Занятие dfsfdsgf. Занятие 2 Порядок оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и больным на догоспитальном этапе. Вторичное обследование
 Скачать 108.17 Kb.
|
|
Занятие № 2 Порядок оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и больным на догоспитальном этапе. Вторичное обследование. Технология первичного обследования К пострадавшему при возможности следует подходить из стороны головы. Сначала визуально оценивается состояние пациента в целом (возраст, пол, морфология тела, язык, цвет кожных покровов, вне, наличие движений (грудной клетки, конечностей), мимика, положение глаз, видимые поражения травмирующим фактором), делается первоначальный вывод о его тяжесть и дальнейший алгоритм помощи. Выясняется состояние сознания по алгоритму AVPU: A - Alert (сознании, дает адекватные ответы на может выполнить осознанные действия - по просьбе медицинского спасателя); V - Responds to Verbal stimuli - реагирует на голос, точнее на громкий звук у обоих ушей; P-Responds to Pain - реагирует на боль (щипок за кожу в области проекции трапецивидного мышцы, левой грудной мышцы с поворотом на 180); U - Unresponsive - сознания. Оценка внешних признаков жизнедеятельности одним спасателем Если есть подозрение на симуляцию обморока раскрывают 2 и 5 пальцами веки. Пациент, находящийся в сознании, обязательно напряжет мышцы век и они подвергнутся с напряжением. Наряду с этим пациентам (больным), находящихся в коматозном состоянии для полноценной диагностики ее степени следует применять шкалу ком Глазго. Мониторинг общего состояния пострадавшего (оценка сознания, дыхания и сердечной деятельности) бригадой ЭМП ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО
По шкале Глазго клинические признаки дифференцированы по степени их выраженности, отра жено в баллах. Для получения информации о степени изменения сознания баллы суммируют. Чем больше есть сумма баллов, тем меньше степень угнетения функций мозга и наоборот. Если сумма баллов: • 15 - комы не существует; • 14-13 - оглушение; • 12 - 10 - сопор; • 9 -8 - легкая кома (кома I); • 7-6 - средняя кома (кома II); • 5-4 - глубокая кома (кома iii); •3-запредельная, терминальная кома (смерть мозга (кома IV). Классификация расстройств сознания Ясное сознание - Полная сохранения сознания , адекватное восприятие себя и окружающей обстановки . Оглушение - частичное угнетение сознания , вследствие чего снижена способность к активному вниманию , речевой контакт сохранен , но ответа замедленные , односложные . Услышав язык , открывает глаза , команды выполняет правильно , но несколько замедленно . Повышенная утомляемость , вялость , некоторое обеднение мимики , сонливость . Контроль за функциями тазовых органов сохранен . Полностью ориентирован во времени и пространстве. Сопор . Больной равнодушен , глаза закрыты , речевой контакт невозможен , команды не выполняет. Неподвижный или выполняет автоматизированные рефлекторные движения . При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой. Зрачковые , корнеальные , сухожильные и периостальные рефлексы обычно сохранены. Окулоцефалических рефлекс отрицательный. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Гостиные функции сохранены . Легкая кома. Сознания и самовольных движений форуме , больные не отвечают на вопрос , защитные реакции адекватны , роговичный и сухожильный рефлексы и реакция зрачков на свет сохранены, но могут быть снижены , дыхание и кровообращение мозга не нарушены. Умеренная кома. Отсутствуют реакции на любые внешние раздражители. В ответ на очень сильные болевые раздражения появляются разгибательные или сгибательные движения конечностей , тонические судороги с тенденцией к генерализации или горметония . Защитные двигательные реакции некоординированы , возможны психомоторное возбуждение , автоматизированные жестикуляции . Часто определяется одностороннее нарушение мышечного тонуса и рефлексов в парализованных конечностях . Брюшные рефлексы угнетены . Сухожильные рефлексы чаще повышены. Появляются симптомы вторичного стволового синдрома. Зрачковые рефлексы могут быть сохранены , глотание резко затруднено , наблюдаются положительные рефлексы орального автоматизма , двусторонние разгибательные пирамидные рефлексы . Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Отмечается нарушение висцеральных функций (повышение артериального давления , тахикардия , нарушение дыхания , повышение температуры тела). Глубокая кома . Отсутствуют какие-либо реакции на любые подразники.Повна отсутствие спонтанных движений , различные изменения мышечного тонуса в виде горметонии , мышечной дистонии , диффузного снижения мышечного тонуса и рефлексов . Наличие двусторонних патологических рефлексов , защитных рефлексов , выпадение корнеальних рефлексов , сужение зрачков , отсутствие их реакции на свет. Отмечается глубокое расстройство вегетативных реакций , нарушение дыхания , снижение артериального давления, нарушение ритма сердечной деятельности .Запредельная кома.Развивается двусторонний мидриаз , глазные яблоки неподвижны . Наблюдаются тотальная арефлексия , диффузная мышечная атония , грубые расстройства функций жизненно важных органов (расстройство ритма и частоты дыхания или апноэ , резкая тахикардия ) . После оценки состояния сознания следует опреде частоту дыхания и пульса, предварительно обеспечив проходимость дыхательных путей (принцип АВС). Обеспечение проходимости дыхательных путей (air vay open) осуществляется с помощью тройного приема П. Сафара, а именно: запрокидання головы (прием № 1), выдвижение нижней челюсти вниз и вперед (прием № 2), открывание рта с ее последующей ревизией (прием № 3). В то же время следует помнить о категории травмированных, в которых существует большая вероятность получения ЧМТ, поэтому им, как правило, позиция № 1 (заброса головы) не выполняется. Априорно считать, что черепно-мозговая травма возникает при транспортных авариях, спортивных травмах, падении с высоты, травмах на воде, а также при травмах у детей. Исключение составляют пострадавшие, которые находятся в состоянии клинической смерти, побуждает к немедленному проведению сердечно-легочной реанимации. Обеспечение проходимости дыхательных путей с предыдущим отклонением головы для выполнения ИВЛ является приоритетным перед вероятным дополнительным повреждением у травмированного шейного отдела позвоночника. Дальнейшие действия бригады должны быть четко разграничены по ее участниках. Руками зафиксовують шейный отдел позвоночника в положении , в котором застали пострадавшего ( фельдшер 1). Если положение не способствует обеспечению дыхания , аккуратно возвращают пострадавшего на спину , или в положение, приближается к стабильному ( на стороне ) ( фельдшер 1 фельдшер 2). Начинают первичный осмотр по методике А, В , С (оптимальный срок выполнения - 10 с ) (врач ) . ШАГ А Обеспечивают проходимость дыхательных путей ( фельдшер 1): оцените, нужно проводить ревизию ротовой полости . При имеющихся выделениях (кровь , рвотные массы , инородные тела ( в зависимости от механизма поражения) , следует раскрыть ротовую полость ( между коренными зубами следует поставить распорки для предупреждения случайного сжатия пальцев) , вынуть инородные тела зажимом с тампоном или отсосом обеспечить туалет ротовой полости и глотки , освободить их от выделений ( если есть несколько пораженных , то приоритетом является расположение их по рельефу местности головой вниз ) закиньте голову и поднимите подбородок , при подозрении на черепно - мозговую травму голову забрасывать запрещено , следует приподнять подбородок . Обеспечь проходимость дыхательных путей Узнай признаки жизни ... Чтобы подтвердить, или опровергнуть остановку кровообращения • Реакция пациента • Обеспечение проходимости дыхательных путей • Оценка дыхания и пульса (не более 10 секунд) Средства обеспечения проходимости дыхательных путей Назальные и оральные воздуховоды Средства обеспечения искусственной вентиляции легких ИВЛ с помощью мешка Амбу Ларингиальни маски и ларингеальных трубка Первичное обследование Шаг В. Оценка дыхания пострадавшего. Подсчет частоты дыхания за 10 с. Показания к проведению интубации трахеи: • апноэ; • риск аспирации; • угроза или присутствие нарушения дыхания (повреждение дыхательных путей, челюстно - лицевая травма); • закрытая черепно-мозговая травма; • гипоксемия, несмотря на проведение кислородотерапии; • частота дыхания менее 10 или более 30 в 1 минуту (у взрослых); • угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелые ожоги). Если дыхание является патологическим, но не агонального (глубокое и шумное), а также поверхностным - пострадавшему