Запорізький державний медичний університет. Запорізький державний медичний університет Кафедра фтизіатрії та пульмонології
 Скачать 38.49 Kb.
|
|
Запорізький державний медичний університет Кафедра фтизіатрії та пульмонології Завідувач кафедри д. мед. Н. професор Шальмін О.С. Викладач професор кафедри фтизиатрії та пульмунології д.мед.н., Разтановська О.М. Історія хвороби П.І.Б хворого Кириченко Сергій Володимирович Вік(дата народження)21.07.1970 Дата курації 30.09.2020 ВДТБ (09.07.2020)легень (дисемінований)Дестр-+ МБТ+М+МГ 0 К 0 Кат.1,Ког.3(2020) Куратор студентка 4курсу 1 медичного факультету, групи 21 П.І.Б Коломієць Олександра Іванівна м.Запоріжжя 2020 Паспортна частина П.І.Б Кириченко Сергій Володимирович Вік (дата народження) 21.07.2020 Стать: чоловіча Група крові Професія: не працює Адреса, місце проживання м.Токмак вул. Шевченко буд.50 кв.49 Освіта: середня технічна Місце роботи: не працює Дата госпіталізації: 09.07.2020 Скарги хворого На момент поступлення хворий скаржиться на: кашель з мокротинням слизисто-гнійного характеру. Задуху при незначному фізичному навантаженні. Загальну слабкість, пітливість в нічний час , зниження апетиту, втрату ваги до 8-10 кг за останні 5 місяців. На момент курація скаржиться на: періодичний кашель з мокротинням, загальну слабкість, задуху при фізичному навантаженні, відсутність апетиту. Анамнез хвороби Хворий раніше туберкульозом не хворів. Туберконтакт заперечує. Туберкульоз виявлений при зверненні до лікаря. Попереднє флюорографічне обстеження було зроблено 5 років тому, але 01. 2020 отримав травму-перелом ребер. Вважає себе хворим з 04.2020 року, коли з’явились перші грудні скарги. Хворий не лікувався. З’явилась слабкість. Останні місяці працював «на хазяїна», слабкість наростала. 07.07.2020 звернувся до сімейного лікаря, обстежений. Рентгенологічно -зміни в легенях. 08.07.2020 оглянутий фтизіатром Токмацького віділення КНП та направлений до Обласної КНП в зв’язку з виявленням М+ у аналізі мокротиння, як вперше діагностований туберкульоз. Анамнез життя Народився 21.07.2020 року. Ріс та розвивався відповідно до віку. Освіта-середня технічна. Місце роботи: не працює. Перенесені захворювання: У 90-х роках хворів на вірусний гепатит(хворобу Боткіна). У 1989 році переніс травму грудної клітини, багаторазові переломи ребер у 11.2019 та 01.2020 роках. Шкідливі звички: Палить по 1, 2 пачки в день протягом 30 років. Алкоголем не зловживає. Наркотики не вживає. В МПВ не знаходився. Лікарняний до госпіталізації в ЗОПТКД не видавався. Проживає в приватному будинку 2 кімнат, живе один. Спадковість. Зі слів хворого батьки на східні по клініці та етіології захворювань не мають. Алергологічний анамнез. Алергію на пилок, харчові продукти та побутову хімію заперечує. Непереносимість на лікарські препарати заперечує. Загальний стан Загальний стан хворого тяжкий. Свідомість ясна. Положення активне. Температура тіла нормальна. Статура правильна. Кахексія. Зріст 175 см. Вага 55кг. Шкірні покриви блідого кольору, тургор знижений. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, чисті. Мигдалини не збільшені, рожеві, вологі. Периферичні лімфовузли (підщелепні, яремні, шийні, потиличні, пахвові, ліктьові, пахові) не збільшені безболісні, еластичні, з навколишніми тканинами не спаяні . Периферичний набряк не виявлено. М’язова система: розвинена слабо, тонус знижений, болючості не відмічається, атрофія окремих груп м’язів, хворий відчуває слабкість в м’язах. Деформації кісток і суглобів не спостерігається. Суглоби рухомі, безболісні. Активні та пасивні рухи збережені в повному обсязі. Постава рівна. Кістковий скелет: розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі болючість не прослідковується. Суглоби: зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені. Щитовидна залоза нормальної величини, звичайної консистенції, безболісна. Змін з боку підшлункової залози не виявлено. Голос звичайний. Оволосіння за чоловічим типом. Гіпертрихоз не відмічається. Змін з боку гіпофіза та гіпоталамусу не виявлено. Дослідження серцево-судинної системи Грудна клітка в області серця не змінена. Посилення пульсації сонних артерій не спостерігається. Набухання і пульсація шийних вен відсутня. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від. medioclavicularis, площею 1 см, середньої сили. Серцевий поштовх не пальпується. Епігастральній пульсації немає. Котяче муркотання на аорті і верхівці серця не пальпується. Природничих пульсації немає. Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, звичайної форми. Частота - 90 уд/хв. Судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. АТ=80/50мм рт. ст. Відносної: права-1 см назовні від правого краю грудини. ліва-1 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії. верхня-по верхньому краю 3-го ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: Права: IV міжребер'ї - лівий край грудини Верхня: IV ребро в краю грудини Ліва: V міжребер'ї - 2 см досередини від лівої среднеключичной лінії. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні. Шумов, патологічних ритмів немає. Дослідження дихальної системи Грудна клітина правильної конічної форми, симетрична, обидві половини активно приймають участь в акті дихання. Надключичні і підключичні ямки симетричні, добре виражені. Міжреберні проміжки добре контуруються, еластичні, безболісні. Ніс не деформований. Дихання вільне, рівне, нормальної глибини, ритмічне. Частота дихальних рухів - 18 разів на хвилину. Пальпація грудної клітки безболісна. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння однакове з обох сторін у симетричних ділянках. При топографічної перкусії: Межі правої легені: Межі лівої легені: l. parasternalis: верхній край 6-го ребра- - L. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра - l. axillaris anterior: 7-е ребро l. axillaris anterior: 7-е ребро l. axillaris media: 8-е ребро l. axillaris media: 9-е ребро l. axillaris posterior: 9-е ребро l. axillaris posterior: 9-е ребро l. scapularis: 10-е ребро l. scapularis: 10-е ребро l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця. Верхівки обох легень спереду на 3 см вище ключиць, ззаду - на рівні VII шийного хребця. Рухливість нижнього краю обох легких по l.axillaris media становить 6 см. Ширина полів Кренинга - 7 см справа і зліва. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук . При аускультації справа і зліва вислуховується жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи з обох боків. ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ Слизові рота і м'якого піднебіння рожеві, чисті, вологі. Зуби здорові, емаль світло-жовтого кольору. Язик рожевий, вологий, не обкладений. Живіт правильної форми, права і ліваполовини живота симетричні, бере активну участь в акті дихання. Пупок дещо втягнутий , вени не розширені. Видима перистальтика відсутня. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає. При поверхневій пальпації: живіт м'який, безболісний. При глибокій пальпації: патологічних змін не виявлено: При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ямці у вигляді щільного гладенького циліндра, безболісна, наявне деяке її зміщення. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ямці, як гладкий, дещо рухомий циліндр(зміщення становить 2-3 см) з невеликим розширенням донизу, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого по середині, циліндра, помірно щільної консистенції, при пальапції безболісна, без ознак бурчання. Нижній край печінки біля краю реберної дуги. Перкуторні межі печінки по Курлову .Верхня: по lin. medioclavicularis dextra- на рівні VI ребрапо lin. mediana anterior-основа мечовидного відростка. Нижня : по lin. medoclavicularis dextra-на рівні право реберної дуги по lin. mediana anterior-між середньою і верхньою третиною відростка, що сполучає пупок із мечовидним відростком. По лівій реберній дузі: на рівні VIII ребра.Розміри печінки по Курлову - 9: 8: 7 см. Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість в точці Кера відсутня. Селезінка не пальпується. Стілець регулярний, оформлений, 1 раз на день. Дослідження севчовидільної системи Шкірні покрови в поперекової області не змінені. Нирки не пальпуються. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне. Дослідження Нервової системи Свідомість-ясна, орієнтується в навколишньому середовищі, місці та часі. Інтелект збережений. Хворий врівноважний, комунікабельний, спокійний. Порушення мовлення відсутнє. Смак, запах, слух не порушені. Гострота зору знижена. Чутливість збережена. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ 1)Клінічний аналіз крові. 2)Загальний аналіз сечі. 3)Печінкові проби. 4) Аналіз крові на глюкозу. 5)Аналіз мокротиння на МБТ,АК. 6) Кров на RW, ВІЛ та HbsAg. 7)Дослідження ФВД, ЕКГ. 8)Бронхологічне дослідження. Клінічний аналіз крові(10.07.2020) Гемоглобін-114г/л Еритроцити 3,7Т/л Кольоровий показник 0,91 Лейкоцити8,4г/л ШОЕ 12мм/год Нейтрофіли: паличкоядерні-4% Сегментоядерні-75% Еозинофіли-3% Лімфоцити 11% Моноцити-7% Висновок: виявлено зниження кількості еритроцитів(4,0-5,0 в нормі) та зниження кількості гемоглобіну(130,0-160,0 в нормі), підвищена ШОЕ що може свідчити про анемію легкого ступеня. Лімфоцитопенія свідчить про наявністьу хворого дисемінованого туберкульозу легень. Клінічний аналіз крові (18.09.2020.) Гемоглобін-106г/л Еритроцити 3,53Т/л Кольоровий показник 0,9 Лейкоцити 18,8г/л ШОЕ 50мм/год Нейтрофіли: паличкоядерні-22% Сегментоядерні-56% Еозинофіли-3% Лімфоцити 10% Моноцити-9% Висновок: зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в крові свідчить про наявність анемії легкого ступеня тяжкості. Підвищення ШОЕ вказує наявність імунних реакцій в організмі. Лейкоцитоз зі збільшенням кількості нейтрофілів за рахунок паличкоядерних вказує на бактеріальну інфекцію, запалення та можливий некроз тканин. Лімфоцитопенія свідчить про наявністьу хворого дисемінованого туберкульозу легень. Клінічний аналіз крові (04.09.2020) Гемоглобін-110г/л Еритроцити 3,52Т/л Кольоровий показник 0,94 Лейкоцити 11,2г/л ШОЕ 53мм/год Нейтрофіли: паличкоядерні-14% Сегментоядерні-57% Еозинофіли-4% Лімфоцити 14% Моноцити-11% Висновок: зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в крові свідчить про наявність анемії легкого ступеня тяжкості. Підвищення ШОЕ вказує наявність імунних реакцій в організмі. Лейкоцитоз зі збільшенням кількості нейтрофілів за рахунок паличкоядерних вказує на бактеріальну інфекцію, запалення та можливий некроз тканин. Лімфоцитопенія свідчить про наявність у хворого дисемінованого туберкульозу легень. Загальний аналіз сечі (13.07.2020) Кількість-50,0 Колір- насичено-жовтий Прозорість-злегка мутна Питома вага-1,011 Реакція рН-нейтральна Білок-не виявл. Глюкоза-не виявл. Кетонові тіла –не виявл. Реакція на кров-не виявл. Лейкоцити 0,1-0,2 Епітелій :плоский 0-1 Перехідний 1-3 Бактерії: виявлені спори дріжджового гриба Висновок: виявлено підвищення інтенсивності забарвлення сечі, що говорить про незначну гіповолемію, наявність дріжджоподібних грибів може бути спричинене антибактеріальною терапією. Загальний аналіз сечі(11.08.2020) Кількість- 80,0 Колір-жовтий Прозорість-злегка мутна Питома вага-1,010 Реакція рН-кисла Білок-не виявл. Глюкоза-не виявл. Кетонові тіла –не виявл. Реакція на кров-не виявл. Еритроцити-0,1-2 Лейкоцити 4.6.8 Епітелій :нирковий 0,1 Циліндри: зернисті- 1.3.4 Слиз-гомогенний Висновок: Лейкоцитурія та виявлення слизу вказують на запалення сечостатевих органів. Виявлення зернистих циліндрів також вказують на запальну реакцію, що може бути зумовлена гіпертермією. Біохімічний аналіз крові(печінкові проби)(24.07.2020) Білірубін-мало Тимолова проба-17,1 АлАт-0,54мкмоль/год*мл АсАт-0,35мкмоль/год*мл Загальний білок54,5г/л Альбуміні-34,4г/л В-ліпопротеїдт-21од. Висновок: виявлено збільшення тимолової проби, АлАт та зменшення рівня загального білку, що може свідчити про патологію з боку печінки. Біохімічний аналіз крові(печінкові проби)(12.08.2020) Білірубін-7,88 Тимолова проба-13,18 АлАт-0,56мкмоль/год*мл АсАт-0,38мкмоль/год*мл Загальний білок 66,4/л В-ліпопротеїдт-32од. Висновок: виявлено збільшення рівня показників Тимолової проби, АлАт, що вказують на патологію