Предменструальный синдром. Здоровье женщины 2 (58)2011
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
202 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (58)/2011 Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß П редменструальный синдром (ПМС) – состояние, возни: кающее в результате комплекса психоэмоциональных, обменно:эндокринных и вегетососудистых нарушений. Симптомы предменструального синдрома проявляются, как правило, за 2–10 дней до начала менструации [2, 5, 6]. По данным статистики, ПМС в той или иной форме от: мечается у 70–90% всех женщин, из них около 35% обраща: ются за медицинской помощью в связи с тяжестью симпто: матики [8]. Большинство женщин впервые встречаются с этими симптомами после 20 лет. С возрастом все большее число женщин испытывают симптомы ПМС. Среди женщин стар: ше 40 лет ПМС встречается более чем у 50%, и очень редки случаи, когда от ПМС страдают подростки. При этом у каж: дой женщины симптомы ПМС индивидуальны. У большин: ства женщин ПМС протекает в легкой форме, не доставляя особых неудобств. Клинические проявления ПМС характе: ризуются большим разнообразием [1, 3, 8]. В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович [5] в зависимости от клинической картины различают четыре клинических фор: мы ПМС: нервно:психическую, отечную, цефалгическую, кризовую. Нервно:психическая форма характеризуется преоблада: нием таких симптомов как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, aгрессивность и др. При отечной форме преобладают такие симптомы: нагруба: ние и болезненность грудных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Может отмечаться задержка жидкости до 500–700 мл. При цефалгической форме в клинической картине пре: обладают такие симптомы: головная боль, раздражитель: ность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к зву: кам и запахам, головокружение. У каждой третей больной отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание грудных желез, отеки при поло: жительном диурезе. При кризовой форме наблюдаются симпато:адренало: вые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдав: ления за грудиной и с появлением страха смерти. Сопровож: даются похолоданием, онемением конечностей и сердцебие: нием при неизменной ЭКГ. Заканчиваются обильным моче: отделением. Кроме того, выделены атипичные формы ПМС. К ним относят: вегетативно:дозовариальную миокардиодистро: фию, гипертермическую, офтальмоплегическую форму миг: рени, гиперсомническую форму, циклические тяжелые ал: лергические реакции (вплоть до отека Квинке) язвенный гингивит и стоматит, циклическую бронхиальную астму, не: укротимую рвоту, иридоциклит и др. Следует отметить, что кризовая и цефалгическая формы ПМС чаще наблюдаются в переходный период жизни жен: щины. В 16–19 и в 25–34 года отмечается наибольшая часто: та нервно:психической формы ПМС, а в 20–24 года – отеч: ной [2, 4, 10]. Этиология и патогенез ПМС до конца не выяснены. С момента первого описания этого синдрома его стали отно: сить к числу эндокринных заболеваний, однако до настоя: щего времени дискутируется вопрос – является ли ПМС психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринным нарушением. Ранее существовала гипотеза, согласно которой ПМС – это проявление нарушения содержания/баланса половых гормонов (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы). В настоящее время она не находит поддержки у большин: ства исследователей. Дальнейшие исследования установили, что ПМС наблюдается у женщин с регулярным овулятор: ным циклом, т.е. формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. Пока: зано, что во время спонтанных ановуляторных циклов цик: личность симптомов теряется, а на фоне выключения функ: ции яичников при использовании агонистов гонадотропин: рилизинг:гормона (аГн:РГ) отмечается значительное улуч: шение состояния женщины. Во время беременности, для ко: торой характерен высокий, но стабильный уровень эстроге: нов и прогестерона, как правило, симптомы ПМС купируют: ся [1, 2, 4]. Считают, что решающим в генезе ПМС является не уро: вень половых гормонов, который не отличается от такового у здоровых женщин, а колебания их содержания в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогесте: рон оказывают значительное модулирующее воздействие на ЦНС путем генных механизмов (взаимодействие с ядерны: ми рецепторами), прямого влияния на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, причем не только в центрах, от: ветственных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, пове: дение и сон [5, 7, 8, 10]. Большая роль в патогенезе развития ПМС отводится пролактину, который, являясь модулятором действия мно: гих гормонов, способствует натрий задерживающему эффек: ту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрес: сина. Особое внимание уделяется ритмичности выработки пролактина. Так, описан феномен «латентной» (стрессор: ной) гиперпролактинемии, когда уровень пролактина повы: шается эпизодически – после стрессовых ситуаций, после приема пищи и во сне, а в остальное время находится в пре: делах нормы. Считается, что такие колебания пролактина могут действовать дисбалансирующе на всю гормональную систему (и на менструальный цикл, в частности). Эстрогены влияют на активность моноаминооксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уро: вень серотонина – нервное напряжение, бессонницу, сердце: биение, нарушение внимания. Полагают, что дофамин нару: шает баланс этих трех аминов, вызывая нарушение психики. При выраженной депрессии наблюдается снижение ме: таболизма серотонина. С изменением его уровня в спинно: мозговой жидкости связывают проявление суицидальных Ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì: òàêòèêà âåäåíèÿ ïàöèåíòîê â àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник, М.А. Твердикова Мать и дитя. Акушерство и гинекология. 31 августа 2010 г, том 18, № 19 203 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (58)/2011 Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß попыток и агрессии у женщин в предменструальный период. Полагают, что существует оптимальный уровень серотони: на, его повышение или понижение приводит к агрессии или депрессии. Задержку жидкости в организме также связыва: ют с влиянием серотонина. Поглощенная жидкость частично контролируется ренин:ангиотензиновой системой. При ак: тивации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь, он контролирует ренин:ангиотензиновую сис: тему посредством обратной связи [6, 7, 9, 10]. В последние годы в патогенезе ПМС значительное вни: мание уделяется пептидам промежуточной доли гипофиза: :меланостимулирующему гормону и эндогенным опиоид: ным пептидам – эндорфинам. Эндогенные опиоидные пеп: тиды :эндорфин и энкефалин обнаруживаются не только в коре головного мозга и гипофизе, но и в других тканях орга: низма, включая надпочечники, поджелудочную железу и пи: щеварительный тракт. Эндорфины ингибируют секрецию лютеинового гормона (ЛГ) и стимулируют выброс пролак: тина путем уменьшения дофаминовой активности. Эндор: фины, ингибируя центральные биогенные амины, могут вы: зывать изменения настроения, поведения, повышение аппе: тита и жажды. Нагрубание грудных желез, задержка жидко: сти, запоры и вздутие кишечника могут быть результатом вызванного эндорфинами увеличения уровня пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на PgE1 в ки: шечнике [1, 2, 7, 8]. Клиническая картина ПМС характеризуется большим разнообразием. У больных часто отмечается раздражитель: ность, плаксивость, депрессия, обидчивость, агрессивность, головную боль, отечность лица, голеней, пальцев рук, взду: тие живота, зуд кожи, нагрубание и болезненность грудных желез. В некоторых случаях развивается кризовая форма ПМС. При этом беспокоят повышение артериального давле: ния, чувство сдавления за грудиной, онемение и похолода: ние конечностей, сердцебиение при отсутствии изменений на ЭКГ, озноб, учащение мочеиспускания с окончанием при: ступа атак [1–3]. В течении ПМС можно выделить три стадии: 1. Компенсированная стадия – появление симптомов в предменструальный период, с началом менструации симпто: мы проходят. С годами клиника ПМС не прогрессирует. 