительно малом объеме, редукторы и дозиметры. Баллоны. В баллонах содержатся газы, применяемые при наркозе: кислорода, закись азота, циклопропан. В СССР баллоны с кислородом окрашены в голубой, с закисью азота – в серый, а с циклопропаном в красный цвет. Редукторы. Чтобы уменьшить давление на выходе из баллонов кислорода и закиси азота и обеспечить постоянство этого низкого (3-4 атм) давления используют редукторы. Дозиметры. С их помощью обеспечивается подача кислорода и наркотических веществ в дыхательную систему аппарата в достаточно точных концентрациях. Это важнейшее условие для управления глубиной наркоза и предупреждения передозировки. На большинстве аппаратов установлены ротаметрические дозиметры (ротаметры). Концентрация газов будет зависеть от величины потока, установленной на каждом ротаметре. Например, при подаче 2 л/мин кислорода и 6 л/мин закиси азота из камеры смешения к больному пойдет смесь, в которой содержится 25 % кислорода и 75% закиси азота. Испарители. Дозированную подачу жидких наркотических веществ осуществляют при помощи приборов, в которых эти вещества превращаются в пар. Испарители делятся на две группы. Испарители первого типа состоят из камеры, в которую наливают наркотическое вещество, и регулятора потока газа через испаритель. Он позволяет пропустить весь поток или только часть газа через камеру или миновать ее. Концентрация наркотического вещества при работе с испарителем такого типа зависит от температуры воздуха, количества залитого анестетика, глубины дыхания больного. Испарители второго типа. Испарители этого типа точно дозируют концентрацию летучих анестетиков. Это обеспечивается специальным устройством распределительной камеры и термостатирующим устройством. С помощью такого испарителя можно подавать больному эфир в концентрациях до 11 об %, фторотана до 5 об%, трихлоэтилен до 1,8 об%. При этом изменение потока газа от 1 до 10 л/мин и температуры от 0 до 30оС почти не влияет на концентрацию подаваемого наркотического вещества. Дыхательный контур Дыхательный контур обеспечивает подачу кислорода и анестетиков от дозиметров и испарителей в дыхательные пути (легкие) больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательный контур может быть двух типов: без реверсии и с реверсией газов. Под реверсией газов понимают полное или частичное вдыхание больным той газонаркотической смеси, которую он выдохнул. При использовании системы Эйра или ее модификаций во время вдоха газонаркотическая смесь и воздух поступают к больному, а выдыхаемый воздух полностью выделяется в атмосферу. Полуоткрытый контур с клапаном также полностью предупреждает реверсию газов: во время выдоха клапан закрывает газоотток от аппарата и выдыхаемый воздух полностью поступает в атмосферу. Полузакрытый контур позволяет предупредить накопление углекислого газа только при использовании удвоенного потока газонаркотической смеси, так как во время выдоха часть выдыхаемого воздуха поступает в дыхательный мешок, а во время вдоха вновь поступает к больному. При использовании закрытого (полузакрытого) контура реверсионного типа (маятникообразная система) воздух очищается от углекислого газа при маятникобразном прохождении через химический поглотитель. Нереверсивный контур. Больной вдыхает кислород и другие газы из дыхательного мешка или атмосферы, а выдыхаемый воздух поступает в атмосферу. В зависимости от того, что является резервуаром газов - атмосфера или дыхательный мешок, систему (или контур) называют открытой или полуоткрытой. Открытая система. Самый старый метод наркоза - использование простой лицевой маски, на которую накапывают жидкое наркотическое вещество (эфир). Больной вдыхает пары наркотического вещества в смеси с атмосферным воздухом и выдыхает также в окружающую атмосферу. Простейшими приспособлениями для дачи наркоза по открытому контуру являются маски Эсмарха и Ванкувера, представляющие собой металлический каркас, покрытый несколькими слоями марли. Преимущества метода - отсутствие «мертвопространственного эффекта» и сопротивления дыханию, исключительная простота. Недостатки: невозможность точной дозировки анестетика и проведения ИВЛ, загрязнение воздуха операционными парами. Метод неприменим при операциях на лице и шее, при положении больного на животе, при вмешательствах на открытой грудной клетке. Наркоз открытым способом (открытый контур) с помощью наркозных аппаратов. Основной частью таких аппаратов является испаритель с термокомпенсатором. При вдохе воздух проходит через испаритель, насыщается заданным количеством наркотического вещества и по шлангу поступает в дыхательную приставку. С ее помощью поток газа идет в одном направлении - в легкие больного. Выдыхаемый газ полностью выделяется в атмосферу через