печінки. Біохімічний аналіз крові(печінкові проби)(04.09.2020) Білірубін-10,5 Тимолова проба-15,9 АлАт-0,92мкмоль/год*мл АсАт-0,47мкмоль/год*мл Загальний білок-72,9г/л Альбуміні-34,7г/л В-ліпопротеїдт-35од. Висновок: збільшення рівня Тимолової проби,АлАт,АсАт, вказують на патологію печінки. Біохімічний аналіз крові(креатинін,сечовина)(10.07.202) Креатинін-91,6мкмоль/л Сечовина-4,4 мкмоль/л Залишковий азот- 2,0 ммоль/л Висновок: зниження рівня залишкового азоту, що може вказувати на недостатність харчування, виснаження організму. Серологічне дослідження крові на сифіліс RW(13.07.2020) Мікрореакція з кардіоліпіновим антигеном-негативна. Висновок: результат негативний, антитіла до сифілісу не виявлені. Дослідження мокротиння тест Xpert|RIF(07.09.2020) Результат тесту:виявленні МБТ. Бактеріоскопічне дослідження(07.09.2020) Матеріал:мокротиння Результат: позитивний 1+(07.09.2020) Позитивний 1+(8.09.2020) Культуральне дослідження (ТБ06а) 10.07.2020 Виділення культури 31.07.2020 Результат 3+ Виділення культура характерні ознаки Мycobacterium tuberculosis має. Мікроскопічне дослідження(04.09.2020) Біоматеріал- мокротиння Біоматеріал одержаний з: легень Результат: 1+ Бактеріоскопічне дослідження ТБ 06(10.07.2020) Результат (31.07.2020)- позитивний 3+ Висновок: згідно результатів бактеріоскопічного та культурального дослідження у хворого виявленно культуру M.tuberculosis. Електрокардіографія 10.07.2020р. Ритм синусовий-90. Вольтаж збережений. Електронна вісь серця не відхилена. Напіввертикальна ел. позиція. Внутрішньо-передсердна блока. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Дифузні зміни міокарда шлуночків. Рентгенологічне дослідження 10.07.2020 Надана ФГОГП від 07.07.2020 На всіх легеневих полях визначаються поліморфні вогнищево-фокусні тіні, на тлі фіброзно-дистрофічних змін з деструкціями до 3,0 см. Структурність коренів знижена. Висновок: дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду. 03.09.2020 За період з 07.07.2020 R-динаміка позитивна за рахунок часткового розсмоктування та ущільнення легеневих тіней, деформованість до2,0см. Корені фіброзно-деформовані. Попередній діагноз На підставі скарг в момент надходження: кашель з мокротинням слизисто-гнійного характеру. Задуху при незначному фізичному навантаженні. Загальну слабкість, пітливість в нічний час , зниження апетиту, втрату ваги до 8-10 кг за останні 5 місяців. На момент курація скаржиться на: періодичний кашель з мокротинням, загальну слабкість, задуху при фізичному навантаженні. На підставі анамнезу хвороби: Хворий раніше туберкульозом не хворів. Туберконтакт заперечує. Туберкульоз виявлений при зверненні до лікаря. Вважає себе хворим з 04.2020 року, коли з’явились перші грудні скарги. Хворий не лікувався. З’явилась слабкість. Останні місяці працював «на хазяїна», слабкість наростала. 07.07.2020 звернувся до сімейного лікаря, обстежений. Рентгенологічно -зміни в легенях. 08.07.2020 оглянутий фтизіатром Токмацького віділення КНП та направлений до Обласної КНП в зв’язку з виявленням М+ у аналізі мокротиння, як вперше діагностований туберкульоз. На підставі анамнезу життя: куріння протягом 30 років., по ½ пачці в день, що могло спричинити захворювання. На підставі об’єктивного обстеження: При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук . При аускультації справа і зліва вислуховується жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи з обох боків. На підставі даних лабораторно-клінічних досліджень: : зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в крові свідчить про наявність анемії легкого ступеня тяжкості. Підвищення ШОЕ вказує наявність імунних реакцій в організмі. Лейкоцитоз зі збільшенням кількості нейтрофілів за рахунок паличкоядерних вказує на бактеріальну інфекцію, запалення та можливий некроз тканин. Лімфоцитопенія свідчить про наявність у хворого дисемінованого туберкульозу легень, виявлено підвищення інтенсивності забарвлення сечі, що говорить про незначну гіповолемію, збільшення рівня Тимолової проби,АлАт,АсАт, вказують на патологію печінки. На ЕКГ Внутрішньо-передсердна блока. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Дифузні зміни міокарда шлуночків. Рентгенологічне дослідження: На всіх легеневих полях визначаються поліморфні вогнищево-фокусні тіні, на тлі фіброзно-дистрофічних змін з деструкціями до 3,0 см.Структурність коренів знижена. Згідно результатів бактеріоскопічного та культурального дослідження у хворого виявленно культуру M.tuberculosis. Був посталений діагноз: ВДТБ Дисемінований туберкульоз легень( фаза розпаду) з бактеріовиділенням. Консультація спеціалістів Окуліст(16.07.2020р) Хворий виявляє скарги на: зниження гостроти зору на 04 OD=0,6 +0,75D= 0,9 OS=0,8+0,50=1,0 Кольоровідчуття порушене. 04-спокійні , 03 блідо рожеві=2:3 Висновок:гіперметропія 1стадії, пребіопсія. Терапевт(12.08.2020р) Хворий скаржиться на кашель з мокротинням, задишку, загальну слабкість, гіпертермію (38-38,5С), парестезні стани. ЧСС-100, АТ=80/60мм.рт.ст. ЧДР-16. По системам без значних змін. Диференціальне заключення: Казеозна пневмонія, ЛН, туберкульозна інтоксикація. Метаболічна кардіоміопатія, СН. Хронічний гепатит, мінімальна активність. Токсична нефропатія. Анемія хронічного хворого легкого ступеню. Диференціальна діагностика Диференціальну діагностику дисемінованого туберкульозу проводять з двосторонньою вогнищевою пневмонією, карциноматозі легенів, саркоїдоз, застійними явищами в легенях. 1. Вогнищева пневмонія. Двобічна вогнищева пневмонія проявляється рентгенологічним синдромом легеневої дисемінації. Її збудниками є стафіло-, стрепто-, пневмококи, віруси, пневмоцистами, легіонелли. Необхідне проведення бактеріологічного дослідження мокротиння для виділення можливого збудника і визначення його чутливості до антибіотиків. При такій же поширеності процесу у хворих на туберкульоз загальний стан більш легке, аускультативні зміни незначні, відсутні симптоми катару верхніх дихальних шляхів. Діагностичні критерії: різко виражені симптоми інтоксикації, загальний стан важкий; більш виражений, ніж при туберкульозі, бронхолегеневий синдром: сухий, а потім вологий кашель, задишка, при аускультації - множинні сухі і вологі хрипи; в аналізі мокротиння відсутні МВТ; дані аналізу крові - високий лейкоцитоз (більше 15 х 109/л) зі значним зсувом формули вліво, різко збільшена ШОЕ; рентгенологічно - вогнища невеликої інтенсивності з нечіткими контурами розташовані переважно в нижніх відділах легень, верхівки не уражені. При абсцедировании - порожнини з горизонтальним рівнем рідини, які формуються частіше в середніх або нижніх відділах легень. Відсутні вогнища обсіменіння. 2.Карциноматоз - злоякісна пухлина молочної або щитовидної залози, кісток, статевих органів, наднирників, а також легких. Може метастазувати в легені з формуванням рентгенологічного синдрому легеневої дисемінації. При зборі анамнезу уточнюють наявність перенесених у минулому операцій або лікування з приводу пухлини в інших органах. Діагностичні критерії: дані анамнезу про операцію або іншому лікуванні з приводу пухлини; діагностика первинної пухлини в іншому органі; малосимптомное початок (можливі сухий кашель, слабкість, зниження апетиту, іноді підвищена температура); стан хворого неухильно погіршується - з'являються і невпинно прогресують задишка, біль у грудній клітці, сухий надсадний кашель, іноді - підвищення температури тіла; основні клінічні симптоми - кашель і неприпинна задишка; рентгенологічно - в обох легенях множинні вогнища (рідко - різної величини, частіше - мономорфні), які чітко окреслені і локалізуються переважно в нижніх відділах легень, ближче до коріння; легеневий малюнок на тлі вогнищ не виражений; дані аналізів крові при туберкульозі та карциноматозі схожі, але анемія і значне збільшення ШОЕ більш характерні для карциноматоз; проба Манту частіше негативна. 