ПВБ. Зубцы и интервалы электрокардиограммы
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Зубцы и интервалы электрокардиограммы Электрокардиограмма (ЭКГ) - графическое изображение биоэлектрической активности сердца, регистрируемой при помощи электродов, расположенных на поверхности тела человека. Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков, которые принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T (рис.1).  Рис.1. Зубцы, интервалы, сегменты и комплексы ЭКГ. Примечание: Интервал ЭКГ – промежуток от начала одного зубца до начала другого. Сегмент ЭКГ – промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца. Амплитуда зубцов измеряется в миллиметрах. Для оценки высоты зубцов в начале и конце записи ЭКГ отмечается контрольный милливольт. По горизонтали на электрокардиограмме регистрируется время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Продолжительность зубцов, интервалов, сегментов, измеряется в сотых долях секунды и зависит от скорости записи ЭКГ. На ЭКГ, записанной со скоростью 50 мм/сек, 1 мм = 0,02 сек, со скоростью 25 мм/сек – 0,04 сек. ЭКГ записывают в 12 отведениях: трех стандартных (I, II и III), трех усиленных однополюсных (aVL, aVR, aVF) и шести грудных отведениях (V1, V2, V3, V4, V5, V6) На рис. 2 представлена ЭКГ здорового человека, записанная в 12 отведениях со скоростью 50 мм/сек и вид контрольного милливольта.  Зубец Р отражает процесс возбуждения (деполяризации) предсердий. Так как синусовый узел расположен в правом предсердии, восходящее колено зубца Р сформировано деполяризацией этой камеры сердца, вершина зубца Р – одновременным возбуждением правого и левого предсердий, нисходящее колено - деполяризацией левого предсердия (рис.3).  Амплитуда зубца Р в норме не превышает 1,5 – 2,5 мм. Продолжительность зубца Р в норме составляет 0,06 – 0,1 сек. На вершине зубца Р может быть зазубрина до 0,02 сек. При синусовом ритме зубец Р положителен в отведениях I, II, aVF, V2- V6, положительный или двухфазный (+-) в III, aVL, V1, может быть отрицательным в III, aVL и всегда отрицательный в отведении aVR. Интервал Р-Q отражает время от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков и измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q (R). Продолжительность интервала P-Q зависит от частоты сердечных сокращений и у здорового человека составляет 0,12 – 0,2 сек, при брадикардии достигает до 0,22 сек. Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков. Амплитуда зубцов Q, R и S в отдельных отведениях в значительной степени зависит от поворотов сердца вокруг его переднезадней, продольной и сагиттальной осей. Если амплитуда зубцов комплекса больше 5 мм, их обозначают прописными (заглавными) буквами Q, R, S, если менее 5 мм, то строчными (малыми) буквами q, r, s. При наличии двух зубцов R их обозначают как RR' или rR'. Если зубец R отсутствует, то комплекс обозначается как QS (рис. 4). Продолжительность комплекса QRS составляет 0,06 – 0,1 сек В норме зубцы комплекса QRS не имеют зазубрин и расщеплений, за исключением отведений III и aVF. Изредка в отведении V1 регистрируется комплекс типа rSr' с амплитудой второго зубца r' меньше амплитуды начального зубца r. Время внутреннего отклонения желудочка характеризует время распространения возбуждения от эндокарда до эпикарда в месте расположения электродов. Этот показатель измеряют от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R Время внутреннего отклонения правого желудочка оценивают в отведениях V1-V2, его значение в норме не превышает 0,03 сек. Время внутреннего отклонения левого желудочка определяют в отведениях V5-V6, данный показатель в норме не превышает 0,05 сек. При гипертрофии желудочков и при внутрижелудочковых блокадах время внутреннего отклонения соответствующего желудочка возрастает. Зубец Q – формируется вследствие начального возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. Всегда имеет отрицательное направление. В норме зубец Q регистрируется в стандартных, усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4-V6, при выраженном повороте сердца против часовой стрелки – в V1-V6. Амплитуда зубца Q во всех отведениях, кроме III и aVR, не должна превышать 3 мм (1/4 высоты зубца R), продолжительность – 0,03 с. В отведении III зубец Q может иметь амплитуду до 7 мм и продолжительность 0,04 с или менее при отсутствии патологического Q в отведениях II и aVF. В отведении aVR может быть