выдыхательный клапан. Дыхательная приставка имеет мех, с помощью которого можно проводить ИВЛ. Полуоткрытый контур. В отличие от открытого при его использовании газ – носитель поступает из аппарата, вдыхаемый газ полностью уходит в атмосферу. Преимущество этого способа перед открытым – возможность подачи больному смеси с высоким содержанием кислорода, а также использование газообразных наркотических веществ. К недостаткам способа относиться большой расход кислорода и наркотических веществ, загрязнение воздуха операционной. Клапанные системы. Большинство современных наркозных аппаратов имеет приспособление для проведения наркоза по полуоткрытой системе. Обязательным ее элементом является клапан. Бесклапанные системы. Все клапанные устройства исключают полностью сопротивление дыхания и «мертвопространственный эффект». Поэтому для наркоза у маленьких детей применяют бесклапанные системы, например, систему Эйра. Реверсивный контур. Стремление уменьшить потери газов, наркотических веществ, влаги привело к созданию дыхательных контуров, в которых выдыхаемая больным газонаркотическая смесь полностью (закрытая) или частично (полузакрытая) вдыхается больным. Углекислый газ удаляют с помощью адсорберов, содержащих гранулированный химический поглотитель углекислоты, типа натронной извести. Одна порция химического поглотителя рассчитана на 2-2 ½ ч. Перед каждым проведением наркоза необходимо наполнять адсорбер свежим поглотителем. Наркоз по закрытому и полузакрытому контуру можно проводить циркуляционно и маятниково. Циркуляторный контур. Обязателен для всех универсальных наркозных аппаратов. Состоит из следующих частей: 1) гофрированного шланга вдоха и выдоха; 2) направляющего клапана вдоха и выдоха; 3) адсорбера; 4) переходника (адаптер) от шлангов к маске или эндотрахеальной трубке; 5) дыхательного мешка; 6) предохранительного клапана; 7) маски. Газонаркотическая смесь благодаря клапанам циркулирует по замкнутому кругу в одном направлении: при вдохе – в легкие, при выдохе – в дыхательный мешок. Дыхательный мешок или мех наркозного аппарата служит резервуаром для выдыхаемой (вдыхаемой) смеси. При помощи мешка можно проводить ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких. При вдохе открывается клапан вдоха, а клапан выдоха закрывается, при выдохе наоборот. Выдыхаемая больным газонаркотическая смесь частично проходит через адсорбер и освобождается от углекислого газа, а частично выделятся в атмосферу через предохранительный клапан. Это зависит от величины газотока. Например, если на дозиметрах установлен поток закиси азота, ровный 2л/мин, и кислород – 1л/мин, то газоток будет равен 3л. Из этого количества только 300мл кислорода поглотят легкие, остальное выделится через предохранительный клапан в атмосферу. Это полузакрытая система. Недостатки этого контура: необходима стерилизация всей дыхательной системы, обязательное использование химического поглотителя углекислого газа. Маятниковый контур. Состоит из шланга и специального переходника с тремя штуцерами – для газопроводящего шланга, дыхательного мешка и маски. Мешок может быть непосредственно надет на переходник или соединен с ним через адсорбер. Преимуществами такой системы являются минимальное сопротивление дыханию и наибольшие потери тепла и влаги. Недостатком – расположение адсорбера ближе дыхательных путей больного, поэтому возможен перегрев адсорбера и ожог дыхательных путей. Приспособления и инструментарий Для проведения наркоза и ИВЛ необходимо герметичное соединение аппарата с дыхательными путями больного. Этого достигают с помощью специальных приспособлений: масок, эндотрахеальных и трахеостомических трубок. Маски. Выпускаются разных размеров. По краю маски расположена раздувающаяся камера (обтуратор). Маска должна герметично прилегать к лицу больного, закрывая только рот и нос, чтобы не увеличивать так называемое мертвое пространство. Воздуховоды. При масочном наркозе позволяют поддерживать свободную проходимость дыхательных путей, предупреждая закрытие голосовой щели корнем языка, а распорки предупреждают пережатие интубационной трубки зубами. (рис.3). Эндотрахеальные трубки. Трубки бывают гладкие и с надувной манжетой, при раздувании которой трахея герметично отделяется от ротовой полости. (рис.4). Для интубации через нос применяют только гладкие трубки. Они несколько меньше диаметром, чем трубки для оротрахеальной (через рот) интубации. Трахеостомические трубки. Изготавливаются из металла (нержавеющая сталь), резины или пластмассы с манжетой. (рис.5). Присоединительные элементы. К ним относятся тройник с клапаном, предназначенный для соединения аппаратов с лицевой маской (эндотрахеальной трубкой), адаптеры для открытой и систем, коннекторы, дыхательные мешки, дыхательный мех и дыхательные шланги. Измерители вентиляции и давления. Это важные показатели дыхания при наркозе и ИВЛ, поэтому в наркозных и дыхательных аппаратах имеются вентилометры. Ларингоскоп. Прибор для осмотра гортани. Интубацию производят при помощи ларингоскопа. Он состоит из рукоятки, в которой помещены батарейки и клинок с лампочкой. (рис.6) Анестезиологические шипцы. Имеют дополнительный боковой изгиб, поэтому ими удобно манипулировать в полости рта: придать эндотрахеальной трубке нужное направление, удалить тампон и.