пропедевтика. Методичка для аудиторной работы (8). Занятие Тема занятия Расспрос и общий осмотр больных с заболеваниями гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Перкуссия, пальпация печени и селезенки
 Скачать 39.08 Kb.
|
|
Занятие № 3. Тема занятия: «Расспрос и общий осмотр больных с заболеваниями гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Перкуссия, пальпация печени и селезенки». 1.Актуальность темы: Расспрос и осмотр больного, перкуссия и пальпация печени, селезенки, определение точек болезненности и зон гиперчувствительности при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы, занимают важное место в плане исследования больного. Использования этих методов позволит судить о состоянии гепатобилиарной системы и организма в целом. Знание особенностей изменений состояния и положения больного, цвета кожи и слизистых оболочек, формы и размера живота, данные перкуссии и пальпации печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, - позволяют дифференцировать заболевания гепатобилиарной системы с заболеваниями пищеварительной, сердечно-сосудистой, неврологической системами. Студенты должны научиться во время общего осмотра больного выявлять симптомы характерные для заболеваний гепатобилиарной системы; проводить осмотр полости рта и живота; определять наличие свободной жидкости; проводить перкуссию и пальпацию печени, селезенки, поджелудочной железы по Образцову-Стражеско; определять точки болезненности и зоны гиперчувствительности Захарьина-Геда; интерпретировать результаты проведения перкуссии и пальпации. 2. Учебные цели занятия: научить студентов особенностям расспроса и общего осмотра больных с патологией гепатобилиарной системы и поджелудочной железы; пониманию происхождения патологических симптомов и синдромов; проводить перкуссию и пальпацию печени, селезенки; интерпретировать полученные данные. 3. Знать: Анатомо - физиологические особенности строения и функции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Порядок расспроса больного. Особенности истории заболевания и жизни больных с заболеваниями печени и поджелудочной железы. Последовательность общего осмотра больного. Особенности изменений кожи и слизистых оболочек. Методику перкуссии и пальпации печени и селезёнки. Локализацию точек и зон болезненности при заболеваниях жёлчного пузыря и поджелудочной железы. 4. Уметь: Уточнить паспортные данные больного. Провести расспрос больного, систематизировать, детализировать жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Изучить анамнез заболевания. Изучить анамнез жизни больного, составить проф. маршрут. Оценить условия жизни больного, наследственность. Провести общий обзор, выявить симптомы, характерные для заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Провести перкуссию печени, определить её размеры по Курлову. Провести пальпацию печени и дать характеристику её поверхности и края. Провести пальпацию жёлчного пузыря и методом пальпации, определить точки болезненности и зоны гиперчувствительности Захарьина-Геда. Провести перкуссию селезёнки, определение её размеров по Курлову Провести пальпацию селезёнки. 5. Цели развития личности: (деонтологические, профессиональные, психологические). 6. Оснащение: дидактический материал и технические средства обучения (тематический пациент, учебный видеофильм, ситуационные задачи, тренажеры). 7. Материалы для самоподготовки: 7.1. Вспомогательный учебный материал СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ. I. Проведите расспрос больного и выявите жалобы: Боль: локализация боли: для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей характерна боль, локализующаяся в правом подреберье; иррадиация боли: правое плечо, лопатка; межлопаточное пространство, шея, челюсть - характерно для острого холецистита, желчнокаменной болезни; связь с приемом пищи: для поражения желчевыводящих путей характерна связь появления боли с приемом острой, жирной пищи, алкоголя; характер боли: ноющий, распирающий характер, чувство тяжести в правом подреберье - характерно для боли, связанной с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы. Коликообразный, острый, приступообразный, резкий, невыносимый характер боли характерен для заболевания желчевыводящих путей (желчная или печеночная колика); периодичность боли: длительные, постоянные, как правило, тупые, распирающие боли, чувство тяжести - характерны для увеличения печени при гепатитах, циррозах. Приступообразные, возникающие через 3-4 часа после приема пищи, ночью - характерны для заболевания желчевыводящих путей. Кожный зуд: характерен для механической и паренхиматозной желтух, первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени. Кровоточивость десен, наличие носовых