Микробиология полости рта. Занятие 1 микрофлора полости рта, её состав и характеристика (микрофлора зубной бляшки, слюны, десневых карманов)
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Условия и особенности развития одонтогенного воспаления Характерными чертами одонтогенного воспаления являются: 1. прогрессирование процесса от местного к общему (выраженная тенденция к генерализации процесса); 2. полимикробный характер процесса (микст-инфекция); 3. последовательная смена доминирования аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных видов. Условия для развития одонтогенного воспаления Выход микрофлоры за пределы свойственной ей экологической ниши. Снижение естественной резистентности организма (в частности, противомикробного иммунитета). Наличие условий для размножения анаэробной микрофлоры (низкий ОВП среды, наличие факторов роста). Условия для выхода микрофлоры за пределы свойственной ей в организме экологической ниши могут быть местными, чисто механическими, или общими, связанными с нарушением регуляции и резистентности организма. К местным условиям относят: травму слизистой оболочки полости рта, экстракцию зуба, другие оперативные вмешательства, некроз ткани, пункции, эндоскопии, распад опухоли и т.д. Снижение естественной резистентности организма моет быть связано с кровопотерей, голоданием, переохлаждением, переутомлением, местным нарушением кровообращения. В последнее время этот перечень пополнен неблагоприятным воздействием на иммунитет оперативных вмешательств, травм и ожогов, применением иммунодепрессантов, цитостатиков, антибиотиков и глюкокортикоидов. Хирургические инфекции теперь всё чаще возникают на фоне заболеваний злокачественными опухолями, сахарным диабетом, при лучевой терапии, лейкопении, гипогаммаглобулинемии, при состоянии после пересадки органов. Все вышеуказанные причины, нарушая противомикробный иммунитет, способствуют развитию эндогенных инфекций, особенно в лечебных учреждениях, где от внешней (транзиторной) микрофлоры пациент защищен асептическим режимом стационара. В качестве главных условий для развития неспоровых анаэробов на месте внедрения в ткани необходимы отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды и наличие факторов роста. Эти условия могут существовать до попадания микроорганизмов в ткани (например, при сахарном диабете парциальное давление кислорода в мышцах и подкожной клетчатке на 40% ниже нормы; низкое давление наблюдается в омертвевших тканях, при ишемии, спазме сосудов или их сдавлении), а могут и создаваться в ходе самой инвазии. Особое место в патогенезе инфекций, вызываемых анаэробами, занимает их симбиоз между собой или анаэробов с аэробными микроорганизмами. В основном, это связано с поглощением свободного кислорода в тканях аэробами и тем, что аэробы синтезируют особые вещества (факторы роста), способствующие росту анаэробов. Но не только аэробы покровительствуют анаэробам, возможен и обратный эффект. В экспериментах показано, что бета-лактамаза, продуцируемая В. fragilis, при совместном его росте со стрептококком, способна в тысячи раз повысить его устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам. Работы других исследователей продемонстрировали, как В. fragilis, выделяя во внешнюю среду антифагоцитарные факторы, защищает протей и эшерихии от действия человеческих лейкоцитов. В патогенезе одонтогенных инфекций большое значение придают наличию хронических воспалительных очагов в полости рта. Хронические локализованные процессы в ротовой полости в некоторых случаях могут явиться причиной системных заболеваний и получили название хронических очагов инфекции. Хроническими одонтогенными очагами инфекции в полости рта являются хронические гангренозные пульпиты, хронические периодонтиты, пародонтит, хронический перикоронит, хронический остеомиелит. Особенности состава микрофлоры при одонтогенных и неодонтогенных воспалительных процессах челюстно-лицевой области Для острых одонтогенных воспалительных заболеваний характерно наличие неспорообразующих анаэробных бактерий (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, реже актиномицеты), а также стрептококков. При хронических одонтогенных воспалениях выделяют ассоциации облигатных анаэробных бактерий с факультативно-анаэробными (стафилококки, стрептококки). Для неодонтогенных воспалительных процессов характерно преобладание стафилококков, стрептококков, реже бацилл и облигатных анаэробов. При этом часто выделяются монокультуры. Методы изучения микрофлоры при одонтогенных заболеваниях. При одонтогенных воспалительных процессах (периодонтитах, абсцессах, флегмонах и т.