т.п. проводник облегчает введение трубки в трахею. Наркозно – дыхательная аппаратура. Выпускают много вариантов различных наркозных аппаратов. Все они состоят из комбинации описанных выше узлов и элементов. Примером является «Полинаркон – 2». С его помощью можно проводить наркоз любым наркотическим веществом по любому контуру. В аппарате имеется универсальный испаритель «Анестезист-1». При необходимости проведения ИВЛ ее осуществляют вручную (мешком или мехом). Дыхательный контур может быть легко отсоединен для очистки и дезинфекции. Примером портативного наркозного аппарата является «Наркон-2» или «Полинаркон -2». С помощью этих аппаратов можно проводить наркоз любым способом эфиром, фторотаном, закисью азота с кислородом (расход 1-10л/мин). (рис.7). Аппараты для ИВЛ Все аппараты для ИВЛ могут быть условно разделены на две группы. Аппараты для ручной ИВЛ. Наркозный аппарат – типичный пример первой группы. Другим примером является аппарат АДР -2 типа Амбу. Этот простой прибор состоит из дыхательного мешка, внутренняя поверхность которого выстлана пористой резиной, всасывающего и нагнетательного клапана и маски. При сжатии мешка ручной воздух через нагнетательный клапан вдувается в легкие больного. С помощью этого простого портативного прибора можно проводить ИВЛ достаточно долго, обеспечивая необходимый газообмен в легких. Поэтому аппараты типа Амбу получили широчайшее распространение при оказании неотложной помощи и транспортировке больных и пострадавших. Аппараты для автоматической ИВЛ Существующие аппараты могут быть разделены на два типа в зависимости от принципа осуществления искусственного дыхания. Аппараты первого типа обеспечивают легочную вентиляцию, воздействуя извне на грудную клетку или диафрагму больного. Эти аппараты попеременно создают отрицательное и положительное давление в грудной клетке, - соответственно происходят вдох и выдох. К таким аппаратам относятся так называемые железные легкие, качающаяся кровать «Горноспасатель – 6 ». Аппараты второго (основного) типа основаны на принципе вдувания в легкие газовой смеси под положительным давлением. Их можно подразделить на три группы в зависимости от характера переключения с вдоха на выдох: а) прессоциклические аппараты, в которых переключение происходит после достижения заданного давления ; б) частотные аппараты, в которых задана продолжительность вдоха и выдоха: в)объемные аппараты, в которых переключение срабатывает после вдувания в легкие заданного объема газа. Аппараты для ИВЛ прессциклического типа. Работают по принципу переключения со вдоха на выдох после достижения определенного заданного давления. Поэтому, если сопротивление в легких будет повышено, аппарат переключится раньше, чем в альвеолы попадёт газ. Аппараты для ИВЛ частотного типа. Хорошо зарекомендовал себя аппарат АНД -2. Основными его частями являются компрессор и герметичный колокол, в который помещен дыхательный мешок. В зависимости заданной частоты и потока газа больной получает за один вдох строго ограниченный во времени заданный дыхательный объем. Можно регулировать давление на выдохе, устанавливая его равным, выше или ниже атмосферного. Этот аппарат широко применяется при длительной реанимации. Аппараты для ИВЛ объемного типа. Представлены несколькими моделями респиратора РО (респиратор объемный). (рис.8). Основные части этих аппаратов – мотор и два меха, вставленные друг в друга. Один мех осуществляет вдувание в газа легкие и забор газа из атмосферы или от ротаметров, другой мех «высасывает» воздух из легких и выбрасывает его наружу. Объем газа, подаваемый в легкие, регулируется амплитудой движения меха. В аппарате можно регулировать величину разрежения на выдохе и частоту дыхания. На этих аппаратах устанавливают ротаметрический дозиметр для кислорода и закиси азота, а также испаритель для летучих анестетиков, увлажнитель и систему для вспомогательной вентиляции легких. Таким образом, респираторы типа РО могут быть использованы как для длительной ИВЛ, так и для наркоза. Эксплуатация аппаратов Баллоны. Кислород находится в баллонах под давлением 150 атм, чтобы определить количество кислорода, умножают величину давления, которую показывает редуктор, на действительную