Занятие dfsfdsgf. Занятие 2 Порядок оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и больным на догоспитальном этапе. Вторичное обследование
 Скачать 108.17 Kb.
|
|
Дополнительная информация 1. необходимо собрать подробный анамнез от больного, в случае коматозного состояния - в его родных, друзей или окружающих. 2. при возможности ознакомиться с документацией пациента, а именно: какие лекарства были прописаны больному, когда и как и сколько он их принимал. 3. проводится проверка значений жизненных параметров пациента, а также их изменения во времени. 4. оцениваются результаты лабораторных и других исследований 5. решается вопрос о месте пребывания пациента в стационаре (общее отделение, интенсивной терапии и т.д.). 6. в отчетной документации (карте выезда) врач бригады должен четко указать результаты собственного обследования и применено при этом лечение с обязательной отметкой реакции больного на его проведение. Современные подходы к введению лекарств бригадой ЭМП. Известно, что в большинстве случаев при выявлении бригадой ЭМП пациента, особенно находящийся в тяжелом состоянии, своевременная и квалифицированная медикаментозная поддержка может играть доминирующую роль в подашь улучшении его общего состояния, а нередко имеет судьбоносное значение. На протяжении многих лет и по сей день самым распространенным путем поступления лекарств является внутривенный. Умение фельдшера, особенно в экстремальных условиях, провести катетеризацию периферической вены является одним из украшений набора его технических навыков. Конечно, такими чертами должен обладать и врач, в том числе и теоретической подготовкой и практическим опытом проведения катетеризации центральных вен: подключичной, яремной, бедренной. То же время, на сегодняшний день существуют несколько альтернативных методов введения лекарств больным ( пострадавшим ) , что особенно актуально при выполнении СЛМР . 1 . Внутрикостного введения получило широкое применен в начале XXI века. Чаще используется в педиатрической практике , особенно у новорожденных и детей грудного возраста , а также при отсутствии выраженной периферической венозной ситки.Технично простой и высокоэффективное средство доставки медикаментов в организм пациента осуществляется с помощью « бонинектора » . Лекарства, введенные в костно - мозговой канал , достигают обходимо концентрации в плазме и при их внутрушньовенний инъекции . Недостатком данной методики является недостаточный объем необходимой инфузионной терапии.Окрим того, данная методика позволяет аспирировать костно мозг для исследования газометрии венозной крови, определение уровня глюкозы , электролитов и концентрации гемоглобина. У взрослых оптимальная локализация для доступа к костномозгового канала - проксимальный конец большеберцовой кости ( 2см ниже мыщелков по передне - средней поверхности) и дистальный конец большеберцовой кости ( 2см Виже от присереньои косточки ) . К сожалению , на Украине этот способ используется редко , поскольку бонинектор является одноразовым а затем несколько дороговартнистним средством. Бониньекторы (синей окраски - взрослый,красной окраски - детский) 2. Внутритрахеальноеметод делится на два способа. Первый достаточно доступным и осуществляется по методике коникопункции. Второй - технически более сложный, поскольку достигается путем поступления лекарств через интубационную трубку. Внутритрахеальное путь имеет свой ряд особенностей и предосторожностей. Терапевтическая доза (для примера, раствора адреналина) должна быть увеличена в 5 - 7 раз. Эти медикаменты вводятся на дистиллированной воде (или воде для инъекций), учитывая высокую от него осмолярность плазмы, данный раствор быстрее всасывается через альвеолы, попадая в венечных сосудов, создавая при этом концентрацию в крови идентичную, что и при внутривенно введении (через 30 - 40 секунд.). Недостатками данной методики является наличие в дыхательных путях жидкости как раздражителя также по утверждению ряда исследований при этом происходит разрушение сульфактант. Внутритрахеальное введения медикаментов по методике коникотомии 3. Внутриартериально метод. Также достаточно эффективной методикой, особенно на этапе проведения СЛР, однако требует четкого знания топографической анатомии. На сегодняшний день методика внутрисердечного введения лекарств в силу частых технических огрехов во время работы и наличия вышеуказанных альтернативных способов почти не используется. Реанимационные мероприятия - комплекс неотложных мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и предупреждения необратимых нарушений его органов и систем. Для быстрой качественной диагностики и эффективного своевременного предоставления