Локальный протокол. Локальний_клин_протокол. Затверджую Директор кмп кдц 1 Дарницького району міста Києва Ростунов В. К
 Скачать 105 Kb.
|
|
«Затверджую» Директор КМП «КДЦ №1 Дарницького району міста Києва» Ростунов В.К. « » _______ 2014 Локалльний клінічний протокол вторинної медичної допомоги (Бронхіальна астма) ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ АМБУЛАТОРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ Пацієнтам із тяжким перебігом астми, неконтрольованою БА та тим, які мають супутню патологію повинна надаватися спеціалізована медична допомога. 1. Діагностика Положення протоколу Уточнення діагнозу, враховуючи клінічні ознаки дивись п.1 розділу ІІІ.1. та визначення тяжкості БА (додаток 7). Обґрунтування Правильність встановленого діагнозу впливає на перебіг захворювання. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1.1. Оцінка факторів ризику БА; 1.2.Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 місяців) (див. розділ IV, пункт 4.1.); 1.3. Тест по контролю над астмою (Додаток 1); 1.4. Обєктивне клінічне дослідження; 1.5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик; 1.6. Призначення проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид; 1.7. При першому контакті з хворим встановлення ступеня важкості, згідно з класифікацією; 1.8. Проведення диференційної діагностики (Додаток 11). Бажані: 1.9. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості еозинофілів; 1.10. Проведення __________шкірних проб з алергенами (за показаннями); 1.11. Визначення рівня загального та специфічних Ig E (за показаннями); 1.12. Проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах); 17 1.13. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими чи додатковими симптомами або ознаками. 2. Лікування 2.1. Медикаментозне лікування Положення протоколу Метою лікування астми є контроль над захворюванням і підтримка його або шляхом нарощування лікування (при недостатньому контролі) або шляхом зменшення медикаментозного навантаження при досягненні належного рівня контролю. Обґрунтування Доведено, що досягнення та підтримання контролю захворювання, підтримання нормального рівня повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження; підтримання функції дихання якомога ближчою до нормальної; запобігання загостренням астми дозволяє уникнути побічних проявів протиастматичних ліків, запобігти смертності від астми. Необхідні дії лікаря. Обов’язкові: Призначення медикаментозної терапії відповідно до стану пацієнта. Інгаляційна терапія. Положення протоколу Інгаляційна терапія включає в себе бета 2-агоністи короткої дії, бета 2-агоністи довготривалої дії, інгаляційні кортикостероїди, холінолітики, небулайзерна терапія. Призначення ІКС повинно розглядатися у пацієнтів з будь-якою ознакою, пов’язаною з астмою, в дозах відповідно до важкості захворювання пацієнта. Необхідно титрувати дози ІКС до найнижчої дози, при якій зберігається ефективний контроль астми. Інгаляційні препарати для лікування БА представлені у формі дозованих інгаляторів ДАІ, що активуються диханням ДАІ, дозуючих сухопорошкових інгаляторів ДПІ, інгаляторів типу “softmist” та небулайзерів. ДАІ можуть використовуватись при БА різного ступеня важкості, навіть при загостренні. Обґрунтування Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу – мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує __________певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук. 18 Доведено, що ІКС зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень, та смертність від астми. Бронхолітики тривалої дії: бета 2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без ІКС! Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють досягти контролю астми. Додавання бета 2-агоністів пролонгованої дії до ІКС зменшує кількість симптомів та їх вираженість зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов’язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, швидше, та при застосуванні більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: а) Призначення інгаляційної терапії всім хворим БА, згідно з алгоритмом (див. розділ IV пункт 4.2.); б) Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції); в) Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (Додаток 6). Пероральна терапія Положення протоколу Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним. Довготривале лікування системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний «вибух») буде необхідне при важкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів. Модифікатори лейкотриєнів рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із «аспіриновою» астмою також добре відповідають на ці медикаменти. Обґрунтування Терапевтичний індекс ефект/побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі. Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує ймовірність загострення астми. Теофілін може застосовуватись в якості додаткової терапії для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості 19 додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета 2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: а) Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня цукру крові, контроль маси тіла тощо; б) Пацієнти з БА, які тривалий час отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу. Бажані: в) Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань; г) У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові; д) Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворі «аспіриновою» астмою також добре відповідають на ці медикаменти. Алерген специфічна імунотерапія Положення протоколу Специфічна імунотерапія відіграє незначну роль в лікуванні дорослих пацієнтів хворих на БА. Для адекватної імунотепапії необхідне виявлення і використання одного визначеного та клінічно значущого алергена. Алерген вводять в дозах за наростанням з метою отримання толерантності. Обґрунтування Існують докази, що імунотерапія знижує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів. Підшкірна імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами. Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми. Необхідні дії лікаря Бажані: Проведення специфічної підшкірної імунотерапії при наявності показань. 2.2.Немедикаментозне лікування Дієта 20 Положення протоколу Здорове харчування - важливий компонент лікування пацієнтів з бронхіальною астмою. Обґрунтування Споживання значної кількості продуктів, що містять натрій, асоціюється з підвищеною гіперреактивністю бронхів. Значне споживання продуктів, що містять магній, призводить до зниження гіперреактивності бронхів та покращення функції легенів, а недостатнє споживання вітамінів С, Е і селену пов'язано з більш високою поширеністю астми. Споживання значної кількості свіжих фруктів і овочів пов'язано із зменшенням проявів астми та кращою функцією легенів. Дисбаланс кишкової флори асоціюється з високим ризиком розвитку алергії. Виявлено зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми. Необхідні дії лікаря Бажані: а) Обчислення ІМТ (в нормі 20-25); б) Проведення консультації щодо харчування. Дихальна гімнастика Положення протоколу Дихальна гімнастика включає застосування дихальних вправ, спрямованих на зменшення альвеолярної гіпервентиляції або дозоване фізичне навантаження. Основним завданням дихальної гімнастики є поступове підвищення процентного вмісту вуглекислого газу в повітрі легенів, що дозволяє за дуже короткий термін зменшити гіперсекрецію і набряк слизової оболонки бронхів. Обґрунтування Доведено, що дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання. Необхідні дії лікаря Бажані: Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики. 3. Особливості перебігу захворювання 3.1. Алергічний риніт, синусит, поліпоз носа Положення протоколу Рекомендоване лікування супутньої патології верхніх дихальних шляхів (алергічний риніт, синусит, поліпоз пазух носа, тощо). Обґрунтування 21 Захворювання верхніх дихальних шляхів можуть впливати на функцію нижніх відділів, хоча механізми такого взаємозв’язку не встановлені. Необхідні дії лікаря Бажані: Провести дослідження за наявності показань: а) рентгенографія придаткових пазух носа; б) ендоскопічне дослідження; в) дослідження нюху; г) дослідження назального змиву; д) збір алергологічного анамнезу; е) позитивні шкірні проби з алергенами. Шкірні проби з алергенами представляють собою основний метод оцінки алергічного статусу, прості у використанні, не потребують великих витрат та мають високу чутливість. Підвищений рівень загального та cпецифічного Ig E (загальний рівень IgE повинен бути до 1500 МО/мл у дорослих і дітей > 12 років). За наявності показань призначити: селективно ефективні при риніті: інтраназальні кортикостероїди, антагоністи Н1 рецепторів. Модифікатори лейкотриєнів, алерген-специфічна імунотерапія, анти IgE терапія ефективна при обох захворюваннях. 3.2. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз Положення протоколу Алергічний бронхолегеневий аспергильоз (АБЛА) – алергічне захворювання легенів, характеризується бронхіальною астмою, запаленням дихальних шляхів і легенів, позитивними шкірними пробами з антигеном A. fumigatus, наявністю преципітуючих антитіл та специфічних IgG і IgE до A. fumigatus, високим рівнем загального імуноглобуліну Е, збільшенням кількості еозинофілів в крові (більше __________500 в мм3), викликається алергічною реакцією на гриби, як правило – аспергіллюс. АБЛА у пацієнтів з бронхіальної астми досягає 16 %. Обґрунтування У дорослих пацієнтів з алергічним бронхолегеневим аспергільозом, ітраконазол може сприяти зниженню дози оральних кортикостероїдів і поліпшенню контролю астми. Необхідні дії лікаря Бажані: У дорослих пацієнтів з АБЛА необхідно розглянути чотиримісячне пробне лікування ітраконазолом. Ретельний контроль побічних ефектів, особливо з боку печінки. 3.3. Ожиріння Положення протоколу 22 У хворих із ожирінням БА гірше контролюється у зв`язку з наявністю пов’язаних із ожирінням супутніх захворювань (обструктивне сонне апное, гастроезофагальний рефлюкс, тощо). Обґрунтування Збільшення індексу маси тіла пов’язують із збільшенням розповсюдженості астми, хоча механізми, що є в основі цього взаємозв’язку не встановлені. Доведено, що зниження маси тіла у хворих з ожирінням покращує функцію легенів і якість життя, зменшує вираженість симптомів і покращує загальний стан здоров’я. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: Зменшення маси тіла (покращує контроль астми, функцію _.ｵX_ﾄ_!_диханняø, зменшує потребу в медикаментах). Продовжити лікування БА. 3.4. Респіраторні інфекції Положення протоколу Найбільш часто викликає посилення симптомів БА: респіраторно- синтиціальна вірусна інфекція, вірус грипу, парагрипу, аденовірус, коронавірус, в рідкісних випадках – бактерії. Обґрунтування Респіраторні інфекції тісно пов’язані з БА, оскільки вони провокують виникнення свистячих хрипів і збільшення вираженості симптомів у багатьох хворих. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: Лікування загострення БА (розділ IV, пункт 4.2). 3.5. Шлунково-стравохідний рефлюкс Обґрунтування Доведено, що лікування шлунково-стравохідного рефлюксу не мало користі для полегшення симптомів астми або функції легенів при наявності обох станів. Спостерігалося полегшення сухого кашлю, хоча воно, ймовірно, не пов’язувалося з поліпшенням контролю астми. Зв'язок між збільшенням вираженості симптомів астми, особливо вночі, у хворих з шлунково-стравохідним рефлюксом залишається суперечливим, хоча при БА цей стан зустрічається в три рази частіше ніж в загальній популяції. Застосування ксантинів та пероральних бета 2-агоністів може збільшити вірогідність симптомів за рахунок розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: а) Дослідження рH стравоходу; 23 б) Дослідження функцій зовнішнього дихання (ФЗД); в) Призначення H2-блокаторів або інгібіторів протонної помпи. 3.6. Вагітність Положення протоколу Під час вагітності важкість перебігу БА нерідко змінюється і хворі потребують пильного спостереження і зміни схеми лікування. Обґрунтування Під час вагітності приблизно у 1/3 пацієнтів погіршується перебіг астми, а у 1/3 - третини – астма стає менш тяжкою. Недостатній контроль астми збільшує ризик перинатальної смертності, передчасних пологів, низької маси тіла дитини при народженні. Прийом препаратів для лікування астми виправданий, навіть, якщо безпечність їх застосування при вагітності не доведена. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: Терапія БА з використанням ІКС попереджує розвиток загострення БА при вагітності. 3.7. Хірургічне лікування Обґрунтування Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження повітропровідних шляхів, гіперсекреція слизу збільшують ризик виникнення інтраопераційних та постопераційних дихальних ускладнень. Вірогідність їх виникнення залежить від важкості протікання астми, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна, операція на кінцівках, тощо) та анестезії. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: Перед початком операції необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, бажано за декілька днів до втручання, щоб мати час для додаткового лікування при потребі. Зокрема, при ОФВ1 менше 80% від персонально кращих, рекомендується короткий курс ОКС. 3.8. Професійна астма (ПБА) Положення протоколу При лікуванні професійної БА важливим є виключення дії факторів, що викликали симптоми БА, продовження дії факторів може призвести до наростання тяжкості загострень та стійкого порушення функції легенів. Обґрунтування При професійній астмі симптоми БА можуть зберігатися навіть через декілька років після припинення контакту з провокуючим фактором, особливо якщо симптоми астми відмічались впродовж тривалого часу до усунення впливу сенсибілізатора. 