Занятие dfsfdsgf. Занятие 2 Порядок оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и больным на догоспитальном этапе. Вторичное обследование
 Скачать 108.17 Kb.
|
|
Компрессия грудной клетки и ИВЛ. Находясь сбоку от пострадавшего, спасатель (в бригаде ЭМП-врач, пока один из фельдшеров готовит кардиомонитор и дефибриллятор) кладет кисть одной руки на среднюю треть грудины. Сверху он накладывает кисть второй руки, так, чтобы пальцы были скрещены или подняты вверх и располагались параллельно ребрам и ритмично нажимая, смещает грудину в сагиттальном направлении на глубину 4 - 5 см., при этом исправляя руки в локтевых суставах Частота нажатий для взрослого - не менее 100 в минуту, у детей-более 100. Компрессия, таким образом, будет осуществляться массой тела реаниматора. Следует помнить, что сломанные ребра при проведении СЛМР является ее осложнением, которое, одновременно, не требует прекращения реанимационных мероприятий, как и в случае диагностики этих повреждений на фоне констатации состояния клинической смерти. После 30 компрессий другой фельдшер проводит ИВЛ с помощью мешка Амбу. Согласно рекомендациям Европейского Совета реанимации, на сегодняшний день соотношение надавливаний на грудную клетку и ИВЛ составляет 30:2, что вызывает определенную дискуссию. В качестве подтверждения эффективности от увеличения частоты компрессий можно привести следующий аргумент. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения очень низкий уровень (менее 30% от нормы) сердечного выброса (СВ), который создается при компрессии грудной клетки. Правильно проведенная частая непрерывная компрессия поддерживает систолическое АД на уровне 60-80 мм рт.ст., в то время как диастолическое редко превышает 40 мм.рт.ст. и, как результат, приводит низкий уровень мозгового (30-60% от нормы) и коронарного кровотока. При проведении нажатий на грудную клетку коронарный перфузионное давление повышается только постоянно, а потому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения ИВЛ, он быстро снижается. В то же время выполнение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. СЛМР двома рятувальниками Новорожденным детям и детям грудного возраста, учитывая анатомо-физиологические особенности их организма, реанимационные мероприятия проводятся в соотношении 5:1. Золотым стандартом адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей и по настоящее время остается тройной прием П. Сафара, а также интубация трахеи. Интубация является наиболее надежным способом для адекватного проведения ИВЛ, хотя время и продолжительность ее выполнения подвергаются дискуссии. Эту манипуляцию должен выполнять спасатель, который прошел обучение и имеет достаточный практический опыт в исполнении для реализации в максимально короткий срок. В идеале во время проведения СЛМР компрессия грудной клетки прекращается лишь в момент прохождения голосовых связок, а ларингоскопии выполняется без перерыва в надавливаний на грудную клетку. Согласно проведенных наблюдений доказано, что осуществление интубации трахеи у пациентов с остановкой кровообращения приводит задержку компрессии грудной клетки в среднем на 2 минуты, а в 25% случаев интубация трахеи продолжалась более 3 минут. Этапы выполнения интубации трахеи Спасатели отрабатывают технику интубации трахеи на манекене В то же время установлено, что ранняя интубация не является приоритетной манипуляцией в первые минуты с момента констатации остановки кровообращения перед ЭКГ диагностикой на фоне нажатий на грудную клетку и в случае ФЖ \ ШТ , где следует в первую очередь немедленно провести сеанс дефибрилляции. ИВЛ при этом можно осуществлять с помощью мешка Амбу с подачей кислорода. Также , учитывая в целом невысокий уровень днавичок по выполнению интубации трахеи среди работников ЭМП , в качестве ее альтернативы рекомендуется применение более технически простых , но , не менее надежных методов протекции дыхательных путей , а именно : а) использование Ларингеальные маски , однако следует помнить , что по сравнению с интубацией трахеи , при выполнении данной манипуляции существует повышенный риск аспирации. В связи с этим необходимо делать паузу на компрессию грудной клетки при проведении ИВЛ через ларингеальную маску ; б) использование Ларингеальные трубки , которая по особенностью их конструкции и простотой пользования на сегодняшний день приобретает все большее распространение ; в) использование двохпросвитного воздуховода Сombitube ; данный способ гарантирует обеспечение