Шалимбетова Аида №16. Занятие 16 Обследование при планировании ортопедического лечения на дентальных имплантах

• Название: Занятие 16 Обследование при планировании ортопедического лечения на дентальных имплантах
• Дата: 26.09.2022
• Размер: 7.87 Mb.
• Имя файла: Шалимбетова Аида №16.docx
• Тип: Занятие; #696756

Занятие №16

1. Обследование при планировании ортопедического лечения на дентальных имплантах.

Важным моментом при планировании дентальной имплантации является индивидуальный подход. Такой подход к комплексному хирургическому и ортопедическому лечению адентии подразумевает использование различных типов имплантатов на основании предварительного анализа анатомо- топографических особенностей зубочелюстной системы пациента.

Задачами планирования лечения являются:



Соблюдение принципов и решение задач планирования имплантации могут осуществляться только после анализа анатомо-топографических и функциональных особенностей зубочелюстной системы, основанного на результатах клинико-рентгенологического обследования.

Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опоры зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург выбирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и ортопедического лечения.

Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации.





Применение методов лучевой диагностики при планировании дентальной имплантологии позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения пациентов, а их динамическое выполнение в послеоперационном периоде дает возможность своевременно выявить развивающиеся осложнения и провести их коррекцию для успешной последующей стоматологической имплантации.

Основной лучевой методикой в дентальной имплантологии считается ортопантомография.	На этапе планирования операции она применяется для оценки состояния зубных рядов, костной структуры в зоне дефекта зубного ряда. По ортопантомограммам определяется высота альвеолярных гребней, оценивается расстояние до верхних стенок нижнечелюстных каналов и ментальных отверстий на нижней челюсти, а на верхней челюсти - состояние нижних отделов верхнечелюстных пазух. По ортопантомограмме определяют состояние оставшихся зубов и высоту костной ткани в месте предполагаемой имплантации. Под высотой костной ткани понимают расстояние от гребня альвеолярного отростка до границ анатомических образований: дна верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия или нижнечелюстного канала. Во фронтальном отделе нижней челюсти — от верхнего края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти.
Контактная рентгенография в косых проекциях	по сравнению с ортопантомографией дает более точное представление о вертикальных и горизонтальных размерах челюстей
Боковая цефалография	передает приближенные к реальным размеры челюстных костей, позволяет установить контур альвеолярных отростков во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей, а также анатомо-топографическую картину соотношения обеих челюстей и пропорций лица с лицевым отделом черепа.
Компьютерная томография является одним из наиболее информативных методов рентгенологического обследования.	С высокой степенью достоверности она позволяет определить высоту и ширину кости, топографию нижнечелюстных каналов и верхнечелюстных пазух, особенности архитектоники различных отделов челюстей. Наиболее ценную информацию об анатомии челюстей дают вертикальные срезы. Их изображения, полученные при помощи пошаговой, через 2-3 мм томографии, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину архитектоники челюстных костей. Проведение горизонтальных пошаговых срезов дает информацию в основном о ширине костной ткани. Но при помощи таких срезов можно осуществить компьютерную реконструкцию и установить с достаточной точностью вертикальные размеры кости, характер наклона альвеолярных отростков, соотношение челюстей и внешние контуры лицевого отдела черепа.

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы:

1. Причину и давность утраты зубов;

2. Способ предшествующего протезирования. Если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяснить причину (рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа);

3. Перенесенные и сопутствующие заболевания. Следует уточнить наличие местных заболеваний (болезни придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейро - стоматологическая патология), а также собрать информацию о проведенных ранее операциях

4. Социальный статус пациента, его запросы, ожидания от лечения и пожелания;

При осмотре полости рта необходимо определить:

Вид адентии	Состояние оставшихся зубов	протяженность дефектов зубных рядов	состояние гигиены полости рта
Прикус	Межальвеолярная высота в области дефектов зубных рядов	Состояние сопр	Глубина преддверия полости рта
Линия улыбки	Положение нижнечелюстного канала	Положение верхнечелюстной пазухи и полости носа

Разъяснение противопоказаний к имплантации больным необходимо проводить очень продуманно, со строгим соблюдением деонтологических принципов. Обязательно следует подчеркнуть, что с развитием имплантологии противопоказания будут сужаться, и съемные конструкции следует рассматривать как этап, имеющий важное лечебно-профилактическое значение.

2. Основные вопросы планирования протезирования на имплантатах: выбор типа имплантата, определение размеров и местоположения имплантатов по результатам измерений ортопантомограммы, 3Д-диагностики и моделей челюстей.