кровотечений, кровоизлияния на коже, маточные кровотечения, кровотечения из прямой кишки: явления кровоточивости характерны для хронических заболеваний паренхимы печени (гепатиты, циррозы). Чувство горечи во рту, отрыжка горечью, пищей, изжога, тошнота: наличие данных жалоб указывает на наличие дуодено-гастрального рефлюкса желчи (заброс желчи в желудок) при дискинетических расстройствах желчевыводящих путей, 12-перстной кишки (дуоденостаз). Понижение аппетита, слабость, похудание: характерны для заболеваний, связанных с поражением паренхимы печени (гепатиты, циррозы). Увеличение живота в объеме, вздутие и урчание в животе: характерно для заболеваний паренхимы печени и вторичной портальной гипертензии (асцит, метеоризм). Рвота неизмененной кровью: характерно для портальной гипертензии (расширение вен пищевода) при хронических заболеваниях печени (циррозы). Лихорадка: характерно для острого воспалительного процесса в печени либо в желчевыводящих путях (гнойный холангит, острый гепатит, острый бескаменный и, чаще, калькулезный холецистит, – как составляющий симптом синдрома желчной колики). II. Соберите анамнез заболевания: Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений, и ремиссию заболевания при его хроническом течении. III. Соберите анамнез жизни: Обратите внимание на перенесение больным острого гепатита (болезнь Боткина), наличие в анамнезе переливания крови, оперативных вмешательств, стоматологических процедур, парентеральных введений лекарственных и прочих веществ (инъекции), отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства), полноценность питания, злоупотребление алкоголем, контакт с ядовитыми веществами, длительный прием медикаментов. IV. Проведите общий осмотр больного и выявите: Положение больного: пассивное положение характерно для печеночной комы. Вынужденное “причудливое” положение больного (мечется в кровати, пытается лежать на правом боку, прижав колени к животу) характерно для больных с приступом печеночной колики; Состояние сознания больного: состояние эйфории, возбуждения, ступора, сопора, комы характерно для крайней степени печеночной недостаточности (прекома, кома). Состояние кожных покровов: желтушное окрашивание кожных покровов: лимонно-желтый цвет наблюдается при гемолитической желтухе. Зелено-желтый цвет чаще встречается при механической желтухе. Оранжево-желтый цвет более характерен для паренхиматозной желтухи. бронзовая окраска кожи характерна для женщин, больных циррозом печени; «пергаментная» кожа характерна для больных циррозом печени; цианотичная окраска кожи характерна для цирроза печени; бледная с сероватым оттенком и угрями кожа характерна для гепатита и цирроза печени; наличие следов расчесов на коже косвенно указывает на имеющийся у больного кожный зуд, характерный для холестатических процессов; петехиальная сыпь и кровоизлияния на коже характерны для тяжелого гепатита, циррозов печени; крапивница или коревидная сыпь характерны для острого гепатита; сосудистые звездочки на коже, печеночные ладони (эритема ладоней), лакированный (гладкий) язык малинового цвета (“кардинальский”) характерны для больных хроническими заболеваниями печени (гепатиты, циррозы); ксантелазмы, ксантомы характерны для нарушения холестеринового обмена у лиц, страдающих хроническими заболеваниями печени (циррозы) с холестазом; у больных мужчин гинекомастия, нарушение роста волос на лице, груди и животе, данные характерные клинические признаки наблюдаются при нарушении обмена эстрогенов у больных циррозом печени; у больных женщин гирсутизм, уменьшение роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, дисменоррея, менорагии – признаки, характерные для гепатита и цирроза печени. V. Проведите осмотр области живота и выявите (осмотр проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного): равномерное увеличение живота: при осмотре живота в вертикальном положении больного выпяченный пупок при увеличенном животе указывает на наличие асцита (синдром портальной гипертензии при циррозе печени), наличие при увеличении живота запавшего пупка (в вертикальном положении больного) характерно для увеличения живота при ожирении; выбухание в правом подреберье: характерно для значительного увеличения печени при циррозах, опухолях; выбухание в левом подреберье: характерно для значительного увеличения селезенки при циррозах печени, тромбофлебитической селезенке; расширение подкожной венозной сети на передней брюшной стенке, «голова медузы» (порто-кавальные анастомозы) характерно для синдрома портальной гипертензии (цирроз печени). Расширение сети подкожных вен в боковых отделах живота характерно для раскрытия кава-кавальных анастомозов, это может быть при циррозе печени, при выраженном асците и нарушении оттока венозной крови и по ветвям нижней полой вены. VI. Проведите определение наличия свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и методом перкуссии согласно данному методическому пособию (раздел перкуссия и пальпация живота). Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), выявленное данными методами, характерно для синдрома портальной гипертензии при циррозе печени. VII. Проведите поверхностную пальпацию живота: Проведите поверхностную ориентировочную пальпацию живота согласно данной методической разработке к занятию по пальпации живота. Выявление локальной боли в зоне проекции желчного пузыря характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита. VIII. Проведите глубокую методическую пальпацию живота по Образцову-Стражеско: Пальпация проводится согласно данной методической разработке к занятию по пальпации живота. IX. Проведите определение границ абсолютной печеночной тупости: Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) проведите тихой перкуссией определение верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dextra, для чего палец-плессиметр положите на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перемещайте, перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр вниз по этой линии (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекратите, отметьте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка). Нижнюю границу печени начинайте определять по 1. medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр положите на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещайте вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечайте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Нижнюю границу по средней линии определите идентично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяете нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка). Границы печени у здорового человека: верхняя - VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - VII-VIII ребро. X. Определите размеры печени по Курлову: Измерьте расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) - размеры печени по Курлову, составляющие 1-9 см, 2-8 см, 3-7 см, характерны для здоровых лиц. При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит). При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз. Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности. XI. Проведите пальпацию печени: Положите больного на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой обхватите край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний - сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец - под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливайте реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придайте исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II и IV пальцев оказались на одной линии). Руку положите плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Попросите больного сделать вдох, отведите во время вдоха кожу вниз (к пупку), образуя складку, попросите больного сделать выдох, одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружайте вглубь подреберья, а IV-V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед, после погружения просите больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним. Зафиксируйте положение края печени по отношению к реберной дуге, определите форму (острый, закругленный) края печени, контур его (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определите свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая). Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени. XII. Проведите пальпацию желчного пузыря: Положение левой руки идентично предыдущему исследованию, правая рука (ее пальцы) сложена аналогично, как при пальпации печени. Руку расположите плашмя на правой половине живота продольно так, чтобы линия кончиков II и IV пальцев была на 2 см ниже края печени, у наружного края правой прямой мышцы живота. Попросите больного сделать выдох, одновременно погружайтесь пальпирующей рукой вглубь подреберья, затем попросите больного сделать глубокий вдох, а пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а вы констатируете его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями. Определение симптома Ортнера: в положении больного лежа на спине нанесите удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то констатируйте положительный симптом Ортнера (характерен для холецистита, гепатита). Определение симптома Захарьина: больной находится в положении лежа на спине. Нанесите указательным пальцем или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируйте положительный симптом Захарьина. Определение симптома Василенко: данный симптом определяется аналогично предыдущему с той лишь разницей, что перед