3. Саркоїдоз (хвороба Бенье-Бека-Шаумана). Саркоїдоз II стадії, як і дисемінований туберкульоз, частіше починається безсимптомний або малосимптомний з появи сухого кашлю, невеликої задишки, болю в грудях. Діагностичні критерії II стадії саркоїдозу: наявність синдрому Лефгрена (температура тіла 38-39 ° С, біль у суглобах, свербіж шкіри); при аускультації - незначні зміни навіть при великій поширеності процесу; можливо одночасне ураження очей, слинних залоз, шкіри, серця та інших органів, збільшення окремих груп периферичних лімфатичних вузлів; локалізація вогнищ переважно в нижніх і середніх відділах легень, вогнища однотипні, кількість їх зменшується в напрямку від коренів легень; рентгенологічні зміни при легеневій формі саркоїдозу без видимого збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються наявністю вогнищевих тіней і інтерстиціальних ущільнень в легенях, частіше в середніх відділах. При збільшенні лімфатичних вузлів відзначається однорідна тінь, яка різко відмежована від навколишньої тканини. Порожнини розпаду відсутні; туберкулінові проби переважно негативні або слабопозитивні ; дані аналізу крові - лейкопенія, лімфопенія, можливе незначне збільшення ШОЕ; при проведенні ФБС - ніжна судинна сіточка на слизовій оболонці бронхів, саркоідние бляшки, ознаки атрофічного бронхіту; використання антимікобактеріальних препаратів неефективно, позитивна динаміка настає при призначенні кортикостероїдів. Застійні явища в легенях виникають при лівошлуночкової серцевої недостатності (декомпенсовані мітральні пороки серця, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз та ін.). Застій крові в малому колі кровообігу може стати причиною утворення в легенях двосторонніх вогнищевих тіней, подібних тіням при дисемінованому туберкульозі. Діагностичні критерії: дані анамнезу про перенесений ревматизмі, інших захворюваннях серця; відсутність явищ інтоксикації; прогресуюча задишка, сухий кашель (рідше - вологий) при нормальній температурі тіла; зміни розмірів і конфігурації серця, порушення ритму, серцеві шуми, патологічні зміни при ЕКГ-дослідженні, іноді - набряки, збільшення печінки; рентгенологічно - вогнища переважно в нижніх і прикореневих ділянках, а також застійні розширені корені. Можливо накопичення транссудату в плевральній порожнині, що нагадує дисемінований туберкульоз легень, ускладнений плевритом; лікування сечогінними препаратами, серцевими глікозидами та іншими препаратами сприяють позитивній клінічної та рентгенологічної динаміці; туберкульоз легенів може розвинутися у осіб з серцевою патологією, тому в кожному випадку необхідно ретельне обстеження хворого, багаторазове дослідження мокротиння на МБТ. Остаточний діагноз На підставі скарг, анамнезу хвороби, анамнезу життя, об'єктивного огляду, даних лабораторно-клінічних досліджень і проведеного диференціального діагнозу був поставлений остаточний клінічний діагноз: ВДТБ(09.07.2020) легень дисемінований. Дестр.+, МБТ+, М+ МГ0, К0, Резіст.-Гіст.0.Кат.1,Ког.3(2020) Кахексія. Лікування Основні принципи лікування туберкульозу: . Комплексність - поєднання етіотропної, птогенетіческой, симптоматичної терапії, хірургічного лікування, коллапсотерапіі і гігієно-дієтичного режиму). . Комбінування - застосування не менше 4 ПТП для запобігання розвитку медикаментозної резистентності, дії препаратів на поза- і внутрішньоклітинно розташовані МБТ, для дії препаратів на різні ферментні системи МБТ. Тривалість лікування - не менше 2-3 міс. Двухфазність - інтенсивна і підтримуюча фаза. Контроль над прийомом препаратів. Індивідуальний підхід до пацієнта. Доступне, безпечне і безкоштовне лікування. Безперервне лікування.Я Поетапність. Даному хворому призначена Етіотропна терапія 1 категорії з 4 компонентним режимом. Рекомендована схема лікування - 4 HRZE Н - Ізоніазид в дозі 0,3 мг на добу протягом 2 місяців, R - Рифампіцин у дозі 0,6 мг на добу протягом 3 місяців, Z-Піразинамід в дозі 0,5мг на добу протягом 2 місяців, Е- Етамбутол в дозі 0,4мг на добу протягом 2 місяців. Патогенетична терапія: Вітаміни групи В (В1, В6, В12) - Нейробіон - 3 мл в/м 1 раз на день, Аскорбінова кислота - 2 мл в/м 1 раз на день, Токоферолу ацетат - 1 мл 5% розчину в/м 1 раз на день, В). Симптоматична терапія: Дексаметазон-1 табл. В день. Бронхолітин- 1 табл. 3 рази на день, анальгина - 1 табл. 