емкость баллона. Например в 40л баллоне при давлении 100 атм будет 4000л кислорода. Если во время наркоза поток кислорода установить 4л/мин, то такого баллона хватит примерно на 1000 мин, или на 16 ч. Закись азота находится в баллонах в жидком состоянии под давлением 51атм. На манометре регистрируется давление не жидкой, а небольшого количества газообразной закиси азота, всегда имеющегося в баллоне. Это так называемая газовая подушка. Сколько бы ни было жидкой закиси азота в баллоне, манометр будет показывать одно и то же давление – около 51 атм. Для определения количества закиси азота в баллоне, полученное число будет равняться массе чистой закиси азота, его надо умножить на 500 (1кг закиси азота превращается в 500л газа). Испарители и дозиметры. Жидкие наркотические вещества заливают до метки в смотровом стекле. После этого проверяют исправность дозирующего устройства: при закрытом испарителе (рукоятка на «О») и пропускании через него кислорода не должен ощущаться запах анестетика. Дозиметры для газообразных наркотических веществ проверяют сопоставлением скорости прохождения газов, показываемой ротаметром, с действительной скоростью истечения газов, например, по скорости заполнения дыхательного мешка известного объема. Клапаны. Их проверяют следующим образом, делают вдох из шланга вдоха. При этом клапан открывается. При попытке выдохнуть через этот шланг клапан остается закрытым и выдох не происходит. Так же проверяют клапан выдоха, который открывается при создании повышенного давления в шланге (выдохе в шланг) и остается закрытым при попытке вдохнуть. Герметичность аппарата проверяют заполнив дыхательный мешок кислородом при закрытом патрубке тройника. Если включить испарители, мешок не должен спадать даже при надавливании на него. Техника безопасности. При большом содержании в газовой смеси кислорода горение может сопровождаться взрывом. При анестезии и реанимации используют легковоспламеняющиеся наркотические вещества и кислород. Закись азота не взрывается, но поддерживает горение, усиливая взрыв. Наиболее безопасны невзрывающие анестетики – фторотан, пентран, трихлорэтилен. Для предупреждения воспламенения и взрыва (кислород, эфир) необходимо: - наркозные и дыхательные аппараты должны быть заземлены; - нельзя пользоваться электроножом при наркозе эфиром и цилопропаном; - нельзя смазывать краны маслом, вазелином, жиром. - нельзя смазывать вазелином лицо больного; - нельзя ремонтировать аппарат во время проведения наркоза и ИВЛ. Стерилизация и дезинфекция Перед употреблением все наркозные и дыхательные аппараты, инструменты, маски и трубки необходимо простерилизовать. Все методы дезинфекции и стерилизации делятся на физические, химические и физико – химические. Физические методы. К ним относятся кипячение, автоклавирование с помощью пара под давлением, сухожаровые способы, ультрафиолетовое облучение, использование ультразвука. Достоинство метода – их высокая эффективность. Недостатки – способность повреждения неметаллических узлов аппаратов, дороговизна. Химические методы. Основаны на использовании жидких и газообразных бактерицидных веществ (окись этилена, формальдегид, гибитан, надуксусная кислота). Физико-химимческие методы. В их основе лежат адсорбция, поглащение и уменьшение поверхностного сцепления микроорганизмов со стенками инструментов и аппаратов (бактериальные фильтры, отмывание с мылом). В заключение необходимо подчеркнуть, что только при строгом соблюдении правил гигиены можно обеспечить эффективность любых методов стерилизации. Занятие № 4. Особенности и различия в зависимости от вида наркоза. Теория наркоза Исследователями предложен ряд теорий, объясняющих своеобразный эффект общих анестетиков. По сути, концепции являются гипотезами, а термин «Теория» употребляют, отдавая должное истории проблемы. I-Теория коагуляционная (Кюн, 1864; Клод Бернар, 1875) – явилась свойством диэтилового эфира и хлороформа вызывать своеобразное свертывание внутриклеточного белка с образованием зернистости в протоплазме. Позже исследователи выяснили, что подобные изменения возникают при условии, если концентрация анестетиков в тканях значительно превышает уровень, достигаемый в клинических условиях. II-Липоидная теория (Герман,1866; Мейер, Овертон, 1899-1901), согласно которой насыщение клеточных мембран анестетиками создает барьер для нормального обмена веществ в клетке. Определенным подверждением справедливости данной гипотезы считали зависимость степени выраженности наркотического эффекта анестетиков от степени их тропности к липоидам (закон Мейера - Овертона). III-Теория поверхностного натяжения (Траубе, 1913) основывалась на данных о том, что липотропные анестетики обладают свойством снижать поверхностное натяжение на