п.) микробиологические методы используют не только для выяснения этиологии и патогенеза заболевания, но и для контроля проводимого лечения, прогнозирования исхода болезни и определения чувствительности микробной ассоциации к антибиотикам. Ведущую роль в развитии воспалительных заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области играют облигатно-анаэробные и микроаэрофильные бактерии, что определяет необходимость создания анаэробных условий при заборе материала и культивировании бактерий. Материалом для исследования при одонтогенных воспалительных процессах является материал из корневого канала (при пульпитах), пунктаты, кусочки тканей, гнойное отделяемое. Основным методом исследования микрофлоры при одонтогенных воспалениях челюстно-лицевой области является бактериологический метод. При данной патологии бактериологический метод исследования включает обычно параллельное поэтапное исследование материала в аэробных и анаэробных условиях. Для создания анаэробных условий в настоящее время обычно используют анаэростаты и газбоксы. Они представляют собой герметичные камеры, из которых с помощью вакуум-насоса откачивают атмосферный воздух, а затем заполняют бескислородными газовыми смесями. Оптимальной для развития облигатных анаэробов является смесь, состоящая из 80% азота, 10% углекислого газа, 10% водорода. Для нейтрализации остаточного кислорода в анаэростаты помещают палладиевые катализаторы, пиррогалол или другие химические соединения редуцирующие кислород. Методические указания Особенности забора исследуемого материала при одонтогенных воспалениях. Исследование пунктатов. Патологический материал при абсцессах, флегмонах и фасциитах берут путём пункции шприцем, из которого предварительно удаляют воздух, и доставляют в лабораторию, воткнув иглу в стерильную резиновую пробку или поместив исследуемый материал в транспортную среду (тиогликолевую, среда Стюарта). При исследовании кусочков тканей их берут из глубины очага. Также возможен забор материала из глубины очага с помощью стандартного ватного тампона (при оперативных вмешательствах). Исследуемый материал моментально погружают в транспортную среду. Транспортные среды, благодаря особенностям своего состава, обеспечивают резкое снижение метаболизма микробов и возможность длительного сохранения их жизнедеятельность (от 6 до 12 часов). Забор материала из корневых каналов Материал из корневых канатов берут корневыми иглами, на которых находятся стерильные ватные турунды. Предварительно на 4-5 корневых игл накручивают тонкие ватные турунды, упаковывают их в бумажные пакетики и стерилизуют в автоклаве. Занятие № 5. ИММУНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, ИММУНОДЕФИЦИТЫ. Вопросы для самоподготовки: Неспецифическая резистентность и иммунитет полости рта. Понятия, основные факторы. Факторы неспецифической резистентности полости рта. Иммунологические факторы слюны. Специфические факторы антимикробной резистентности, действующие в полости рта. Гуморальные факторы специфической резистентности полости рта. Секреторный иммуноглобулин А, характеристика, функции, механизм и динамика образования при первичном и вторичном иммунном ответе. Клеточные факторы резистентности полости рта, специфические и неспецифические. Механизмы реакций гиперчувсвительности и их проявления в полости рта. Информационный материал Классификация факторов резистентности полости рта Иммунитет - это способ защиты организма от генетически чужеродных веществ (антигенов) экзогенного или эндогенного происхождения. По специфичности механизмы противомикробной защиты делятся на: - неспецифические, - специфические. Неспецифическая защита полости рта представляет собой совокупность механических, химических и физиологических процессов, реализация которых не зависит от распознавания антигенной структуры попадающих микробов и не контролируется генами иммунного ответа. Неспецифические факторы защиты ротовой полости можно разделить на механические и иммунобиологические, которые находятся в слюне (ротовой жидкости). Механические факторы представлены: 1) слизистой оболочкой и подслизистым слоем полости рта; 2) эмалью, дентином и пелликулой зуба. В ротовой жидкости находятся гуморальные (ферменты, комплемент лизоцим и др.) и клеточные (клетки-фагоциты) факторы неспецифической защиты. Специфическая (иммунологическая) резистентность - это комплекс биологических механизмов, направленных на сохранение постоянства внутренней среды организма, с помощью которых происходит распознавание и элиминация всего генетически чужеродного. Иммунологическая резистентность обеспечивается тканями и клетками иммунной системы. Факторы специфической защиты делятся на гуморальные (Ig) и клеточные (Т- и В-лимфоциты). Факторы неспецифической резистентности полости рта Основными структурными компонентами, ответственными за неспецифическую резистентность, являются: 1. Слизистая оболочка и подслизистый слой полости рта. 2. Эмаль, дентин и пелликула зуба. 3. Слюна (ротовая жидкость) с находящимися в ней клетками и многочисленными бактерицидными факторами. Слизистая оболочка, твёрдые ткани зуба и образующееся на его поверхности полимерное покрытие - пелликула, практически непроницаемы в норме для большинства микроорганизмов. При повреждении слизистой оболочки, нарушении целостности твёрдых тканей зуба, например, при кариесе, создаются благоприятные условия для распространения бактерий за пределы биотопа и развития воспалительного процесса. Механическому освобождению полости рта от постоянно увеличивающейся микробной популяции способствует жевание пищи и приём жидкости. При этом значительная часть оральной микрофлоры заглатывается и перемещается в желудок, кислая среда которого неблагоприятна для жизнедеятельности многих микроорганизмов. В течение суток со слюной и пищей человек заглатывает до 1000 млрд. бактерий. Процесс механического очищения полости рта происходит и вне приёма пищи за счёт постоянной секреции слюны слюнными железами. При нормальном состоянии полости рта скорость слюноотделения составляет до 2,5 мл/мин, значительно снижаясь в ночной период. За сутки в норме выделяется 1,5-2 литра слюны. Постоянный ток слюны способствует интенсивному очищению полости рта, вымыванию из нее остатков пищи, микробной флоры, продуктов метаболизма и ферментации. Кроме того, с состоянием слюны тесно связаны процессы минерализации и деминерализации эмали, нормальное функционирование слизистой оболочки. Все факторы естественной резистентности делятся на гуморальные (молекулярные) и клеточные. К гуморальным относят лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза и другие ферменты, содержащиеся в ротовой жидкости, компоненты системы комплемента, интерферон и некоторые другие белки. К клеточным факторам относят фагоциты - макрофаги (моноциты и нейтрофилы) и микрофаги (гранулоциты), поступающие в ротовую жидкость. Фагоцитарную активность в полости рта проявляют также тканевые макрофаги слизистых оболочек и регионарных лимфоузлов, являющихся мощным защитным барьером на пути распространения микробов. Клетки-фагоциты в огромном количестве (порядка нескольких миллионов в минуту) поступают в ротовую жидкость через десневые щели. 80% их составляют нейтрофилы и моноциты. Предполагалось, что такое большое число клеток, обладающих фагоцитарной активностью, создаёт мощный барьер на пути проникновения инфекционных агентов. Однако при дальнейшем изучении данного биологического явления было показано, что, как только лейкоциты вступают в контакт с гипотонической слюной, они в значительной степени утрачивают свои фагоцитарные функции. Возможно, такая инактивация фагоцитов имеет важный биологический смысл. Если бы ослабление фагоцитарной функции не наступало, то вся резидентная микрофлора полости рта была бы уничтожена в течение нескольких часов. Между тем постоянная микрофлора полости рта сама по себе является важным биологическим фактором неспецифической резистентности. Тем не менее, остаточной активности такого большого количества лейкоцитов достаточно для того, чтобы захватить пищевые частицы, остающиеся в полости рта, и, таким образом, действуя синергично ферментам слюны, очистить ротовую полость от возможных участков развития микробов. Кроме того, показано, что при возникновении в полости рта очагов воспаления, где происходит повышение осмотического давления, местная активность фагоцитов может значительно возрастать. Так осуществляется их защитное действие, направленное непосредственно против конкретного возбудителя. Таким образом, в полости рта постоянно действует большое количество неспецифических факторов, оказывающих механическое, химическое и биологическое воздействия на развитие в ней инфекционного очага. При этом защитная активность этих факторов является не главной, а побочной их функцией, поскольку в норме (при отсутствии инфекционной агрессии) они принимают участие в различных физиологических процессах, происходящих в полости рта (смачивание пищи, раздробление и переваривание её твёрдых компонентов, освобождение от остатков пищи и др.). Гуморальные факторы слюны, формирующие неспецифическую резистентность полости рта Слюна, взятая из протоков слюнных желез, в норме стерильна. При секреции в полость рта она сразу же перестаёт быть стерильной за счёт находящейся здесь микрофлоры. Её правильнее называть «ротовая жидкость». Ротовая