проходимости дыхательных путей при любом расположении трубки воздуховода - как в пищеводе , так и в трахее . ларингеальных трубка Манекен для отработки методики введения Ларингеальные трубки Расположение патрубков комбитьюба в дыхательных путях и желудочно-кишковоту тракте (синего цвета - для проведения ИВЛ, серого цвета - для эвакуации желудочного содержимого) Методики проведения идентификации вида остановки кровообращения Идентификация ритма при остановке кровообращения имеет ключевое значение для применения эффективного лечения, так мониторирования работы сердца в этих условиях начинают быстрее. На сегодняшний день наиболее доступными на догоспитальном этапе есть два способа: 1. Мониторирование с помощью самоклеющиеся электродов, которые можно использовать также с целью выполнения дефибрилляции. Их классическое расположение-один ниже правой ключицы, второй-по латерально боковой поверхности левой половины грудной клетки. 2. 3. Быстрая оценка ритма с помощью ложек дефибриллятора. Большинство классических дефибрилляторов позволяют мониторировать ЭКГ с помощью ложек, размещенный на грудной клетке. Это позволит команде выполнить так называемую «быструю оценку» сердечного ритма. Фельдшеру бригады следует удерживать ложки неподвижно, чтобы избежать артефактов. Следует знать, что записи кардиомонитора можно использовать исключительно для распознавания ритма, а не интерпретировать, к примеру, на основании этих записей состояние сегмента ST или других сложных элементов ЭКГ. современный кардиомонитор Виды остановки кровообращения. Существуют следующие виды остановки кровообращения: асистолия, фибрилляция, желудочковая тахикардия, безпульсова елетрична активность (неэффективное сердце). При асистолии ЭКГ регистрирует прямую линию Фибрилляция желудочков проявляется частым хаотичным сокращением отдельных волокон миокарда (неравномерные "зубчика" высоко-, средне-и дрибнохвилевои амплитуды). Желудочковая тахикардия характеризуется широкими и измененными комплексами QRS> 0.12 сек. и недифференцированным интервалом PR Безпульсова электрическая активность - регистрация на ЭКГ желудочкового комплекса у больных с отсутствующей насосной функцией сердца. Электрическая дефибрилляция В случае отсутствия сердечного выброса в течение 3 минут возникает гипоксия мозга. У взрослых чаще всего ритмом при остановке кровообращения в 80 % является фибрилляция желудочков. После подтверждения с помощью классических или самоклеющиеся электродов ритмов ФЖ или ЖТ ( манипуляцию может выполнять один из фельдшеров , немедленно приступают к реализации протокола « ритмы к дефибрилляции » . Быстрее выполняется дефибрилляция № 1 энергией 150-200 Дж для двухфазовом дефибриллятора ( 360 Дж для однофазного ) в максимально короткий срок ( не более 5-7 секунд). Сразу после дефибрилляции , без повторной оценки ритма или поиска пульса , следует продолжить реанимационные мероприятия ( 30: 2 ) в течение 2 минут , a затем сделать короткий перерыв , чтобы снова оценить ритм на мониторе . Если и дальше удерживаться ФШ/ШТ- проводится дефибрилляция № 2 , увеличивая энергию в двухфазных дефибрилляторов на 50 Дж ( 360 Дж однофазного ) с очередным двоххвилинним сроком СЛМР с последующей минимальным перерывом реанимационные мероприятия для повторной оценки ритма . При очередном подтверждении ФЖ / ЖТ выполняется дефибрилляция № 3 , раз увеличивая энергию двухфазным дефибриллятором на 50 Дж ( 360 Дж однофазного ) . Сразу после этого вводится заранее подготовленный фельдшером ( медсестрой ) 0,1 % раствор адреналина в дозе 1 мл , разведенный в физрастворе ( 10 миллилитров ) , а также 5 % амиодарона ( кордарон ) в средней дозе 300 мг , рекомендуется на растворе глюкозы внутривенно болюсно на фоне продолжения СЛМР ( 2 минуты ) . Дальнейшие действия - оценка ритма , при повторном подтверждении ФЖ / ЖТ - дефибрилляция № 4 с аналогичным увеличением энергии для двухфазного дефибриллятора на 50 Дж и постоянной энергией для однофазного ( 360 ) Дж. Показательный метод функциональных обязанностей бригады ЭМП и особенности выполнения пртоколу внезапной остановки кровообращения .