ПОЛОГОВИЙ_ТРАВМАТИЗМ. Затверджено наказ моз україни від 15. 12. 2003 582 пологовий травматизм (В,С) Розрив матки
 Скачать 60 Kb.
|
ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ (В,С) Розрив матки Шифр МКХ-10 - O71.0 - розрив матки до початку пологів O71.1 - розрив матки під час пологів Розрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів. Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984). I. За патогенезом: 1. Спонтанний розрив матки: - при морфологічних змінах міометрію; - при механічній перешкоді народження плоду; - при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плоду. 2. Примусовий розрив матки: - чистий (при пологорозроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі); - змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плоду). II. За клінічним перебігом: 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий розрив матки. 3. Розрив матки, що відбувся. III. За характером пошкодження: 1. Неповний розрив матки (не проникаючий в черевну порожнину). 2. Повний розрив матки (проникаючий в черевну порожнину). IV. За локалізацією: 1. Розрив в нижньому сегменті матки: - розрив передньої стінки; - боковий розрив; - розрив задньої стінки; - відрив матки від піхвових склепінь. 2. Розрив в тілі матки: - розрив передньої стінки; - розрив задньої стінки. 3. Розрив в дні матки. Діагностичні критерії До групи вагітних, у кого можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать: - вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної, трубної вагітності; - вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки; - вагітні, що народили багато разів. До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать: - перелічені в попередньому пункті; - вагітні з плодом великої маси; - при патологічному вставленні голівки (лобному, високому прямому стоянні голівки); - при патологічному положенні плода (поперечному, косому); - при звуженому (вузькому) тазі роділлі; - при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода; - при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів; - при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій; - при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу. Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, обов'язковою є ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки. Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері: 1. Надмірна пологова діяльність. 2. Недостатнє розслаблення матки після переймів. 3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки. 4. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки. 5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода. 6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання). 7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку. 8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті маточного зіва, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода. 9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів. 10. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу. 11. Утруднене сечопускання; при тривалому перебігу пологів - поява крові у сечі. 12. Матка у вигляді "пісочного годинника". 13. Погіршення стану плода. 14. Кров'яні виділення з порожнини матки. 15. Позитивний симптом Генкель-Вастена. Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, "мовчазною" течією. Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного): 1. Патологічний "прелімінарний" період. 2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції. 3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію. 4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів в ділянці рубця на матці або нижнього сегменту, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають в крижі; частіше - відсутність насторожуючого болю. 5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку. 6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит) 7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода. Клінічні симптоми розриву матки: 1. Припинення пологової діяльності. 2. Зміна контурів та форми матки. 3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті перейм, потуги, на тлі тривалих непродуктивних потуг при повному розкритті маткового зіву, при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням). 4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття. 5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки. 6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома). 7. Симптом "перекритого дна" матки. 8. Народження плода в черевну порожнину - пальпація його частин через черевну стінку. 9. Симптоми подразнення очеревини. 10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча. 11. Зростання симптомів геморагічного шоку. 12. Внутрішньоутробна загибель плода. Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді: 1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів. 2. Інколи відсутні признаки відділення плаценти. 3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки. 4. Можливо здуття живота, нудота, блювання. 5. Дно матки не контурується (симптом "перекритого дна матки"), так як перекрите здутими петлями кишківника. 6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня. 7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома). 8. Гіпертермія. Лікування У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи). При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких: - показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються; - в анамнезі один кесарський розтин; - попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки; - в анамнезі - попередні пологи через природні пологові шляхи; - нормальне потиличне передлежання плода; - при пальпації через переднє піхвове склепіння ділянка нижнього сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною; - при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію; - можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень; - можливість проведення моніторування пологів; - отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи. Пологи у таких жінок проводяться при дуже ретельному спостереженні за станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію). У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні при "зрілих" пологових шляхах. Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця: - відчуття болю в ділянці нижнього сегменту; - біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення); - при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма. Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується: - при поєднанні вузького тазу I-II ст. та великої маси плоду (3800 і більше); - при лобному вставлянні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва; - при поперечному, косому положенні плода; - при вузькому тазі III-IV ст.; - при блокуванні пологових шляхів пухлинами; - при рубцевих змінах шийки матки, піхви. У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження. При ознаках загрожуючого розриву матки: - припинити пологову діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), транспортувати вагітну в операційну; - негайно завершити пологи оперативним шляхом: 1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином; 2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) у площину вузької частини тазу або виходу з тазу передлеглої частини плода можливе розродження через природні шляхи. Особливості кесарського розтину: обов'язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок. Лікування розриву матки, що відбувся: - роділля негайно транспортується в операційну, якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі; - термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен; - здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини; - забезпечується адекватна розміру крововтрати інфузійно-трансфузійна терапія та корекція порушень гемокоагуляції. Оперативне втручання проводиться в наступному об'ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об'єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки. Показання до органозберігаючої операції: - неповний розрив матки; - невеликий повний розрив; - лінійний розрив з чіткими краями; - відсутність ознак інфекції; - невеликий безводний проміжок; - збережена скоротлива спроможність матки. Показання до надпіхвової ампутації матки: - свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції. Показання до екстирпації матки: - розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями; - травма судинного пучка; - неможливість визначення нижнього кута рани; - розрив шийки матки з переходом на тіло. Показання до екстирпації матки з матковими трубами: - попередні при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин); - при проявах хоріоамніоніту, ендометриту; - наявності хронічної інфекції. У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції обов'язково проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів. При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур ввести 200 мл, бажано підфарбленого, розчину з метою визначення надходження його у рану, контролювати кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі - 200 мл). При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно ввести метиленовий синій та простежити його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії. При масивній крововтраті виконується перев'язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев'язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об'єму операції. За умови відсутності досвідченого спеціаліста, що може виконати перев'язку внутрішніх клубових артерій і для цього необхідний певний час, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки. Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток: - при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування. - у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень. Розриви промежини Шифр МКХ-10 - O70 - розрив промежини при розродженні O70.0 - розрив промежини I ступеня під час розродження O70.1 - розрив промежини II ступеня під час розродження O70.2 - розрив промежини III ступеня під час розродження O70.3 - розрив промежини IV ступеня під час розродження O70.9 - розрив промежини під час розродження, неуточнений Ступені розриву промежини: I ступінь - розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м'язи промежини лишаються цілими. II ступінь - ушкодження шкіри промежини, стінки піхви та м'язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими. III ступінь - крім розривів шкіри та м'язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки - повний розрив III ступеня. Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір. Діагностичні критерії загрози розриву промежини. - синюшність шкіри промежини; - набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри. Діагностичні критерії розриву промежини. - дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів. Лікування: - розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов'язковим знеболенням); - розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн); - при накладанні швів на м'язи, клітковину та слизову оболонку піхви застосовують розсмоктуючі нитки, на шкіру промежини - шовк, капрон, тощо. - розриви III ступеня зашивають під наркозом; - стінку прямої кишки ушивають лавсаном або кетгутом вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервним кетгутовими швами ушивають задню стінку піхви, окремими кетгутовими швами - ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці - окремі шовкові шви на шкіру промежини; - післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном і змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Шкірні шви з промежини знімають на 5-й день, перед їх зняттям рекомендується призначення препаратів, які мають діарейний ефект. Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів. - при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа; - при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції, для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони. Розриви шийки матки Шифр МКХ-10 - O71.3 - акушерський розрив шийки матки. Класифікація розривів шийки матки: I ступінь - розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см; II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви; III ступінь - розрив шийки матки до склепіння піхви, або який переходить на верхній відділ піхви. Діагностичні критерії - постійна кровотеча із статевих шляхів; - діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах - дефект, розрив тканин шийки матки. Лікування Ушивання розривів шийки матки вузлуватими кетгутовими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I - слизово-м'язовий із занурюванням у цервікальний канал, II - слизово-м'язовий вузлуватий, що звернений у вагіну. У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7 день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал. Розриви піхви Шифр МКХ-10 - O71.4 - акушерський розрив тільки верхнього відділу піхви. Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову клітковину. Діагностичні критерії - кровотеча із статевих шляхів; - діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера. Лікування Зашивають розриви піхви окремими або безперервними кетгутовими швами за правилами хірургічного лікування ран. Гематома зовнішніх статевих органів та піхви Шифр МКХ-10 - O71.7 - акушерська гематома тазу O71.8 - інша уточнена акушерська травма Діагностичні критерії - при огляді - пухлиноподібне утворення синьо-багрового забарвлення; - при гематомі вульви великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення; - гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах; - найчастіше являється симптомом не діагностованого у пологах розриву матки; - при невеликих за розміром гематомах немає суб'єктивних відчуттів; - при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з'являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні - ознаки анемії; - при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЄ. Лікування При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування: - ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом кетгутовим безперервним швом, антибактеріальна терапія. При великих за розміром гематомах: - стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах. - при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев'язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Не доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми - розтинання, дренування, призначення антибіотиків. |