перкуторными ударами больного просят сделать вдох и задержать дыхание. При ощущении боли при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха констатируйте положительный симптом Василенко. Наличие симптомов Захарьина и Василенко характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Определение симптома Мерфи: положение больного лежа на спине. Положите ладонь правой руки по краю реберной дуги, первый палец отодвиньте кнаружи (под прямым углом к кисти), кончик этого пальца расположите над точкой проекции желчного пузыря. Попросите больного сделать выдох, погрузите большой палец внутрь подреберья, затем больного попросите сделать вдох, палец остается погруженным до конца вдоха. При наличии боли констатируйте положительный симптом Мерфи. Определение симптома Мюсси: положение больного лежа, сидя или стоя. Слегка согнутый указательный (или средний) палец правой руки поставьте между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и погружайте палец отвесно вглубь, затем проделайте эту манипуляцию аналогично с другой стороны, проводя давление с одинаковой силой и на одну глубину. При ощущении больным боли только справа (на правый диафрагмальный нерв) констатируйте положительный симптом Мюсси (положительный френикус-симптом справа). Перечисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни. XIII. Проведите аускультацию над печенью и желчным пузырем: Стетоскоп или фонендоскоп установите над областью печени или желчного пузыря (в зоне их проекции). Попросите больного глубоко подышать, наличие шума (напоминающего шум трения плевры) над проекцией печени или желчного пузыря указывает на наличие перигепатита, перихолецистита. XIV. Проведите определение размеров селезенки: Положение больного лежа на правом боку. Пропальпируйте Х ребро и отметьте его границу на коже. Установите палец-плессиметр у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр по линии ребра в направлении его заднего конца. При изменении громкого тимпанического звука на притупленный сделайте отметку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем установите палец-плессиметр у заднего конца Х ребра (отступая на 1,2-2 см от позвоночника) и проведите аналогично перкуссию в направлении переднего конца Х ребра. При изменении звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряем расстояние между этими двумя точками - получаем размер длинника селезенки. Разделите этот размер пополам и проведите перкуссию в направлении, перпендикулярном к длиннику по линии, пересекающей длинник посередине, отступая с каждой стороны на несколько сантиметров от Х ребра. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенному со стороны легкого - к ясному легочному звуку, со стороны тимпанического звука к тимпаниту. Измерьте расстояние между этими точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6-8 см, а поперечник 4-6 см. Увеличение размеров селезенки при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени). XV. Проведите пальпацию селезенки: Положение больного лежа на правом боку, руки под головой, правую ногу попросите вытянуть, а левую полусогнуть в тазобедренном и коленном суставах. Сядьте справа от больного. Положите левую руку плашмя на левую половину грудной клетки больного в области VII-Х ребер и слегка надавите на нее. Правой (пальпирующей) руке придайте положение, как при пальпации печени. Руку плашмя положите на живот больного так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II-IV пальцев у края реберной дуги. Во время вдоха отведите кожу на 3-4 см вниз, попросите больного выдохнуть и одновременно погружайте пальцы внутрь подреберья. Затем больного вновь попросите сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте, а левой рукой надавливая на грудную клетку сверху. Спускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и селезенка, подходя к пальцам, дает ощущение толчка (при увеличении), либо скользит вокруг пальцев. В норме селезенка не пальпируется. При ее увеличении необходимо, пальпируя орган, определить уровень ее нижнепереднего полюса, консистенцию органа, поверхность, болезненность. XVI. Проведите аускультацию над областью селезенки: Выслушивание шума, напоминающего шум трения плевры, указывает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки. Проведите анализ полученных данных Сделайте заключение о характере имеющейся у курируемого вами больного патологии со стороны печени, желчевыводящих путей. Сгруппируйте полученные симптомы согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. I. Проведите расспрос больного и выявите жалобы: К основным жалобам больных с заболеваниями поджелудочной железы относятся боли, диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула), желтуха, похудание, астения.