глубокий (до 8 мм) и широкий зубец Q (комплекс QRS типа Qr или даже QS), хотя в этом случае он отражает возбуждение основной массы желудочков, являясь аналогом зубца R других отведений от конечностей. Выявление даже неглубокого зубца Q в грудных отведениях V1-V3 является патологией. Нормальный зубец Q не должен быть зазубрен. Зубец R возникает в результате распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков в области передней, боковой, задней стенок и верхушки. Имеет всегда положительное направление. Амплитуда зубца R в отведениях от конечностей (I, II, III, aVL, aVR, aVF) не превышает 20 мм, в грудных отведениях – 25 мм. У астеников за счет увеличения расстояния между миокардом и электродами амплитуда зубца R в грудных отведениях может быть больше 25 мм. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно возрастает от V1 до V4, затем снижается в V5-6. Зубец R может отсутствовать (тип QS) в aVR и V1, у молодых лиц в возрасте до 30 лет редко может отсутствовать в V1-2, а у детей – в V1-3. Признаком снижения вольтажа зубцов ЭКГ является уменьшение амплитуды зубца R в отведениях от конечностей менее 5 мм или во всех грудных отведениях менее 8 мм. Это характерно для ожирения, экссудативного перикардита, эмфиземы легких, гипотиреоза и т.д. Зубец S отражает возбуждение основания желудочков сердца (базальных отделов межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков), имеет всегда отрицательное направление. Амплитуда зубца S колеблется в больших пределах, но не превышает 20 мм. При нормальном положении электрической оси сердца в отведениях от конечностей зубец S имеет малую амплитуду, кроме отведения aVR. В грудных отведениях амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V1 к V4, а в V5-V6 может отсутствовать. Таким образом, в норме характерно постепенное от V1 к V4 увеличение зубца R и уменьшение зубца S. Отведение, в котором отмечается равенство амплитуды зубцов R и S, соответствует так называемой переходной зоне, то есть плоскости, которая перпендикулярна среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека переходная зона регистрируется в V3, реже – между V2 и V3 или V3 и V4. Интервал (сегмент) S – T соответствует медленной фазе реполяризации желудочков, когда оба желудочка полностью возбуждены и разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы очень мала. Измеряется от конца зубца R или S до начала зубца Т. В норме интервал S–T расположен на изолинии. В первых шести отведениях он может быть выше или ниже изолинии на 0,5 мм, в грудных отведениях V1-V3 может быть выше изолинии до 2 мм, а в V5-V6 – ниже изолинии до 0,5 мм. Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Амплитуда в отведениях от конечностей в норме составляет 2-6 мм, в грудных отведениях – 6-18 мм. Наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т и, наоборот. Характерно увеличение зубца Т в грудных отведениях от V1 до V4 и некоторое уменьшение в V5-V6. У здоровых лиц ТI>ТIII, а ТV6>ТV1. В норме зубец Т направлен в ту же сторону, что и комплекс QRS, то есть конкордантен комплексу QRS: всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V2-V6, может быть положительным, двухфазным (+-) или отрицательным в отведениях III, aVL и V1. У молодых отрицательный Т может отмечаться не только в V1, но и редко – в V2, а у детей – в V1-V3. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный. Интервал Q – T - это электрическая систола желудочков, во время которой возбуждаются все отделы желудочков сердца. Измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Продолжительность интервала Q–Т обратно пропорциональна ЧСС и у здоровых людей колеблется в пределах 0,35 – 0,37 сек. Должная продолжительность интервала Q–Т рассчитывается чаще всего по формуле Базетта: Q–Т = К √R – R, где К – коэффициент (для мужчин 0,37, для женщин 0,4). Если фактическая продолжительность интервала Q-T превышает должную величину на 0,05 с, это является признаком удлинения электрической систолы желудочков. Другая формула Базетта при расчете интервала Q-T позволяет учесть его зависимость от ЧСС: QTс = QT/RR, где QTс – корригированный интервал QT Интервал QT считается патологическим, если вычисленный корригированный интервал QT превышает 0,44 сек. Анализ электрокардиограммы Анализу должна предшествовать проверка правильности регистрации ЭКГ: следует оценить отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм, определить количество отведений. Предварительно следует также оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ (для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с его ширина составляет около 5 мм, при скорости записи 25 мм/с - 2-3 мм). Для освоения методики анализа ЭКГ предлагается использовать учебный протокол ЭКГ (Приложение 1). Протокол ЭКГ состоит из двух взаимосвязанных частей: 1 часть - расчет показателей (амплитуды и продолжительности зубцов и интервалов) и описание по расчетам; 2 часть – заключение, которое формулируется на основании выполненных расчетов и описания. Анализ ЭКГ включает следующие этапы: 1. Определение водителя ритма. 