2. Субкомпенсированная стадия – с годами тяжесть тече: ния ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, ко: личество и выраженность симптомов. 3. Декомпенсированная стадия – тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются. Диагностика ПМС достаточно трудна. Учитывая, что специфических симптомов ПМС не существуют, главным ориентиром при постановке диагноза ПМС является нали: чие цикличности. При этом вероятность возникновения ПМС не зависит от устойчивости нервной системы. Соглас: но установкам Американского национального института психического здоровья для диагностики ПМС требуется подтверждение усугубления тяжести симптомов в течение 5 дней перед месячными (примерно на 30% по сравнению с 5: ю днями последующих месячных). В целом диагностика ПМС включает регистрацию симптомов обязательно цикли: ческого характера. Очень важны тщательный сбор анамнеза (особенно связанный с характером изменений настроения и жизненными стрессами), соответствующие лабораторные показатели и дифференциальный диагноз. При психовегета: тивной форме ПМС необходима консультация невропатоло: га и психиатра с проведением краниографии и ЭЭГ. При отечной форме ПМС следует измерять диурез и ко: личество выпитой жидкости в течение 3–4 дней в обе фазы цикла. При боли и нагрубании грудных должно быть прове: дено УЗИ грудных желез, а при необходимости и маммогра: фия (в первую фазу менструального цикла – до 9–го дня). Исследуется и выделительная функция почек с определени: ем остаточного азота, креатинина и др. При цефалгической форме ПМС необходима рентгенография турецкого седла и шейного отдела позвоночника. По показаниям проводится магнитно:резонансная томография (МРТ), исследование глазного дна и периферических полей зрения, необходима консультация окулиста и невропатолога и определение уровня пролактина в обе фазы цикла. При кризовой форме ПМС показано измерение диуреза и количества выпитой жидкости, контроль артериального давления (АД), определение уровня пролактина. При повы: шенном уровне АД проводится дифференциальная диагнос: тика с феохромоцитомой. В таких случаях исследуется уро: вень катехоламинов в крови и их метаболитов в моче, а так: же производятся УЗИ и МРТ надпочечников. Следует учи: тывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что не: редко ошибочно расценивается как ПМС. Дополнительные исследования, а также проведение лечения, как при ПМС, дает возможность уточнить наличие того или иного хрони: ческого заболевания у данной категории больных. Диагноз устанавливают при наличии не менее пяти из следующих симптомов при обязательном проявлении одно: го из первых четырех: 1. Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения. 2. Агрессивное или депрессивное состояние. 3. Чувство тревоги и напряжения. 4. Ухудшение настроения, чувство безысходности. 5. Снижение интереса к обычному укладу жизни. 6. Быстрая утомляемость, слабость. 7. Невозможность сконцентрироваться. 8. Изменение аппетита, склонность к булимии. 9. Сонливость или бессонница. 10. Нагрубание и болезненность грудных желез, голов: ная боль, отеки, суставная или мышечная боли, прибавка массы тела. Окончательный диагноз устанавливается при участии психиатра и невропатолога при цефалгической и психовеге: тативной формах, терапевта – при кризовой форме. Кроме того, дифференциальную диагностику необходимо прово: дить с маниакально:депрессивным психозом, шизофренией, эндогенной депрессией, опухолями головного мозга, кризо: вой формой гипертонической болезни, заболеваниями щи: товидной железы. Лечение ПМС – достаточно трудная задача. Несмотря на широкую распространенность ПМС в терапии этого состоя: ния до настоящего времени остаются неразрешенными неко: торые вопросы. Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия, направленные на наиболее выраженные про: явления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема ле: чения включает психотерапию, правильное питание, лечеб: ную физкультуру, применение транквилизаторов, антидеп: рессантов, витаминов А, В, С и половых гормонов. Учитывая ведущую роль гормональных нарушений в развитии этого симптомокомплекса, для его лечения применяются различ: ные гормональные препараты. Целью такого лечения явля: ются блокада овуляции и снятие циклических колебаний уровней половых стероидов. Вместе с тем у таких больных часто отмечаются психоэмоциональные и неврологические проблемы: межличностные, учащаются конфликтные ситуа: ции в семье, на работе. Нередко снижена самооценка, самоу: важение, повышается обидчивость, отмечаются случаи поте: ри работы, аварийные ситуации при вождении транспорта. Поэтому лечение больных с ПМС следует начинать с психо: терапии. Больным нужно объяснить необходимость соблю: 204 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (58)/2011 Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß дения режима труда и отдыха, а также некоторые ограниче: ния в питании. Например, во вторую фазу менструального цикла рекомендуется ограничить прием кофе, чая, живот: ных жиров, молока. Приносят пользу занятия физкультурой и спортом. Благотворное влияние оказывают общий массаж, а также бальнеотерапия. Медикаментозная терапия включа: ет назначение психотропных средств в виде антидепрессан: тов, а также анксиолитических средств [4, 6, 8, 9]. Основными требованиями к медикаментозной терапии ПМС являются: способность препаратов изменять менстру- альный цикл, блокируя овуляцию, и их эффективность в от- ношении наиболее беспокоящего симптома (отеков, мастал- гии, головной боли, эмоционального дискомфорта). В генезе подавляющего большинства симптомов лежит увеличение уровня ПРЛ во 2-й фазе цикла. Циклическая гиперпролакти: немия является одной из частых причин развития недостаточ: ности лютеиновой фазы, что связано с отрицательным влия: нием избытка ПРЛ на процессы овуляции и функцию желто: го тела. Установлено, что растительные агонисты дофамина, снижая повышенную секрецию ПРЛ, способны повысить цик: лическую секрецию прогестерона в лютеиновую фазу цикла, что способствует нормализации менструального цикла. Среди многообразия лекарственных растений можно вы: делить группу способных влиять на эндокринную систему человека. Попытки лечить растительными препаратами раз: личные расстройства, связанные с дисбалансом половых гормонов, привели к интереснейшим открытиям. Одно из них относится к лекарственному растению Vitex agnus castus (прутняк обыкновенный, Витекс священный, «монаший пе: рец», «Авраамово дерево»). Прутняк принадлежит к семей: ству вербеновых (Verbenaceae). Природный ареал произрас: тания – Средиземноморье и Крым. Это растение обнаруже: но также в наиболее теплых районах Азии, Африки и Амери: ки. Для медицинских целей используются плоды Vitex agnus castus. Это круглые черно:коричневые сложные ягоды около 3,5 мм в диаметре, четырехсемянные. В них найдены иридо: иды, флавоноиды и эфирные масла. Экстракт Vitex agnus castus является основным активным компонентом препарата Мастодинон. Это комбинированный гомеопатический пре: парат растительного происхождения, в состав которого вхо: дят еще 5 растительных гомеопатических компонентов: Caulophyllum thalictroides (стеблелист василистниковидный), применяющийся при менструальных расстройствах; Cyclamen (фиалка альпийская) назначается при головной боли, нервных и психических расстройствах, а также при менструальных нарушениях; Ignatia (грудошник горький) эффективна при нервных расстройствах, назначается при психовегетативных кризовых, «параритмичных» состояни: ях; Iris (касатик разноцветный) используется для лечения мигрени, Lilium tigrinum (тигровая лилия) применяется при симптомах дисменореи и повышенной раздражительности. Мастодинон обладает допаминергическим действием, благодаря чему снижается продукция пролактина аденоги- пофизом. При этом снижаются только умеренно повышен- ные уровни пролактина, а уровни в диапазоне нормы не по- давляются. Более того, применение Мастодинона позволяет корректировать всплески уровня пролактина, отмечающиеся у пациенток с латентной («стрессорной») гиперпролактине: мией. В результате устранения гиперпролактинемии норма: лизуется продукция гонадотропных гормонов гипофизом, что, в свою очередь, благотворно влияет на функцию яични: ков и ведет к устранению гиполютеизма (недостаточности