Диспепсические явления
ІІ. Сбор анамнеза у больных с заболеванием поджелудочной железы позволяет выяснить этиологические моменты в развитии заболевания. Известно, что в качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины – алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60-70 % всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (5-20 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 грамм в день до развития явных признаков заболевания. Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35-45 лет. Хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Как правило такие больные страдают также ожирением, артериальной гипертензией, ИБС, у них нередко отмечают гиперлипидемию, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемию. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания – такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита, причиной развития которого могут быть микрокристаллы холестерина, гранулы билирубина, микросферолиты кальция, а также дисфункция сфинктера Одди. Объем информации, получаемой при физикальном обследовании больного прямо зависит от фазы процесса (обострение или ремиссия), степени тяжести обострения, формы течения болезни. ІІІ.Осмотр При осмотре больного с заболевание поджелудочной железы (ПЖ) можно отметить заметное снижение веса больного, вплоть до истощения (острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы). При остром панкреатите могут наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза как следствие тяжелой интоксикации в результате нарушения дыхания и кровообращения. У больных хроническим панкреатитом отмечается не только похудение (на фоне нарушения пищеварения, снижения аппетита, голодания в связи со связью появления болей после еды), но и сухость кожи и снижения ее тургора. На коже нижней части грудной клетки и особенно на передней брюшной стенке отмечаются (особенно при обострении панкреатита) “красные капельки” – круглые образования красного или рубинового цвета величиной с просяное зерно, вероятно, обусловленное действием активированных панкреатических ферментов и поражением капилляров. При осмотре поджелудочной железы редко можно отметить выступание в верхней половине живота. Заболевание поджелудочной железы (панкреатит) сопровождается метеоризмом. ІV.Перкуссия Этот метод при заболевании ПЖ дает мало информации, однако в случае значительного увеличения органа (при кистах и опухолях) можно выявить притуплено-тимпанический или тупой звук. Постукивание в поясничной области слева (в реберно-позвоночном углу) или в левой подмышечной впадине вдоль ее по оси вызывает боль, обусловленную поражением хвоста железы. V.Пальпация Поджелудочная железа пальпируется вдоль ее оси, которая может быть обозначена линией, соединяющей точки Дежардена (расположенной на 5-7 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины) и Мейо-Робсона (лежащей на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги). Пальпацию облегчает создание поясничного лордоза (с помощью валика или кулака левой руки). Пальпация ПЖ крайне трудна из-за глубокого ее положения и мягкой консистенции органа (нормальная ПЖ не прощупывается, и глубокая пальпация не вызывает боли). Исхудание больного и расслабление брюшного пресса облегчают это исследование. При глубокой пальпации прощупать ПЖ удается при значительном ее уплотнении и увеличении. Исследование ПЖ обычно проводят натощак, при пустом желудке и после стула. Предварительно прощупывают большую кривизну желудка, определяют положение привратника и прощупывают правое колено поперечно-ободочной кишки. Точки Дежардена и Мейо-Робсона используются для прицельной пальпации различных отделов ПЖ. Так, при поражении головки органа локальная болезненность отмечается в точке Дежардена или в более широкой зоне Шоффара (в треугольнике, образованном передней средней линией, биссектрисой прямого угла между этой линией и горизонтальной (пупочной) линией, и перпендикуляром, опущенным на среднюю линию из точки биссектрисы отстоящей на 5 см от пупка (или из точки Дежардена, поскольку биссектриса и линия, на которой расположена точка Дежардена почти совпадают), а болезненность в точке Мейо-Робсона отражает поражение хвоста ПЖ. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре момента пальпации по Образцову-Стражеско. Пальпирующую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно определенной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего пальпирующая рука при каждом выдохе больного погружается в глубину брюшной полости. Достигнув задней ее стенки, рука скользит в направлении сверху вниз (предпочтительна бимануальная пальпация). При исследовании измененной ПЖ возможны следующие варианты пальпаторных ощущений: болезненная тестообразная или упругая резистентность (отек железы), малоболезненная плотная резистентность (фиброз железы), опухолевидное образование (киста или рак). Характерна иррадиация боли в спину, возникающая при пальпации ПЖ. Нередко при воспалении ПЖ можно выявить симптомы «поворота» и «натяжения брыжейки». Симптом «Поворота» Боль, вызванная пальпацией ПЖ в ее проекции слева от срединной линии или в точке Мейо-Робсона в положении пациента на спине, уменьшается при ощупывании в том же месте в положении на левом боку, т.