2. Оценка регулярности сердечного ритма. 3. Определение частоты сердечного ритма. 4. Оценка положения электрической оси сердца. 5. Определение амплитуды и продолжительности всех зубцов и интервалов. 6. Формулировка электрокардиографического заключения. Определение водителя ритма В норме ритм сердца синусовый, т. е. водителем ритма является сино-атриальный узел (СА-узел). Если источник автоматизма располагается в другом участке проводящей системы сердца, такой ритм называют несинусовым или эктопическим. Для определения водителя ритма во II стандартном отведении оценивают зубец Р, который отражает деполяризацию правого и левого предсердий. Для синусового ритма характерно наличие положительного зубца Р перед комплексом QRS во II стандартном отведении и большинстве других отведений, при этом форма и полярность зубцов Р в одном и том же отведении одинаковая. При отсутствии данных признаков, ритм сердца считается несинусовым и может быть предсердным, из АВ-соединения (узловым), желудочковым, мигрирующим, искусственным, мерцанием/трепетанием предсердий и др. Основные варианты сердечного ритма представлены в таблице 1. Ритм Признаки Синусовый 1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении положительный с постоянной формой и полярностью 3) комплекс QRS суправентрикулярный* Предсердный 1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении обычно отрицательный с постоянной формой 3) комплекс QRS суправентрикулярный Среднеузловой 1) зубец Р перед комплексами QRS не регистрируется 2) комплекс QRS суправентрикулярный Нижнеузловой 1) зубец Р регистрируется после каждого комплекса QRS 2) зубец Р во II отведении отрицательный 2) комплекс QRS суправентрикулярный Желудочковый (идиовентрикулярный) 1) зубец Р перед и после комплекса QRS не регистрируется 2) комплекс QRS деформирован, уширен 3) ЧСС 30-40 в минуту Миграция суправентрикулярного водителя ритма 1) зубец Р во II отведении меняет свою полярность, продолжительность, форму и отношение к комплексу QRS 2) комплекс QRS суправентрикулярный 1) зубец Р отсутствует 2) регистрируются волны трепетания (волны F) или фибрилляции (волны f) предсердий Трепетание и мерцание предсердий 3) нерегулярный сердечный ритм (при неритмированном трепетании и фибрилляции предсердий) Трепетание и мерцание желудочков 1) зубец Р отсутствует 2) регистрируются волны трепетания или фибрилляции желудочков разной амплитуды и продолжительности Искусственный водитель ритма (кардиостимулятор) 1) зубец Р отсутствует 2) каждому желудочковому комплексу предшествует электрический импульс кардиостимулятора 3) комплексы QRS во всех отведениях деформированы и уширены. Определение положения электрической оси сердца Проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость называется электрической осью сердца (ЭОС). Положение ЭОС количественно выражается углом альфа, который образован электрической осью сердца и положительной частью оси I стандартного отведения. Основными вариантами положения ЭОС являются: Нормальное – угол α составляет от +30 до +70˚ Горизонтальное – угол α от +30 до 0˚ Отклонение электрической оси сердца влево – от 0 до -90˚ Вертикальное – от +70 до +90˚ Отклонение электрической оси сердца вправо – от +90 до +180˚ У здорового человека может быть нормальное, горизонтальное или вертикальное положение ЭОС, редко встречается умеренное отклонение влево или вправо. Умеренное отклонение влево наблюдается у гиперстеников, при ожирении, асците, беременности, умеренное отклонение вправо – у детей и подростков, астеников, при висцероптозе. Чаще отклонение влево или вправо обусловлено сердечной патологией: гипертрофией желудочков, внутрижелудочковой блокадой. В клинической практике нет необходимости в точном определении угла α, достаточно определить