границе между липоидной оболочкой клетки и окружающей ее жидкостью, вызывая повышение проницаемости мембраны. IV-Адсорбционная теория (Лове, 1912) утверждала, что анестетики оказывают наркотическое действие благодаря высокой сорбционной способности в отношении внутриклеточных липоидов в коллоидном состоянии и свойству повышать проницаемость клеточных мембран. V-Теория критического объема (Варбург, 1911) объясняла феномен устранения анестезии под действием повышенного давления. Согласно теории критического объема, анестетики, связываясь с гидрофобными структурами мембраны нейронов, растирают фосфолипидный биомолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения, и возможно, повышение давления вытесняет часть молекул анестетика из мембраны, увеличивая потребность в нем. VI-Гипоксическая теория (Ферворн, 1912). Сторонники этой теории утверждали, что торможение функции ЦНС при насыщении анестетиками возникает в результате нарушения энергетики клеток. Позже выяснили, что в условиях общей анестезии клеточный метаболизм нарушается не всегда, а характерные для гипоксии метаболические изменения в клетке обычно возникают лишь при концентрации некоторых анестетиков в тканях, значительно превышающей используемую концентрацию в клинических условиях. VII-Теория водных микрокристаллов (Полинг, 1961), согласно которой наркотическое состояние развивается благодаря свойству общих анестетиков образовывать в жидкостной фазе тканей своеобразные кристаллы, создающие препятствие для перемещения катионов через мембрану клетки, тем самым, блокирую процессы деполяризации и формирование потенциала действия. Дальнейшие исследования показали, что свойством кристаллообразования обладают на все общие анестетики. VIII-Мембранная теория (Хобер, 1907; Бернштейн, 1912; Винтерштейн, 1916; Ходжкин, Кац,1949). Основой теории явились результаты исследований по формированию потенциала действия и распространению возбуждения в пределах одного нейрона и межнейронных контактов. Было установлено, что перемещения через мембрану ионов калия и натрия при раздражении клетки происходит неравномерно: выходу калия из клетки предшествует интенсивный так натрия в клетку (катионовый насос). IX-Теория парабиоза (Н.Е. Введенский, 1901). Анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители и вызывают соответствующие фазы парабиоза, которые характеризуются последовательным снижением физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. X- Ретикулярная теория общей анестезии. Ретикулярная формация играет активирующую роль в отношении вышележащих отделов ЦНС. Разрушение определенных зон ретикулярной формации, вызывает состояние, близкое к медикаментозному сну или наркозу. Эти факты дали возможность сделать заключение о вероятной связи специфического действия наркотических веществ на функцию ретикулярной фармации. Стадии наркоза При введении в организм общих анестетиков установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко прослеживается при использовании эфира. Наиболее широкое распространения получила классификация стадий наркоза Гведела А., модифицированная Жоровым И.С. (рис.1) I. Стадия анальгезии- начинается с момента вдыхания паров эфира. Через несколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появляется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличена, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности сохранены, болевая - ослаблена. II. Стадия возбуждения – начинается сразу после потери сознания и характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомкнуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутствует; появляется слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, ЧСС и АД повышены. Кашлевый и рвотный рефлексы усилены. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ларингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сердца, редко - непроизвольное мочеиспускание, рвота. III. Хирургическая (толерантная) стадия – делится на 4- уровня. III1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно – глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен, медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько учащенное, незначительная тахикардия, АД на исходном уровне. III2. Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция отсутствует. Роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное, ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен. III3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно – розовая. Зрачки слегка расширены, фотореакция отсутствует, сухость роговицы. Дыхание аритмичное, учащенное. Тахикардия, снижение АД. Мышечный тонус снижен. До этого уровня доводят больных на краткое время, когда оперируют на «шокогенных зонах» (корень легкого, область промежности, корень брыжейки). III4. Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно – цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Резкая тахикардия, АД понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается терминальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике. IV- Стадия пробуждения. Наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке. Анестезиологическое обеспечение операций Любое оперативное вмешательство, выполняемое по жизненным показаниям является определенной формой агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных гомеостатических процессов. Общий адаптационный синдром, как итоговое проявление стресс–реакции, развивается при любых операциях и проявляется в различной степени. Таким образом, современные представления о патофизиологии боли и формировании стресс–реакции в ответ на травму (операцию) обусловливают ряд положений, имеющих принципиальное значение для обоснования тактики анестезии: -основные усилия анестезиолога должны быть направлены на афферентное звено рефлекторной дуги, а также на уменьшение ятрогенной активации механизмов, ответственных за эфферентную импульсацию; -устранение психоэмоционального ощущения боли необходимо сочетать с блокадой вегетативного нейронального и двигательного компонентов ноцицептивной афферентации и с активацией антиноцицептивной системы путем сочетанного использования общих и местных анестетиков с анальгетиками; -в процессе анестезии необходимо минимиализировать угнетение физиологических механизмов антиноцицепции и реактивности основных регуляторных систем; -рассматривая действия хирурга в операционной ране как дополнительное повреждение, и учитывая способность ноцицептивной системы к самоактивации, следует добиваться деафферентации и включения антиноцицептивной системы до нанесения травматического воздействия; -анестезию у тяжело больных необходимо объединять единой тактикой и стратегией интенсивной терапии, проводимой анестезиологом в пред–и послеоперационных периодах. Цели современной анестезиологической помощи -обеспечить психическое (эмоциональное) спокойствие больного, исключить «присутствие больного на собственной операции»; -предотвратить сопутствующие боли, эмоциональные реакции; -устранить перцептуальный компонент боли, снизить до безопасного (нестрессового) уровня интенсивность ноцицептивного потока из операционной раны по всему пути его следования; -предупредить нежелательные патологические рефлексы и чрезмерное напряжение деятельности функциональных систем; -поддержать и, при необходимости, откорректировать деятельность систем жизнеобеспечения. Для решения этих целей используют общее обезболивание, анальгезию, нейровегетативную защиту, включение двигательной активности, различные методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионно–трансфузионную, кардиотропную, сосудистую терапию). Занятие № 5. Способы общего обезболивания с применением миорелаксантов. Мышечные релаксанты (миорелаксанты) – это вещества, вызывающие обратимое расслабление скелетных мышц. Введение мышечных релаксантов в клиническую практику дало возможность отказаться от глубокого, опасного для жизни уровня наркоза, обеспечить идеальное расслабление скелетных мышц, применять эндотрахеальный метод обезболивания, эффективно осуществлять ИВЛ при проведении анестезиологического пособия. Миорелаксанты выборочно блокируют рефлекторную дугу в нервно-мышечном синапсе поперечнополосатых мышц. При применении лишь одних миорелаксантов у человека полностью сохраняется сознание, память, слух, зрение, ощущение запахов, болевая и другие виды тактильной чувствительности. В 1516г появилось первое достоверное сообщение испанского монаха – миссионера о существовании сильнодействующего яда, которым индейцы Южной Америки смазывали кончики стрел для поражения животных. В 1857г французский ученый Клод Бернар описал механизм действия яда кураре на организм животного. Впервые с лечебной целью кураре стали применять во второй половине XIX века для снятия судорог при различных заболеваниях. В 1935г из растения кураре выделили чистый алкалоид, названый тубокурарином, а в 1938г. был получен очищенный стандартный миорелаксант интокострин, что послужило началом более успешного использования миорелаксантов в клинической практике. 23 января 1942г в Монреальском Гомеопатическом госпитале Гриффит Н.Р., Джонсон Г.