жидкость (смешанная слюна) состоит из секрета, выделяемого слюнными железами, и десневой жидкости. Она представляет собой коллоидный раствор, построенный из мицелл фосфатов и гидрофосфатов кальция, окружённых плотными водно-белковыми оболочками. Состав слюны у разных людей очень индивидуален, хотя почти 99% в её составе занимает вода и лишь 1-1,5% приходится на сухой остаток, в котором находятся важнейшие факторы неспецифической резистентности полости рта. К гуморальным факторам естественной резистентности относят лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза и другие ферменты, содержащиеся в ротовой жидкости, компоненты системы комплемента, интерферон и некоторые другие белки. Лизоцим — фермент, который представляет собой обширную группу низкомолекулярных белков, хорошо растворимых в воде и буферных растворах при всех значениях рН. В макроорганизме он обнаруживается почти во всех тканях и биологических секретах, среди которых слюна по содержанию лизоцима (200 мкг/мл) находится на втором месте после слезной жидкости (7000 мкг/мл). Ферментативные свойства лизоцима проявляются в способности расщеплять гликозидные связи бактериальных пептидогликанов, что и обусловливает его антимикробное действие. Кроме того, он принимает участие в процессах регуляции проницаемости тканевых барьеров, регенерации и заживлении ран полости рта. В слюну лизоцим попадает в результате активной секреции мононуклеарными фагоцитами, а также разрушения полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые содержат его в большом количестве. Лактоферрин — железосодержащий транспортный белок, бактериостатическое действие которого связано с его способностью конкурировать с бактериями за железо дыхательных ферментов. Синтезируется лактоферрин гранулоцитами. Пероксидаза — сложный железосодержащий фермент. В комплексе с перекисью водорода проявляется его бактерицидное действие. Тетрапептид сиалин (глицил-глицил-лизил-аргинин) нейтрализует кислые продукты, образующиеся в результате жизнедеятельности микрофлоры ротовой полости. Таким образом, он обладает сильным противокариозным действием. β-лизины действуют на цитоплазматическую мембрану, вызывая аутолиз бактерий. Они проявляют свою бактерицидную активность в основном в отношении анаэробной патогенной и условно-патогенной флоры. Нуклеазы (РНКаза и ДНКаза) участвуют в расщеплении нуклеиновых кислот. В связи с этим биологическая роль их заключается в деградации нуклеиновых кислот (в основном вирусных), что может играть существенную роль в защите организма от проникновения инфекционного агента через полость рта и возникновения инфекционного процесса. Муцины — высокомолекулярные и низкомолекулярные слизистые гликопротеины. Они составляют около 16% всех белков слюны и определяют ее вязкость. Их функция — обеспечение защитного барьера тканям ротовой полости от факторов агрессии внешней среды (в качестве смазки), инактивация микроорганизмов, в связи с имеющейся агглютинирующей способностью в отношении бактерий и вирусов, а также с фунгистатическим действием в отношении грибов. Всего в слюне содержатся более 50 ферментов с разнообразным спектром действия, в том числе препятствующие адгезии патогенов и к поверхности слизистой, и к зубной эмали. Комплемент представляет собой сложную многокомпонентную систему белков. Основные функции системы комплемента: лизис бактериальных клеток, стимуляция фагоцитоза за счет опсонизации и участие в анафилактических реакциях. В слюне в незначительных количествах находится лишь фракция С3 системы комплемента. Остальные отсутствуют или выявляются в следовых количествах, поэтому условия активации системы комплемента в слюне менее благоприятны, чем в крови. Усиление деятельности этой системы происходит при наличии воспалительных процессов в слизистых оболочках, так как в этих условиях из сосудистого русла доставляются остальные фракции комплемента и таким образом усиливается защитная реакция. Интерферон — низкомолекулярный термостабильный белок, вырабатываемый клетками в ответ на действие индукторов (обычно вирусы, двухцепочечные вирусные РНК или митогены). В небольших количествах он присутствует во всех биологических секретах, продукция его увеличивается при внедрении в макроорганизм вируса уже через несколько часов после заражения. Интерферон блокирует внутриклеточную репродукцию вируса, тем самым предупреждая поражение других клеток, а также оказывает иммуномодулирующее действие. Наибольший антивирусный эффект достигается в том месте и в той ткани, которая подвергается воздействию вирусного агента. В ротовой полости он синтезируется макрофагами, лимфоцитами, фибробластами слизистой. |