направление ЭОС по соотношению зубцов R и S в отведениях от конечностей: Нормальное положение ЭОС • RII>RI>RIII • Зубцы R и S примерно равны в отведениях III и aVL Горизонтальное положение ЭОС • RI>RII>RIII • Зубец S больше или равен зубцу R в отведении III • Зубец R больше или равен зубцу S в отведении aVF Отклонение ЭОС влево • RI>RII>RIII • S>R в отведениях III, aVF • Высокий R в I, aVL Вертикальное положение ЭОС • RII>RIII>RI • Максимальный зубец R в отведении aVF • Зубец R больше или равен зубцу S в отведении I • Зубец S больше или равен зубцу R в отведении aVL Отклонение ЭОС вправо • RIII>RII>RI • Зубец S больше зубца R в отведении I • Высокий R в III, aVF • Глубокий S в I, aVL Признаки гипертрофии миокарда предсердий и желудочков Электрокардиографические изменения при гипертрофии миокарда обусловлены увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца, замедлением проведения по нему электрического импульса и метаболическими изменениями в гипертрофированном миокарде. Для диагностики гипертрофии миокарда предсердий необходимо провести анализ амплитудно-временных параметров зубца Р в стандартных отведениях.  Нарушения ритма сердца Сердечные аритмии – это изменения нормальной частоты, регулярности, источника возбуждения сердца (любой несинусовый ритм) или проводимости импульса по различным участкам проводящей системы сердца. Термин «нарушения ритма сердца (аритмии)» объединяет различные по механизмам, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса. Нарушения автоматизма При изменении нормального автоматизма синусового узла возникают следующие нарушения ритма: • Синусовая тахикардия • Синусовая брадикардия • Синусовая аритмия • Синдром слабости синусового узла • Миграция суправентрикулярного водителя ритма Электрокардиографические признаки указанных видов аритмий представлены в табл. 5.  При снижении активности СА-узла происходит автоматическое повышение активности латентных эктопических центров II или III порядка. Возникающие подобным образом аритмии являются вторичными (пассивными, эктопическими, гетеротопными). Они выполняют замещающую роль, защищая организм от длительной асистолии. Это несинусовые эктопические нарушения ритма, источником которых являются предсердия, АВ-соединение или желудочки. К ним относятся: • Предсердный ритм • Ритм из АВ-соединения (АВ-узловой) • Желудочковый (идиовентрикулярный) Электрокардиографические признаки данных эктопических ритмов представлены в таблице 1. Нарушения возбудимости К нарушениям функции возбудимости относят следующие нарушения ритма: • Экстрасистолия • Пароксизмальная тахикардия • Трепетание и фибрилляция предсердий и желудочков Экстрасистолия – это преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Механизм возникновения экстрасистолии - повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках проводящей системы сердца или миокарда. Причины экстрасистолии: • Функциональные – нервное перенапряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем. • Органические – ИБС, АГ, миокардит, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, дигиталисная интоксикация и др. На рис. 8 на фоне синусового ритма зафиксирован один экстрасистолический комплекс, нарушающий регулярность сердечного ритма и отличающийся по форме от синусового комплекса. Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла PQRST основного ритма до начала экстрасистолы называется интервалом сцепления (предэкстрасистолический интервал). Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла PQRST основного ритма называется компенсаторной паузой Неполная компенсаторная пауза возникает после предсердной экстрасистолы или экстрасистолы из АВ-соединения, ее продолжительность несколько больше обычного интервала R-R и в сумме с интервалом сцепления всегда меньше удвоенного интервала R-R основного ритма. Полная компенсаторная пауза (рис.9) возникает после желудочковой экстрасистолы и в сумме с интервалом сцепления соответствует расстоянию между двумя синусовыми комплексами QRS (т. е. удвоенному интервалу R-R синусового ритма). По влиянию на основной ритм кроме экстрасистол с полной и неполной КП выделяют, так называемые, вставочные (интерполированные) экстрасистолы. Интерполированная экстрасистола как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS (рис. 12б). В таком случае компенсаторная пауза отсутствует. Различают следующие виды экстрасистол: • По месту возникновения - наджелудочковые (предсердные, из АВ- соединения), желудочковые. • По форме экстрасистолического комплекса - мономорфные, полиморфные (рис. 12 в). • По количеству эктопических очагов – монотопные (из одного эктопического источника), политопные (из разных эктопических очагов). • По времени возникновения - ранние - экстрасистолы «R на Т» (экстрасистола наслаивается на предшествующий ей зубец Т или появляется после окончания зубца Т не позже, чем через 0,04 с), поздние) • По плотности – одиночные, парные, групповые (наличие на ЭКГ трех и 74 мм 74 мм R-R синусового ритма Компенсаторная пауза Интервал сцепления более экстрасистол подряд), аллоритмии. При наличии следующих друг за другом 5 и более экстрасистол говорят о пароксизме тахикардии (наджелудочковой или желудочковой). • По частоте возникновения - редкие (до 5 экстрасистол в 1 мин или <30 экстрасистол в час), частые (> 5 в 1 мин или > 30 в час). При наличии закономерности между чередованием синусовых и экстрасистолических комплексов говорят об аллоритмии. Виды аллоритмии: бигеминия (рис. 10), тригеминия, квадригеминия. ЭКГ-признаки экстрасистолии в зависимости от места возникновения Предсердная экстрасистолия (рис. 11) 1. Преждевременное появление зубца Р и последующего комплекса QRST. 2. Зубец Р изменен по форме (деформирован) и полярности: при верхнепредсердной экстрасистолии малоотличим от нормального, при среднепредсердной – деформирован, снижен или двухфазный, а при экстрасистолах из нижних отделов предсердий становится отрицательным. 3. Желудочковый комплекс QRS не изменен по форме (суправентрикулярный). 4. Компенсаторная пауза неполная. Экстрасистолия из АВ-соединения 1. Преждевременное появление неизмененного комплекса QRS. 2. Зубец Р отсутствует за счет слияния с комплексом QRS при одновременном возбуждении предсердий и желудочков или отрицательный Р в отведениях II, III и aVF расположен после QRS, если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий. 3. Компенсаторная пауза является неполной. Желудочковая экстрасистолия (рис. 12) 1. Зубец Р перед желудочковой экстрасистолой отсутствует. 2. Преждевременное появление измененного комплекса QRS. 3. Комплекс QRS расширен до 0,12 сек и больше, деформирован. 4. Сегмент ST и зубец Т экстрасистолы расположены дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS. 5. Компенсаторная пауза является полной, может отсутствовать при вставочных желудочковых экстрасистолах, при желудочковой экстрасистолии на фоне мерцательной аритмии. Пароксизмальная тахикардия - приступ внезапного учащения сердечных сокращений до 140-250 в мин. при сравнительно регулярном ритме сердца. Механизмы возникновения: 1. Круговое движение волны возбуждения (re-entry) 2. Повышение автоматизма импульсации эктопического очага В зависимости от источника возбуждения пароксизмальные тахикардии делятся на суправентрикулярные (предсердные, узловые) и желудочковые. ЭКГ-признаки предсердной пароксизмальной тахикардии (рис.13) 1. Ритм сердца правильный 2. Частота сердечных сокращений 140-250 в минуту 3. Эктопический Р расположен перед комплексом QRS, напоминая по форме зубец Р при предсердной экстрасистолии: снижен, деформирован, двухфазный или отрицательный 4. Желудочковый комплекс QRS неизмененной формы ЭКГ- признаки пароксизмальной тахикардии из АВ-соединения (узловой) (рис. 14) 1. Ритм правильный 2. Учащение сердечных сокращений до 140-220 ударов в минуту. 3. Зубец Р сливается с комплексом QRS при одновременном возбуждении предсердий и желудочков или отрицательный Р в отведениях II, III и aVF расположен сразу после QRS при предшествующем возбуждении. желудочков и последующем ретроградном возбуждении предсердий 4. Желудочковые комплексы QRS неизмененные. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии (рис 15.) 1. Ритм сердца правильный 2. Частота сердечных сокращений увеличена до 140-220 в минуту 3. Желудочковый комплекс QRS расширен до 0,12 сек и больше, деформирован 4. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к максимальному зубцу комплекса QRS. Пароксизмальные тахикардии нередко служат проявлением двух синдромов: преждевременного возбуждения желудочков (WPW и CLC) и синдрома слабости синусного узла. Трепетание и фибрилляция предсердий и желудочков Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (200-400 в минуту) при сохранении их правильного координированного ритм. Фибрилляция предсердий - это частое (350-700 в минуту) беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Основным признаком трепетания и фибрилляции предсердий является отсутствие зубца Р. При отсутствии зубца Р в стандартных отведениях необходимо оценить отведения V1-2, III, aVF, в которых, при трепетании предсердий, регистрируются волны F с частотой 200-400 в мин., при фибрилляции (мерцании) предсердий – волны f с частотой 350-700 в мин. Трепетание предсердий бывает ритмированным и неритмированным. Для того чтобы определить данную характеристику трепетания нужно посчитать количество волн F между комплексами QRS. При наличии ритмированного трепетания предсердий в Заключении указывается соотношение количества волн F и желудочковых комплексов. Например, как на рис. 16.1, «ритмированное трепетание предсердий 3:1». При неритмированном трепетании предсердий количество волн F между желудочковыми комплексами разное (рис. 16.2). 3 5 3 2 3 3 3 1 2 При фибрилляции предсердий сердечный ритм всегда неправильный (различная продолжительность интервалов R-R). Выделяют следующие формы фибрилляции предсердий: • По продолжительности – пароксизмальная (купируется самостоятельно), персистирующая (продолжительность свыше 7 дней, самостоятельно не купируется), постоянная. • По частоте желудочковых сокращений – нормосистолическая (60-90 в минуту), брадисистолическая (меньше 60 в минуту) (рис. 17) и тахисистолическая (90-200 в минуту) формы. • По амплитуде волн мерцания предсердий – мелковолновая форма (амплитуда волн f меньше 0,5 мм, частота до 600-700 в минуту) и крупноволновая (амплитуда больше 0,5 мм, частота до 350-450 в минуту). Трепетание желудочков - это частое (200-300 в минуту) ритмичное возбуждение и сокращение желудочков. Фибрилляция желудочков - частое (200-600 в минуту) и нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, переходящее в редкий ритм и асистолию желудочков. Причинами трепетания и фибрилляции желудочков являются тяжелые органические заболевания миокарда (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и другие хронические формы ИБС, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии и др.) Диагностика трепетания и фибрилляции желудочков не составляют трудностей, поскольку на ЭКГ комплексы PQRST отсутствуют, вместо них на ЭКГ регистрируются: • при трепетании желудочков – регулярные, одинаковые по форме и амплитуде волны с частотой до 300 в мин., напоминающие синусоидальную кривую (рис. 18 а) • при фибрилляции желудочков – нерегулярные волны с частотой до 600 в мин., разной амплитуды и продолжительности (рис. 18 б). Нарушения проводимости Замедление или прекращение проведения электрических импульсов по какому-либо отделу проводящей системы называется блокадой сердца. В зависимости от локализации нарушения проводимости различают следующие виды блокад: синоатриальную, внутри- и межпредсердную, атриовентрикулярную, внутрижелудочковую. Синоатриальная блокада - замедление проведения электрических импульсов вплоть до прекращения их распространения от СА-узла к предсердиям и желудочкам. Для I степени синоатриальной блокады характерно замедление проведения импульсов от СА-узла к предсердиям без выпадения предсердного и желудочкового сокращений. Так как возбуждение СА-узла электрокардиографически не регистрируется, данная степень СА-блокады на ЭКГ не диагностируется. Синоатриальная блокада II степени характеризуется периодическим выпадением комплекса(ов) PQRST (рис. 19). При этом удлиненные интервалы R-R во время пауз (блокирования импульса) равны или чуть короче по продолжительности, чем 2 интервала R-R (реже 3–4 интервала RR). Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов. При синоатриальной блокаде III степени (полной СА-блокаде) все синусовые импульсы блокируются и не достигают предсердий, поэтому на ЭКГ регистрируется период асистолии (изолиния) вследствие выпадения Р и QRS-T, пока не появятся эктопические (выскакивающие) ритмы из предсердий, АВ-соединения, желудочков или мерцание предсердий. Подобные периоды асистолии могут возникать и при остановке (отказе) синусового узла (sinus arrest). Внутри- и межпредсердная блокада отражают нарушение проведения импульса по миокарду предсердий, следовательно, диагностируются по изменению параметров зубца P. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) - замедление или прекращение проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам. При АВ-блокаде I степени отмечается замедление проведения электрического импульса по АВ-соединению, что отражает удлинение интервала P-Q. ЭКГ-признаки АВ-блокады I степени (рис. 20): • Ритм правильный, синусовый • Интервал P-Q(R) удлинен (более 0,2 с, при брадикардии больше 0,22 с, при тахикардии больше 0,18 с) При АВ-блокаде II степени отмечается постепенное или внезапное ухудшение проводимости от предсердий к желудочкам с периодическим полным блокированием проведения одного, реже двух-трех электрических импульсов, что приводит к периодическому выпадению желудочковых комплексов. Выделяют I тип (Мобитц I) и II тип (Мобитц II) АВ-блокады II степени II степени. Тип Мобитц I характеризуется наличием периодики 0,24 сек 0,24 сек 0,24 сек Самойлова-Венкебаха – нарастающим удлинением интервала P-Q перед очередным выпадением желудочкового комплекса. При типе Мобитц II интервал P-Q одинаковый, может нормальным или удлиненным. ЭКГ-признаки АВ-блокады II степени: Тип Мобитц I (с периодами Самойлова-Венкебаха) (рис. 21): • Интервал P-Q прогрессивно удлиняется от цикла к циклу • Очередной зубец Р сохранен, а комплекс QRSТ выпадает • Удлиненный интервал R-R, включая паузу за счет выпадения QRST, меньше двух предшествующих интервалов R-R • Ритм неправильный, синусовый • Соотношение Р и QRS составляет 3:2, 4:3 и т.д. Тип Мобитц II (рис. 22): • Интервал P-Q одинаковой продолжительности (нормальной или удлиненной) • Очередной зубец Р сохранен, а QRST выпадает • Удлиненный интервал R-R с выпавшим комплексом QRST равен двум предшествующим R-R • Ритм неправильный, синусовый • Комплекс QRS может быть расширен и деформирован, как при блокаде ножки пучка Гиса АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) характеризуется полным прекращением атриовентрикулярной проводимости, то есть электрические импульсы не проводятся от предсердий к желудочкам, вследствие чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются регулярными импульсами из синусового узла с частотой обычно 70-80 в минуту. Источники возбуждения желудочков - АВ-соединение или проводящая система желудочков, то есть эктопические центры автоматизма II или III порядка, при этом желудочки возбуждаются регулярно, но с малой частотой (30-60 в минуту). ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (рис. 23): • Предсердия и желудочки сокращаются в правильном ритме, но независимо друг от друга; предсердия сокращаются чаще, чем желудочки • Интервалы Р-Р одинаковые, но меньше, чем R-R • Зубцы Р в сердечных циклах расположены на различном расстоянии от комплексов QRS, могут наслаиваться на комплекс QRS или зубцы Т, деформируя их • Частота желудочковых сокращений (комплексов QRS) меньше 60 в Минуту Внутрижелудочковые блокады – нарушение проведения электрического импульса на уровне проводящей системы желудочков. На ЭКГ характер проведения импульса по желудочкам отражается изменением формы и продолжительности комплекса QRS. Характеристиками комплекса QRS являются амплитуда, продолжительность и форма основных зубцов. На начальном уровне освоения ЭКГ необходимо различать блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Наличие внутрижелудочковой блокады определяется по изменению формы комплекса QRS. Эти изменения наиболее выражены в грудных отведениях. ЭКГ-признаки блокады ножек пучка Гиса представлены в таблице 7. В зависимости от степени выраженности нарушения проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье, внутрижелудочковые блокады делят на полные и неполные. Полная внутрижелудочковая блокада характеризуется отсутствием проведения электрического импульса, а неполная – замедлением проведения по одной из ножек пучка Гиса. Основными ЭКГ-признаками полной внутрижелудочковой блокады являются деформация комплекса QRS и его расширение более 0,12 сек. Неполную внутрижелудочковую блокаду диагностируют при наличии тех же, что и при полной блокаде, характерных изменений графики комплекса QRS, (табл. 7) при этом продолжительность комплекса QRS составляет не более 0,11 сек. (рис. 24). Левая ножка пучка Гиса представлена двумя ветвями – передней и задней. Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из этих ветвей. Выявляются эти блокады только по положению ЭОС. Для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса характерно резкое отклонение ЭОС влево (RI>RII>RIII, SIII глубокий), для блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса - резкое отклонение ЭОС вправо (RIII>RII>RI, SI глубокий). |