При СЛМР проводится непрерывная компрессия грудной клетки ( фельдшер , водитель , ) асинхронно с вентиляцией. Фельдшер (медицинская сестра ) обеспечивает катетеризацию периферической вены. Врач при допомогози медработника проводит интубацию трахеи и ИВЛ с средней частотой 10 в 1 мин и дыхательным объемом 400-600 мл (6-7 мл / кг ) FiO2 1,0 или использует альтернативные методы ИВЛ. Время между прерыванием нажатия на грудную клетку и выполнением дефибрилляции не должен превысить 5-7 секунд . Более длительные перерывы компрессии уменьшают шансы на выполнение дефибрилляции , которая способна вернуть спонтанный кровообращение ; Непосредственно после дефибрилляции , без повторной оценки ритма или проверки пульса , необходимо продолжить реанимационные мероприятия , начиная с нажатия на грудную клетку. В случае , если дефибрилляция будет эффективной и восстановит перфузионное ритм , очень редко можно определить пульс непосредственно после самой дефибрилляции. Опоздание , вызванное оценке пульса , в ситуации , когда перфузионное ритм не был возобновлен , негативно повлияет на миокард . Стоит отметить , что при восстановлении перфузионное ритма компрессия грудной клетки не увеличивает риск возвращения ФШ . В случае асистолии , которая появится непосредственно после дефибрилляции , компрессия грудной клетки на фоне асистолии может быть эффективной , поскольку будет способствовать появлению ФЖ - прогностически благоприемнишого вида остановки кровообращения по сравнению с асистолией . Первая доза адреналина вводится сразу после подтверждения ритма (ФЖ / ЖТ ) непосредственно после выполнения третьей дефибрилляции ( последовательность : дефибрилляция - лекарства - СЛМР - оценка ритма) . Последующие дозы адреналина вводятся непосредственно перед каждой второй дефибрилляции так долго , как долго удерживаться ФЖ / ЖТ . Адреналин должен быть заблаговременно подготовлен фельдшером до введения для того , чтобы временной промежуток между прерыванием компрессий грудной клетки и выполнением дефибрилляции был короткий . Этот препарат , введенный непосредственно после дефибрилляции , будет распространен в организме благодаря реанимационным мероприятиям , которые начнутся сразу после дефибрилляции. Если же адреналин заранее не готов , то его следует ввести после выполнения дефибрилляции. Нельзя запаздывать с дефибрилляции в ожидании введения адреналина . Появление асистолии на фоне выполнения части протокола ритма к дефибрилляции обязывает бригаду продовжуютчы СЛМР перейти к другой части протокола - ритма не до дефибрилляции.Мониторирование восстановленного ритма после двухминутного проведения СЛМР не является основанием для прерывания нажатий на грудную клетку для оценки пульса. Исключением - появление внешних признаков эффективной реанимации , которые будут указывать на восстановление спонтанного кровообращения . В таком случае реанимационные мероприятия прекращаются и врач бригады возвращается к 8-10 секундного мониторинга дыхания и кровообращения ( ВС ) .В случае констатации на ЭКГ упорядоченного ритма , но с сомнениями , относительно наличия пульса , СЛМР продолжают . Если ритм изменится на асистолия или PEA , нужно действовать согласно алгоритму для ритмов не до дефибрилляции.Когда существуют какие-либо сомнения что касается того, ритм соответствует асистолии , а дрибнохвильовий фибрилляции , спасателям следует работать по протоколу "ритм не до дефибрилляции » а именно продолжать компрессию грудной клетки и проводить ИВЛ. Существует малая вероятность того , чтобы попытка сеанса дефибрилляции при подозрении на низкоамплитудной ФШ , которую трудно отличить от асистолии , возобновила ритм с минимально адекватной перфузией . Поэтому продолжение доброкачественной СЛМР способно улучшить амплитуду и частоту ФЖ , тем самым повысить шанс эффективной дефибрилляции и возвращения спонтанного кровообращения . Важно проверить положение и контакт электродов , когда наблюдается ФЖ / ЖТ , устойчивых к сеансам дефибрилляции. Ритмы не до дефибрилляции (Безпульсова электрическая активность и асистолия) Электрическая активность без пульса (РЭА)-электрическая активность сердца, которая не сопровождается определением пульса. У этих пациентов часто еще могут иметь место механические сокращения сердечной мышцы, но они слишком слабы, чтобы появилось пульсовое сокращения или АО. На мониторе фиксируется елетричний ритм но пульс не определяется. Ритм может быть синусовым, предсердным, атриовентрикулярным или желудочковым. Клиническими проявлениями данного состояния есть четыре «Г» и четыре «Т». Четыре «Г»: 1. Гипоксия 2. Гиповолемия 3. Гипо-гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз 4. Гипотермия Четыре «Т»: 1. Тугой (напряженный) пневмоторакс 2. тампонада сердца3. Токсическое пере дозировки 4. Тромбоэмболия (легочная или коронарная) Гипоксия . Врач сначала и в течение всех стадий