24 На ранніх етапах розвитку захворювання алергічна реакція настає у відповідь на вплив одного (зазвичай __________відомого) промислового алергену, з яким хворий постійно контактує в процесі професійної діяльності. Виникає так звана моновалентна сенсибілізація. Саме на цьому етапі розвитку ПБА своєчасне раціональне працевлаштування запобігає подальшому прогресуванню патологічного процесу, і настає тривала ремісія захворювання, що можна вважати клінічним видужанням. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: Припинення контакту з провокуючими факторами. Для встановлення остаточного діагнозу та зв’язку захворювання з впливом шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу лікар - профпатолог Автономної Республіки Крим, області або міста направляє хворого до спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу з відповідними документами: копією трудової книжки – для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; випискою з амбулаторної карти (форма 025/у); санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці чи інформаційною довідкою про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, уразі підозри в нього професійного захворювання. Перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних,закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, визначений Наказом МОЗ України № 133 від 25. 03. 2003 р. «Про перелік спеціалізованих лікувально- профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань». Процедура встановлення зв’язку захворювання з умовами праці визначена Постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року № 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві». Терапія ПБА, згідно з тяжкістю захворювання ( розділ IV, пункт 4.2). 3.9. Непереносимість ацетилсаліцилової кислоти при астмі («аспіринова» астма) БА викликана прийомом ацетилсаліцилової кислоти або нестероїдними протизапальними препаратами. Першими симптомами є: вазомоторний риніт, профузна ринорея, часто виявляється поліпоз носа та непереносимість ацетилсаліцилової кислоти. При одноразовому прийомі ацетилсаліцилової кислоти може розвинутись тяжкий бронхоспазм, шок, втрата свідомості, зупинка дихання. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 25 Рекомендувати пацієнту утриматися від прийому ацетилсаліцилової кислоти та НПЗЗ. Бажані: Проведення бронхіальної (інгаляційної) і назальної проби з ацетилсаліцилатом лізину в спеціалізованих центрах. Лікування БА, згідно із важкістю захворювання ( розділ IV, пункт 4.2). 4. Вторинна профілактика Своєчасна терапія Обґрунтування Правильно підібрана і вчасно призначена терапія може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної терапії. 4.1. Профілактика загострень БА Положення протоколу Загострення БА може бути викликане тригерами: вірусними інфекціями, алергенами, лікарськими препаратами, полютантами, тощо. Зменшення їх впливу покращує контроль над астмою і зменшує потребу в медикаментозній терапії. Обґрунтування Загострення БА суттєво погіршує якість життя хворих на довготривалий період, підвищує ризик повторної госпіталізації в наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік складає 40-50% в залежності від тяжкості захворювання, віку хворого та наявності супутньої патології. Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми.. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: Надати пацієнтам з важкою астмою узгоджений письмовий план дій (додаток 10). Навчання пацієнта коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою. 4.2. Модифікація способу життя Обґрунтування Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювання може знизити рівень 26 захворюваності на БА і позитивно вплинути на перебіг захворювання (зменшує кількість випадків та важкість перебігу загострень БА). Необхідні дії лікаря Бажані: Навчання пацієнтів та членів їх родин щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасного розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення. 4.3. Подальше спостереження Обґрунтування Існують докази, що вказують на зниження захворюваності і смертності пацієнтів, які знаходяться під наглядом лікаря. Регулярний контроль проводиться з метою: • аналізу досягнень цілей терапії; • оцінки здатності пацієнта справлятись з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії; • контролю побічних ефектів; • корекції лікування з появою нових можливостей терапії. Необхідні дії лікаря Обов’язкові: Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом: а) Застосування бронходилататорів для зменшення обструкції; б) Тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості; в) Початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань); г) Раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА; д) Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування; е) Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування, необхідно звертатися до лікаря.__ |