2 рази на день. Г). Гігієно-дієтичний режим: а). Раціональне харчування (Дієта №11 - дієта підвищеною калорійністю з переважним збільшенням вмісту білків, особливо молочних, вітамінів, мінеральних речовин (кальцій, залізо та ін.), Помірним збільшенням кількостей жирів і вуглеводів. Кулінарна обробка і температура їжі звичайні. Прогулянки на свіжому повітрі. Щоденники спостереження 09.07.2020 Хворий надійшов до відділення, проведено первинний огляд. Призначена терапія за 1 категорією в ІФ: HRZE,дообстеження ПЛР, ФБС. 10.07.2020 ЦЛКК Хворий дообстежений, предоставлений до ЦЛКК для взяття на облік як ВДТБ. Клінічний діагноз:ВДТБ(10.07.2020) легень(дисемінований)Дестр+,МБТ+ М+ МГ0, К0, Резіст.-Гіст.0.Кат.1,Ког.3(2020) 20.07.2020 Т-37 На обході стан хворого задовільний. Скарги на загальну слабкість, субфебрильну температуру -37. В легенях на тлі жорсткого дихання, з обох боків сухі, розсіяні хрипи, ЧД=18. Серцева діяльність ритмічна ЧСС=72. АТ=90/60. Отримує лікування. Проведена роз’яснювальна бесіда про дотримання карантинних заходів, щодо недопущення відвідувачів з приводу Covid-19. 27.07.20 Т-37 С карги не задовільні, слабкість , субфебрильна температура тіла. В легенях з обох сторін сухі, розсіяні хрипи. ЧД-18. Серцева діяльність ритмічна. Отримує лікування. 28.07.2020 У хворого скарги на біль у шлунку, нудоту, одноразову рвоту. У зв’язку з цим призначений Мезим 1 таб. 3 рази в день. Загальна картина побічних дій (E). 03.08.2020 АТ-100/60мм.рт.ст. Т-37,5. Загальний стан хворого тяжкий, обумовлений легенево-серцевою недостатністю, інтоксикаційним синдромом. Обстеження: дихання жорстке, маса сухих і вологих хрипів з 2-х сторін. Периферичних набряків немає. Терапію отримує АБТ:HRZE,переносимість задовільна. 10.08.20 На обході скарги на загальну слабкість. В легенях дихання жорстке, вислуховуються сухі розсіяні хрипи.ЧД-18. Серцеві тони приглушені. ЧСС-72.АТ=90/60. Живіт при надавлюванні м’який. Отримує АБТ. Консультація терапевта. 17.08.20 Т-37,7 АТ-90/60 Стан хворого середньої тяжкості. Скарги на загальну слабкість, в легенях вислуховується більше справа сухі розсіяні хрипи. Серцева діяльність ритмічна, тони приглушені. Живіт м’який. Отримує АБТ. 25.08.20 АТ-90/60 Стан хворого середньої тяжкості, скарги на підвищену температуру тіла до 37,8, відсутність апетиту. В легенях справа та зліва сухі розсіяні хрипи. ЧД-18. Серцева діяльність приглушена. ЧСС 72. Живіт м’який. Отримує лікування за схемою 1 категорії. 31.08.20 Т-39 Стан хворого середньої тяжкості, скарги на загальну слабкість , відсутність апетиту. В легенях з обох сторін-сухі розсіяні хрипи . ЧД-18. Серцева діяльність без змін ЧСС 72. АТ90/60. Млявість бо отримує лікування за схемо 1 категорії. 7.09.20 Т-39 Стан хворого середньої тяжкості . Скарги на загальну слабість, відсутність апетиту. В легенях з обох сторін сухі, розсіяні хрипи. ЧД-19. Серцева діяльність приглушена. ЧСС 72. АТ-100/60. Млявість бо отримує АБТ. 08.09.20 Отримав 60 доз ІФ, було продовжено до 90 доз(конверсія легень не наступає). 14.09.20 АТ-110/70мм.рт.ст ЧСС-80 Хворий прийнято на курацію. Загальний стан середньої тяжкості. Зі слів переносимість хіміотерапії покращилась, нудоти, блювання немає. Об’єктивно: дихання в легенях жорстке, сухі і вологі розсіяні хрипи більше у верхніх частках легень. Живіт м’який, безболісний. Хіміотерапію отримує у ІФ:HRZE, дезінтоксикаційну та симптоматичну терапію. 17.09.20 У зв’язку з підвищенням температури тіла до 38,5 Дексаметазон 4 мг на 1,0 мл в/м. Розчин Рінгера200мл в/в номером 5. 21.09.20 АТ-110/70мм.рт.