желтого тела) и, соответственно, связанных с этим нарушений менструального цикла, и уменьшение симптоматики ПМС. Мастодинон устраняет основную причину предменструаль: ного синдрома – гиперпролактинемию. В отличие от эстроге: нов и других гормонов, пролактин оказывает прямое стиму: лирующее действие на пролиферативные процессы в грудных железах, усиливая образование соединительной ткани и вы: зывая дилатацию молочных протоков. Терапевтический эф: фект Мастодинона наступает, как правило, через 6 нед. В экспериментах in vitro показано, что экстракты Vitex agnus castus, обладающие высоким сродством к D2:эндорфин: ным рецепторам, ингибируют высвобождение ПРЛ из культу: ры пролактотрофных клеток гипофиза, и этот эффект нейтра: лизуется антагонистом дофамина галоперидолом. Раститель: ные агонисты дофамина (экстракт Vitex agnus castus) лишены побочных действий, безопасны, что позволяет применять их длительно. Мастодинон назначают внутрь, с небольшим коли: чеством жидкости по 30 капель 2 раза в сутки (утром и вече: ром), без перерыва в период менструации. Капли Мастодино: на следует разбавлять в небольшом количестве воды. Перед употреблением флакон следует взбалтывать. Курс лечения Мастодиноном составляет не менее 3 мес в непрерывном ре: жиме. Улучшение наступает, как правило, через 6 нед. Паци: ентка должна быть проинформирована о том, что если после отмены Мастодинона жалобы появляются вновь, необходимо проконсультироваться с врачом о продолжении лечения. Лечение гомеопатическими средствами не исключает ис: пользование других лекарственных средств. Следует учиты: вать, что при использовании гомеопатических препаратов рекомендуется воздерживаться от курения и употребления алкоголя, в противном случае это может отрицательно вли: ять на эффективность лечения. Таким образом, определяющая регулирующая, а не по: давляющая или замещающая сущность гомеопатической те: рапии, воздействие на комплексные механизмы саногенеза в организме делают Мастодинон незаменимым для подавляю: щего большинства женского населения, особенно подрост: кового и репродуктивного возрастов. Доказанная высокая эффективность препарата при ПМС, а также ряде других па: тологических состояний женского организма, возможность избежать грозных осложнений полипрагмазии, лекарствен: ной болезни, что весьма актуально в XXI веке – важные фак: торы при выборе терапевтической тактики с применением гомеопатических комплексных препаратов. Их следует реко: мендовать до назначения гораздо более серьезных, с точки зрения риска возникновения, побочных эффектов, в частно: сти, гормональных синтетических средств. ЛИТЕРАТУРА 1. Линде В.А., Татарова Н.А. Пред менструальный синдром. СПб.: Гип пократ. – 2005. – 216 с. 2. Прилепская В.Н., Межевитино ва Е.А. Предменструальный синдром // Гинекология, 2005. – 7:4. – С. 210–214. 3. Тарасова М.А., Лекарева Т.М. Гор мональные методы терапии пред менструального синдрома // Гинеко логия, 2005. – 7:4. – С. 214–219. 4. Тарасова М.А., Лекарева Т.М. Применение оральных контрацепти вов с дроспиреноном в лечении предменструального синдрома // Гинекология (экстравыпуск), 2006. – С. 7–10. 5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Не оперативная гинекология. – М., МИА, 2006. – 632 с. 6. Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б., Шевчук Т.В. Предменструальный синдром. – К.: Заповит, 2003. – С. 111–146. 7. Duvan C.I., Cumaoglu A., Turhan N.O. et al. Oxidant/antioxidant status in premenstrual syndrome // Arch Gynecol Obstet. – 2010; 177. – Р. 211–219. 8. ThysJacobs S., Starkey P., Bernstein D., Tian J. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symp toms // Am J Obstet Gynecol, 1998; 179. – Р. 444–452. 9. Whelan A.M., Jurgens T.M., Naylor H. Herbs, vitamins and minerals in the treatment of premenstrual syn drome: a systematic review // Can J Clin Pharmacol, 2009; 16 (1). – Р. 407–429. 10. Zukov I., Ptacek R., Raboch J. et al. Premenstrual dysphoric disorder— review of actual findings about mental disorders related to menstrual cycle and possibilities of their therapy // Prague Med Rep. – 2010; 111 (1). – Р. 12–24. |