При невозможности установить имплантат в ортопедически выгодном положении обязательно возникнут проблемы на этапе протезирования. Поэтому планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно следующими специалистами: ортопедом, хирургом и зубным техником. Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения.

При планировании дентальной имплантации необходимо правильно выбрать место установки импланта, тип имплантологической системы, оценить возможное количество устанавливаемых имплантатов. Решающее значение имеет костная структура челюстей, о достоверном состоянии которой можно судить только по результатам лучевых методов исследования.

С помощью современных специализированных программ компьютерной томографии стало возможным создание анатомических и трехмерных моделей челюстей, что позволяет в сложных ситуациях правильно спланировать операцию имплантации, выбрать оптимальные имплантаты и математически рассчитать места их установки.

Ортопедическое планирование начинается с изготовления хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом. Этим шаблоном пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, изготавливают гипсовые модели и пластиночный протез - хирургический шаблон. В нем могут быть установлены направляющие гильзы.

Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования:



При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов.

Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к остеоинтеграции.





Для определения качества кости используют компьютерную томографию, остеоденситометрию, морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из кости челюсти.



Рентгеноконтрастные калиброванные шарики, спроецированные на рентгеновском снимке.

После определения анатомо-топографических особенностей альвеолярного гребня изготавливают шаблоны будущих протезов, на которых намечают места расположения имплантатов.

Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты можно использовать одонтопародонтограмму по Курляндскому.

При выборе числа дентальных имплантатов и вида протезирования целесообразно придерживаться Ахенской концепции

В настоящее время для планирования ортопедического лечения с опорой на внутрикостные имплантаты все шире применяются компьютерные технологии:

• компьютерная рентгеновская томография с возможностью 3D-реконструкции;

• специальные программы для виртуального подбора протеза, опирающегося на внутрикостные имплантаты с прецизионным выбором типа, размера и положения;

• специальные сопряженные с пп. 1, 2 CAD-CAM-системы, позволяющие автоматически изготавливать хирургические шаблоны с втулками оптимального направления и диаметра.



Таблица. Ахенские требования к протезированию на дентальных имплантатах (Spiekermann H., 1994)

3.Конструкции различных видов протезов на дентальных имплантатах, выбор.

Виды протезов на имплантах

Протезы на имплантах бывают трех основных типов.

Коронки

Зубные коронки на имплантах – самый популярный и эстетичный вид протезов, используемых при имплантации зубов. Применяются они повсеместно: в жевательной и фронтальной зоне, для восстановления из расчета «один имплант – одна коронка = один зуб». Однако, в случае отсутствия нескольких зубов подряд, если для задних зубов может быть альтернатива в виде мостовидных протезов, то в области улыбки, как правило, рекомендуется использовать одиночные коронки.

Мостовидные протезы.

Конструкции, замещающие фрагмент зубного ряда. С их помощью, как правило, восстанавливают 3 – 5 отсутствующих подряд зубов. Обычно ставится 2 – 3 импланта, на которых сверху крепятся протезы, имитирующие коронковую часть зуба – они состоят из коронок, которых на 2-4 штуки больше, чем самих имплантов. Это оптимальное решение при отсутствии средств для установки большого количества имплантатов или места для вживления титановых корней.

Полные протезы.

Конструкции, моделирующие всю челюсть целиком. Полные протезы созданы для замещения всех отсутствующих зубов на одной из челюстей. Применяются при наличии у пациента полной адентии или зубов, не поддающихся терапевтическому лечению – в этом случае они подлежат удалению с одновременной заменой на имплантанты.

Полные протезы имеют несколько важных особенностей.

Во-первых, различается сам материал: конструкция может быть выполнена из акрила или пластика, керамокомпозита, металлокерамики или диоксида циркония, облицованного керамикой. Каждый материал имеет свои нюансы и показания для применения. Во-вторых, протезы для имплантации при полном отсутствии зубов имеют различные типы крепления:



Протезы на мини-имплантах

Протезы на мини-имплантах многие специалисты называют съемными. Это обозначение весьма условно, поскольку снять можно практически любую конструкцию с опорой на имплантах, однако протезы на мини-имплантах пациент может извлечь самостоятельно. Мини-импланты не способны нести серьезную нагрузку, поэтому одиночная имплантация или установка несъемного мостовидного протеза в этом случае невозможны. Зато для поддержки съемного протеза такие конструкции вполне подходят.

4. Преимущества и недостатки различных видов фиксации протезов на имплантах, а именно винтовая система, абатмент-коронка, шаровидная система фиксации, шарнирная. Этапы изготовления различных видов фиксации протезов на имплантах.

Протезы с винтовой фиксацией к имплантатам.





Винтовая фиксация позволяет снять протез при необходимости. На коронках моляров шестигранный винт глубже погружен в коронку. рассасывание вызовет образование зазора между компонентами протеза. Если цемент останется в мягких тканях, окружающих имплантат, он вызовет раздражение и воспаление слизистой оболочки вокруг имплантата.

Фиксация на цемент.





Шаровидный протез на имплантатах





Балочное протезирование





5. Клинико-лабораторные этапы протезирования: несъемными, съемными, условно-съемными конструкциями при отсутствии одного зуба, при частичных и полных дефектах зубных рядов.

1) Несъемное протезирование с опорой на имплантаты





Этапы изготовления мостовидного протеза с фиксацией цементом:

а — подбор абатментов; б — фрезеровка абатментов; в — параллельность опор протеза; г — каркас припасован на модели; д — фиксация абатментов в полости рта; е — припа- совка каркаса в полости рта; ж — припасовка готового протеза; з — протез фиксирован цементом

2) Клинико-лабораторные этапы протезирования условно-съемными конструкциями

Клинико-лабораторные этапы изготовления условно-съемных протезов в целом сходны с таковыми при изготовлении несъемных протезов за исключением некоторых особенностей . Оттиски для условно-съемного протезирования получают только индивидуальной ложкой открытым путем, т. е. с направляющими винтами. После выкручивания винтов и выведения ложки из полости рта лабораторные аналоги фиксируются теми же винтами и отливается рабочая модель. На ней техник моделирует каркас протеза. Резьба для соединения тела протеза с головками имплантата может создаваться винтом в восковой заготовке или использованием технических колпачков. Колпачки могут быть выжигаемые, изготовленные из беззольной пластмассы, или металлические невыжигаемые. Выжигаемые колпачки служат основой для моделируемого каркаса и при литье заменяются на металл. Металлические колпачки из сплавов золота или титана при литье остаются в каркасе, соединяясь с ним механически.



Клинико-лабораторные этапы протезирования условно-съемными конструкциями:

а — для рабочего оттиска врач извлекает ФДМ и фиксирует аналог имплантата; б — припасовка индивидуальной ложки; в — функциональный оттиск; г — техник фиксирует аналог имплантата; д — рабочая модель с аналогом имплантата и искусст- венной десной; е — подбор абатмента с выжигаемым колпачком; ж — отлитый каркас припасован на модели; з — коронка на модели; и — припасованная коронка фиксируется на имплантате
Смоделировав каркас, техник передает его в литье, отлитый каркас припасовывает на модели и передает в клинику. Припасованный в клинике каркас облицовывается пластмассой или керамикой и вновь возвращается в клинику. Готовый протез припасовывается на головках имплантатов и фиксируется винтами, после чего отверстия для винтов закрываются пломбировочным материалом. При необходимости снятия протеза для проведения гигиенических манипуляций или починки дефектной детали имплантата врач удаляет пломбировочный материал и получает доступ к фиксирующим винтам.

3)Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с фиксацией сферическими аттачменами на имплантатах

Сферические аттачмены могут быть фиксированы на абатментах имплантатов или входить в конструкцию неразборных одноэтапных имплантатов. Вне зависимости от этого в первое посещение врач получает анатомический (предварительный) оттиск, по которому отливают модель и изготавливают индивидуальную ложку, чаще для оттиска «за- крытой ложкой». Во второе посещение врач получает функциональный оттиск с патрицами аттачменов в полости рта, вспомогательный оттиск, определяет центральную окклюзию. В зуботехнической лаборатории в рабочий оттиск устанавливают аналоги имплантатов и отливают рабочую модель. Лабильность фиксации протеза сферическими аттачменами допускает применение неразборных аналогов, устанавливаемых в оттиск. На готовой модели подбирают и фиксируют матрицы аттачменов. Дальнейшее изготовление протеза протекает по этапам, аналогичным изготовлению обычных съемных конструкций



Этапы изготовления протеза со сферическими аттачменами:
а — аттачмены фиксированы на имплантатах в полости рта; б — модель, отлитая по предварительному оттиску; в — индивидуальная ложка; г — получение функционального оттиска; д — оценка функционального оттиска; е — установка аналогов имплантатов (применены неразборные аналоги); ж — оттиск подготовлен к отливке модели; з — рабочая модель; и — припасовка патриц замков; к — каркас съемного протеза; л — готовый протез; м — наложение протеза

6. Современные материалы для фиксации протезов на имплантатах.

Фиксирующие цементы:

C rown Set MISпредставляет собой адгезивный материал высокой прочности с двухфазным процессом цементации. Формула смеси разрабатывалась с учётом современных знаний и достижений в сфере полимерных резин. При использовании данной смеси обеспечена простота проведения процедур.

Как действует: первая фаза действия наступает через 90 секунд после смешивания, материал приобретает клейкую структуру. Нанести смесь и удалить излишки с края коронки просто и удобно. С наступлением второй фазы Кроун Сет цемент обеспечивает высокую ретенцию коронки. Несмотря на это, её можно снять, не повредив абатмент в течение 180 секунд.

Смесь обладает амортизационными свойствами, не имеет вкуса и запаха, благодаря тончайшей адгезивной плёнке, образующейся при нанесении, реставрационные работы проводятся с высокой степенью точности, обеспечивается высокий эстетичный результат.

Применяется для фиксации коронок, мостов и имплантов из металлокерамики или акрила. Показания: полная или частичная потеря зубного ряда.

Crown Set MIS цемент обладает следующими качествами: низкая растворимость в жидкости, в том числе при контакте со слюной; прочность и износостойкость; ретенция; плотное краевое прилегание; герметичность непрямых реставраций; сохранение первоначального цвета материала, не окрашивается при контакте с продуктами питания или табаком.

P remier Implant Cement (Премьер Имплант Цемент) - это полимерный безэвгенольный цемент обеспечивающий надёжную фиксацию и возможность извлечения ортопедических конструкций. Эластичность полимера и отсутствие эвгенола позволяют легко снять коронку при необходимости коррекции или повторного лечения.

Характеристики и преимущества



7. Ошибки и осложнения на ортопедических этапах лечения с применением дентальных имплантатов.

Осложнения, возникающие при проведении дентальной имплантации, можно разделить на три группы:
I группа - непосредственные осложнения (осложнения, возникающие во время операции дентальной имплантации):	II группа - ранние осложнения (возникают после операции и до ортопедического этапа имплантации):	III группа - поздние осложнения в период функционирования имплантатов
- кровотечение; - перфорация дна верхнечелюстной пазухи - перелом инструмента; - повреждение стенок нижнечелюстного канала и травма нижнелуночкового нерва; - перфорация компактного слоя нижнего и боковых отделов нижней челюсти; - перелом стенки альвеолярного отростка.	- периимплантит; - отторжение имплантата; - перемещение внутрикостного элемента имплантата в верхнечелюстную пазуху.

СРСП

Решение ситуационных заданий по теме занятия.

Ситуационная задача.

Пациент Ж., 57 лет, направлен в хирургическое отделение на консультацию по поводу планирования и проведения лечения при помощи дентальных имплантатов. Обратился с жалобами на отсутствие зубов верхней челюсти, затрудненное пережевывание пищи.
В анамнезе – ОРВИ, ОРЗ, детские болезни, болезнь Боткина в 15-ти летнем возрасте. Повышенный рвотный рефлекс. Зубы на верхней челюсти удалялись в течении жизни по поводу хронических воспалительных процессов. Пациенту был изготовлен полный съемный протез, но удовлетворительной фиксации протеза достигнуто не было, а так же из-за повышенного рвотного рефлекса пациент пользоваться протезом не может.
Объективно: при внешнем осмотре выявляется западение верхней губы, нарушение дикции при разговоре.
При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Отмечается наличие дефекта и деформации боковых отделов альвеолярного гребня верхней челюсти.
Отсутствуют: 1.8-1.1,2.1-2.8, 3.5, 4.4, 4.6.
Прикус – не фиксирован.
На рентгенограмме – отмечаются дефекты альвеолярного гребня верхней челюсти в области отсутствующих 1.7-1.5, 2.4-2.8. В области отсутствующих 1.4-2.3 дефицита костной ткани не выявлено. В области зубов 3.1, 4.1 в проекции верхушек корней отмечается наличие очага деструкции костной ткани размером 1,5/1.0 см, с четкими границами.
Вопросы:
1) Поставьте диагноз.
2) Укажите, какую ортопедическую конструкцию необходимо изготовить в данной клинической ситуации и объясните почему?
Ответы:
1. Полное отсутствие зубов верхней челюсти. Частичное отсутствие зубов нижней челюсти. Дефект и деформация альвеолярного гребня верхней челюсти в боковых отделах. Радикулярная киста нижней челюсти в области 3.1,4.1.
2. Съемный протез на балке с опорой на дентальные имплантаты установленные в передний отдел верхней челюсти. Это позволит обеспечить полноценную фиксацию протеза и уменьшить его базис т.к. у пациента выраженный рвотный рефлекс.