показана кислородная терапия (10-15 л / мин). Объективным критерием являются данные пульсоксиметрии: насыщение <92% - показания к оксигенотерапии; насыщения <90% - показания к интубации. Выполнение экстубации трахеи врачом ЭМП Одновременно с решением вопроса о необходимости искусственной вентиляции легких и подачи кислорода накладывают шейный воротник (Накладывает врач и фельдшер 2 или водитель) и продолжают первичный осмотр. Шаг С. Параллельно выясняют наличие пульса на сонной артерии (в течение 10 с), если пациент без сознания (врач). При отсутствует пульсациии - приступают к компрессии грудной клетки (врач, пока фельдшер 2 готовит кардиомонитор и дефибриллятор) с частотой не менее 100 раз в 1 мин. - 30 нажатий на грудную клетку и 2 вдувания воздуха (фельдшер 1). СЛМР двумя спасателями Одновременно подсоединяют электроды кардиомонитора, выясняя вид остановки кровообращения (фельдшер 2). Быстрая ЭКГ диагностика Кардиомонитор (ЭКГ с дефибриллятором) С помощью ложек Дефибриллят С помощью самоклеющихся электродов Осматривают , нет наружного кровотечения (врач ) . При ее наличии останавливают кровотечение путем прижатия раны своей рукой через стерильную салфетку. Если кровотечение прекращается - накладывают зажим , давящую повязку или обеспечивают давление на сосуд на расстоянии. Если бригада обнаружила пациента с травматической ампутированной конечностью - параллельно с оценкой состояния дыхания и пульса накладывают артериальное жгут , четко придерживаясь технических и временных требований. Обращают внимание на температуру кожи ( тылом кисти) , цвет кожи , время возвращения цвета после давления на ногтевое ложе , влажность кожи ( врач) . Эти данные укажут на развитие шока . Бледность , влажность кожи , ее похолодание на ощупь , а также увеличение времени восстановления цвета ногтевого ложа после сжатия более 2 с указывают на шок тяжелой степени . При признаках развития шока , наружном кровотечении , подозрении на внутреннее кровотечение налаживают переливания кровезаменителей через катетер в периферической вене ( фельдшер 2). Устанавливают наличие на теле пациента брелоков , браслетов , жетонов на цепочках - медицинские маркеры , которые могут информировать о состоянии пациента , аллергию , потребность в конкретных медикаментах (например , при диабете , эпилепсии и т.п. ) , особенно , когда пациент находится без сознания ( фельдшер 2). При осмотре отдают приоритет: • опасном механизма впечатление • снижению уровня сознания; • дыхательной недостаточности; • нарушением при первичном осмотре; • значительным отклонением при общем осмотре (сразу можно сделать вывод о тяжести пациента, его жизнеспособность, тактику обследования и лечения); ПРОТОКОЛ № 1 ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИК Каждому пациенту должны быть сделаны следующие меры и собрана следующая информация: А. Убедиться в безопасности для Вас и Вашего пациента. Б. Первичный осмотр . Проходимость дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника ( по показаниям) , дыхание , кровообращение , контроль профузной кровотечения , ингаляция кислорода. В. Вторичный осмотр. 1 . Жизненные признаки , осмотр пациента " с головы до пят" . 2 . Анамнез : а ) пол , возраст , приблизительный вес ; б) жалобы , включая время заболевания или несчастного случая; в ) повреждающие факторы; г ) важные сведения из анамнеза болезни ; д ) аллергия ; е) медикаменты, принимал пациента ; ж) фамилия семейного врача ; с ) фамилию , имя , отчество пациента. Г. Наладить связь с основной базой , доложить о клинической ситуации Д. Обеспечить в / в доступ с введением изотонического раствора NaCI , можно сделать не более двух попыток венепункции , кроме ситуации хранения жизни потерпевшего . Настройки в / в доступа не должно задерживать транспортировку . Контакт с дежурным врачом должен быть осуществлен быстрее. Э. Присоединить ЭКГ - монитор , определить сердечный ритм и при наличии аритмии провести лечение ее , согласно протоколу . Е. Положение пострадавшего должно быть комфортным , насколько позволяет ситуация. Ж. Успокоить пострадавшего . Освободить от одежды , который мешает. С. Транспортировать пострадавшего быстрее в ближайшую больницу ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНЫЙ ОБЗОР ПОСТРАДАВШЕГО (ABC) Сознание пациента НЕТ (AVPU, шкала ком Глазго)ДА  Алгоритм оказания помощи и элементы локального первичного обследования пациента Диагностика частоты, характера дыхания и кровообращения проводится в течение 8-10 секунд (такой короткий срок особенно актуален в пострадавших, находящихся в глубокой коме или терминальном состоянии) и может осуществляться на фоне визуального впечатления от общего состояния пострадавшего как элемента первичного обследования: наличия сопутствующих повреждений , изменения окраски кожных покровов, температуры, влажности, вероятного отставание части грудной клетки в акте дыхания, подкожной эмфиземы, открытых проникающих ран и т.