реанимационных мероприятий должен осуществлять мониторный контроль за адекватностью ИВЛ 100 % кислородом через имеющиеся протекторы дыхательных путей , особенно после проведения интубации трахеи , оцинючы при этом окраска кожных покровов , капиллярное наполнение , сатурацию крови , Капнография и т. д. Гиповолемия . Чаще это состояние является следствием массивной кровопотери , вызванной травмами , кровотечением из ЖКТ , разрывом аневризмы аорты. Нужно восстанавливать дефицит ОЦК , по показаниям используя различные комбинации и дозы кристаллоидных , коллоидных и солевых растворов на фоне применения мануальной и медикаментозной гемостатической терапии . Гипо- гиперкалиемия , гипокальциемия , ацидоз Грубые электролитные нарушения и другие метаболические расстройства обычно проявляются путем лабораторного обследования , материал для которых можно взять на догоспитальном этапе ( глюкометрия , кровь для биохимических обследований в т.ч. тропонинов тест). Тропонинов тест ( анализ на тропонины ) - это современный высокочувствительный лабораторный метод диагностики инфаркта миокарда (чувствительность приближается к 100 % ) . Важное диагностическое значение будет иметь ЭКГ в 12 отведениях . Вместе , показаниями к эмпирической коррекции электролитных и метаболических изменений является , к примеру , гиперкалиемия , которая чаще возникает в утопленников вследствие гемолиза эритроцитов с выходом калия в сосудистое русло , гипокальциемия - при анамнестически подтвержденном передозировке блокаторов кальциевых каналов . В этих случаях показано внутривенное введение хлорида кальция. Гипотермия . Утопленники и лица , обнаруженные в зоне с пониженной температурой внешней среды составляют основную категорию пострадавших, находящихся в подобном состоянии . Помощь им заключается в переливании подогретых инфузионных средников ( в современных каретах ЭМП такие растворы хранятся в термостатах ) , а также применение физических методов согревания : Термопокрывало , фольги , растирание тела и т.д. . Тугой ( напряженный пневмоторакс ) . Нередко первичной причиной безпульсовои электрической активности может быть напряженный пневмоторакс травматического иа нетравматического генеза. Элементами первичного локального обследования с выходом на клинический диагноз является констатация асимметрии грудной клетки во время ИВЛ , положение трахеи -смещение ее в здоровую сторону , вторичного - наличие изменений при перкуссии и аускультации на фоне искусственной вентиляции. . При диагностическом подтверждении напряженного пневмоторакса необходимо выполнить плевральную пункцию . Ее Цель - перевести клапанный (напряженный ) пневмоторакс в открытый . Эту манипуляцию врач ЭМП может осуществить путем выполнения пункции во втором между реберьи по среднеключичной линии с помощью иглы Дюфо по верхнему краю ребра , вводя ее в плевральную полость , надевая на нее и фиксируя палец с резиновой перчатки , верхушку которой разрезают , Тотальный пневмоторакс является показаниями к дренированию плевральной полости, требует от врача бригады теоретической пидготоввкы и практических навыков. Локализация пункции при наличии напряженного гемоторакса VI - VII межреберье , чаще по середньолопатковий линии. Тампонада . Достаточно сложное состояние для его распознавания , поскольку типичные симптомы , как наполнение шейных вен и гипотонию трудно оценить при остановке кровообращения . Причинами возникновения тампонады может быть расслоение аневризмы аорты , травма грудной клетки с повреждением миокарда , коронарных и перикардиальных сосудов, вызывает массивную внутриперикардиальну кровотечение и др. .. Лечебная тактика на догоспитальном этапе при подтвержденном диагнозе - пункция перикарда сумки. Токсическое передозировки. Случайное или намеренное употребление токсичного вещества или медикамента при отсутствии характерного анамнеза в основном определяется только с помощью проведенных лабораторных исследований , как правило , в условиях стационара. Догоспитальный вариант медицинской помощи в большинстве случаев является симптоматическим . То же время, иногда , наличие анамнестических и специфических лечебно- клинических проявлений заболевания дает основания применить антидотная терапию . Скажем , передозировка опиатами у наркозависимого лица, находящегося в состоянии клинической смерти удается наличием на коже следов инъекций ( так называемые «дорожки » , « шахты » ) . В этом случае в качестве антидота следует ввести раствор Налорфин ( налоксона ) . |