к. при повороте на левый бок становится толще “прокладка” между железой и пальпируемой рукой из-за смешения желудка и кишечника. Боли, обусловленные поражением этих органов, усиливаются. Симптом «Натяжения брыжейки» Надавливание в области проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку больного, лежащего на левом боку, с последующим резким отведением правой руки сопровождается усилением панкреатической боли (натяжение раздраженного корня брыжейки, прилегающего к железе). Отличить панкреатическую боль от боли, при поражении расположенной над ПЖ (в положении на спине) поперечной ободочной кишки позволяет следующий прием: быстрое смещение складки кожи и подлежащих тканей, образованной слева над пупком, сопровождается усилением боли, исходящей из кишки, и не влияет на интенсивность боли при заболевании ПЖ. 8. Перечень вопросов, рекомендуемых для УИРС: Написать пример фрагмента истории болезни по методам исследования больных с заболеваниями органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы в рабочей тетради. Литература Основная литература 1. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 848 с. 2. Ковалева, О. Н. Пропедевтика внутренней медицины [Текст]: учеб. для студ. ВМУЗ IV уровней аккредитации / О. Н. Ковалева, Н. А. Сафаргалина-Корнилова. ─ К.: ВСИ Медицина, 2013. ─ 752 с. 3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: учеб для студ. мед. вузов / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. ─ 2-е изд., доп. и перераб. ─ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ─ 847 с.: ил., табл., схемы. 4. Kovalyova, O.N.Propedeutics to internal diseases [Text] : in 2 parts : textbook for students of higher medical schools with English as the language of instruction (IV level of accreditation) / O.N. Kovalyova, T.V. Ashcheulova. - 2nd ed. - 2011. – P. 1: Diagnostics. - 2011. - 417 p. : ill., scheme, tab. P. 2: Syndromes and diseases. - 2011. - 258 p. : ill, tab. 5. Иванова, Л. Н. Клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины: для студентов 2 и 3 курсов мед. фактов: учеб. пособие / Л. Н. Иванова, Е. В. Пилиева, Ю. В. Сидоренко. ─ Луганск, 2015. ─ 85 с. 6. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]: учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 848с. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/bookISBN 9785970434703.html Дополнительная литература 1. Ослопов, В.Н. История болезни терапевтического больного [Текст]: [для студ. ІІІ курса мед. вузов] / В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская, Ю.В. Ослопов. ─ М.: Медпресс-информ, 2012. ─ 111 с.: ил., схеми, табл. 2. Пропедевтика внутренних болезней в рисунках, таблицах и схемах [Текст]: учебное пособие / ред. А. Н. Куликов, С. Н. Шуленин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 624 с. : ил. 3. Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: уч. пособие в 2-х частях: для самост. работы студентов / Е. Ю. Еремина, Л. С. Козлова, С. И. Зверева и др. – Саранск: Б.и., 2012. Ч. 1. – 2012. – 288 с. 4. Клиническое обследование и оформление истории болезни [Текст]: учеб. пособие по пропедевтике внутренних болезней для студ. леч.-профилакт. фак-та / Л.М. Немцов, Г.И. Юпатов, О.В. Драгун и др.; под общ. ред. Н.Е. Федорова. ─ М.: Мед. лит, 2008. ─ 179 с. 5. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: підручник для вищ. мед. навч. закладів ІІІ-ІV рівнів акредитаціі / А.В Єпішин, С.М. Андрейчин, Б.Г. Бугай та ін. ; за заг. ред. А.В. Єпішина. ─ Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. ─ 767 с. 6. Ситуаційні задачи з пропедевтики внутрішніх хвороб для студентів 3 курсу : учбово-метод. посібник для самопідготовки і контролю знань студентів . ─ Луганськ : ЛугДМУ, 2000 . ─ 94 с. 7. Яворский, О.Г.Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах [Текст]: учеб. пособ. для студ. высш. мед. учеб. заведений ІІІ-ІV уровней аккредитации / О.Г. Яворский, Л.В. Ющик . ─ К.: Здоров'я, 2003. ─ 301 с. 8. Шамов И.А., Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-3597-7 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435977.html Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: Электронный каталог WEB-OPAC библиотеки ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ» http://library.lgmu.ru/unilib/ ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib..ru Научная электронная библиотека (РЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» http://cyberleninka.ru/ Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml |