Методические материалы - Физиология. Здоровья Украины Одесский национальный медицинский университет
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
Тема 4. Пищеварение в желудке. Методы исследования пищеварения в желудке. Мотивационная характеристика темы. Знание механизмов пищеварения в полости желудка необходимо для понимания механизмов функционирования системы питания при различных функциональных состояниях, что обеспечивает нормальный уровень метаболических процессов в тканях. Цели занятия: знать – 1) состав, свойства и механизмы регуляции активности желудочного сока; 2) физиологические основы клинических способов исследования функционального состояния желудочного сока. ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО И ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ: Состав и свойства желудочного сока. Механизм образования хлористоводородной кислоты. Методы исследования секреторной функции желудка у человека. Фазы и виды регуляции желудочной секреции, их адаптационные изменения. Нервные и гуморальные механизмы торможения желудочной секреции. Двигательная функция желудка, механизмы перехода желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и их регуляція ВОПРОСЫ ДЛЯ ПИСЬМЕННОГО ОТВЕТА: Опишите состав и свойства желудочного сока. Нарисйте схему образования хлористоводородной килоты в желудке. Перечислите методы исследования секреторной и двигательной функций желудка у животных и человека. Опишите фазы и виды регуляции желудочной секреции. Перечислите энтеральные стимуляторы и ингибиторы желудочной секреции. Нарисуйте рефлекторную дугу рефлекса Сердюкова. ПРОГРАММА ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ. Оценка и анализ результатов исследованмия желудочного сока. оценка секреторной функции желудка по результатам анализа желудочного сока. Для работы необходимы: результаты исследования желудочного сока человека. Объект исследования – человек. Проведение работы: Используя образцы результатов исследования желудочного сока, оценить его состояние и сравнить полученые показатели с показателями нормы. Образец 1: Базальная секреция - 1,5 ммоль/час, Пиковая секреция - 9 ммоль/час, Базальная секреция/пиковая секреция - 0,17 ммоль/час Количество базального сока -24 мл, Свободная HCL без стимуляции - 18 ммоль/л, Общая кислотность - 26 ммоль/л, рН - 2,1 Образец 2: Базальная секреция – 0 ммоль/час, Пиковая секреция - 1,1 ммоль/час, Базальная секреция/пиковая секреция - 0 ммоль/час Количество базального сока - 60 мл, Свободная HCL без стимуляции - 6 ммоль/л, Общая кислотность - 9 ммоль/л, рН- 4,2 Образец 3: Базальная секреция – 45 ммоль/час, Пиковая секреция - 72 ммоль/час, Базальная секреция/пиковая секреция – 0,6 ммоль/час Количество базального сока - 250 мл, Свободная HCL без стимуляции - 63 ммоль/л, Общая кислотность - 201 ммоль/л, рН- 0,7 Оформление результатов и их оценка: в протокол записываются полученные показатели и производится их оценка: 1. Количество желудочного сока: нормальная величина 20-100 мл после 12-часового голодания. Факторы, влияющие на результат – атропин, ганглиоблокаторы, инсулин, диазепам, 5-окситриптамин снижают скорость секреции. Диагностическое значение: количество повышается при задержке опорожнения желудка, повышенной секреции желудочного сока (язва ДПК, синдром Золингера-Элисона), регургитации з ДПК. 2. Органолептические характеристики (консистенция, цвет, запах, желчь): нормальные величины – сок жидкий, может быть немного вязким, без цвета, запах кислый, может быть желчь. Диагностическое значение: желчь может наблюдаться после резекции желудка, гастроэнтеросомии или после регургитации. При раке желудка, язве, гастрите может наблюдаться кровь (в присутствии НСL образуется гематин, напоминающий кофейную гущу. Свежая кровь красного цвета появляется как следствие травмы или при кровотечении из стенки желудка (язва, рак). 3. Свободная соляная кислота (определенная при титриметрии): нормальная величина – без стимуляции – до 40 ммоль/л, у 4% здоровых людей и 25 % людей после 60 лет свободная соляная кислота без стимуляции может отсутствовать. Факторы, влияющие на результат – кофеин, соли кальция, АКТГ, этиловый спирт, препараты раувольфовии повышают кислотность. Ацетазоламид, атропин, диазепам, ганглиоблокаторы, глюкагон, инсулин, пропанолол, секретин, 5-окситриптамин снижают кислотность. Диагностическое значение: повышается при язве ДПК, некоторых случаях язвы желудка, синдроме Золингера-Элисона. Свободная соляная кислота отсутствует при перницитозной анемии. Для подтверждения диагноза ахлоргидрии необходимо определить максимальную стимуляцию, т.к. ложная ахлоргидрия возможна в результате нейтрализации соляной кислоты пищей или при регургитации щелочного сока из кишечника. 4. Общая кислотность (определенная при титриметрии): нормальная величина – 10 -150 ммоль/л. Факторы, влияющие на результат – кофеин, соли кальция, АКТГ, этиловый спирт, препараты раувольфовии повышают кислотность. Ацетазоламид, атропин, диазепам, ганглиоблокаторы, глюкагон, инсулин, пропанолол, секретин, 5-окситриптамин снижают кислотность. Диагностическое значение: повышается при язве ДПК, некоторых случаях язвы желудка, синдроме Золингера-Элисона. Свободная соляная кислота отсутствует при перницитозной анемии. 5. рН – метрия – нормальная величина: 1,5 - 3,5. Факторы, влияющие на результат – кофеин, соли кальция, АКТГ, этиловый спирт, препараты раувольфовии повышают кислотность. Ацетазоламид, атропин, диазепам, ганглиоблокаторы, глюкагон, инсулин, пропанолол, секретин, 5-окситриптамин снижают кислотность. Диагностическое значение: повышается при язве ДПК, некоторых случаях язвы желудка, синдроме Золингера-Элисона. Свободная соляная кислота отсутствует при перницитозной анемии. Для подтверждения диагноза ахлоргидрии необходимо определить максимальную стимуляцию, т.к. ложная ахлоргидрия возможна в результате нейтрализации соляной кислоты пищей или при регургитации щелочного сока из кишечника. 6. Скорость секреции: Базальная секреция: нормальная величина 0-5 ммоль/ч. Факторы, влияющие на результат – атропин, ганглиоблокаторы, инсулин, диазепам, 5-окситриптамин снижают скорость секреции. Диагностическое значение: величина <5 ммоль/час может наблюдаться у некоторых больных язвой желудка. Величины от 5 до 15 ммоль/час бывают при язве ДПК. Величины >20 ммоль/час (60) характерны для синдрома Золингера-Элисона (гастринома). Пиковая и максимальная секреция: нормальная величина 5-20 ммоль/час. Пиковая секреция рассчитывается на основе двух максимальных значений, которые получены при анализе проб в течение 15 мин. Максимальная секреция кислоты рассчитывается на основе анализа первых 4 проб в течение 15 мин, полученных после стимуляции. Поскольку у некоторых больных максимальная секреция не достигается раньше, чем через 1 час после стимуляции, лучше проводить определение пиковой секреции. Факторы, влияющие на результат – атропин, ганглиоблокаторы, инсулин, диазепам, 5-окситриптамин снижают величину секреции. Диагностическое значение: величины 20-60 ммоль/час бывают у здоровых, у больных язвой ДПК, желудка, при синдроме Золингера-Элисона. Величины >60 ммоль/час – достоверный признак синдрома золингера-Элисона. Отсутствие нарастания секреции отмечается у больных прницитозной анемией: сниженная секреция отмечается у некоторых больных язвой желудка, раком желудка, хроническим гастритом. Соотношение базальная секреция / пиковая секреция: нормальная величина <0,2 (20%). Факторы, влияющие на результат – атропин, ганглиоблокаторы, инсулин, диазепам, 5-окситриптамин снижают величину секреции. Диагностическое значение: величины < 0,2 могут также наблюдаться у больных язвой или раком желудка, 0,2-0,4 при язве желудка и ДПК. При язве ДПК или синдроме Золингера-Элисона наблюдаются величины 0,2-0,4, а величина > 0,6 - характерный признак синдрома Золингера-Элисона. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний Больному была произведена резекция желудка с удалением пилорического отдела. Какие процессы в ЖКТ были нарушены? Переход химуса в двенадцатиперстную кишку Перистальтика кишечника Всасывание в двенадцатиперстной кишке Секреция сока в двенадцатиперстной кишке Все ответы правильные Больному удалили часть желудка. Какой режим питания он должен поддерживать? Принимать пищу на ночь Большими порциями 2 раза в день Обычный режим питания 3 раза в день Небольшими порциями 6-8 раз в день Принимать пищу во время обеда 1 раз Больному с гиперсекрецией желудочного сока врач порекомендовал исключить из диеты наваристые бульоны и овощные отвары, так как они содержат вещества, стимулирующие желудочную секрецию. Какие? Соляную кислоту Экстрактивные вещества и гистамин Большое количество углеводов Большое количество жиров Гастрин Больному с гиперсекрецией желудочного сока врач порекомендовал исключить из диеты наваристые бульоны и овощные отвары, так как они содержат вещества, стимулирующие желудочную секрецию преимущественно по следующему механизму: Стимулируют продукцию секретина в двенадцатиперстной кишке Раздражают вкусовые рецепторы Раздражают механорецепторы ротовой полости Раздражают механорецепторы желудка Стимулируют продукцию гастрина С-клетками Больному необходимо провести зондирование желудка с целью исследования желудочной секреции. Больному дают пробный завтрак. Какие из перечисленных продуктов нельзя использовать … Сало Гистамин Сухари Спирт Капустный сок Во время глотания у человека наблюдаются изменения моторной деятельности желудка. Что из перечисленного характеризует состояние желудка во время глотания и сразу после него? Усиление перистальтики Ускорение эвакуации Пищевая рецептивная релаксация Снижение ритма сокращений Уменьшение амплитуды сокращений Оперативное вмешательство на желудке, целью которого является селективная ваготомия, применяется при: Гипоацидном гастрите Атрофичном гастрите Желудочно-пигдевом гастрите Язвенной болезни желудка Раке желудка Известно, что синтез НСl париетальными клетками слизистой оболочки желудка происходит при участии вторичных мессенджеров: Аденилатциклазы-цАМФ Гуанилатциклазы-цГМФ Ионизированного Са2+ Инозитол-три-фосфата Кальмодулина У 2-х месячного ребёнка, который находится на искусственном вскармливании, наблюдаются периодические срыгивания. Нарушения функционирования какого фермента можно предположить? Катепсина слюны Желудочного катепсина Ренина – Пептид Д Трипсина Карбоксипептидазы А У пациента наблюдается поражение добавочных клеток слизистой оболочки желудка и нарушение мукозо-бикарбонатного барьера. Это может вызвать развитие: Атрофического гастрита Желудочно-пищеводного рефлекса Гипоацидного гастрита Гиперацидного гастрита Язвы желудка Ответы : 1-А. 2-D. 3-В. 4-E. 5-А. 6-С. 7-D. 8-A. 9-C. 10-E. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний по программе «Крок»: После введения гастрина в кровь увеличилась секреция желудочного сока, рН в полости тела желудка составила 1,2. После блокады Н2-рецепторов и введение гастрина рН увеличилась до 4. Это говорит, что секреция НСl желудочными железами после введения гастрина является последствием непосредственной стимуляции функций: D-клеток S- клеток ECL- клеток Главных клеток Мукоцитов Через 40 мин. после употребления обезжиренной пищи, которая содержит белки, в двенадцатиперстную кишку на протяжении 10 мин. через зонд вводили эмульсию жирных кислот. Последствием этого наблюдается … Ускорение эвакуации химуса из желудка Увеличение выделения мотилина Увеличение частоты сокращений привратника Уменьшение секреции холецистокинина Расслабление проксимального отдела желудка Периодическое сокращение каудального отдела желудка и эвакуация содержимого желудка к двенадцатиперстной кишке осуществляется благодаря периодическому выделению: Гастрина НСl Гистамина Мотилина Холецистокинина После введения в двенадцатиперстную кишку гипертонического раствора соли скорость эвакуации химуса из желудка уменьшилась благодаря: Ваго-вагальным рефлексам Симпатическим рефлексам Метасимпатическим рефлексам Выделение холецистокинина Выделение секретина В эксперименте на собаках с «маленьким желудочком» выявили, что после употребления мяса количество желудочного сока увеличивается через 1час и становится максимальным – на 2-ой час. Максимум секреции достигается благодаря: Условным рефлексам на запах пищи Безусловным парасимпатическим рефлексам Метасимпатическим рефлексам Симпатическим рефлексам Стимуляция выделения гастрина При гиперсекреции хлористо-водородной кислоты париетальными клетками целесообразно взять препарат длительного действия, который блокирует: М-холинорецепторы Н2-рецепторы Гастриновые рецепторы Водородный насос Натрий-калиевый насос Пациентка 60 лет после перелома лучевой кости с целью обезболивания долгое время употребляла аспирин, что привело к повреждению слизистой оболочки и возникновения язвы желудка, через то, что аспирин вызвал: Гиперсекрецию хлористоговодородной кислоты Выделение гастрина Выделение гистамина Блокаду образования простагландинов Блокаду образования соматостатина При попадании соляной кислоты в дуоденум пилорический сфинктер желудка: Открывается Закрывается Усиленно перистальтирует Резко расслабляется Закрывается Гастрин оказывает следующие действия, кроме: Стимулирует моторику желудка Стимулирует секрецию в желудке Тормозит опорожнение желудка Увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера Уменьшает тонус гастродуоденального сфинктера Скорость эвакуации химуса из желудка к двенадцатиперстной кишки ускоряется благодаря увеличению: Концентрации в крови холецистокинина Концентрации в крови секретина Частоты сокращения антрального отдела Частоты сокращения вратаря Частоты мигрирующего двигательногого комплекса Ответы: 1-C. 2-Е. 3-D. 4-C. 5-E. 6-D. 7-D. 8-E. 9-D. 10-C. Ситуационные задачи: Перед едой большого количества мяса один испытуемый выпил стакан воды, второй – стакан сливок, третий – стакан бульона. Объясните, как это повлияет на переваривание мяса? Ответ: Вода разбавляет соляную кислоту, активирующую пепсин и способствующую перевариванию белков. Сливки содержат жир, который тормозит желудочную секрецию. Бульоны содержат экстрактивные вещества, стимулирующие желудочную секрецию. Таким образом, у первых двух испытуемых переваривание мяса замедлится, а у третьего – ускорится. Однако вода очень быстро поступает из желудка в кишечник, потому ее эффект будет незначительным. Собаке с фистулой желудка предварительно промывают его, а затем вводят в одном опыте раствор соды, а в другом аналогичном опыте такое же количество раствора соляной кислоты. Какой раствор быстрей эвакуируется из желудка и как доказать это экспериментально? Ответ: При попадании соляной кислоты из желудка в двенадцатиперстную кишку возникает рефлекторное закрывание пилорического сфинктера. Теперь он будет закрыт, пока не произойдет нейтрализация кислоты щелочным содержимым кишки. Далее процесс повторяется. Следовательно, раствор соляной кислоты будет эвакуироваться порциями, а щелочной раствор соды – непрерывно. Доказать это можно следующим образом: В каждом опыте через одно и то же время нужно извлекать через фистульную трубку оставшееся количество жидкости. Раствора соды остается значительно меньше. Значит, он эвакуируется быстрее. Имеются три варианта обеда из двух блюд. Мясной бульон и жирное мясо с картофелем. Овощной суп и курица с кашей. Молочный суп и постное мясо с макаронами. Размеры порций во всех вариантах равны. Объясните, в каком случае переваривание второго блюда осуществится наиболее быстро и почему? Ответ: Все вторые блюда содержат белковый и углеводный компоненты. Основную роль в желудочном пищеварении играет расщепление белка. Теперь рассмотрим особенности вторых блюд и их взаимосвязь с первыми блюдами. Жир тормозит желудочную секрецию. Поэтому жирное мясо переваривается медленнее, чем постное. Экстрактивные вещества мяса и овощей (содержащиеся в отварах) стимулируют секрецию. Поэтому самое быстрое переваривание второго блюда будет во втором вари анте. В хирургической практике существуют оперативные вмешательства, рекомендованные при тяжелых формах ожирения. Объясните, какие из них наиболее распространнные и их физиологический смысл? Ответ: наиболее распространенным видом хирургического вмешательства при тяжелых формах ожирения является уменьшение размеров желудка путем резекции либо наложения специального ограничителя объема. Также возможно удаление части тонкого кишечника, с целью уменьшения поверхности всасывания. Известный биолог Кох установил, что возбудителем холеры является холерный вибрион. Его противник Петтенкоффер, чтобы доказать якобы ошибочность взглядов Коха, выпил в присутствии студентов жидкость, содержащую чистую культуру вибриона, и не только не умер, но даже не заболел. Однако Кох был прав. Объясните, почему же не заболел Петтенкоффер? Ответ: Очевидно, в момент «опыта» содержание соляной кислоты в желудке Петтенкоффера, оказывающей бактерицидное действие, было особенно высоким. Другие ученые, повторившие его опыт, заболели и весьма тяжело. Объясните, можно ли получать информацию о свойствах пищеварительных секретов организма, не производя никаких оперативных вмешательств и даже не дотрагиваясь до животного (человека)? Ответ: Такую дистантную информацию можно получать только физическим путем, при помощи эндорадиозонда («радиопилюли»). Это микропередатчик, который проглатывается пациентом. Излучение передатчика воспринимается приемником, расположенным на теле пациента. Характер излучения меняется в зависимости от рН желудочного сока, температуры и т.д. У собаки произведена операция изолированного малого желудочка. Объясните, как установить экспериментальным путем, выполнена она по Павлову или по Гейденгайну? Ответ: По Гейденгайну перерезались веточки блуждающего нерва. Павлов же разработал такую модификацию, при которой эти веточки сохранялись. Из трех фаз желудочной секреции две – мозговая и желудочная связаны с воздействием блуждающего нерва. Поэтому, если данные фазы сохранились, значит, операция выполнена по Павлову. Если же удается обнаружить только кишечную фазу, то операция – по Гейденгайну. При мнимом кормлении собаки измеряли количество выделяющегося желудочного сока. Затем была удалена пилорическая часть желудка. Объясните, как изменится секреция при повторении опыта с мнимым кормлением? Ответ: Гастрин образуется в пилорической части желудка G-клетками под воздействием пищи. Секреция при мнимом кормлении происходит за счет мозговой фазы. При этом, выделяющийся гастрин, как гормон, с током крови приносится к секреторным клеткам желудка, вызывая стимуляцию желудочной секреции. После резекции пилорической части желудка секреция при мнимом кормлении уменьшится. В пилорической части желудка соляная кислота не выделяется, так как в ней отсутствуют обкладочные клетки. Объясните, в чем физиологический смысл этой особенности? Ответ: В пилорической части желудка происходит выделение гастрина и порционный переход химуса в 12-перстную кишку. На оба этих процесса оказывает влияние соляная кислота, поступающая сюда с пищевыми массами. Если бы соляная кислота выделялась непосредственно в пилорической области, независимо от поступления в нее химуса, то это нарушило бы нормальное протекание указанных регуляторных процес сов. Один из сотрудников академика И. П. Павлова обнаружил, что у собаки выделяется желудочный сок даже вне приема пищи, в «спокойном» периоде. Однако И. П. Павлов подверг эти данные сомнению. В ответ на критику сотрудник повторил опыт, но предварительно тщательно вычистил зубы, проверил содержимое карманов и надел свежевыстиранный халат. Результаты подтвердились, и Павлов согласился с ними. Объясните, в чем же состояли его первоначальные возражения? Ответ: Очевидно, Павлов предполагал, что желудочную секрецию может стимулировать запах пищи, остатки которой могли быть во рту сотрудника, в карманах, на несвежем халате. После устранения этих факторов секреция у собаки продолжала наблюдаться, исследование которой привело к обнаружению и доказательству наличия периодической «голодной» деятельности желудка. Основным ионом, который стимулирует процессы возбуждения и сокращения гладких мышц желудка, является кальций. В зависимости от скорости нарастания концентрации кальция в клетках этих мышц изменяется сила и частота волн перистальтики в желудке. Исходя из этого, как можно объяснить действие препаратов, усиливающих сократительную деятельность желудка? Ответ: Упомянутые препараты повышают пропускную способность кальциевых каналов в мембранах гладкомышечных клеток желудка. Двум собакам внутривенно введена кровь от других собак. У первой начал отделяться желудочный сок, у второй - нет. Объясните, чем отличались собаки-доноры перед взятием у них крови? Ответ: Собака-донор, от которой кровь вводилась первой собаке, была накормлена, и в этой крови присутствовали пищеварительные гормоны (гастрин и др.) и экзогенные стимуляторы, вызвавшие секрецию. Вторая собака-донор была голодной. Назовите, какие из перечисленных ниже веществ являются естественными эндогенными стимуляторами желудочной секреции: гистамин, гастрин, энтероргастрон, соляная кислота, аскорбиновая кислота, овощные соки, пептоны, энтерокиназа, секретин. Ответ: Гистамин, гастрин, соляная кислота, пептоны. Собаке через фистулу желудка в его полость вложено 500 г мелких бусин. Объясните, будет ли при этом наблюдаться секреция желудочных желез? Ответ: Механорецепторы желудка раздражаются объемом пищи, поэтому в данном случае будет наблюдаться сокоотделение в желудке. Объясните, что произойдет со слизистой желудка животного, если с ее поверхности убрать слой Холлендера? Слизистый защитный слой Холлендера предохраняет эпителий желудка от самопереваривания. Если его нарушить, может развиться язва. Собака проглотила кусок сала. Объясните, будет ли оно переварено в желудке? Ответ: В желудке расщеплению подвергается соединительнотканный каркас жировой ткани, кусок сала развалится, а сам жир начнет расщепляться только в 12-перстной кишке после его эмульгирования желчными кислотами. Объясните, какие из приведенных показателей кислотности желудочного сока натощак соответствуют норме для взрослого человека? Проба А: общая кислотность 40, свободная кислота 30, связанная кислота 10. Проба В: общая кислотность 40, свободная кислота 10, связанная кислота 30. Проба С: общая кислотность 40, свободная кислота 10, связанная кислота 30. Ответ: Норме соответствуют данные пробы В. Объясите, какие из перечисленных ниже раздражителей желудочной секреции, применяемых при фракционном желудочном зондиронании, являются наиболее физиологичными: алкогольный завтрак, кофеиновый завтрак, гистамин, капустный отвар? Ответ: Капустный отвар. ответы к Ситуационным задачам: (см выше) |