Ф. впервые использовали тубокурарин при аппендэктомии. С этого момента началось широкое применение миорелаксантов в хирургии и анестезиологии. Интенсивные поиски синтеза препаратов, имеющих курареподобное действие, увенчались успехом, когда в 1947г синтезировали флакседил, а в 1949г -сукцинилхолин. Строение и функции нервно – мышечного синапса. Основной структурной единицей нервной системы является нейрон, специализированными функциями которого является прием, первичная обработка и передача информации. Точка приложения действия миорелаксантов- нервно–мышечный синапс скелетных мышц. Основной деполяризующий миорелаксант, который в настоящее время используют в клинической практике сукцинилхолин (суксаметоний хлорид, суксаметоний йодид, листенон, дитилин, миорелаксин). Побочные эффекты сукцинилхолина: нарушение ритма сердца, фасцикуляции, гиперкалиемия, миалгия, миоглобинурия, повышение внутричерепного, внутрижелудочного и внутриглазного давления, тризм, аллергические реакции, он является триггером злокачественной гипертермии. Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов основан на их конкуренции с ацетилхолином за специфические рецепторы. Общее название недеполяризующих миорелаксантов имеет несколько синонимов: антидеполяризующие, конкурентного, курареподобного или однофазного действия. В эту группу входят тубокурарин, ардуан, атрокуриум, павулон, норкурон, эсмерон, алкурониум, мивакурий. Релаксация начинается через 1–2 мин, максимум действия через 3– 4мин. Сначала происходит расслабление мышц глаз, век, затем мимических и жевательных, мышц шеи, верхних и нижних конечностей, брюшных, межреберных и, наконец, мышц диафрагмы. Миорелаксанты используют в основном для облегчения интубации трахеи и поддержания длительной искусственной миоплегии во время наркоза. Преимущества миорелаксантов: в сочетании с анестетиками, анальгетиками и нейроплегиками они позволяют обеспечить основные компоненты современной анестезии: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анальгезию и релаксацию. Одновременно создаются условия проведения адекватной ИВЛ. До использования миорелаксантов в клинической практике остро стояла проблема расслабления мышц больного доводя глубину наркоза до III3 для интубации трахеи. Занятие № 6. Специальные методы применяемые в анестезиологии и реаниматологии. Показания и противопоказания. Комбинированным называют анестезию, которая достигается использованием нескольких анестетиков, миорелаксантов, анальгетиков и других препаратов. Одновременно создаются условия проведения адекватной ИВЛ. Благодаря многообразию анестетиков существует возможность большого числа различных их комбинаций. Барбитураты, закись азота. Такой метод обезболивания используют при кратковременных малотравматичных манипуляциях и операциях. Искусственная гипотония – это метод фармакологического воздействия на кровообращение, сопровождающегося снижением АД. Искусственная гипотония достигается введением ганглиоблокирующих препаратов. Преимущество имеют препараты, оказывающие кратковременное действие. Их вводят внутривенно капельным путём, создавая управляемую гипотонию. Искусственная гипотермия – это понижение температуры тела человека, создаваемое воздействием физических, фармакологических средств или их комбинацией. В современной медицине в комплексе анестезиологического пособия и реанимационной практике применяется в основном физическая гипотермия. Ее проводят при кардиохирургических вмешательствах, в нейрохирургии, при критических состояниях, а также в постреанимационном периоде. Термин «атаралгезия» был предложен Хайуорд – Батт в 1957г. Основу метода, как видно из названия, составляет комбинированное использование препаратов двух групп:из атарактиков наибольшее употребление получил диазепам (седуксен, валиум), ав качестве анальгетиков используют фентанил, пентазоцин, дипидолор. Занятие № 7. Показания, противопоказания и особенности местного и регионарного обезболивание. Местные анестетики Использование местных анестетиков для нейроаксиального введения- это эффективный метод интра - и послеоперационной анальгезии. В настоящее время вновь возрос интерес к различным техникам периферической анальгезии, подкожной инфильтрации места разреза, орошению брюшной полости. Новый местный анестетик нароин (ропивакаина гидрохлорид) отличается от бупивакаина меньшим кардиотоксическим действием. Доказательные принципы при применении местных анестетиков для лечения острой боли. -Длительная периневральная инфузия лидокаина приводит к менее эффективной анестезии и более выраженному моторному блоку в сравнении с местнымы анестетиками длительного действия. -Нет существенных различий в качестве анальгезии и выраженности моторной блокады между ропивакаином, бупивакаином при использовании их в низких дозах для регионарной анальгезии. -Токсическое действие ропивакаина на сердечно- сосудистую и нервную систему меньше, чем рацемического бупивакаина. Сбалансированная анальгезия Концепция сбалансированной или мультимодальной анальгезии базируется на принципе использования комбинации препаратов с различными точками приложения в механизм