д.. Элементами первичного локального обследования, скажем, у пострадавших с подозрением на напряженный пневмо (гемо) торакс следует считать оценку шейных вен (спадение или набухание), положение трахеи (смещение в здоровую сторону). Это обследование, как правило, предшествует наложению шейного воротничка, за исключением объективных критериев, которые потребуют проведения интубации трахеи, когда воротник накладывается после выполнения данной манипуляции. Вместе с тем в ряде случаев ранняя интубация не является приоритетной, учитывая состояние пострадавшего: наличие механических повреждений верхних дыхательных путей, оценка степени дыхательной недостаточности, показатели гемодинамики, в частности шокового индекса Альдговера, насыщение кислородом крови, Капнография. В таких случаях можно проводить ингаляцию 100% кислорода к укладке пациента на щит. Правильное транспортировки и укладки пострадавшего на щит - также один из важных элементов командной работы бригады, в первую очередь с целью уберечь от дополнительного травмирования пострадавшего. Категория "Load and Go» («загружай и вези» ") после первичного осмотра: К ней относят пациентов, у которых: • слишком серьезный механизм поражения (падение с высоты, тяжелая спортивная травма, автомобильная травма и т.д.) или негативное впечатление о пациенте при первичном общем обзоре (ампутация части тела, тяжелые дефекты и т.п.). • при первичном осмотре выявлено снижение уровня сознания. • нарушение проходимости дыхательных путей или дыхательная недостаточность. • нарушения сердечно-сосудистой деятельности (шок или неконтролируемая кровотечение). • дети и беременные женщины, которые были подвергнуты поражая фактору. Вторичное обследование таким пострадавшим проводят во время движения в салоне автомобиля. Оно выполняется по принципу «быстрое обследование из головы до-пят», где, в частности, на основе осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации соответствующих участков тела оказываются дополнительные маловидимые, скрытые повреждения, другие патологические изменения органов и систем пострадавшего. Как только возможно проводится их лечение и коррекция. Бригада ЭМП готовит травмированного пострадавшего к транспортировке в карету Также элементами вторичного обследования в схеме ABCDE для этой категории пациентов является оценка нарушения сознания (Disability) и экспозиция пациента (Exposure) D - нарушение состояния сознания (Disability) К частым причинам нарушений состояния сознания относятся тяжелая гипоксия, гиперкапния, ишемия мозга или применения седативных медикаментов или анальгетиков. Стоит провести оценку и лечения этих отклонений по схеме АВС, при этом следует исключить (корректировать) гипоксическое состояние и возможную гипотонию. При возможности проверяется карта лекарств пациента, с целью исключения излечимых причин, вызванных медикаментами, которые депрессивно влияют на деятельность ЦНС. Если существуют показания, то следует применить антидотные препараты (например налоксон в случае передозировки опиоидов). Проводится оценка зрачков (диаметр, симметричность и реакцию на свет), шкидке определения состояния сознания пациента в шкале AVPU. Определяется уровень гликемии с помощью глюкометра, а если он ниже 3 ммоль / л. необходимо в / в введение 50-60 мл. 5% раствора глюкозы. Пациент, который находится в коматозном состоянии с нарушением дыхания (западение языка) переводится в стабильное положение. E - экспозиция пациента (Exposure) Для всестороннего обследования больного необходим осмотр всех частей его тела. Следует с уважением относиться при этом к его правам и приватности, при этом пытаясь зминизуваты потерю тепла. |