Тема 1. Занятие Дифференциальная диагностика при дисфагии и диспепсии. Ситуационная задача 1
 Скачать 22.08 Kb.
|
|
Парфенова М.И. 610 группа ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Занятие 1. Дифференциальная диагностика при дисфагии и диспепсии. Ситуационная задача 1 Диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рэфлюкс-эзофагит 1 степени. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Основные причины патологии: недостаточности нижнего пищеводного сфинктера; патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод; Нарушение клиренс пищевода вследствие воздействия нескольких факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и муцина; высокий градиент давления между желудком и пищеводом, обусловленным различными причинами: у части пациентов — нарушением эвакуации содержимого желудка, у другой — высоким внутрибрюшным давлением; значительное увеличении секреции соляной кислоты в желудке, перемещение «кислотного кармана» выше уровня диафрагмы; слабость ножек диафрагмы. Дифференциальный диагноз: функциональная изжога; релаксация диафрагмы (Болезнь Пти); ИБС (стенокардия); системная склеродермия; Бронхолегочная патология (бронхиальная астма и др.); ахалазия кардии; дивертикулит пищевода; аневризма аорты. Возможные внепищеводные проявления данной патологии: бронхолегочный синдром (многочисленные исследования показали повышение риска развития бронхиальной астмы. Предполагается связь с развитием лёгочного фиброза) оториноларингологический синдром (першение в горле, осиплость, потеря голоса, хронический кашель, хронический ларингит. Предполагается: фарингит, синусит, средний отит) стоматологический синдром (возможны развитие кариеса и образование дентальных эрозий. В редких случаях развивается афтозный стоматит) Лечение: Консервативное лечение: Изменение образа жизни, уменьшить массу тела, если она избыточная, отказаться от курения. Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна. В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3–4-разовое питание и отказаться от так называемых перекусов. Максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). Если возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати. Диетотерапия: Избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков. Медикаментозное лечение: Альгинаты: Rp.: Susp. «Gaviscon Forte» 150 ml D. S. по 10 мл 4 раза в день через 30–40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем — в режиме «по требованию». # Антациды: Rp.: Susp. «Almagel Neo» 170 ml D. S. по 1 мер. л. за 30 мин. до еды. # Адсорбенты: Rp: Pulv. Smectiti dioctaedrici 3,0 D.t.d. N.30 S. по 1 пакетику (3 г) 3 раза в день. # Прокинетики: Rp.: Itopridi 0,05 D.t.d. №100 in tabulettis S.: По 1 таблетке (50 мг) 3 раза в день. # ИПП: Rp. Caps. Rabeprazoli 0,02 D.t.d. N. 20 S. Внутрь по 1 капсуле (20 мг) 1 раза в сутки. # Хирургическое лечение яыляется показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии). Ситуационная задача 2 Диагноз: Язвенная болезнь задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, средних размеров (0,5 см), рецидивирующее течение, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Какое исследование нужно провести: копрограмма анализ кала на скрытую кровь биохимический анализ крови (определение общего белка, холестерина, билирубина, глюкозы, сывороточного железа), группа крови и резус-фактор 13С-уреазный дыхательный тест УЗИ органов брюшной полости рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки Дифференциальный диагноз: По характеру клинических проявлений проводят с: - функциональной диспепсией; - ЯБЖ; - ГЭРБ; - заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы. При выявлении язвенного дефекта дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими язвами. Острые язвы ДПК (стрессовые, аллергические, медикаментозные). Среди эндокринных язв изредка встречаются рецидивирующие изъязвления ДПК при синдроме Золлингера-Эллисона. При ряде тяжелых хронических заболеваний могут формироваться вторичные язвы. При хронических заболеваниях печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности (хроническом гепатите, циррозе печени, болезни Вильсона-Коновалова, жировой инфильтрации печени и др.) вследствие снижения инактивации в печени гастрина и гистамина и повышенной продукции соляной кислоты встречаются гепатогенные язвы ДПК. При муковисцидозе, хроническом панкреатите вследствие снижения продукции бикарбонатов и повышении продукции кининов возможно развитие панкреатогенных язв. При легочно-сердечной недостаточности встречаются гипоксические язвы. Изъязвления в ДПК развиваются в результате нарушений микроциркуляции при диффузных заболеваниях соединительной ткани; при хронической почечной недостаточности вследствие замедленного разрушения гастрина в почках и нарушения защитного барьера желудка. Лечение: Консервативное лечение: Нормализацию режима труда и отдыха. Диетотерапия – частое (5–6 раз в сутки), дробное питание, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, алкогольные напитки, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т. е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста), какао с молоком, некрепкий чай Медикаментозное лечение: Эрадикационная терапия Трёхкомпонентная схема: В течение 10 дней: Rp: Omeprazoli 0,02 D.t.d: №30 in caps. S: Внутрь по 1 капсуле (20 мг) 2 раз в день (утром и вечером до еды, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч). # Rp: Clarithromycini 0, 5 D.t.d: №7 in tab. S: Внутрь по 1 таб. (500мг) 2 раз в день. # Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 D.t.d. №20 S.: По 2 таб. (1000мг) 2 раз в день. # При неэффективности - четырёхкомпонентная схема (также в течение 10 дней): Rp: Omeprazoli 0,02 D.t.d: №30 in caps. S.: Внутрь по 1 капсуле (20 мг) 2 раз в день (утром и вечером до еды, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч). # Rp: Tetracyclini 0,1. D. t. d. N 20 in tab. S.: Внутрь по ½ таб. (500 мг) 4 раза в день. # Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 № 20 D.S. По 2 таб. (500мг) 3 раза в день, во время еды. # Rp.: Tab. «De-nol» 0,12 №30 D.S. Внутрь по 2 таб. (240 мг) 2 раза в день, за 30 минут до еды. # С гастро- и энтеропротективной цель.: Rр.: Tab. Rebamipidi 0,1 №10 D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством жидкости. # Хирургическое лечение проводится у пациентов с осложненными формами ЯБ двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.). После стихания обострения через 2–3 месяца, рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14–21 день. Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод. |