действия и учетом их синергического или суммированного эффектов. Выработаны многокомпонентные схемы послеоперационной анальгезии в зависимости от вида оперативного вмешательства с учетом понимания гетерогенности ноцицептивных механизмов боли. Например, при экстирпации матки с придатками хорошие результаты по обезболиванию получены при сочетанном использовании ибупрофена по 400мг в сутки, начиная с вечера перед операцией и в течение (по крайней мере) 2 суток; инфильтрации в области разреза 0,25% раствором бупивакаина гидрохлорида (10мл); эпидуральной анестезии 0,5% бупивакаином (20-25мл) и фентанилом (100мкг) в послеоперационном периоде. При обширных ортопедических операциях использованы комбинации спинальной анестезии введением фентанила (25мкг), в последующем - внутривенное введение морфина и кетамина, инфулгана 100мл (1г) за 20-30 минут до начала операции, инфильтрационная анестезия в месте предполагаемого разреза, регионарная анестезия, лонгокаин 0,5% (30мл) инфильтрационно или эпидурально или субарахноидально (4мл). Клиническая фармакология местных анестетиков Местные анестетики - это лекарственные средства, которые в определенных концентрациях, контактируя с нервными окончаниями, вызывают обратимый моторный и сенсорный паралич в иннервируемых областях. Факторы, влияющие на выбор местного анестетика: длительность оперативного вмешательства, метод анестезии, хирургические требования, степень местной и системной токсичности препарата, особенности метаболизма препарата. Виды местного обезболивания Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. Используют 0,25% раствора новокаина. Проводниковая анестезия. Раствор анестетика вводят пери- или эндоневрально. Используют 1%-2% раствор новокаина. Стволовая анестезия. Раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область. Анестезия нервных сплетений. Производится путем введения анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирующего конечность, например плечевого сплетения при операциях на руке. Паравертебральная анестезия. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий. Спинальная анестезия. Раствор вводят в субарахноидальное пространство проколом твердой мозговой оболочки с помощью специальной тонкой (25-26g) иглы. Применяют 1% раствор совкаина (5-8мг) и бупивакаина 0,5%- 4мл. Перидуральная анестезия. Раствор местного анестетика вводят в перидуральное пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Терминальная анестезия. Анестезия слизистых оболочек. Местная анестезия при переломах костей. Внутрикостная анестезия. Лечебные блокады Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Используется при повреждениях и заболеваниях органов грудной полости. Паранефральная блокада. Применяется для лечения рефлекторной анурии, пареза желудочно-кишечного тракта, при гемотрансфузионном шоке. Местные анестетики эфирного ряда Прокаин (новокан). Обладает быстрым началом действия, короткой длительностью, незначительной силой и низкой токсичностью. Используют для местной инфильтрационной анестезии, блокад периферических нервов, эпидуральной анестезии. Хлоропрокаин (несакаин). Обладает быстрым началом действия, короткой длительностью, незначительной силой и низкой токсичностью. Используют для местной инфильтрационной анестезии, блокад периферических нервов, эпидуральной анестезии. Тетракаин (дикаин). Обладает медленным началом действия, длительной активностью, большой силой анестетического действия и средней токсичностью. Выпускают в виде 1% изобарного раствора. Используют для спинальной анестезии. Местные анестетики амидного ряда Лидокаин (ксилокаин). Обладает быстрым началом действия, средней длительностью, силой и уровнем токсичности. (Используют для всех типов регионарной анестезии). Бупивакаин (маркаин, серсокаин, омникаин). Обладает медленным действием, длительной активностью, большой силой и достаточно заметной токсичностью. Используют для всех разновидностей местной и регионарной анестезии. Для снижения системного действия, токсического эффекта и пролонгирования эффекта местных анестетиков их часто используют в комбинации с вазоконстрикторами (адъювант). Адреналин или эпинефрин. Добавляют к местным анестетикам с целью увеличения длительности анестезии. В клинике используют обычные растворы местных анестетиков с добавлением адреналина до концентрации 1:200000, что соответствует 0,1мл или 2 каплям 0,1% раствора адреналина в 20 мл местного анестетика. Максимальная доза адреналина не должна превышать 10 мкг/кг для детей и 200-250 мкг для взрослых. Токсическое действие местных анестетиков Аллергические реакции, системное токсическое действие (ошибочное внутрисосудистое введение или передозировка), токсическое действие на сердечно- сосудистую систему. |