догоспитальном помощи пострадавшим, находящимся в состоянии клинической смерти, до и после приезда бригады ЭМП в мировых спасательно-медицинских кругах существует так называемый "цепь выживания." Он состоит из следующих звеньев: быстрое распознавание остановки сердца и вызов бригады СМП - своевременная первичная СЛР - своевременная дефибрилляция - квалифицированные реанимационные мероприятия бригады ЭМП - комплексное Послереанимационная лечения. Именно такая последовательность действий и эстафетная срабатывания всех звеньев данной цепи позволяет существенно снизить летальность пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, проводя им эффективные реанимационные мероприятия соответственно на догоспитальном (до медицинская, доврачебная, врачебная догоспитальном) этапе и в дальнейшем на этапе стационарного лечения. Современный алгоритм действий бригады ЭМП на месте происшествия Этапность действий бригады ЭМП и результат ее работы в случаях выявления больного ( больных) в тяжелом , в том числе терминальном состоянии базируется на так называемых принципах « платиновых полчаса » и « золотого часа » . Условно « платиновые полчаса » делятся на три десятиминутки : 10 минут - доехать до места происшествия; 10 минут - оценка места происшествия в т.ч. проведения медицинской сортировки , диагностические мероприятия и оказания реанимационной помощи на месте ; 10 минут - транспортировка пострадавшего в стационар ( в случае эффективных реанимационных мероприятий) и их продолжения с постоянным мониторингом жизненно важных органов и систем в карете ЭМП . « Золотая час » включает в себя следующую тридцятихвилинку , где пострадавшему в отделении неотложных состояний ( реанимационной палате ) привлекается комплексное Послереанимационная лечения ( КПРЛ ) с предполагаемым проведением специализированных методов обследования и оперативного вмешательстваВ то же время существует еще одна концепция « золотого часа » , что интерпритуе тяжесть состояния травмированных пострадавших с одновременным проведением первичного медицинского сортировки. Согласно ей все повреждения делятся на три категории : 1 .Необратимые , при которых даже немедленные адекватные вмешательства не приводят к положительному результату ( чаще травмы , не совместимые с жизнью ( в медицинском сортировке - « черные пострадавшие» )2 . Заболевания и повреждения, при которых последствия их ( смерть или инвалидность ) зависят от своевременного и качественного медицинского вмешательства , а именно выполнение сердечно - легочно - мозговой реанимации . - « Красные пострадавшие » .3.Пошкодження , при которых предоставление специализированной медицинской помощи может быть отсрочено в течение 1:00 без очевидного риска для жизни и здоровья травмированных - « желтые пострадавшие » . Начальные действия бригады ЭМП . При подходе к пострадавшему членам бригады в первую очередь следует выяснить у случайных свидетелей , спасателей или милиционеров обстоятельства происшествия , или место происшествия является безопасное , устанавливается количество пострадавших. Если место происшествия требует помощи спасателей - сообщают в службу МЧС . Во всех случаях , если произошло преступление , или применено насилие , правоохранительные органы должны предварительно обеспечить безопасность для медицинских спасателей. Если никакой информации нет, а визуально потерпевший нуждается в экстренной медицинской помощи , следует действовать самостоятельно , обращая прежде внимание на все, что может угрожать личной безопасности членов бригады : место следует полностью осмотреть . Если существует малейшая угроза (контейнеры , промаркированы специальными знаками , пролитая жидкость , дым , туман , огонь , природный и другой газ , провода электрического тока , взрывоопасные предметы , предметы , которые могут упасть сверху и т.п. ) следует определиться , есть ли реальная возможность самостоятельно без собственного риска ее устранить , если же нет , необходимо прекратить движение к пострадавшему , вызвав спасателей. Когда все же принимается решение приблизиться к пострадавшему по ходу нужно выяснить для себя , что произошло , чтобы предсказать , к примеру , механизм травмы и настроиться на технологию оказания экстренной медицинской , а при необходимости , реанимационной помощи. Один из средних медицинских работника или водитель должен осмотреть все закоулки места происшествия , чтобы выявить других людей , которым, возможно , также понадобятся реанимационные мероприятия или иная помощь . Следует обращать внимание на все детали места происшествия , постоянно контролируя место происшествия , поскольку в динамике могут возникнуть дополнительные опасности , которые заставят медиков спасать не только жизни пострадавшего , но и личное. Безальтернативно , приоритетом остается собственную жизнь , дальше жизнь пациента , а также всех окружающих! Необходимо выяснить , нужна дополнительная помощь или дополнительные средства ? В случае ее необходимости направляется уведомление диспетчеру , где лаконично подается информация о местонахождении пострадавших , их количество , общее состояние и характер повреждений и определения количественного и качественного типа вспомогательных бригад ЭМП .