ст. ЧСС-80 Стан хворого покращився, відмічається нормалізація апетиту зниження температури тіла до нормальних 37.2-37.5 показників. Об’єктивно : дихання в легенях жорстке, розсіяні сухі хрипи з двох сторін живіт м’який безболісний. Хіміотерапія HRZE переносить задовільно. Прогноз Враховуючи регрес рентгенологічної та клінічної симптоматики, за умов продовження лікування, дотримання профілактичних та диспансерних заходів. Прогноз для життя-сприятливий. Епікриз 10.07.2020року ЦЛКК був госпіталізований Кириченко Сергій Володимирович. Скарги на той момент: кашель з мокротинням слизисто-гнійного характеру. Задуху при незначному фізичному навантаженні. Загальну слабкість, пітливість в нічний час , зниження апетиту, втрату ваги до 8-10 кг за останні 5 місяців. Об’єктивно: При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук . При аускультації справа і зліва вислуховується жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи з обох боків. На момент курація скаржиться на: періодичний кашель з мокротинням, загальну слабкість, задуху при фізичному навантаженні, відсутність апетиту.На підставі даних лабораторно-клінічних досліджень: : зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в крові свідчить про наявність анемії легкого ступеня тяжкості. Підвищення ШОЕ вказує наявність імунних реакцій в організмі. Лейкоцитоз зі збільшенням кількості нейтрофілів за рахунок паличкоядерних вказує на бактеріальну інфекцію, запалення та можливий некроз тканин. Лімфоцитопенія свідчить про наявність у хворого дисемінованого туберкульозу легень, виявлено підвищення інтенсивності забарвлення сечі, що говорить про незначну гіповолемію, збільшення рівня Тимолової проби,АлАт,АсАт, вказують на хронічну патологію печінки. На ЕКГ Внутрішньо-передсердна блока. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Дифузні зміни міокарда шлуночків. Рентгенологічне дослідження: На всіх легеневих полях визначаються поліморфні вогнищево-фокусні тіні, на тлі фіброзно-дистрофічних змін з деструкціями до 3,0 см.Структурність коренів знижена. Згідно результатів бактеріоскопічного та культурального дослідження у хворого виявленно культуру M.tuberculosis. Був посталений діагноз: ВДТБ Дисемінований туберкульоз легень( фаза розпаду) з бактеріовиділенням. Було призначено етіотропне лікування: Рекомендована схема лікування - 4 HRZE Н - Ізоніазид в дозі 0,3 мг на добу протягом 2 місяців, R - Рифампіцин у дозі 0,6 мг на добу протягом 3 місяців, Z-Піразинамід в дозі 0,5мг на добу протягом 2 місяців, Е- Етамбутол в дозі 0,4мг на добу протягом 2 місяців. Патогенетична терапія: Вітаміни групи В (В1, В6, В12) - Нейробіон - 3 мл в/м 1 раз на день, Аскорбінова кислота - 2 мл в/м 1 раз на день, Токоферолу ацетат - 1 мл 5% розчину в/м 1 раз на день, В). Симптоматична терапія: Дексаметазон-1 табл. В день. Бронхолітин- 1 табл. 3 рази на день, анальгина - 1 табл. 2 рази на день. Г). Гігієно-дієтичний режим: а). Раціональне харчування (Дієта №11 - дієта підвищеною калорійністю з переважним збільшенням вмісту білків, особливо молочних, вітамінів, мінеральних речовин (кальцій, залізо та ін.), Помірним збільшенням кількостей жирів і вуглеводів. Кулінарна обробка і температура їжі звичайні. Прогулянки на свіжому повітрі. Додатково У хворого з’явились міалгія(болі в м’язах), артралгія (болі в суглобах) та гемолітичні порушення. Причиною таких реакцій є побічна дія на піразинамід, що викликає гіперурикемію(накопичення сечової кислоти). 1)Хворому необхідно визначити рівень сечової кислоти 2) При підвищеному рівні сечової кислоти необхідно зменшити дозу піразиаміду, при не підвищеному рівні сечовини почати лікування нестероїдними протизапальними препаратами(целекоксиб-200л 2 рази на день, диклофенкак-0,05 г) 3) якщо в подальшому біль посилюється необхідно змінити препарат за схемою лікування (на моксифлоксацин або гатифлоксацин) У пацієнта виникла легенева кровотеча Хворого необхідно госпіталізувати до хірургічного відділення. Хворому необхідно надати направлення на рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини. Хворому також показана трахеобронхоскопія під наркозом, що дозволить визначити точну локалізацію кровотечі та зупинити кровотечу. Хворому треба виконати аналіз червоної крові з визначенням рівня гемоглобіну, гематокриту, тривалістю кровотечі, зробити коаулограму. Призначити Гангліоблокатори,сечогінні(фуросемід),аспірин,гепарин, антибіотики широкогоспектру дії. Також показана ендоваскулярна емболізація бронхіальної артерії. Консультація хірурга(за необхідністю хірургічне лікування). |