Технология первичного обследования К пострадавшему при возможности следует подходить из стороны головы. Сначала визуально оценивается состояние пациента в целом ( возраст , пол , морфология тела , цвет кожных покровов , вне , видимые поражения травмирующим фактором и др.), делается первоначальный вывод о его тяжесть и дальнейший алгоритм помощи. Выясняется уровень сознания по алгоритму AVPU : A - Alert ( сознании , дает адекватные ответы на может выполнить осознанные действия - по просьбе медицинского спасателя ) ; V - Responds to Verbal stimuli - реагирует на голос , точнее на громкий звук у обоих ушей ; P - Responds to Pain - реагирует на боль ( к примеру, щипок за кожу в области проекции трапециевидной мышцы , левой грудной мышцы с поворотом на 180 ) U - Unresponsive - не реагирует. При отсутствии какой-либо реакции на грубые болевые раздражители ( Unresponsive ) состояние пострадавшего расценивается как критическое Следующий шаг в действиях бригады ЭМП - обеспечение проходимости дыхательных путей Он осуществляется с помощью так называемого тройного приема П. Сафара , а именно : запрокидання головы ( прием № 1 ) , выдвижение нижней челюсти вниз и вперед (прием № 2 ) , открывание рта с ее последующей ревизией (прием № 3). Оценка внешних признаков жизнедеятельности одним спасателем В то же время следует помнить о категории травмированных, у которых при этом существует вероятность получения ЧМТ, поэтому им, как правило, позиция № 1 (заброса головы) не выполняется. Априорно считать, что черепно-мозговая травма возникает при транспортных авариях, спортивных травмах, падении с высоты, травмах на воде, а также при травмах у детей. Исключение составляют именно те пострадавшие, которые находятся в состоянии клинической смерти, побуждает спасателей к немедленному началу сердечно-легочной реанимации. Обеспечение проходимостидыхательных путей с предыдущим отклонением головы для выполнения ИВЛ является приоритетным перед вероятным дополнительным повреждением в области шейного отдела позвоночника! Мониторинг общего состояния пострадавшего бригадой ЭМП Дальнейшие немедленные подготовительные мероприятия бригады перед началом реанимацийнх мероприятий следующие: пострадавшего укладывают на спину на на щит , желательно с опущенной верхней частью туловища . Не занят в реанимации спаситель ( чаще водитель) поднимает ноги пострадавшего на 50 - 60 см , удерживая их в таком положении на протяжении 10-20 секунд с целью повышенного кровенаполнения полостей сердца . В это время врач проводит оценку внешних признаков жизнедеятельности пострадавшего по принципу ВС ( где В - оценка дыхания , С - оценка кровообращения) , которая выполняется в течение 8 - 10 секунд ( см. рис . -) . Их отсутствие свидетельствует о состоянии клинической смерти . Клиническая смерть , которая, как правило , в условиях нормотермии не превышает 4-5 минут , является последним звеном терминального состояния . Согласно теории В. А. Неговского , необратимые изменения развиваются в первую очередь в коре головного мозга . Вследствие гипоксии и гликолиза в нем постепенно истощаются резервы гликогена , снижается содержание глюкозы , АТФ , АДФ , что приводит к уменьшению активности калий - натриевой помпы. Поэтому в тканях возрастает содержание натрия и соответственно уменьшается уровень калия , накапливается большое количество молочной кислоты ( конечный продукт гликолиза ) и развивается метаболический ацидоз . Высокий осмотическое давление в клетке благодаря избытку Na и недоокисленных продуктов , а также повышенная проницаемость клеточной мембраны в условиях гипоксии и ацидоза способствуют избыточному поступлению воды в клетку и развития отека мозга. Одновременно происходит активация лизосомных ферментов , способствующих аутолиза и морфологическим изменениям в нервной клетке, означает невозможность последующего восстановления ее функций.Именно поэтому , несмотря на то , что практически во всех других тканях организма необратимые изменения наступают значительно позже , оживления человека имеет смысл лишь тогда , когда есть возможность восстановления нормальной функции всех его тканей и органов , в первую очередь коры головного мозга . К основным и признаков клинической смерти относятся: отсутствие пульсации над магистральными артериями ( сонной и бедренной ) , узкие ( 10 - 20 секунд с момента остановки кровообращения) или расширенные зрачки с отсутствием фотореакции , отсутствие самостоятельного дыхания. Вспомогательными признаками являются:изменение окраски кожи ( мертвенно -серая или синюшная ) отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса ( арефлексия , атония ) отсутствие сознания клонико - тонические судороги ( могут возникать сразу после прекращения кровообращения и продолжаться 20-30 секунд. Наличие даже двух абсолютных признаков клинической смерти требуют немедленного начала СЛМР . В то же время существуют абсолютные и относительные противопоказания к сердечно - легочной реанимации . Так , к абсолютным принадлежит квалифицированно подтвержден состояние биологической смерти . К относительным - пострадавшие , находящихся в состоянии клинической смерти и множественные травмы , которые несовместимы с жизнью (на этапе медицинской сортировки , особенно с большим количеством пораженных ) где , как правило , реанимационные мероприятия не проводятся ( « черная повязка » ) . Приоритетными в этой ситуации остаются пострадавшие , которым своевременная качественная реанимационная медицинская помощь может привести к восстановлению сердечной деятельности и дыхания без необратимых изменений в коре головного мозга ( «красная повязка » ) . Также относительными противопоказаниями к СЛМР является состояние социальной смерти , а также больные , находящиеся в терминальной стадиии неизлечимых заболеваний (онкологические , гематологические и др.), однако в этих случаях иногда на передний план выходят различные деонтологические , этические а то юридические аспекты . Вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно лишь при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий. Прекардиальный удар. Если состояние клинической смерти наступил на этапе домедицинской помощи только или в присутствии бригады ЭМП когда наблюдаются узкие зрачки ( в первые 10-20 секунд с момента зупинкм кровообращения) , перед началом компрессии грудной клиткт и ШВЛслид выполнить прекардиальный удар . Он производится также в том случае , когда спасатель непосредственно наблюдает на кардиомониторов начало фибрилляции желудочков / желудочковой тахикардии (ФЖ / ЖТ ) без пульса , а дефибриллятор в настоящее время к работе не готов ( что хуже - отсутствует) . Прекордиальных толчок осуществляется путем резкого удара кулаком с высоты 10-20 см в область границы между средней и нижней частью грудины . Эффект заключается в повышении внутрисердечного давления , что приводит к раздражению баро и волюрецепторив полостей сердца вследствие стремительного сжатия миокарда . Согласно результатам исследований , прекордиальных толчок иногда способен устранить ФЖ / ЖТ без пульса (главным образом желудочковую тахикардию ) , но чаще является неэффективным и , наоборот , может трансформировать ритм в асистолия . Именно поэтому , если в распоряжении бригады есть готовый к работе дефибриллятор , от прекордиального толчка лучше воздержаться . Прекордиальных толчок также противопоказан новорожденных и маленьких. Техника и локализация нанесения прекардиального удара В случае констатации абсолютных признаков клинической смерти на фоне расширенных зрачков и после выполнения прекордиального толчка , который не дал эффекта бригада ЭМП приступает к сердечно - легочно - мозговой реанимации - компрессии грудной клетки и искусственной вентиляции легких на фоне оценки вида остановки кровообращения . Стоит остановиться на организационных моментах командной работы бригады ЭМП при СЛМР , бесспорным лидером которой является врач . Он распределяет своих помощников на соответствующие участки работы . Скажем , один из фельдшеров отвечает за ЭКГ мониторирование и дефибрилляцию , другой обеспечивает внутривенный медикаментозный доступ , введение лекарств и проведения искусственной вентиляции легких . Водитель помогает транспортировать больного щит , осуществлять комресию грудной клиткия , накладывать шейный воротник и т. д. В обязанности врача входит проведение первичного и вторичного обследования , диагностика и лечение вида остановки кровообращения , выполнение сложных технических мвнипуляций . Доказано , что эффективно ущемления грудной клетки спаситель может обеспечивать не более двух минут. Именно на врача ложится ответственность в своевременной смене членов бригады на разных этапах реанимационных мероприятий и этот процесс должен быть доведен до автоматизма , поскольку иногда , потерянные секунды могут иметь фатальные последствия для больного. |